[To the parent/guardian of:] Member s Name: <Member Name (First, Last)> Member ID#: <IEHP Member ID>

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Medi-Cal Carve-Out Issued: 08/2013 [Date]

[To the parent/guardian of:]

[Name of Member] Member’s Name: <Member Name (First, Last)>

[or Member’s representative] DOB: <Member DOB>

[Address] Member ID#: <IEHP Member ID>

[City, State, ZIP] Health Plan Name: IEHP

Attending Provider/Physician: <Requesting Provider>

Requested Service: <service requested>

Reference Number: <authorization number>

Dear (Estimado/a )[Member Name]:

This notice is to inform you that [insert provider organization name], under contract with [insert Health Plan name], is not responsible for authorizing the above requested service(s). This is not a denial of service.

Please contact [insert Health Plan name] at [X-XXX-XXX-XXXX] or TTY/TDD at [X- XXX-XXX-XXXX]. Or, [if known, insert other health care provider i.e., VSP at phone number 1-XXX-XXX-XXXX] for further assistance regarding the requested service(s).

Este aviso es para informarle que [insert provider organization name], bajo el contrato con [insert Health Plan name], no es responsable de autorizar el(los) servicio(s) solicitado(s) anteriormente(s). Este documento no es una negación de servicio.

Por favor comuníquese a [insert Health Plan name] al X-XXX-XXX-XXXX. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al X-XXX-XXX-XXXX. O, a [Or, if known, insert other health care provider i.e., VSP] al X-XXX-XXX-XXXX para obtener información adicional sobre el (los) servicio(s) requerido(s).

Sincerely,

________________________

cc: Member File

<PCP>

IEHP

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Page (Página) 2 of (de) 9 Revised: December 2011

Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights

YOUR RIGHTS (SUS DERECHOS) UNDER

MEDI-CAL

MANAGED CARE

(BAJO LA ADMINISTRACION DE CUIDADOS A LA SALUD BAJO MEDI-CAL)

If you do not agree with this decision, you may (Si usted no está de acuerdo con esta decisión, usted puede):

• Ask for a “State Hearing” (Pedir una “Audiencia Estatal”)

• File a grievance with your health plan (Presentar una queja con su plan de salud)

• Ask for an “Independent Medical Review (IMR)” (Pedir una Revisión Medica Independiente (IMR) - siglas en inglés)

You can file a grievance with your health plan and ask for a State Hearing at the same time. (Usted puede presentar una queja con su plan de salud y pedir una Audiencia Estatal a la misma vez)

You may have to file a grievance with your health plan before you can ask for an IMR, except in some cases. (Puede ser que usted tenga que presentar una queja con su plan de salud antes de que usted pueda pedir una Revisión Medica Independiente, excepto en algunos casos)

You will not have to pay for any of these. (Usted no tendrá que pagar por ninguno de estor servicios.)

STATE HEARINGS (AUDIENCIAS ESTATALES)

You may ask for a State Hearing in writing. Fill out the enclosed form or send a letter to (Usted puede pedir una Audiencia Estatal por escrito. Llene el formulario adjunto o envíe una carta a):

California Department of Social Services State Hearing Division

P.O Box 944243 Mail Station 9-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

State Hearings Division fax number: (916) 651-5210 or (916) 651-2789

Alternatively, you may call 1-800-952-5253 to ask for a State Hearing. This number can be very busy so you may get a message to call back later. If you have trouble hearing or speaking, you can call TDD 1-800-952-8349. (Alternativamente, usted puede llamar

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al 1-800-952-5253 para pedir una Audiencia Estatal. Este número puede que esté muy ocupado, por lo tanto usted puede que reciba un mensaje para que llame después.

Si usted tiene problemas para oír o hablar, usted puede llamar al TDD 1-800-952- 8349.)

If you want a State Hearing, you must ask for it within 90 days from the date of this letter, UNLESS you and [insert the name of the treating provider] want to keep your treatment going that this Notice of Action is stopping or reducing. Then, you must ask for a State Hearing within 10 days from the date this letter was postmarked or personally delivered to you, or before the effective date of the action, which you are disputing. Please state that you want to keep getting your treatment during the hearing process. (Si quiere una Audiencia Estatal, usted debe de pedirla dentro de 90 días consecutivos de la fecha de esta carta, A MENOS QUE usted y [insert provider’s name] quieran continuar con el tratamiento que esta

Notificación de Acción está interrumpiendo o reduciendo. Entonces, usted debe de pedir una Audiencia Estatal dentro de 10 días de la fecha que esta carta esté sellada por el correo o cuando se le fue entregada personalmente, o antes de la fecha de la acción la cual usted está discutiendo. Favor de decir en su solicitud que usted quiere seguir recibiendo su tratamiento durante el proceso de la audiencia.)

If you use the enclosed form or write a letter to ask for a State Hearing, be sure to include your name, address, phone number, Social Security Number, and the reason you want a State Hearing. If someone is helping you ask for a State Hearing, add their name, address and phone number to the form or letter. If you need a free interpreter, tell us what language you speak. (Si usted usa el formulario adjunto o escribe una carta para pedir una Audiencia Estatal, asegúrese de incluir su nombre, domicilio, número de teléfono, Número de Seguro Social, y la razón por la que usted quiere una Audiencia Estatal. Si alguien le está ayudando para pedir una Audiencia Estatal, agregue el nombre de esta persona, el domicilio y número de teléfono en el formulario o carta. Si usted necesita un interprete sin costo alguno, escriba en el formulario que idioma usted habla.)

After you ask for a hearing, it could take up to 90 days for your case to be decided and an answer sent to you. If you believe waiting that long will seriously jeopardize your life or health or ability to attain, maintain or regain maximum function, ask your doctor or IEHP for a letter. The letter must explain how waiting for up to 90 days for your case to be decided will seriously jeopardize your life or health or ability to attain, maintain or regain maximum function. Then ask for an expedited hearing and provide the letter with your request for hearing. (Después de que usted pida una audiencia, puede tomar hasta 90 días para que su caso sea decidido y una respuesta le sea enviada. Si usted cree que esperar tanto tiempo pone en peligro su vida o su salud o la habilidad de obtener, mantener o recuperar función máxima, pídale a su doctor una carta. La carta debe explicar en que manera el esperar 90 días para que su caso sea decidido pondrá seriamente en peligro su vida o su salud o la habilidad de obtener, mantener o

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recuperar función máxima. Entonces pida una audiencia urgente e incluya la carta con su solicitud para una audiencia.)

LEGAL HELP (ASISTENCIA LEGAL)

You may speak for yourself at the State Hearing or have someone else speak for you, including a relative, friend or attorney. You must get the other person yourself. You may be able to get free legal help. Call the State Department of Consumer Affairs 1- 800-952-5210. You may also call the local Legal Aid Society in your county

(Riverside/Indio Office 1-800-226-4257, Riverside Office 1-888-455-4257; San Bernardino 1-800-677-4257, San Bernardino/Rancho Cucamonga Office 1-800-977- 4257). (Usted puede hablar por usted mismo en la Audiencia Estatal u otra persona puede hablar en su lugar, incluyendo un familiar, un amigo o un abogado. Usted debe de conseguir esta persona por si mismo. Es posible que usted pueda obtener ayuda legal gratuita. Llame al Departamento del Estado de Protección del Consumidor 1-800- 952-5210. Usted también puede llamar a la Sociedad para Asistencia Legal en su condado Riverside/Indio Office 1-800-226-4257, Riverside Office 1-888-455-4257; San Bernardino 1-800-677-4257, San Bernardino/Rancho Cucamonga Office 1-800-977- 4257.)

GRIEVANCES (QUEJAS)

You may ask for a grievance by calling IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-718- 4347) or by sending a letter to P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.

Your doctor will have grievance forms. IEHP will review its decision based on your grievance and you will get an answer within 30 days. If you think that waiting 30 days will harm your health, be sure to say why when you ask for your grievance. Then you might be able to get an answer within 3 calendar days. (Usted puede solicitar una queja llamando a IEHP al (1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-718-4347) o enviando una carta al P. O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800. Su doctor tiene formularios de quejas. IEHP revisará su propia decisión basado en su queja y usted recibirá una respuesta dentro de 30 días. Si usted piensa que esperar 30 días

perjudicará su salud, asegúrese de decir la razón cuando presente su queja. Entonces, es posible que usted obtenga una respuesta dentro de 3 días semanales.)

DEPARTMENT OF MANAGED HEALTH CARE (DEPARTAMENTO DE ADMINISTRACIÓN DE CUIDADO MÉDICO)

The California Department of Managed Health Care is responsible for regulating health care service plans. If you have a grievance against your health plan, you should first telephone your health plan at (1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-718-4347) and use your health plan' s grievance process before contacting the department. Utilizing this grievance procedure does not prohibit any potential legal rights or remedies that may be available to you. If you need help with a grievance involving an emergency, a grievance that has not been satisfactorily resolved by your health plan, or a grievance that has remained unresolved for more than 30 days, you may call the department for

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assistance. You may also be eligible for an Independent Medical Review (IMR). If you are eligible for IMR, the IMR process will provide an impartial review of medical

decisions made by a health plan related to the medical necessity of a proposed service or treatment, coverage decisions for treatments that are experimental or investigational in nature and payment disputes for emergency or urgent medical services. The

department also has a toll-free telephone number (1-888-HMO-2219) and a TDD line (1-877-688-9891) for the hearing and speech impaired. The department' s Internet Web site http://www.hmohelp.ca.gov has complaint forms, IMR application forms and instructions online."

(El Departamento de Administración de Cuidado Médico es responsable de regular los planes de servicio de cuidado de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, debe de llamar primero a su plan de salud, IEHP al (1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800- 718-4347) y usar su proceso de resolución de quejas antes de comunicarse con el Departamento. Utilizando el proceso de quejas del plan no le previene el uso de cualquier otro remedio provisto por la ley. Si tiene una queja que envuelve una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por el plan, o su queja sigue sin resolución por mas de 30 días, usted puede llamar al Departamento para asistencia. También puede que usted sea elegible para una Revisión Medica Independiente. Si su caso es elegible para una Revisión Medica Independiente, el proceso proveerá una revisión imparcial de las decisiones medicas hechas por un plan de salud relacionado con el servicio o tratamiento propuesto para él cuidado médico que sé esta necesitando, las decisiones de cobertura para terapia o tratamiento

experimental o de investigación y aclarara el conflicto financiero para servicios urgentes o de emergencia. El Departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO- 2219) y para las personas con impedimentos auditivos y del habla pueden usar el (1- 877-688-9891) para comunicarse con el Departamento. La red del Internet del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene los formularios de quejas y las instrucciones disponibles en línea.)

OTHER INFORMATION (OTRA INFORMACIÓN)

IEHP wants to try to help you with your problem, so we hope you will call us first.

(IEHP quiere tratar de ayudarle con su problema, por lo tanto esperamos que usted nos llame a nosotros primero)

End of “Your Rights Under Medi-Cal Managed Care”

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ADDITIONAL RIGHTS UNDER IEHP

If you wish to appeal this decision, please contact IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718-4347 and file a grievance within 90 days from the date of this letter. (Si usted desea apelar esta decisión, por favor llame a IEHP al 1-800-440-IEHP

(4347)/TTY 1-800-718-4347 y registre una queja dentro de 90 días de la fecha cuando recibió esta carta)

CRITERIA USED TO MAKE THIS DECISION (PAUTA USADA PARA HACER ESTA DECISION)

To obtain a free copy of the specific utilization criteria, benefits provisions, guideline, protocol, or other similar criterion used in this decision, please write or call: (Para una copia gratuita especifica del criterio de utilización, provisiones de beneficios, guías de protocolo, u otro criterio similar usado en esta decisión, por favor escriba o llame al:)

IEHP Direct

Attn: Medical Director P.O. Box 1800

Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 1-800-440-4347

WRITTEN DOCUMENTS (DOCUMENTOS ESCRITOS)

You have the right to submit to IEHP written comments, documents, or other information relevant to your grievance. (Usted tiene el derecho de proveer a IEHP comentarios escritos, documentos, u otra información referente a su queja)

RIGHT TO REPRESENTATION (DERECHO A SER REPRESENTADO)

You have the right to choose anyone to file your grievance for you, including parents, guardians, conservators, relatives, or other designee. In addition, you have the right to have anyone you appoint represent you during the grievance process. (Usted tiene el derecho de escoger a cualquier persona para que presente su queja por usted,

incluyendo padres, tutores, conservadores, familiares, u otra persona designada.

Además, usted tiene el derecho de seleccionar a cualquier persona para que lo represente durante el proceso de queja.)

EXPEDITED REVIEW (URGENT GRIEVANCE) (REVISIÓN RÁPIDA (QUEJA URGENTE))

Non-urgent grievances are resolved within 30 days. However, you have the right to an expedited review and resolution of your urgent grievance within 72 hours, if the normal

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time frame for the decision making process would be detrimental to your life, or health or jeopardize your ability to regain maximum functions. An urgent medical condition involves imminent and serious threat to your health, including but not limited to severe pain, potential loss of life, limb, or major bodily function. This also includes services you are currently receiving. You can call IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718- 4347 and request an expedited review of your grievance. (Quejas que no son urgentes son resueltas dentro de 30 días. Sin embargo, usted tiene el derecho a una revisión rápida y resolución a su queja urgente dentro de 72 horas, si el tiempo normal del proceso de decisión fuese perjudicial para su vida, o su salud o pondría en peligro la habilidad de recobrar al máximo sus funciones normales. Casos urgentes envuelven una seria amenaza a su salud, incluyendo, pero sin ser limitado a dolor severo, el potencial de la pérdida de su vida o una función mayor del cuerpo. Esto también incluye servicios que todavía está recibiendo. Usted puede llamar a IEHP al 1-800- 440-IEHP(4347)/TTY 1-800-718-4347 y pedir una revisión urgente de su queja.)

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FORM TO FILE A STATE HEARING

( FORMULARIO PARA SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL )

You can ask for a State Hearing by calling (Usted puede solicitar una Audiencia Estatal llamando al): 1-800-952-5253.

TDD users, call (Las personas que usan TDD) 1-800-952-8349.

Or you can fill out this form and FAX it to State Hearing Support at (O usted puede llenar este formulario y envíelo por FAX al Apoyo para Audiencias Estatales al) 916- 651-5210 or (916) 651-2789

Or you can mail this page to (O usted puede enviar esta hoja al):

California Department of Social Services State Hearing Division

P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

For free help filling out this form, call the legal help phone number listed on ‘Your Rights.’

(Para obtener ayuda gratuita para llenar este formulario, llame a los números de teléfono que se encuentran en “Sus Derechos.”)

I do not agree with the decision about my health care. Here’s why (Yo no estoy de acuerdo con la decisión acerca de mi cuidado de salud. Aquí esta porque) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(If you need more space, use another piece of paper. Make a copy for your records.) (Si usted necesita mas espacio, use otra hoja de pape. Haga una copia para sus expedientes) Check these boxes only if they apply to you (Marque las cajas solo si aplican a usted):

(1) I want the person named below to represent me. She/he can see my medical records that relate to this hearing, come to the hearing, and speak for me. (Yo quiero que la persona nombrada abajo me represente. Ella/el puede ver mis expedientes médicos relacionados con esta audiencia, venir a la audiencia, y hablar por mí.)

Name (Nombre): __________________________

Address (Domicilio): ________________________

______________________________ Phone Number (No. de Teléfono): ____________

(2) I need a free interpreter (Necesito un interprete gratuito). My language or dialect is (Mi idioma o dialecto es): _________________________________

(3) I also want to file a grievance against the health plan. I understand the State

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FORM TO FILE A STATE HEARING

( FORMULARIO PARA SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL )

will send my health plan a copy of this form. (También quiero presentar una queja en contra de mi plan de salud. Yo entiendo que el Estado enviará a mi plan de salud una copia de este formulario.)

(4) My situation is urgent. I need a quick decision and cannot wait 90 days because: (Explain what may happen without a quick decision. As discussed in the “Your Rights” information notice, you will also need a letter from your doctor or health plan if you want an expedited hearing). (Mi situación es urgente. Yo necesito una decisión rápida y no puedo esperar 90 días porque: (Explique que puede suceder sin una decisión rápida. Como fue discutido en la información “Sus Derechos”, usted necesitará una carta de su doctor o plan de salud si usted quiere una revisión rápida))

__________________________________________________________________________

(5) Please continue the service my Plan has stopped until my hearing. (Por favor continúe los servicios que mi Plan ha detenido hasta mi audiencia)

My Name (Mi Nombre): ___________________________________________________

My Social Security Number (Mi Número de Seguro Social): _______________________

Address (Domicilio): ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Phone Number (Numero de Teléfono): ____________________

My signature (Mi Firma): ________________________________

Today’s Date (Fecha de Hoy): ________________

(After you complete this form, make a copy for your records.) (Después de que llene este formulario, haga una copia para sus expedientes)