CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.
Trabajo presentado como requisito parcial para la obtención del título de Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y de Postgrado
Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
AUTOR
Dr. Roger Vladimir Mero Lucas
DIRECTOR
Dr. Lenin Mantilla
Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
ASESOR METODOLÓGICO
DR. WASHINGTON PAZ C.CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.
AUTOR: DR. ROGER VLADIMIR MERO LUCAS
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y de Postgrado
Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
Trabajo de tesis presentada como requisito parcial
Para optar por el título de Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres
AUTOR
Dr. Roger Vladimir Mero Lucas
DIRECTOR
Dr. Lenin Mantilla
Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Roger Vladimir Mero Lucas
Correo electrónico personal: [email protected]
Titulo de la obra:
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos, de preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Caracterización, Trauma torácico y Escala de Apache
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo Roger Vladimir Mero Lucas. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán
formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTI TUCIONAL
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Identificaci
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2.
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Autorizaci
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n
vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
____________________________ Nombre y Firma
Con la portada corresp ondiente, El trabajo de tesis deberá ser graba do en un solo archivo en
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentada por el Doctor Roger Vladimir Mero
Lucas, para optar el Título o Grado de Medicina de Emergencias y Desastres cuyo título es
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”,
considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
DEDICATORIA
A Dios Todo poderoso y a mi Virgencita del Quinche, por la constancia y la fe.
A mi Esposa Janeth quien con su paciencia me ayudo a seguir adelante.
A mis Hijos que son la razón de mi vida.
A mis pacientes por ser una el pilar de inspiración para el conocimiento.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, por darme luz en mi vida y guiarme en esta profesión tan noble de la medicina.
A mi asesor metodológico de este estudio, Dr. Washington Paz, por su valioso aporte, colaboración y paciencia.
Al Director de tesis por impulsarme a seguir.
Al Hospital Eugenio Espejo por abrirme las puertas, donde me he formado y un agradecimiento por el presente estudio.
A mi esposa y a mis hijos que son el pilar de mi vida.
A mis amigos y colegas que alguna u otra forma ha contribuido con este estudio muchas gracias.
Tabla de Contenido
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ... ii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL ... iii
DEDICATORIA ... iv AGRADECIMIENTOS ... v TABLA DE CONTENIDO ...vi RESUMEN ... x INTRODUCCIÓN ... 12 CAPITULO I ... 13 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO ... 13
1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ... 14 1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN. ... 15 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. ... 15 1.4.1 OBJETIVOS GENERALES. ... 15 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 15 Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico ... 15
1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ... 15
1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO. ... 16
2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ... 19
2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS. ... 19
2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ... 20
2.4.1 DEFINICION ... 26 2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX. ... 27
2.6 HISTORIA ... 27
2.7 ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO. ... 27
2.8 EPIDEMIOLOGIA. ... 28
2.9 MECANISMO DE PRODUCCIÓN ... 29
2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR (Alvarez, 2008) ... 30
2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS ... 30
2.10.2 ESCALA DE APACHE II. ... 32
2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX ... 33
2.11.2 PREVENCIÒN ... 34
2.12 FISIOPATOLOGÍA ... 36 2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED TORÁCICA ... 36
2.12.2 ALTERACIÓN DE LA BAROSTASIS TORÁCICA ... 36
2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX ... 37
2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES ... 37
12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA ... 37
12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO. ... 38 FRACTURAS COSTAL. ... 38
FRACTURAS DEL ESTERNÓN. ... 38
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO. ... 39
A TENSIÓN O VALVULAR. ... 39 HEMOTÓRAX. ... 39
ENFISEMA POSTRAUMÁTICO. ... 40
2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO. ... 41 2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO. ... 41 HERIDAS NO PENETRANTES. ... 41
HERIDAS PENETRANTES. ... 42
2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN
TRAUMATISMO TORÁCICO ... 42 A: VÍA AÉREA. ... 43 PATRÓN RESPIRATORIO. ... 45
SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA AUSCULTACIÓN. ... 45 DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA ... 45 ESTADO HEMODINÁMICA. ... 45
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN. ... 46
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO. ... 46 EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO. ... 46
EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE. ... 47 EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO. ... 47 2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS ... 48
ALTA TRAUMÁTICA. ... 56 CAPÍTULO III ... 57 MARCO METODOLÓGICO ... 57 3.1 ENFOQUE INVESTIGATIVO. ... 57 3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. ... 57 3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ... 57 A. Población. ... 57 B. Muestra. ... 58
ILUSTRACION 3 TAMAÑO MUESTRAL ... 58
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ... 59 INCLUSIÓN ... 59
EXCLUSIÓN ... 59
3.4 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ... 60 3.7 SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN Y DIMENSIÓN ... 61
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ... 62
3.9 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ... 62
3.10 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 62 3.11 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS... 63 CAPÍTULO IV. ... 64
RESULTADOS ... 64
Tabla 1. Distribución de participantes según el género. ... 64 Tabla 2. Distribución de lesiones según cinemática del traumatismo... 65
Tabla 3. Distribución del tipo e trauma según la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10)
... 66
Tabla 4. Distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico. ... 67
Tabla 5. Distribución de pacientes según escala APACHE-II ... 68
Tabla 6. Promedio de días de hospitalización de los pacientes con trauma torácico. ... 68
Tabla 7. Días de hospitalización, según la cinemática del trauma. ... 69
INTRODUCCIÓN
El Traumatismo torácico se define como un conjunto de lesiones torácicas tanto anatómicas como funcionales que son provocadas por un agente traumático produciendo alteraciones tanto internas como externas, la acción externa va a través de la piel provocando lesión hasta un tejido órgano o aparato. Son numerosos los traumatismos torácicos. Entre los más frecuentes en Estados Unidos se encuentran: accidentes de tránsito, caídas accidentales, laborales, heridas por arma blanca, arma de fuego, accidentes deportivos, entre otros. (HARRISON., 1994)
Considerando la tercera causa de muerte después del cáncer y las enfermedades cardiacas en el mundo occidental (Braco, 2002). En el Ecuador ocupa el segundo lugar en América Latina, a pesar de que cuenta con solo el 2% del parque automotor mundial. (Mazon & Plaza, 2009)
Afectan la pared torácica incluye parte ósea, pleura, pulmones, diafragma o el contenido del mediastino. Incluye de forma mixta partes blandas y/o Oseas. Debido a potenciales lesiones anatómicas, funcionales y de tejidos blandos, incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos. Las lesiones torácicas son urgencias médicas, si no son asistidas de forma rápida y adecuada pueden dar como resultado un alto grado de mortalidad. Se estima que en Estados Unidos las lesiones torácicas abarcan el 20% al 25% de todas las muertes y las complicaciones constituyen otro 25%. (ken & Jones, 1978)
Aunque es la causa frecuente es de discapacidad y mortalidad significativa, Esta es considerada la principal causa de muerte después de un trauma cráneo encefálico y lesiones de la médula espinal. Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida y se pueden revertir con medidas adecuadas. (Arias, Aller, Arias, & Aldametdi, 2000)
Los pacientes con traumatismo torácico deben ser evaluados de forma rápida y eficaz donde puedan marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Es importante determinar las opciones terapéuticas, resultando de un elemento importante logrando reducir en las posibles secuelas. (R, Zayas, & Lavandera, 2004).
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO
Los traumatismos de tórax son un problema médico quirúrgico frecuente y en donde las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples órganos. En EE.UU. El traumatismos es la tercera causa de mortalidad en pacientes entre 33 a 44 años de edad, constituyendo el 25% por 100.000 muertes de esta causa, lo que provoca 1.2 millones de personas y deja alrededor de 50 millones de personas heridas o discapacitadas. (blog, 2010)
El costo aproximado por el Banco Mundial para los países en vías de desarrollo por los accidentes de tránsito es de aproximadamente 1% del Producto Interno Bruto. (onu, 2010). En lo que se refiere al Ecuador, en el año 2007, fue considerada la primera causa de muerte en menores que tienen entre 5 a 14 años de edad, con un promedio de 50 personas fallecidas por cada mes; lo que significa un costo aproximado de doscientos millones de dólares por año.
(Manabi D. , 2010).
Accidentes que según el Servicio de Investigación de Accidentes de Tránsito (SIAT) en un 90 % son de causa humana (conductores, peatones y pasajeros), el 5% provocado por daños en las vías y carreteras y los demás provienen de otros problemas. (Vial, 2009-2010)
conductor por encontrarse en estado etílico, 435 murieron, 1060 resultaron heridos y 118 sufrieron traumas severos. El común denominador del accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado etílico. (diario, 2010)
En un paciente politraumatizado, merece un primer tratamiento realizado en el servicio de emergencia o un centro de atención primaria, conociendo su mecanismo de lesión, exploración inicial, lesiones torácicas a descartar de forma inmediata, maniobras de reanimación, estabilización inicial, correcto diagnostico y tratamiento definitivo. (Masaguer, Noguera, Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).
No existe estudios realizados sobre caracterización pacientes adultos de trauma torácico, en el servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y los estudios existentes no abordan temas específicos, el tema de estudio aportará una valiosa información para la institución por la de falta de porcentaje y la búsqueda de soluciones en los objetivos planteados.
Este estudio se lo realiza desde ENERO 2013 HASTA OCTUBRE 2014, en los cual se incorpora datos estadísticos del Hospital Eugenio Espejo como institución hospitalaria y autorizada por la entidad en estudio
1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
• Caracterizar a los pacientes adultos con Trauma Torácico que ingresan al Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
• Cuáles son las caracterizaciones de los pacientes adultos con trauma torácico en condiciones clínico-epidemiológicas que ingresan al servicio de emergencia del
Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN.
• La Caracterización de los Pacientes Adultos con Trauma Torácico se relaciona con el tipo de lesión generado por el aumento en morbilidad y mortalidad, en el Hospital Eugenio Espejo, periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.4.1 OBJETIVOS GENERALES.
Caracterizar a los pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al Servicio de Emergencia del Eugenio Espejo en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico • Describir el tipo de trauma y su relación
• Demostrar cómo se relaciona la mortalidad con el tipo de trauma torácico.
1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
situación real de dicha entidad para contribuir a disminuir la estadía, secuelas y mortalidad de estos pacientes.
La investigación contribuirá en el conocimiento de buscar factores clínicos, epidemiológicos asociados al problema de estudio, en la actualidad no existe un consenso al respecto. La investigación es factible, económica porque será autofinanciada por el investigador y administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la dirección de las autoridades de investigación.
El estudio es viable porqué se emplearan instrumento necesario para llevar a cabo este trabajo de investigación con la experiencia para la aplicaciones de los mismos, siendo resultado que se obtenga la base para futuros trabajos investigativos.
La implementación de un programa estadístico de recolección de datos, contribuye este estudio que sea de relevancia social, administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la Dirección Médica de la institución a investigar y además de las autoridades correspondientes del estudio, fundamentándose en la necesidad de promover e identificar los tipos, causas de lesión en pacientes con trauma torácico.
1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO
.
• Es un estudio de tipo descriptivo, con nivel de evidencia bajo, el presente trabajo se limita al número de pacientes excluyendo a las mujeres embarazadas y niños menores de diez años que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo con traumatismo torácico en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVO 2.1.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Los traumatismos torácicos constituyen la causa más frecuente de mortalidad, dada la industrialización y modernos medios de transporte, siendo los responsables de la gran mayoría de estos traumatismos. (Blair, 1997).
Vázquez y Col de Perú (1994) encontraron que las lesiones torácicas más frecuentes fueron el hemotórax en 38,33%, hemoneumotórax 33,75% y neumotórax 24,58%. (Revistas, período julio 1987- Diciembre 2000).
En los EE.UU es la cuarta causa de muerte de trauma torácico después de las enfermedades coronarias, el cáncer y las enfermedades cerebro vasculares. (Miller & Levi, 2000)
por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, Enfermedad cerebro vascular, e Influenza/Neumonía. (Cuba, 2006).
2.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han mejorando su pronóstico. Así, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendió 12%.Los traumatismos son la primera causa mortalidad en menores de 40 años y representan el 20 % de los ingresos en un hospital (Salazar, 2013).
Perry y Galvay reportaron que el 21 % de los pacientes con lesiones torácicas graves como neumotórax a tensión, traumatismo de graves vasos, hemotórax masivo que llegan vivos al hospital mueren durante las primeras 24 horas e incluso no llegan al hospital por su alta mortalidad . (Perry & Galway, 1965)
Frazier y Brand plantean que las causas de shock en los primeros minutos después del accidente se deben a la rotura de la aorta o de la vena cava, una lesión del hígado o vena hepática, un neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco. (Frazier & Brand, 1980)
Mattila y otros en su estudio de 511 pacientes que sufrieron heridas penetrantes de tórax, ingresados en el Hospital Central Universitario de Helsinki, Finlandia, durante un período de
Larrea y otros en una revisión realizada sobre 253 ingresos de urgencia por trauma torácico en un período de 5 años (1975-1979) en el Hospital «General Calixto García», detectaron 120 neumotórax (47,4 %) y 11 casos de estos fallecieron (9,1 %), los cuales presentaban además otras lesiones extratorácicas. (ME, Rojas Hernández, Cathcart Roca, Larrea Fabra, & Cruz Gómez, 1982)
Rodríguez Loeches y La Rosa reportaron, en los hospitales Carlos J. Finlay y Luis Díaz Soto en un período de 5 años, la admisión de 100 heridas de tórax: 68 a causa de arma blanca y 32 por arma de fuego. En este reporte 13 pacientes fallecieron: 7 por lesiones de grandes vasos, 4 presentaron además lesiones de vísceras intraabdominales y 2 por otras circunstancias.
(Loeches & La Rosa, 1982;)
Pérez y otros reportaron en 1985 un total de 91 pacientes ingresados por traumatismo. los ingresos por cirugía de urgencia en aquel período; 42 de estos fueron lesionados de tórax. Hubo
4 casos que se debieron a accidente de trabajo. Fallecieron 5 pacientes (5,5 %). (Maier & Mock, 2001).
2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En Medellín la mortalidad por trauma torácico es de 3-10 % para las heridas por arma blanca y de 14-20 % para las de arma de fuego. Hasta un 80 % de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracotomía. Solo un 10 % necesitan toracotomía. (GV,
En Barcelona (España) menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con medidas adecuadas (Sabiston., Towsend, & Sabiston, 2003).
2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS.
Se estima que el 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que estas constituyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo económico, moral y social (Stewart, resuscitation in thoracic trauma., 1995 )
2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El sistema de Salud en el Ecuador se encuentra administrado por el Ministerio de Salud Pública, mismo que está amparado bajo las normas legales en la Constitución de la República del Ecuador. El estado garantiza el servicio de Salud Publica basada en la ley orgánica de la salud, se rige por los principios de equidad, integralidad, Calidad y eficiencia con enfoque de derechos interculturales de género y bióeticos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Salud es la condición de todo ser vivo que goza de un absoluto bienestar tanto a nivel físico como a nivel mental y social. En otras palabras, la idea de salud puede ser explicada como el grado de eficiencia del metabolismo y las funciones de un ser vivo a escala micro
misma que cuenta como servicio emergencia adoptada con una infraestructura: Área de triaje seleccionando al paciente para su ingreso sea a la área de atención rápida, área de trauma en emergencia, área clínica y manejo de paciente critico en el área critica. Contando con médicos de diferentes especialidades, enfermeras, médicos residentes asistenciales, médicos de posgrados de diferentes especialidades, Internos Rotativos de Medicina - Enfermería,
Auxiliares de Enfermería, licenciados en Fisioterapia, personal administrativo y de limpieza. El Ministerio de Salud Pública muestra su compromiso con la ciudadanía, al dotar de tecnología de punta, recurso humano e infraestructura, al Hospital emblema del Sistema de Salud Pública. El objetivo es brindar mejores servicios de Salud con calidad y calidez.
Estamos en un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la población civil, las lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los servicios de emergencia de los pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado en el tratamiento del trauma de tórax. (Surg Clin,1980).
En otro orden de ideas, se tiene que para la mejor comprensión el trauma torácico y para poder hacer comparaciones de los registros de casos, entre los diferentes países se sigue la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). (Organization, 29/06/2014)
Según la Clasificacion CIE 10 el trauma torácico se clasifica:
(S20-S29) Traumatismos de tórax
(S20) Traumatismo superficial del tórax
(S20.0) Contusión de la mama
(S20.1) Otros traumatismos superficiales y los no especificados de la mama
(S20.2) Contusión del tórax
(S20.3) Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del tórax
(S20.4) Otros traumatismos superficiales de la pared posterior del tórax
(S20.7) Traumatismos superficiales múltiples del tórax
(S20.8) Traumatismo superficial de otras partes y de las no especificadas del tórax (S21) Herida del tórax
(S21.0) Herida de la mama
(S21.1) Herida de la pared anterior del tórax
(S21.7) Herida múltiple de la pared torácica
(S21.8) Herida de otras partes del tórax
(S21.9) Herida del tórax, parte no especificada
(S22) Fractura de las costillas, del esternón y de la columna torácica [dorsal]
(S22.0) Fractura de vértebra torácica
(S22.1) Fracturas múltiples de columna torácica
(S22.2) Fractura del esternón
(S22.3) Fractura de costilla
(S22.4) Fracturas múltiples de costillas
(S22.5) Tórax azotado
(S22.8) Fractura de otras partes del tórax óseo
(S22.9) Fractura del tórax óseo, parte no especificada
(S23) Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del tórax
(S23.1) Luxación de vértebra torácica
(S23.2) Luxación de otras partes y de las no especificadas del tórax
(S23.3) Esguinces y torceduras de columna torácica
(S23.4) Esguinces y torceduras de costillas y esternón
(S23.5) Esguinces y torceduras de otras partes y de las no especificadas del tórax
(S24) Traumatismo de nervios y de la médula espinal a nivel del tórax
(S24.0) Concusión y edema de la médula espinal torácica
(S24.1) Otros traumatismos y los no especificados de la médula espinal torácica
(S24.2) Traumatismo de raíces nerviosas de la columna torácica
(S24.3) Traumatismo de nervios periféricos del tórax
(S24.4) Traumatismo de nervios simpáticos torácicos
(S24.5) Traumatismo de otros nervios del tórax
(S25) Traumatismo de vasos sanguíneos del tórax (S25.0) Traumatismo de la aorta torácica
(S25.1) Traumatismo de la arteria innominada o subclavia
(S25.2) Traumatismo de vena cava superior
(S25.3) Traumatismo de la vena innominada o subclavia
(S25.4) Traumatismo de vasos sanguíneos pulmonares
(S25.5) Traumatismo de vasos sanguíneos intercostales
(S25.7) Traumatismo de múltiples vasos sanguíneos del tórax
(S25.8) Traumatismo de otros vasos sanguíneos del tórax
(S25.9) Traumatismo de vasos sanguíneos no especificados del tórax
(S26) Traumatismo del corazón
(S26.0) Traumatismo del corazón con hemopericardio
(S26.8) Otros traumatismos del corazón
(S27) Traumatismo de otros órganos intratorácicos y de los no especificados
(S27.0) Neumotórax traumático
(S27.1) Hemotórax traumático
(S27.2) Hemoneumotórax traumático (S27.3) Otros traumatismos del pulmón
S27.4) Traumatismo de los bronquios
(S27.5) Traumatismo de la tráquea torácica
(S27.6) Traumatismo de la pleura
(S27.7) Traumatismos múltiples de órganos intratorácicos
(S27.8) Traumatismo de otros órganos intratorácicos, especificados
(S27.9) Traumatismo de órgano intratorácico, no especificado
(S28) Traumatismo por aplastamiento del tórax y amputación traumática de parte del tórax
(S28.0) Aplastamiento del tórax
(S29) Otros traumatismos y los no especificados del tórax
(S29.0) Traumatismo de tendón y músculos a nivel del tórax
(S29.7) Traumatismos múltiples del tórax
(S29.8) Otros traumatismos del tórax, especificados
(S29.9) Traumatismo del tórax, no especificado
Tomado de. (WHO, 2014).
2.4.1 DEFINICION
Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición brusca a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen de tolerancia o a la anuncia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno. (Alvarez, 2008).
Según Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos, destacando la conmoción cerebral en el 38% de ellos, la contusión cerebral en el 13% , los traumatismos de las extremidades en el 46%, los de la columna en el 11%, los del abdomen en el 32% y los de la pelvis en el 14%. (TORACICO, 2010)
evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoz realizado en el área de emergencia, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que se asocian al traumatismo torácico. Hay que señalar que casi las dos terceras partes de los traumatismos torácicos están asociados a otras lesiones, preferiblemente craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales, lo que hace aumentar su complejidad y prioridad tanto a la hora de establecer procedimientos de manejo y diagnóstico como de tratamiento. (Wagner, Hammond, & Sasser, Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury., 2000).
2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX.
Se Define como traumatismo a todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia externa. Estado del organismo afecto de una herida o contusión grave”. De acuerdo con la terminología expuesta, se puede inferir que el traumatismo torácico se refiere a todas las lesiones internas o externas en la caja torácica, provocadas por una violencia exterior. (Baez
A. , 2000)
2.6 HISTORIA
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 AC. en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contienen también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas. (Baez A. , 2000).
Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos. Entre las más frecuentes en nuestro medio están:
Según (Baez A. , 2000), Podemos citar las siguientes causas
• Accidentes de tránsito. Heridas por arma de fuego
• Heridas por arma blanca. • Accidentes laborales.
• Deportes (rugby, alpinismo, esquí).
• Huidas en masa (sismos, Hundimientos, recintos deportivos) • Ondas explosivas. (Baez A. , 2000)
2.8 EPIDEMIOLOGIA.
La mortalidad por trauma torácico en Estados Unidos se encuentra alrededor del 4 al 7%, lo cual significa una reducción sustancial si la comparamos con el 62% que se presentaba en otras épocas. (Asensio, 1996.)
El trauma de tórax se presenta principalmente en las primeras cuatro décadas de la vida y contribuye con un 25% de las muertes traumáticas al año según estadísticas de Estados Unidos.
Se han realizado estudios en los cuales el tipo de transporte ya sea aéreo o terrestre relacionados con la distancia a la cual ocurre el accidente se consideran un factor primordial para la sobrevida de los pacientes; existe un límite en la cercanía de los 100 kilómetros, por encima del cual la sobrevida del paciente es mayor si es transportado en helicóptero. Si el paciente está a menor distancia este transporte se debería realizar en ambulancia, por la mayor disponibilidad de este medio de transporte. (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996)
Hay una mayor sobrevida en los pacientes que reciben manejo paramédico en el sitio del accidente y durante el transporte que aquellos que nunca lo reciben. El 50% de las muertes ocurre en el sitio del accidente y durante el transporte al hospital, nos damos cuenta que una gran cantidad de pacientes nunca ingresan vivos a los servicios de emergencia, principalmente por: (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996).
• Neumotórax a tensión. • Asfixia traumática. • Tórax inestable.
• Ruptura de los grandes vasos intratorácicos.
• Contusión con ruptura cardiaca y/o trastornos del ritmo. • Embolismo aéreo.
• Taponamiento cardíaco.
El primer mecanismo es un traumatismo frontal por golpe directo sobre el tórax y compresión, dando lugar a una hiperpresión pulmonar con rotura alveolar sin lesión superficial o estallido del pulmón con afectación de su superficie. Si el impacto tiene lugar sobre una zona limitada y concreta de la pared torácica se puede producir la fractura de una o varias costillas. (Alvarez, 2008)
Otro mecanismo es el de la compresión lateral o de aplastamiento, en el que el tórax se ve comprimido entre dos fuerzas. En estos casos se producen fracturas costales desconectándose un segmento de la pared torácica lo que produce graves trastornos respiratorios. (Alvarez, 2008). Mención especial merecen las heridas del tórax penetrantes y no penetrantes quedan lugar al “tórax abierto” que ponen en comunicación a la cavidad torácica con el exterior. (Alvarez, 2008)
2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR
(Alvarez, 2008)
Herida de arma blanca
1. Punzante 2. Cortantes
4. De baja velocidad (< 750 m/s) 5. De alta velocidad (> 751 m/s)
6. Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o externos). (Alvarez, 2008)
2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS 1. Acción directa ( golpe o choque directo)
2. Acción indirecta 3. Compresión 4. Alteración de la velocidad 5. Aceleración brusca 6. Desaceleración brusca 7. Torsión 8. Deslizamiento 9. Inmersión. 10.
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO
1. Torácicos puros
2. Torácicos combinados o politraumatismos 3. Cervico-torácicos
4. Toracó-abdominales 5. Craneales y torácicos
1. GRADO 1
a. No comprometen pleura.
2. GRADO 2.
a) Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar b) Perforante o transfixiones (Entran y salen del tórax y comprometen otras
cavidades)
3. GRADO 3
a) Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical ( Dos-cavidades)
4. GRADO 4
Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen o región Cervical (tres cavidades o regiones). (Alvarez, 2008)
SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO
a) Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 o mayor, Frecuencia Cardiaca: 110 o menor , diuresis satisfactoria
b) Anormales o descompensados hemodinamicamente Presión Arterial: menor de 90/60 , Frecuencia Cardíaca: mayor 120 y oligoanuria o anuria.
c) Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o inestables. (Alvarez, 2008).
2.10.2 ESCALA DE APACHE II.
Acronimo que significa (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades. (Knaus, 1991). Es un valor entero de 0 a 71 que es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación, le corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte. La conexión entre el score de APACHE II y la evolución de los pacientes internados en Unidad de cuidados Intensivos, estudiado por Costa JI, Gomez do Amaral JL, et al, observaron que a menor valor de la escala, mayor es la sobrevida de los pacientes .Dentro de los alcances del estudio se ha realizado, datos recabados, que esta relación directamente proporcional entre el score APACHE II y la mortalidad está presente también en nuestro medio, independientemente del manejo del paciente. (Lange, 2006). El punto de corte se ubica en el valor APACHE II es de 14. Si bien, la literatura publicada demuestra que los puntos de cortes se encuentran en distintos valores, todos ellos superiores al observado por nosotros, nos sentimos en la obligación de aclarar que el mismo, responde exclusivamente a los datos de nuestra población. En el trauma torácico se realizo un estudio a escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad en los pacientes ingresados directamente desde urgencias pero con un infravalor en los pacientes ingresados desde hospitalización o que procedían de otros hospitales. El valor mayor a 7 constituye un parámetro alto de mortalidad y el valor menor a 7 constituye menor mortalidad.
La escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad, sin embargo, ninguna se acerca a la realidad de la mortalidad de los pacientes víctimas de trauma grave atendidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. Por lo tanto nos lleva a la conclusión que esta escala no sería útil para valorar la mortalidad en nuestros pacientes; debido a que esta escala presenta un amplio margen de error. (Vidal, 2014).
2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX
Determinar el mecanismo de la lesión es un paso de vital importancia en la evaluación del paciente con trauma torácico. Existe marcada diferencia en la fisiopatología de las lesiones penetrantes y el trauma cerrado. Muchas de las lesiones contusas pueden manejarse de manera no operatoria, con una intervención simple como la toracostomía, otros casos ameritan estudios diagnósticos más complejos como TAC, angiografía, ecocardiograma, etc. Por el contrario, las lesiones penetrantes, cuya frecuencia es mayor, usualmente requieren cirugía, sin recurrir a investigaciones complejas. Muchos pacientes con estas lesiones pueden deteriorarse rápidamente, lo que obliga a realizar intervenciones quirúrgicas tempranas. (Viano & Cols,2006)
2.11.2 PREVENCIÒN
Hay múltiples acciones dirigidas a la reducción de lesiones relacionadas con los accidentes automovilísticos, que incluyen medidas legislativas tales como, restricción del límite de velocidad, y educativas como el uso de aditamentos activos y pasivos (cinturón de seguridad y las bolsas de aire), y también el uso de casco para los conductores de motocicletas y bicicletas. Cada uno ha tenido un impacto variable en la prevalencia del trauma de tórax. No está claro el impacto de estas medidas sobre la incidencia del trauma toràcico., puesto que también debe tenerse en cuenta la aplicación de los otros componentes de las estrategia. Newman y Jones observaron que el uso de cinturón de seguridad, dio lugar a una reducción en lesiones importantes del tórax pero aumentó la incidencia de lesiones torácicas menores. Estos resultados han sido apoyados por los datos de autopsia que demostraron una incidencia más alta de la ruptura de la aorta ascendente en los conductores que no utilizaban cinturón de seguridad al compararlo con los que lo llevaban puesto. (Vilano & cols,2006)
es demasiado cercana, existe la probabilidad que la fuerza del despliegue (“despide hacia fuera”) sea aplicada contra el tórax u otras áreas del cuerpo.(Vilano&cols,2006)
Esto alternadamente puede dar lugar a lesiones intratorácicas severas, incluyendo ruptura cardiaca. Este panorama acentúa otra vez la importancia del uso apropiado del cinturón de seguridad de 3 puntos además de las bolsas de aire. .(Vilano&cols,2006).
El uso de los cascos ha dado lugar a una reducción del Trauma Encéfalo Craneano (TEC) fatal en los motociclistas, pero la incidencia para trauma toraco-abdominal va en ascenso. Kraus y colaboradores describieron la incidencia de lesiones torácicas en accidentes fatales y no fatales desde la introducción de las leyes que obligan a la utilización del casco en California. Un año después que la ley fuera ejecutada, se produjo disminución de la incidencia del TEC que era la causa primaria de muerte mas frecuente del 61% a 43%, mientras que había un aumento correspondiente en lesiones fatales del torso de 34 % al 46%, con un predominio de las lesiones torácicas. Estos investigadores observaron que de 548 fallecidos, el 75% de las víctimas tenían lesiones del tórax. (Vilano&cols,2006).
2.12 FISIOPATOLOGÍA
En un traumatismo torácico suelen alterarse diversos aspectos de la caja torácica, entre ellos:
2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED
TORÁCICA
Los estímulos sobre el tórax desencadenan reacciones vegetativas pulmonares con broncoespasmo, aumento de las secreciones de las glándulas pulmonares, mala eliminación de dichas secreciones, hemorragia intrabronquial y disturbios vasomotores que producen edema. Todo esto va a poner en marcha el llamado “pulmón húmedo” que consiste en un encharcamiento a nivel del árbol bronquial por aumento de secreciones en el mismo, lo cual, junto a la dificultad en los movimientos de la caja
torácica es causa de hipoxia e incluso de muerte. (Baez A. , 2000).
2.12.2 ALTERACIÓN DE LA BAROSTASIS TORÁCICA
• Derrames de sangre intra pleurales o hemotórax.
• Invasión de la cavidad por elementos sólidos viscerales.
2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX
Ella aparece cuando a consecuencia del trauma se rompen varias costillas, estableciéndose un “tórax volante” o también llamado tórax inestable, el cual se caracteriza porque un segmento de la pared se desolidariza del resto de la estructura ósea, quedando una zona móvil y perdiéndose la rigidez torácica. Como consecuencia de esto el paciente va a presentar una respiración paradójica en la que se hunde el área afectada durante la inspiración y se desplaza hacia fuera durante la espiración, causando hipoxia con alteraciones cerebrales y cardiacas. (Baez A. , 2000)
2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES
Las secreciones, coágulos desangre, lesiones directas traqueo bronquiales y el edema bloquean el intercambio gaseoso, instaurándose una hipoxemía por desequilibrio de la relación ventilación perfusión y la sangre que llega por la arterias pulmonares poco saturada pasa sin oxigenarse a las venas pulmonares. (Baez A. , 2000)
12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA
12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO. La contusión de la pared costal: sucede en accidentes de tránsito y deportivos. Puede dar lugar a trastornos del automatismo torácico y por lo tanto desarrollar un pulmón húmedo, que radiológicamente aparece como una zona opaca a nivel de la contusión. Clínicamente produce dolor en la zona traumatizada, que aumenta con la tos y la respiración, y a veces pueden presentarse neumotórax o enfisemas subcutáneos. El tratamiento consiste en hacer que el paciente tosa con frecuencia e inspire y expectore aunque tenga dolor, de esa manera se evitará
la atelectasia o las neumonías. (Baez A. , 2000, pág. 93)
FRACTURAS COSTAL.
Es la segunda lesión en frecuencia e importancia. Puede ser tan severa que comprometa el armazón torácico. Suelen ser causadas por golpes directos o traumas indirectos. La clínica va de acuerdo a la gravedad de las fracturas, yendo desde dolor que interfiera con la dinámica del tórax, respiración superficial y disnea, hasta choque por un hemotórax, neumotórax y respiración paradójica. Radiológicamente es más importante observar las posibles lesiones pleuropulmonares que el número de costillas fracturadas y la presencia de neumotórax, hemotórax o derrame pleural. El tratamiento consistirá en instaurar un tratamiento anti shock, garantizar la ventilación pulmonar, aspiración bronquial, oxigenoterapia y antibioticoterapía. Ante la presencia de una alteración de la ventilación se debe intubar al paciente o hacer traqueotomía. (Baez A. , 2000)
FRACTURAS DEL ESTERNÓN.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO.
Es la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar. Se suele producir por una rotura de la superficie pulmonar, lesión traqueo bronquial o por fracturas costales. (Baez A. , 2000)
Puede ser: CERRADO.
Cuando el aire ocupa la cavidad pleural provocando un colapso pulmonar acorde a la cantidad de aire escapado.
A TENSIÓN O VALVULAR.
La lesión parenquimatosa pulmonar crea un mecanismo valvular de manera que el aire pasa a la cavidad pleural durante la inspiración pero no puede salir con la espiración debido al cierre de la válvula.
Clínicamente puede ir desde inaparente, hasta abolir el murmullo vesicular, así como disnea, dolor de costado, taquipnea, cianosis y taquicardia que llevan a asfixia y muerte. Las radiografías dan el diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en eliminar el aire y cerrar el orificio, ya sea por punción o toracotomía cerrada o abierta. La toracotomía cerrada se hará con un tubo torácico que se aplica por fuera de la mamaria o a nivel de la línea axilar media hacia el sexto espacio intercostal. Si el neumotórax prosigue se hará una toracotomía abierta para suturar la zona donde se encuentra la fuga. (Baez A. , 2000)
HEMOTÓRAX.
diafragma o lesiones de grandes vasos torácicos. Clínicamente produce un choque hipovolémico, un síndrome cardiorespiratorio por colapso pulmonar y si la sangre no se extrae con prontitud se coagula en la cavidad pleural dando lugar a que el pulmón se recubra con fibrina y se instaure una paquipleuritis con fibrosis parenquimatosa. El diagnóstico definitivo lo da la radiología, colocando al paciente en posición vertical para ver donde se sitúa el nivel del líquido. El tratamiento puede hacerse de tres formas: punción torácica, toracotomía cerrada y toracotomía abierta. (Baez A. , 2000)
ENFISEMA POSTRAUMÁTICO.
Esta determinado por filtración difusa del aire en los tejidos más que en la cavidad. Puede ser:
SUBCUTÁNEO.
Cuando el aire se infiltra por debajo del tejido subcutaneo, proveniente del pulmón o de las vías aéreas. Se palpa una area de crepitación. La radiología se hace para descartar un neumotórax asociado; y el tratamiento consiste en introducir agujas en el sitio del enfisema y amasar la piel para que el gas salga a través de ellas. (Baez A. , 2000)
MEDIASTÍNICO.
tratamiento debe instaurarse con rapidez para evitar el enfisema a tensión. Este puede hacerse mediante una mediastinotomía superior, traqueostomía o toracotomía abierta. (Baez A. , 2000)
2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO.
Las lesiones traumáticas del pulmón pueden presentarse desgarros y hemorragias
intrapulmonares. Su ruptura es producida por fracturas costales; las laceraciones son causantes de neumotórax hemotórax. Radiológicamente nos encontramos con una imagen de opacidad con aspecto algodonoso. El tratamiento oscila entre la conservación del parénquima lesionado, toracotomía cerrada o abierta y hasta la exéresis del lóbulo.
Lesiones traumáticas del diafragma: vienen dadas por la ruptura de dicho músculo, las cuales pueden ser causadas por: compresiones bruscas del abdomen, compresiones violentas en las costillas inferiores y heridas por arma blanca o de fuego. Por lo general se trata de una ruptura de la cúpula y es más frecuente del lado izquierdo que el derecho, y a través de ella pueden pasar vísceras abdominales que causan compresión pulmonar . El tratamiento ha de ser siempre quirúrgico, previa radiología para confirmar la lesión, ya que hay que explorar vísceras torácicas y abdominales. (Baez A. , 2000)
2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO.
HERIDAS NO PENETRANTES.
Son aquellas en las que el agente traumático no traspasa la pleura. Clínicamente pueden acompañarse de shock.
HERIDAS PENETRANTES.
Son aquellas en las que el agente traumático traspasa la pleura, lo que hace que se ponga en comunicación la cavidad torácica con el exterior. El aire va a penetrar a la cavidad pleural durante la inspiración a través del defecto creado en la pared torácica, y si el volumen de aire que entra por el orificio es mayor que el que entra por la tráquea, se establece un neumotórax externo con colapso del pulmón, disminuyendo la capacidad vital pulmonar, aparte de esto, puede producirse un pulmón húmedo y rigidez torácica que causa hipoxia y muerte.
El tratamiento debe ser urgente, tratando el shock y restaurando la permeabilidad de las vías aéreas, además se debe taponar la herida para evitar el colapso pulmonar; una vez hecho esto se planteará la intervención quirúrgica definitiva para reparar la herida, cerrar la pared y drenar la cavidad pleural. Para cerrar la pared se realiza primero una toracotomía cerrada superior (para el aire) y una inferior (para la sangre). (Baez A. , 2000)
2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN TRAUMATISMO TORÁCICO
La valoración inicial que amenaza la vida del paciente debe ser evaluada; En relación con el trauma torácico son:
A: VÍA AÉREA.
Obstrucción aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, la amenazan la vida requiere usualmente de la anamnesis del paciente o de sus acompañantes, un buen examen físico, los estudios de laboratorio y los exámenes radiológicos, para no retrasar la intervención terapéutica. Para esto hay que hacer una evaluación del ABC
(A = vía aérea, B = respiración y C = circulación), la cual ha sido propuesta por el Comité de Trauma del Americam College of Surgeons a través del Curso Avanzado de Apoyo
Vital en trauma (ATLS (Surgeons, 2013)
Ilustración 1 EVALUACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS Taponamiento cardiaco EVALUE ABC
Via aérea , ventilación y circulacion
Fuente: (Surgeron, 2006).
2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL
Ilustración 2 ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE TRAUMA TORACICO
Fuente: Manual de Urgencias y Emergencias, trauma torácico, pág. 115, 2010, ed: 2da, Editorial: Blair. (Masaguer, Noguera, Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).
2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL . Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas costales. Inmovilizar el Tórax EKG Transportarlo Torax inestable Inmovilizar el segmento con asegurarlo inestable y cinta.
Si esta inconsciente Intubarlo.
Hemotórax Neumotorax
Drenaje Torácico. Si está inconsciente Intubar. Transportar Neumotórax Hipertensivo Herida Abierta Obstrucción Vía
Sellar herida con apósito en ). ver
tres lados ( Buscar herida de salida, monitorizar
hipertensivo, hemotórax
Inconsiente
Protocolo de Tratamiento de vía aerea(ver).Transportalo
Neumotórax Hipertensivo
Protocolo de Tratamiento de vía aerea(ver).Transportalo
Durante la valoración inicial la exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se basa en parámetros muy fáciles de realizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicos asociadas:
PATRÓN RESPIRATORIO.
La exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre posible obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. (Baez A. , 2000)
SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA AUSCULTACIÓN.
Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de torax volante/tórax inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y, finalmente, sobre posibles heridas abiertas. (Baez A. , 2000)
DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA
Nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva.
ESTADO HEMODINÁMICA.
contusión, o incluso derrame pericárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico. (Baez A. , 2000)
LESIONES TORÁCICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA BASÁNDONOS EN ESTOS DATOS CLÍNICOS
Que hemos explorado anteriormente, pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, pueden matar al paciente en cualquier momento. Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación, la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN.
Se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica; hay que recordar que el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO.
Su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO.
Su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos; debe ser tratado primariamente mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes, y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. De todas formas, e
independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE.
Deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO.
Esta complicación es extremadamente rara por su alta mortalidad en los traumatismos cerrados; sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de choque, con o sin signos de hipertensión venosa .Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. Maniobras de reanimación y estabilización iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos:
traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal. Mantener la respiración; Incluye tanto la oxigenación como la ventilación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión.
Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa más frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a más catéteres, al valorar el estado hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos, que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.
Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. (Baez A. , 2000)
2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS
Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar Lesiones de Pared Torácica
Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones más frecuentes en este tipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo en su contexto, ya que su presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. (Barranco, y otros, 2010)
- Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía, clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.
- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal, va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. (Barranco, y otros, 2010)
Lesiones de la Cavidad Pleural
La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de tráquea intratorácica o un bronquio principal. (Barranco, y otros, 2010)
El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser siempre aclarada, su volumen y si es unilateral o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangra dos persistentes, después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. (Barranco, y otros, 2010)
Lesiones Pulmonares. En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables ya en Urgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. (Barranco, y otros, 2010)
Lesiones del Diafragma
Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales muchas de estas acompañan con traumatismos abdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple. (Barranco, y otros, 2010)
Lesiones Mediastínicas
En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Las imágenes radiológicas se caracterizan por un ensanchamiento - desplazamiento mediastínico, o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. (Barranco, y otros, 2010)
Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico. En función de la gravedad inicial, y del predominio de los síntomas y signos anteriores, vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos:
Traumatismos de Pared Torácica.
Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de insuficiencia respiratoria aguda. Trauma / Contusión de Pared Torácica. Este tipo de trauma es con mucho el más frecuente en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. (Barranco, y otros, 2010)
2.13.4 EL MANEJO CLÍNICO SE REALIZARÍA EN FUNCIÓN DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
Estado de Salud del paciente mas sus antecedentes patológicos personales y conocer los antecedentes respiratorios del paciente como una enfermedad respiratoria crónica como por ejemplo una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF), con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede así mismo, aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada, donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. (Barranco, y otros, 2010)
Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, por supuesto, lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con Enfermedad pulmonar Cronica de tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido.
2.13.5 MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA TORÁCICO.
Plantear la pauta de analgesia más eficaz es a su vez controlar el dolor de la forma más adecuada. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de morfina 3-5 mg , seguida de perfusión contínua de 1-4 mg/h, libera, es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. (Barranco, y otros, 2010)
Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, perfusión intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.
Control y prevención de la descompensación respiratoria.
La ventilación mecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo Enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la caja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. (Barranco, y otros, 2010)
2.13.5 TRAUMATISMOS TORÁCICOS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.
2º-Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotransusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía exploradora.
Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.
4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de choque hemorrágico. (Barranco, y otros, 2010)
Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos
Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta fallecen en el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que muchos de ellos inicialmente ingresan de forma relativamente estable al servicio de emergencia y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. El diagnóstico de roturas traumáticas de aorta se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos:
No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la radiografía del tórax. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de tráquea o esófago.
Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más específicas; actualmente las utilizadas son tres: la tomografía computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. (Barranco, y otros, 2010).
Valoración del Origen de la Insuficiencia Respiratoria Alta: Un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta Insuficiencia Respiratoria Alta es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en el servicio de emergencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. (Barranco, y otros, 2010).
La Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con Insuficiencia Respiratoria Alta se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormente analizaremos. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesión de la vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura traqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. (Barranco, y otros, 2010)
El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones
2.13.6 CARACTERÍSTICAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALTA TRAUMÁTICA.
