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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
TOMOGRAFIA CONBEAM EN ODONTOLOGIA
TRABAJO DE SUFICIENCIA PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADO POR BACHILLER:
CARLOS ENRIQUE ORELLANA VELASQUEZ
AREQUIPA – PERÚ
2016
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DEDICATORIA
A mi hijo por ser motivo para salir adelante como profesional y poder ser el ejemplo a ser.
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AGRADECIMIENTO
A Dios y a mis padres por su apoyo constante y por su valiosas observaciones en la formación académica en el lapso de mi carrera profesional.
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EPÍGRAFE
La revolución del amor comienza con una sonrisa. Sonríe cinco veces al día a quien en realidad no quisieras sonreír. Debes hacerlo por la paz
(Madre Teresa De Calcuta)
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RESUMEN
La presente monografía titulada tomografía ConBeam en odontología. Con el objetivo de identificar las técnicas, métodos y diagnostico mediante la tecnología computarizada, ya que en la actualidad existen muchas formas de diagnosticas problemas de salud dental, tiene la finalidad la radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos x, ultrasonidos, campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen.
El odontólogo es un especialistas para diagnosticas las estructuras solidad del macizo facial desde las periapicales, para su uso en patologías dentarias y su uso extenso en endodoncia así como las ortopantomografia y telerradiografías para la cirugía oral, implantología y trazado cefalométrico en ortodoncia.
En la actualidad la tomografía computarizada es utilizada como "gold estándar en medicina” se derivó una técnica especializada, el sistema de tomografía computarizada Cone-Beam (TCCB) que puede ser empleada en el mundo médico y odontológico.
Es un sistema que tiene como principio un algoritmo que corrige las deformidades e inestabilidades de las imágenes tomográficas computarizadas posibilitando mejor visualización y mayor exactitud en imágenes de tumores o áreas de interés profesional. De Esta forma, el profesional consigue localizar fácilmente, con un minino de error, el local de interés para tratamientos quirúrgicos, radioterápicos y otros, permitiendo un mejor planeamiento a sus pacientes.
PALABRAS CLAVES: Tomografía, CONBEAM, odontología.
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INTRODUCCION
La presente monografía titulada “tomografía ConBeam”. La Tomografía Computarizada Con Beam es una tecnología en rápido desarrollo que proporciona imágenes de alta resolución espacial del complejo craneofacial en tres dimensiones (3D). en los últimos años se han observado casos en publicaciones relacionadas a la TCCB en la literatura se ha incrementado de manera significativa, pero la cuestión fundamental es si esta tecnología conduce a mejores resultados.
Tomografía Computarizada Con Beam y su aplicación en la ortodoncia es muy importante ya que esta nueva tecnología va evolucionando cada vez más rápido y nuevas imágenes se necesitan para responder algunos casos como los de recidiva. La imagen tomográfica nos va permitir tener una visión diferente comparando con las imágenes convencionales, y esta visión va de la mano con los movimientos realizados para la corrección de la maloclusión o desproporción facial.
La Odontología está pasando por un período de cambios tecnológicos cada vez más intensos. Esas innovaciones de tecnología van desde el desenvolvimiento de recientes métodos de diagnóstico hasta nuevas modalidades de tratamiento.
Ese proceso evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que tiene permitido grandes avances en las búsquedas y disponibilidad de exámenes por imagen con mayor especificidad y sensibilidad.
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MARCO TEORICO
1. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La tomografía clásica representa un progreso tecnológico importante. La palabra tomografía nace de la raíz griega tomos (corte o sección).
Consiste en un proceso radiográfico para el cual es necesario un instrumental específico, que permite evidenciar secciones de corte determinadas, borrando la imagen de elementos anatómicos externos a esta sección.
Recientemente es desarrollada una nueva tecnología en Radiología Odontológica, denominada "Tomografía Computarizada Cone Beam”
trayendo diversas ventajas sobre los tomógrafos médicos y convencionales e implicando cambios en relación a los actuales medios de diagnóstico, ayudando en la correcta determinación de la topografía del canal mandibular y evitando las distorsiones encontradas en el examen radiográfico panorámico.
Los primeros relatos literarios sobre la tomografía computarizada de haz volumétrico para el uso en la Odontología ocurrieron muy recientemente, al final de la década de los noventa. El pionero de esta nueva tecnología corresponde al italiano Mozzo y Cols, de la universidad de Verona, que en 1998 presentaron los resultados preliminares de un "nuevo equipo de tomografía computarizada volumétrica para imágenes odontológicas basado en la técnica de haz en forma de cono (cone-beam technique)”, bautizado como New Tom-900. Reportaron una alta precisión de las imágenes así como una dosis de radiación equivalente a 1/6 de liberalidad por la tomografía computarizada tradicional.
Esto se debía, en parte, al legado heredado del mundo médico: los sistemas de TC médicos utilizan exploraciones en TC de haz bidimensional, llamadas así porque los rayos X se proyectan en forma de
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abanico a través del área que se está representando.
Este diseño utiliza una señalización grande y una placa horizontal; los pacientes deben acostarse durante los reconocimientos.
Posteriormente, los sistemas 3D para odontología especializados comenzaron a utilizar tomografía computarizada de haz cónico (TCHC).
Esta tecnología de imagen utiliza sensores mayores, de forma que el área de interés puede representarse completamente en una única exploración.
Por lo tanto, reduce el nivel de exposición a la radiación del paciente, así como el riesgo de artefactos causados por el movimiento del paciente.
Sin embargo, actualmente, los sistemas de imágenes 3D para odontología han sido rediseñados de forma que ocupan un espacio mucho más reducido. Como resultado, el sistema se adapta mejor a las consultas de odontología normales.
Los sistemas actuales son también más fáciles de usar y es más sencillo posicionar a los pacientes. Además, son más asequibles. Esta combinación de factores hace que las imágenes 3D para odontología estén ocupando un puesto importante como modalidad de imágenes para el profesional de la odontología.
Previamente, la técnica Cone Beam ya era utilizada para propósitos distintos: radioterapia, imágenes vasculares y microtomografía de pequeños especímenes con aplicación biomédica o industrial.
En 1999, un grupo formado de profesores japoneses y finlandeses de radiología odontológica presentaron otro equipo con tecnología y recursos muy semejantes al tomógrafo italiano. Denominado ORTHO-CT, el tomógrafo consistía del equipo convencional de radiografía panorámica finlandés, Scanora, con la película radiográfica sustituida por un intensificador de imagen (detector).
Actualmente, el tomógrafo computarizado de haz volumétrico odontológico viene siendo producido en Italia, Japón y Estados Unidos y esta
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comercialmente disponible en diversos países. La tecnología fue perfeccionada a lo largo de los años a un costo accesible en comparación a la tomografía computarizada tradicional. Ortodontistas americanos, principalmente de la costa oeste, han adquirido el equipo para uso particular en el consultorio. En el Japón, la mayoría de facultades de Odontología ya tienen esta tecnología.
La historia de la tomografía computarizada de haz volumétrico sin duda apunta para un escenario de imagen tridimensional que será utilizada más amplia y rutinaria en la Odontología, siendo solamente cuestión de tiempo, este es un comentario sobre el tema, el término utilizado en el trabajo de Neugebauer y Cols.
Farma 10 informa que diversos términos han sido empleados para describir la técnica de la tomografía computarizada de haz volumétrico incluyendo: tomografía computarizada de haz cónico, tomografía volumétrica dental, imagen volumétrica del haz cónico y tomografía computarizada dental.
El termino más frecuentemente utilizado es "tomografia computarizada de haz cónico”. Los términos que utilizan la palabra "dental” son equivocados, porque la tomografía computarizada de haz volumétrico no es limitada apenas para la odontología, siendo originalmente utilizada por la Siemens desde inicio de 1980 para la angiografía.
Aun según el autor, el utilizar el término "haz cónico” también no es lo ideal una vez que el enfoque del haz central de rayos-x pueda ser orientada de diferentes formas, incluso sin obtener un gran volumen de área. En la tomografía computarizada de haz volumétrico, el resultado diferente de generaciones de tomógrafos anteriores es un haz orientado de forma
"piramidal”, adquiriendo mayor volumen de área. Por lo tanto, según el autor, probablemente el termino más preciso a ser utilizado es “tomografía computarizada de haz volumétrico”.
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El equipo de tomografía computarizada de haz volumétrico es muy compacto y se asemeja al aparato de radiografía panorámica.
Generalmente el paciente es posicionado sentado, más en algunos aparatos, se acomoda al paciente acostado.
Presenta dos componentes principales, posicionados en extremos opuestos de la cabeza del paciente: la fuente o tubo de rayos-x, que emite un haz en forma de cono, y un detector de rayos-x. El sistema tubo- detector realiza solamente un giro de 360 grados en torno a la cabeza del paciente y a cada determinado grado de giro (generalmente a cada 1 grado), el equipo adquiere una imagen base de la cabeza del paciente, muy semejante a una telerradiografía, bajo diferentes ángulos o perspectivas.
Así pues, al contrario de la Tomografía Computarizada Tradicional, que necesita de tantas vueltas cuanto fuesen las espesuras del corte y tamaño de la estructura, resultando una mayor exposición del paciente a la radiación.
La tomografía computarizada de haz volumétrico, debido a su haz de rayos-x en forma de abanico, necesita apenas de un giro alrededor del área de interés para obtener las informaciones necesarias para la reconstrucción de la imagen.
Al termino del examen, esa secuencia de imágenes base (raw data) es reconstruida para generar la imagen volumétrica en 3D, por medio de un software específico con un sofisticado programa de algoritmos, instalado en un computador convencional acoplado al tomógrafo. El tiempo de examen puede variar de 10 a 70 segundos (una vuelta completa del sistema), pero el tiempo efectivo de exposición a los rayos x es menor, variando de 3 a 6 segundos.
Una gran ventaja de la tomografía computarizada odontológica es como que los programas que ejecutan la reconstrucción computarizada de las imágenes pueden ser instalados en computadoras convencionales, y no
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necesitan de un WORKSTATION como la tomografía a computarizada tradicional, a pesar de ambas ser almacenadas en el idioma Dicom (Digital imaging y communication in Medicine).
De esta manera, si el profesional instalara el software específico en su computadora personal, estaría apto a manipular las imágenes tridimensionales, según su comodidad, así como la muestra el tiempo real con los pacientes. Las imágenes de mayor interés aún pueden ser impresas y almacenadas en el prontuario, como parte de la documentación.
Los programas de tomografía computarizada de haz volumétrico, igualmente la tomografía computarizada tradicional, permite la reconstrucción multiplanar del volumen escaneado, o sea, la visualización de las imágenes axiales, coronales, sagitales y oblicuas, así como la reconstrucción en 3D. Adicionalmente, el programa permite generar imágenes bidimensionales, réplicas de las radiografías convencionales utilizadas en la odontología, como la panorámica y las telerradiografías en norma lateral y frontal, función denominada reconstrucción multiplanares en volumen, que constituye otra importante ventaja de la tomografía computarizada de haz volumétrico.
Los cortes axiales son seleccionados por el operador en una visión lateral de la cabeza, semejante al scout, y son consideradas reconstrucciones primarias o directas. Cada corte contiguo puede presentar una espesura mínima inferior a 1 milímetro. A partir del corte axial, se obtiene las reconstrucciones secundarias, incluyendo las reconstrucciones coronales, sagitales, los cortes perpendiculares al contorno de los arcos dentarios (ortoradiales o trans-axiales), las reconstrucciones en 3D y las imágenes convencionales bidimensionales. Sobre todas esas imágenes, el software aun permite la realización de mediciones digitales lineares y angulares, así como el color de las estructuras de interés, como por ejemplo, el canal mandibular.
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De acuerdo con Suomalainen y cols., el plano de las imágenes obtenidas es perpendicular (ortogonal) a la curvatura del arco dental.
El volumen total de área escaneada presenta un formato cilíndrico, de tamaño variable, de acuerdo con la marca del equipo, y se compone unitariamente por el voxel. En la tomografía computarizada de haz volumétrico, el voxel es llamado de isométrico, significando que presenta altura, anchura y profundidad de iguales dimensiones.
Cada lado del voxel presenta dimensiones submilimetrica (menor que 1 milímetro, generalmente de 0,119 a 0,4 milímetros) y, por tanto, la imagen de tomografía computarizada presenta muy buena resolución. Por esta razón, los pocos estudios en el área de validez de la tomografía volumétrica computarizada para análisis cualitativo y cuantitativo mostraron una alta precisión de la imagen, además de una buena nitidez.
Para Ziegler y cols., en la época de su estudio, la imagen producida por la tomografía computarizada de haz volumétrico era en lo mínimo equivalente al tradicional.
Según Park y cols., la imagen producida por la tomografía computarizada de haz volumétrico tiene alta definición y es superior a la de la tomografía computarizada helicoidal.
Los artefactos producidos por restauraciones metálicas son menos significantes que en la tomografía computarizada tradicional.
Para Eggers y cols., esa propiedad de producir imágenes considerablemente libres de artefactos metálicos es la principal ventaja de la tomografía computarizada de haz volumétrico para localización de los cuerpos extraños metálicos.
La tomografía de haz volumétrico trajo como ventajas, la producción de menos artefactos y así la posibilidad de evitar exámenes más invasivos, como angiografía, una vez que los artefactos producidos, por ejemplo, por
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proyectiles de arma de fuego, que tornaban imposibles, muchas veces, al análisis de algunas áreas anatómicas en las que se encontraban.
En la tomografía de haz volumétrico hay una reducción de tamaño del área irradiada por el enfoque del haz primario de rayos-x para el área de interés, de ese modo, llevando a la disminución de la dosis de radiación.
La dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada odontológica varía de acuerdo con la marca comercial del equipo y con las especificaciones técnicas seleccionadas durante la toma (campo de visión, tiempo de exposición, mili amperaje y kilo voltaje). Sin embargo, de un modo general, se muestra significativamente reducida en comparación a la tomografía computarizada tradicional.
En comparación a las radiografías convencionales, la dosis de radiación de la tomografía computarizada de haz volumétrico se presenta similar al del examen periapical de toda la boca o equivale aproximadamente 4 a 15 veces la dosis de una radiografía panorámica.
Para Cohen y cols., la dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada de haz volumétrico es de 15 a 74 veces mayor que la radiografía panorámica.
Ya Koba yashi y cols., informaron una dosis de radiación de la tomografía computarizada de haz volumétrico de 3 a 10 veces mayor que la radiografía panorámica.
Por otro lado, en comparación a una tomografía convencional, el potencial del examen de tomografía computarizada en el suministro de información es mucho mayor. Además, con un examen de tomografía computarizada de haz volumétrico, el profesional puede obtener reconstrucciones de todas las tomadas radiográficas convencionales odontológicas (panorámica, periapical, telerradiografía en norma lateral, frontal, bite- wings y oclusales) se agregó a las informaciones impares proporcionadas por las reconstrucciones multiplanares y en 3D. La imagen puede también
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ser enviada para el prototipo, obteniéndose un modelo de la región escaneada en material siliconado.
La imagen cefalométrica bidimensional puede ser obtenida de tres maneras distintas a partir del examen de tomografía computarizada de haz volumétrico: por el uso de Scout (primera imagen obtenida con la tomografía computarizada semejante a la telerradiografía lateral y es utilizada para verificar el posicionamiento de la cabeza del paciente); por el uso de la imagen base, tomada lateralmente de la cabeza del paciente, que muestra menos distorsión entre los lados derecho e izquierdo; o por la manipulación de los datos volumétricos, sobre todos los cortes sagitales generados y obteniendo un único corte sagital más espeso.
El segundo recurso también es utilizado para generar la toma postero anterior de la cara (PA), y el tercer recurso puede ser implementado para la reconstrucción del PA así como de la imagen panorámica convencional.
Tales imágenes bidimensionales pueden ser transportadas para programas que ejecutan mediciones cefalométricas.
De acuerdo con Farma 10, hay apenas una diferencia entra la imagen cefalométrica proveniente de la tomografía computarizada y la telerradiografía en norma lateral convencional. Diferente de la segunda, que muestra una buena ampliación del lado del paciente por el cual entra el haz de rayos-X (convencionalmente el lado derecho), la primera se muestra ortogonal, con igual dimensión en los lados izquierdo y derecho del paciente, lo que puede significar mayor precisión de las mediciones.
1.1. PRINCIPIOS DE LA TC
HAZ DE RAYOS, ATENUACIÓN Y PROYECCIONES
El objetivo de una adquisición de TC es medir la transmisión de los rayos X a través del paciente en un gran número de proyecciones.
Las proyecciones se obtienen mediante la acción combinada del tubo de rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores que
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cuentan con cientos de elementos a lo largo del arco detector (generalmente unos 800 - 1000 elementos), con decenas e incluso cientos de filas contiguas de detectores alineadas a lo largo del eje de rotación.
Ilustración 31. Corona de detectores alrededor del paciente.
Los valores de píxel que se asignan en las imágenes de TC están relacionados con la atenuación en el tejido correspondiente, o más concretamente, con el coeficiente de atenuación lineal g.
La ley de Beer-Lambert establece la relación entre la intensidad del haz inicial de rayos X, /□, el coeficiente de atenuación lineal g, el espesor del material x, y la intensidad del haz atenuado de rayos X, /(x). El coeficiente de atenuación lineal depende de la composición y de la densidad del material y de la energía de los fotones:
Puesto que la expresión (1) sólo describe la atenuación del haz primario, no tiene en cuenta la intensidad de la radiación dispersa causada principalmente por el efecto Compton.
Al utilizar un haz de fotones polienergético, habría que integrar en (1) para todas las energías de fotones presentes en el espectro de rayos X.
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Sin embargo, en las metodologías de retroproyección que se han desarrollado para los algoritmos de reconstrucción de TC, dicha integración no se aplica generalmente. (13)
Una solución pragmática tomada a menudo asume que (1) puede aplicarse a un valor que representa la energía media o efectiva del espectro. (13)
Este supuesto hace que aparezcan inexactitudes en la reconstrucción y produce artefactos por endurecimiento del haz. (13)
Los diferentes tejidos del paciente atravesados por el haz de rayos X presentan valores variables del coeficiente de atenuación lineal. (13)
Si el espesor del paciente atravesado por el haz es , la intensidad del hazatenuado, después de cruzar esa distancia, puede expresarse como:
Desde el punto de vista de la obtención de la imagen, el paciente sometido a un examen de TC puede considerarse como una matriz de diferentes coeficientes de atenuación lineal ( ), por ejemplo, de 5122. (13)
Para este tipo de discretización, la ecuación de atenuación a lo largo de una línea que coincida, por ejemplo, con la fila -ésima de la matriz, puede expresarse como:
El principio básico de funcionamiento de la TC arranca con la medida de las intensidades del haz de rayos X inicial y final, e , respectivamente.
A continuación, se aplican las diferentes técnicas de reconstrucción de la imagen para obtener una matriz de los coeficientes de atenuación lineal de la transmisión medida , ya que la transmisión se mide generalmente normalizada a la intensidad inicial de rayos X.
UNIDADES HOUNSFIELD
Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises usualmente con valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes
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tejidos tenemos que valernos de este único criterio. (13)
ilustración 32. Corte radiográfico de un cuerpo.
En líneas generales podemos clasificar los tejidos según sus coeficientes de atenuación en 6 grandes grupos:
1. Aire: Coeficientes de atenuación menores a -100 2. Pulmón: Coeficientes de atenuación de -400 a -600 3. Grasa: Coeficientes de atenuación de -60 a -100 4. Agua: Coeficiente de atenuación igual a cero
5. Tejidos Blandos: Coeficientes de atenuación de +40 a +80 6. Hueso: Coeficientes de atenuación mayor a 400
Estas son las denominadas "ventanas de reconstrucción”, que no son más que los rangos de visualización en unidades Hounsfield (UH). Todas las reconstrucciones tridimensionales se basan en estas diferencias de atenuación. (13)
En la TC la matriz de reconstrucción de los coeficientes de atenuación lineal se transforma en una matrizde números de TC medidos en unidades Hounsfield delmaterial o tejido correspondiente . (13)
La atenuación de los materiales o tejidos en la escala Hounsfield se expresa en relación con el coeficiente de atenuación lineal del agua a
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temperatura ambiente
■X 1000
El aire presenta por definición un valor teórico de-1000 UH y el agua
tiene, también por definición, 0 UH, y cada incremento de unaUH
se asocia con un incremento del 0,1% del coeficientede atenuación lineal relativo al del agua.
El tejido adiposo presenta valores ligeramente inferiores a cero (-100 a -80 UH); el pulmón tiene valores en el rango de -950 a -600 UH; la mayoría de tejidos blandos están representados por valores en el rango de 20 a 70 UH y el número de TC de un hueso compacto puede ser superior a 1000 UH.
En la visualización delas imágenes de la TC es muy importante definir los valores de gris que corresponden a un determinado tejido, lo que se consigue de modo óptimo ajustando adecuadamente los valores del nivel (WL) y del ancho de la ventana (WW).
En general los valores comprendidos entre -1000 UH y 10000 ó más UH suelen visualizarse en una escala de gris de 8 bits, que proporciona sólo 256 niveles de gris. Para visualizar, por ejemplo, el tejido blando, el tejido pulmonar o el hueso, se seleccionan diferentes ajustes de WW y WL. (13)
La escala de grises, tal como se define por el nivel y el ancho de la ventana elegidos, debe adaptarse a la tarea de diagnóstico, y por lo tanto depende de la pregunta clínica a la que se deba responder. Los valores del número de TC deben tener una profundidad mínima de 12 bits, lo que fija una escala de valores desde - 1024 a 3071 UH, con la que se cubre la mayoría de tejidos relevantes clínicamente.
Se puede extender la escala Hounsfield trabajando con una profundidad de 14 bits, lo que permite ampliar hacia arriba la escala hasta 15359 UH y la hace compatible con materiales de alta densidad y alto coeficiente de
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atenuación lineal. Una escala "extendida” permite una mejor visualización de partes del cuerpo con implantes metálicos, tales como stents, prótesis ortopédicas e implantes dentales o cocleares.
De la definición de la escala Hounsfield se deduce que los valores de UH obtenidos para todas las sustancias y tejidos, con excepción del agua y el aire, varían cuando se aplican diferentes voltajes del tubo.
La razón es que su coeficiente de atenuación lineal normalizado con respecto al agua presenta una relación no lineal con la energía. Este efecto es más notable para sustancias o tejidos con elevado número atómico efectivo, como la sangre con contraste (yodo) y el hueso (calcio).
En la práctica clínica se encuentran a veces diferencias relevantes entre los valores esperados y los reales de UH. Estas desviaciones son debidas a la dependencia del valor del número de TC obtenido con diferentes parámetros, tales como el filtro de reconstrucción, el tamaño de la imagen escaneada (FOV), o la posición del objeto medido en el FOV. Además, la aparición de artefactos en la imagen puede tener un efecto sobre la exactitud de las UH.
Cuando se realizan estudios clínicos longitudinales, se debe tener en cuenta que, incluso para el mismo escáner, puede darse con el tiempo una deriva en los valores de UH.
Asimismo, en estudios multicéntricos que involucran diferentes escáneres de TC pueden aparecer diferencias significativas en las UH observadas entre centros para los mismos materiales.
Tabla 1. Evolución de los diferentes tipos de tecnología de TC. Se muestran los cambios esenciales en la configuración del sistema detector, la cobertura del campo de visión axial, la configuración de adquisición axial, y la cobertura del campo longitudinal.
Tecnología TC
Configuración del detector
Cobertura del campo de visión axial
Adquisición angular de las proyecciones
Cobertura longitudinal Primeros
escáneres clínicos, 1974
Un único
elemento detector
Haz estrecho, cobertura del FOV‘
con traslaciones del tubo y del elemento detector
Rotación de un tubo de rayos X y del detector (pequeños Incrementos
angulares)
Traslación de la camilla en pasos cortos
Escáneres de TC axial (step- and-shoot)
Fila única de detectores con cientos de
elementos Haz en abanico con cobertura completa del FOV
Una rotación
completa (360’) de un tubo de rayos X y del detector
Escáneres de
TC helicoidal Rotación múltiple
continua de un tubo de rayos X y del
detector Traslación
continua de la camilla
Escáneres de TC helicoidal con múltiples
filas de
detectores
Multidetector con 4,16 y 64 canales activos Escáneres de
TC helicoidal con múltiples
filas de
detectores y doble fuente
Dos conjuntos multidetector, con 32 ó 64 canales activos
Dos haces en abanico, uno de ellos al menos con cobertura completa del FOV
Rotación múltiple continua de dos tubos de rayos X y de dos conjuntos detectores
Escáneres de TC volumétrico
Multidetector con
hasta 320
canales activos
Haz cónico con cobertura completa del volumen de interés (FOV completo y 160 mm longitudinal)
Una única rotación continua de un tubo de rayos X y del detector
La cobertura de 160 mm del campo
longitudinal es proporcionada por el haz cónico.
Para cobertura longitudinal >160 mm.- adquisicio- nes step-and- shoot + enlace de los volúmenes reconstruidos
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EL GANTRY Y LA CAMILLA
En el interior del Gantry de un equipo de TC están todos los dispositivos necesarios para registrar los perfiles de transmisión del paciente. Puesto que dichos perfiles se van a registrar para diferentes direcciones angulares, el conjunto de estos dispositivos está montado en un soporte giratorio: el tubo de rayos X, el
Ilustración 33 conjunto detector, el
generador de alta tensión
para el tubo, el sistema de refrigeración del tubo de rayos X, el sistema de adquisición de datos, el colimador y los filtros de forma; todos estos elementos giran solidariamente con el soporte. (13)
El suministro eléctrico al conjunto rotatorio se lleva a cabo típicamente mediante contacto por aros deslizantes (slipring technology). Los perfiles de proyección registrados se transmiten generalmente a un ordenador por medio de tecnologías de comunicación inalámbrica. (13)
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2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO CBCT (CONE BEAM CT) La tomografía computarizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed Tomography (CBCT), fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor que la TC revolucionando la imagen del complejo cráneo facial y ofreciendo una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes. (13)
La tomografía computarizada Cone Beam utiliza una tecnología innovadora en la adquisición de imagen con el haz cónico de rayos-x. Este permite que la imagen sea adquirida como un volumen y no como un plano, como ocurre en la tomografía computarizada médica. (12)
La tomografía computarizada Cone Beam permite reconstrucciones tridimensionales de gran calidad que pueden ser observadas desde diferentes ángulos según el interés del operador, es decir, que produce cortes transversales de una región específica o de todo el cuerpo. La información obtenida es enviada a un software diseñado para la reconstrucción de la Ilustración 52. Silueta de tejidos blandos encima del macizo información escaneada y medianteóseo facial. Algoritmos se encarga de convertirla en imagen.
Esta le permite aparte de la observación de estructuras en los tres planos del espacio acceder a cortes seccionales de una estructura específica, la cual a su vez puede ser estudiada también en los tres planos.
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Se pueden hacer reconstrucciones semicirculares que dan una imagen de panorámica desenrollando las estructuras curvas en una sola imagen plana, lo que permite evaluaciones para establecer relaciones entre diferentes estructuras y establecer posiciones de los órganos dentarios entre sí.
Además, secundariamente se pueden realizar reconstrucciones paraxiales, es decir, perpendiculares al arco de reconstrucción de especial utilidad en la evaluación del candidato a implante dentario, es necesario explicar de estas imágenes al ser perpendiculares tienen un grado de magnificación y distorsión nulo aun tratándose de estructuras curvas como la mandíbula.
El advenimiento de la tomografía computarizada Cone Beam representa el desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo, especialmente e indicado para la región dentomaxilofacial.
El desenvolvimiento de esta nueva tecnología está proporcionando a la Odontología la reproducción de la imagen tridimensional de los tejidos mineralizados maxilofaciales, con mínima distorsión y dosis de radiación significativamente reducida en comparación a la tomografía computarizada tradicional.
Los dos tipos de exámenes tomográficos computarizados permiten la obtención de imágenes en cortes de la región dentomaxilofacial, por tanto la única característica que presenta en común se refiere a la utilización de rayos-x. Pues, la ingeniería y las dimensiones del equipo, el principio por el cual se obtiene y se procesan las imágenes a dosis de radiación y el costo del equipo son completamente distintos entre esas dos modalidades.
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ilustración 53. Equipo Kodak 9500 3D
Es innegable que la TCCB abre un mundo de posibilidades nuevas dentro del campo de la salud, permitiendo observar las imágenes tridimensionales de nuestros casos con el beneficio que esto representa para la toma de decisiones diagnósticas, además de las imágenes son el apoyo visual que se requiere para que el paciente tenga un nivel alto de comprensión acerca de su padecimiento y la manera en que debamos abordarlo, porque la calidad y exactitud de las imágenes las transforma en sí mismas en un arma espectacularmente explicita.(25)
Es posible concluir que el TCCB es de utilidad para odontólogos generales como parodoncistas, ortodoncistas, endodoncistas, cirujanos bucales y maxilofaciales, así como los otorrinolaringólogos y demás especialistas afines y que debe de convertirse en parte de nuestra consulta diaria ya que ofrece ventajas innumerables en nuestra práctica profesional al brindar información puntual y exacta, además de permitir la reconstrucción de modelos tridimensionales,
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posibilitando con esto un mejor diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes, fundamentando así el por qué es tan utilizado en todo el mundo. (25)
2.1. APLICACIONES DE LA TCCB EN ODONTOLOGIA
Como se ha señalado anteriormente, las unidades CBCT pueden clasificarse de acuerdo al volumen de la imagen o campo de visión, en inglés, field of view (FoV), como sistemas de gran FoV (de 6 a 12 pulgadas o 15-30,5 cm.) o sistemas de FoV limitado (de 1,6 a 3,1 pulgadas o 4 a 8 cm.). (13)
En líneas generales, a mayor FoV, más extensa la imagen del área anatómica representada, mayor exposición de radiación al paciente y menor resolución de las imágenes resultantes. (13)
A la inversa, un sistema limitado de FoV da una imagen de una pequeña parte de la cara, irradia menos y Produce una imagen de mayor resolución. Con los escáneres CBCT de limitado FoV puede obtenerse una resolución de voxeles isotrópica por debajo de las 100gm. (13)
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Aquellas aplicaciones que no necesiten un extremo detalle de las estructuras pero sí requieran una representación de una parte significativa de la cara, como en ortodoncia o en la reconstrucción para implantes, podrían beneficiarse de un escáner CBCT de moderado a gran FoV. (13)
De forma alternativa, aquellas aplicaciones que precisan de la imagen de una pequeña parte del complejo orofacial son más apropiadas para un sistema CBCT de limitado FoV, por ejemplo, para el diagnóstico de alteraciones dentales. (13)
Los parámetros de CBCT deberían seleccionarse con el fin de obtener la mejor resolución posible y no sólo limitar la exposición a la radiación del paciente sino, lo más importante, aportar un detallado diagnóstico para las aplicaciones en periodoncia y endodoncia. (13)
DIAGNOSTICO DE CARIES
La imagen dentaria con radiografía convencional sobreestima la presencia de caries, pero los estudios que comparan la eficacia en el diagnóstico de caries de la tecnología CBCT con Rx convencional tipo aletas de mordida, periapicales e intraorales no son concluyentes (16):
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Mientras que en unos estudios el TCCB mostró una mayor precisión cuando se trataba de evaluar la profundidad de la caries interproximal al compararlo con las radiografías periapicales digitales y una sensibilidad de casi el doble en aquellas lesiones proximales que se extendían a dentina, en el estudio de Tsuchida y Cols.
(2007) no se encontró ninguna diferencia en la detección de lesión de caries entre CBCT limitado y película radiográfica en las superficies premolares proximales observadas. (13)
En un estudio similar de dientes no cavitados, el CBCT realizado con un mayor FoV se comportó peor en la detección de caries mientras que CBCT con un FoV limitado mostró una mayor sensibilidad sólo para la caries oclusal en comparación con las radiografías periapicales digitales o convencionales. (13)
A pesar de que estos estudios muestran los potenciales beneficios de la tecnología CBCT en la detección de la caries, han sido realizados en condiciones experimentales bien controladas que no reflejan la realidad de la práctica cotidiana ya que los artefactos en las imágenes de las estructuras dentales con el CBCT son frecuentes, principalmente en las coronas dentarias. (13)
Estos artefactos causados por restauraciones metálicas, implantes, material de restauración endodóntico, etc. crean distorsión de las estructuras y se proyectan como líneas de bandas claras y oscuras sobre los dientes adyacentes haciendo difícil o incluso imposible el diagnóstico. En particular, las bandas oscuras pueden parecer caries recurrentes. También el movimiento del paciente disminuye la agudeza y la definición de las estructuras. (13)
En los momentos actuales esta tecnología no es más práctica que las radiografías intraorales para la detección de la caries. Sin embargo, si se toma un escáner CBCT para otros propósitos, todos los dientes aparecen en el volumen de la imagen y entonces es nuestro deber, evaluar su integridad y posible patología de caries. (13)
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EVALUACION PERIODONTAL
La gran ventaja que aporta el CBCT frente a la radiografía convencional es que se puede obtener información volumétrica de todas las superficies. (13)
La radiografía convencional bidimensional presenta varias limitaciones a la hora de determinar los niveles de hueso en las zonas bucal y lingual así como la pérdida parcial del grosor de hueso interdental. Con CBCT se resuelven los problemas de proyección de las radiografías periapicales y de aletas de mordida. (13)
ilustración 56. Evaluación de la perdida osea real.
Sin duda, CBCT se comporta de manera muy superior en el análisis de los defectos periodontales artificiales bucales o linguales al compararlo con la radiografía convencional. Sin embargo, ambos tipos se muestran similares en la detección del nivel de hueso interproximal. (16)
También se comporta mejor en el diagnóstico y en el análisis cuantitativo de los defectos periodontales en comparación con la radiografía periapical en cráneos disecados y es particularmente ventajoso para el análisis bucal y lingual así como de los defectos periodontales de la furca. (16)
CBCT supera a la radiografía convencional intraoral en precisión para la
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determinación del nivel de hueso periodontal después de la terapia de regeneración periodontal. (16)
ENDODONCIA
Aunque la radiografía convencional es más práctica y adecuada para los procedimientos habituales de endodoncia, el CBCT aporta una visión axial, coronal y sagital que con la Rx convencional no se obtiene. La capacidad de reducir o eliminar la superposición de las estructuras circundantes la hace muy ventajosa en su aplicación endodóntica(16):
ilustración 57. Reabsortcion radicular.
8.1.3.1 VISUALIZACIÓN DE LA ANATOMÍA DE LOS CONDUCTOS PULPARES El escáner CBCT con un limitado FoV identifica con mayor exactitud los canales radiculares al compararlo con la radiografía periapical digital además de aportar unas mediciones de las angulaciones de las raíces muy precisas en comparación con la imagen convencional, lo que sirve para poder evaluar la curvatura de la raíz.
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(16)
8.1.3.2 IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL
El CBCT ha mostrado tener una mayor sensibilidad y precisión diagnóstica que las radiografías convencionales para detectar lesiones periapicales. (16)
Con tomografía es posible ver lesiones, incluso si son muy pequeñas. Seltzer y Bender mostraron que la radiografía convencional no revela la presencia de cambios periapicales si la cortical ósea no está afectada. (16)
La tomografía suministra información precisa sobre extensión, forma y localización de las lesiones, permitiendo apreciar la condición real de las estructuras anatómicas que podrían estar en contacto con lesiones de origen endodóntico. (16) Ilustración 58. Estudio y forma de conductos (diente por diente)
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Una lesión periapical en contacto directo con el seno maxilar puede causar secreción, síntomas nasales unilaterales y dolor de cabeza. La membrana Schneideriana se engrosa y la luz a través del seno se opaca (mucositis). (16)
La tomografía permite identificar si hay un origen dental en la sinusitis crónica.
Las lesiones podrían estar cerca de la estructura nerviosa, que necesitaría protección durante tratamientos convencionales o quirúrgicos. (16)
El foramen mentoniano y el nervio dentario inferior son claramente identificables, lo que permite diseñar procedimientos quirúrgicos con el máximo de anticipación y cuidado en las zonas de alto riesgo. (16)
En un estudio clínico de Simón y colaboradores, la tomografía fue útil diferenciando con valores de escala de grises, granulomas periapicales en las lesiones, permitiendo esto un mejor manejo de las mismas. Esto fue verificado a posterior por análisis histológicos. (16)
EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
Se recomienda la tomografía computarizada de haz cónico para planificar de forma adecuada cualquier cirugía periapical (Rigolone& cois. 2003, Tsurumachi& Honda 2007). (16)
ilustración 59. Lesiones en apice.
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Las imágenes tridimensionales permiten identificar con claridad las relaciones anatómicas de los ápices radiculares con las estructuras anatómicas vecinas (conducto dentario inferior, foramen mentoniano, seno maxilar) Patel & Cols 2007. (16)
ANÁLISIS DEL PROCESO DE REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA Y EXTERNA
Las reabsorciones pueden ser difíciles de diagnosticar y nos conducirían a un inapropiado tratamiento (Chapnick 1989, Patel& Pitt Ford2007, Patel & Dawood 2007). (16)
Un diagnóstico exacto es esencial para un plan de tratamiento apropiado. (16)
La apariencia radiográfica de una reabsorción radicular interna es una lesión radiolúcida que presenta los márgenes bien definidos y su conformación es ilustración 60. Vision desde diferentes ángulos.
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ovalada o redonda en el conducto radicular (Caliskan &Turku 1997, Whitworth 2004). (21)
Sin embargo, la apariencia radiográfica de la reabsorción radicular externa dependerá de la severidad del caso. Los bordes de las lesiones incipientes no están bien definidos. Las paredes del conducto radicular deberían de ser visibles y atravesar el defecto radiolúcido, esto indica que la lesión se encuentra en la región externa de la raíz. (21)
Las reabsorciones radiculares pueden ser confirmadas usando radiografías con la técnica de paralelismo, sin embargo las radiografías intraorales no indican las dimensiones reales de la lesión (Kim et al. 2003). (21)
La cantidad de información obtenida de las radiografías intraorales analógicas y digitales es incompleta ya que el diente presenta una anatomía tridimensional y éste tipo de radiografías nos muestran una imagen bidimensional (Patel et al.
2009). (21)
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha sido diseñado específicamente para realizar exploraciones tridimensionales de la estructura maxilo-facial. (Mozzo et al. 1999, Arai y Cols. 1999) y su mayor ventaja es la reducción de la exposición de radiación (Cotton y Cols. 2007, Patel y Cols.
2007, Scarfe &Farman 2008). (21)
El CBCT ha sido utilizado con éxito para evaluar la verdadera naturaleza y la gravedad de los casos de reabsorción radicular (Cohenca y Cols. 2007, Patel
&Dawood 2007). (21)
Algunos estudios de casos han demostrado las ventajas de la tecnología CBCT sobre la radiografía convencional, no sólo en detectar la reabsorción sino también en evaluar su extensión. (13)
El escáner CBCT demostró mayor sensibilidad en detectar las cavidades de reabsorción radicular externa que la radiografía panorámica convencional en un estudio in vitro sobre un cráneo disecado que reproducía diferentes grados de
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reabsorciones radiculares de incisivos laterales producidas por un canino impactado. (13)
Hay un consenso generalizado acerca de que con el CBCT se puede conocer la localización exacta y la extensión de la reabsorción radicular así como la posible perforación y comunicación con el espacio del ligamento periodontal aportando una gran información acerca del diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y seguimiento para manejar estos casos. (13)
IDENTIFICACIÓN DE FRACTURAS DENTARIAS
En radiografía convencional, salvo que el haz de rayos esté orientado de modo que atraviese el plano de la fractura, no es posible separar los fragmentos en la imagen. La evaluación del traumatismo dental es una de las tareas más difíciles para el odontólogo porque concurren muchos factores(16):
Desplazamiento de fragmentos, superposición de estructuras, edema de tejidos, presencia de cuerpos extraños y en ocasiones, falta de cooperación del paciente. El scanner CBCT supera a la Rx convencional en el análisis de dientes traumatizados con sospecha de fractura radicular. (13)
En el estudio de Kamburoglu y Cols., donde se detectaban fracturas radiculares ilustración 61. Fractura radicular.
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horizontales inducidas de forma experimental, el escáner CBCT mostraba una mayor sensibilidad y mayor concordancia interobservador que las radiografías convencionales periapicales. Ambas técnicas presentaban la misma especificidad. (13)
En la detección de fracturas radiculares verticales inducidas experimentalmente también mostró una sensibilidad mayor del doble que las radiografías periapicales (79,4% vs 37,1%) con una especificad parecida aunque ligeramente menor (92,5% vs 95%) que era afectada por el material de relleno de los conductos radiculares. (13) 8.1.4 ORTODONCIA
La ortodoncia tradicionalmente se basaba en la radiografía bidimensional para evaluar estructuras tridimensionales. (13)
Las vistas oclusales son ideales para determinar el potencial real de expansión maxilar en el plano transversal, y anticiparse a posibles limitaciones del tratamiento. (21)
Permite conocer la disponibilidad de hueso para la realización de movimientos dentales, así como la existencia de factores limitantes como el canal mandibular, altura ósea insuficiente para realizar intrusiones, o la presencia de piezas incluidas que limiten ciertos movimientos. (21)
Los cortes del proceso alveolar permiten conocer previamente el estado periodontal del paciente y descartar la existencia de patología asociada como quistes o tumores. (21)
Permite conocer el estado de las articulaciones temporomandibulares antes de comenzar el tratamiento, identificando previamente los pacientes de riesgo.
(21)
El escáner ayuda a elegir el lugar para la colocación de tornillos de anclaje ortodóncico. Donde haya mayor cantidad de hueso y evitemos raíces o dientes no erupcionados. (21)
Nos informa sobre la disponibilidad de hueso para la colocación de implantes
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oseointegrados en casos multidisciplinarios. (21)
Diagnostica problemas funcionales que limitarán el éxito de nuestro tratamiento como discrepancias entre el volumen lingual e intraoral, hipertrofia adenoidea en respiradores bucales y apneas obstructivas. (21)
Actualmente con CBCT, es posible obtener un diagnóstico ortodóncico más comprensible y un plan de tratamiento más preciso ya que permite:
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO EN TRES DIMENSIONES
Las cefalometrías convencionales presentan limitaciones asociadas como son posibles errores en la colocación del paciente, magnificación diferencial de estructuras bilaterales y superposición de estructuras craneofaciales que complican la localización precisa de los puntos cefalométricos a pesar de lo cual se ha utilizado la telerradiografía. Las mediciones realizadas a partir de cefalometrías 2d generadas con CBCT son comparables a las obtenidas directamente a partir de cráneos disecados y con cefalometrías tradicionales en 2d. (13)
La visualización de las estructuras vitales en 3d, por tanto, aporta una mejor localización de las marcas anatómicas en los análisis cefalométricos (por Ilustración 62. Imágenes laterales obtenidas con TCCB para valoración ortodontica: (izq.: simula telerradiografía; centro y dcha.: proyecciones en máxima intensidad).
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ejemplo, condylion, gonion y orbitale) y unas mediciones lineales precisas así como medidas angulares entre puntos no sólo del mismo plano. (13)
Las imágenes de CBCT sobreestiman las distancias reales entre los lados del cráneo, pero estas diferencias sólo son significativas en la base del cráneo.
(13)
Según Lamichane y Cols. (2009) mediante la reconstrucción de un cefalograma lateral a partir de un escáner CBCT, se puede copiar la magnificación inherente de un cefalograma 2d convencional con alta precisión. (13)
Los datos del CBCT pueden convertirse en la imagen clásica de cefalometría lateral para su análisis pero hoy en día se están desarrollando análisis de datos cefalométricos en tres dimensiones que demuestran una gran reproducibilidad intra e inter observador con el entrenamiento y protocolo adecuados, fundamentales en la identificación de puntos cefalométricos en los tres ejes del espacio para obtener el mayor provecho de toda la potencial información que ofrece la imagen en 3d. (13)
Por todo ello, la identificación de los puntos cefalométricos en 3d lleva más tiempo que la convencional en 2d. (13)
Los puntos de coordenadas 3d corresponden a las localizaciones reales anatómicas. (13)
La imagen para el plan de tratamiento de cirugía ortognática y el análisis de crecimiento se realiza en una proporción o escala real 1:1. Los avances en la imagen han evolucionado el tratamiento de las deformidades dentofaciales y el campo de la cirugía ortognática; la utilización de la tecnología de la fusión de la imagen permite crear una reconstrucción anatómica real de ese paciente, con un registro preciso de todas las imágenes tridimensionales (TC/CBCT, RMN, imágenes faciales, tejidos blandos superficiales) superpuestas en una estructura anatómica tridimensional válida. (13)
La superposición de las cefalometrías laterales ha sido la forma estandarizada
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de cuantificar los cambios debidos al tratamiento y al crecimiento. (13)
Diferenciar la comparación de pacientes tratados con sujetos controles mediante las superposiciones tridimensionales en determinadas zonas posibilita realizar el análisis de los desplazamientos/movimientos óseos (en posición) y su remodelación (los cambios en tamaño y forma) respecto a la base del cráneo, lo que mejora nuestra interpretación de la retroalimentación dinámica a través de la cual el crecimiento y el tratamiento interactúan. (13)
Estudios recientes han demostrado que la superposición con CBCT utilizando el registro completo de la superficie de la base del cráneo es válida para pacientes adultos y en niños en crecimiento cuando se utiliza la fosa craneal anterior y el etmoides. (13)
También ha podido demostrarse, mediante superposición en estructuras óseas fijas, una precisión aceptable de la tecnología CBCT en la cuantificación del desplazamiento dentario en los tres ejes del espacio, con errores de menos del 5% en traslación y del 19% en rotación con lo que se podría utilizar en las predicciones de movimientos dentarios con bastante fiabilidad. (13)
Mejora del análisis de la simetría/asimetría esquelética. No olvidemos que la cefalometría postero-anterior basada en la radiografía convencional destinada a este mismo propósito se puede afectar por un posicionamiento incorrecto de la cabeza del paciente o una magnificación desigual. (13)
DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN, FORMA Y POSICIÓN DE LOS HUESOS Permite determinar el grosor y la forma del hueso en general y en determinadas zonas, la planificación y seguimiento de procedimientos terapéuticos como la colocación de microimplantes o la expansión maxilar rápida. (21)
Los microtornillos localizados cerca de las raíces, como se observa en estudios realizados con radiografías, tienen una elevada tasa de fracaso. (21)
Gahleitnet y Cols, utilizaron la TC para analizar las estructuras óseas en la
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colocación de miniimplantes en 32 pacientes ya en el año 2004. (21)
El estudio con CBCT aporta una información muy valiosa para la colocación y angulación de los microtornillos entre las raíces ofreciendo localizaciones más seguras para los mismos con menor radiación. (21)
Tomografia para determinar espesor y calidad de hueso remanente antes de tratamiento
Ilustración 63. Tomografia para determinar espesor y calidad de hueso remanente antes del tratamiento.
CONSTRUCCION DE MODELOS VIRTUALES DE PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO ORTODONTICO
Esto nos permite realizar mediciones precisas de los órganos dentarios y en base a la manipulación de la densidad de los tejidos se puede mostrar al paciente la ubicación de los dientes en mal posición y su relación con los demás órganos dentarios. Adicionalmente se pueden escanear los modelos de estudio con este sistema con diferentes finalidades, primero no se tendrá el problema que presenta el archivar los modelos de estudio ya que generalmente ocupan un espacio considerable en los gabinetes, podrán ser ahora archivados en CD's o en un disco duro, otra ventaja es que al no tener distorsión pueden ser trabajados en la computadora con diferente software que permitirá una medición más sencilla y altamente precisa. (25)
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IMPACTACIONES
El método radiográfico tradicional para el diagnóstico de impactaciones se realiza con dos radiografías, desviando el tubo de rayos (técnica del paralelismo, mediante el movimiento de un objeto respecto a otro) pero la imagen corresponde a una posición arbitraria y tan sólo aporta una idea aproximada de la dificultad para el manejo del caso. Además, con este tipo de radiografías, también se ha evaluado tradicionalmente la extensión de la posible patología causada por el diente ectópico y sus estructuras circundantes. (21)
ilustración 64. Análisis de segundo molar impactado.
Los estudios clínicos que usan escáneres TC en 3d han demostrado que la incidencia de reabsorciones radiculares de los dientes adyacentes a los caninos incluidos es mayor que la que se ha pensado en estudios previos. (21) La tecnología CBCT puede aportar un manejo y un tratamiento más predecible de estos pacientes reduciendo los riesgos asociados a cualquier diente impactado y diseñar una cirugía mínimamente invasiva. En este aspecto, el CBCT ofrece una clara ventaja respecto a la radiografía convencional. (21)
Es de gran utilidad para el análisis de los caninos maxilares impactados, del tamaño del folículo, su posición labial o palatina, la cantidad de hueso que
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cubre el diente, la angulación de su eje principal y en la posible reabsorción de los incisivos centrales y laterales adyacentes. (21)
Si bien el desarrollo radicular, la relación con las estructuras anatómicas vitales, incluyendo el conducto dentario inferior, el seno maxilar y dientes adyacentes y la orientación tridimensional de los dientes impactados dentro del alveolo, así como la detección de cualquier patología asociada que puede causar la impactación puede ser determinada con mayor precisión en la imagen por CBCT no todos los dientes impactados requieren de un escáner CBCT para su diagnóstico y plan de tratamiento, por ejemplo, en la mayoría de los casos, la relación de las raíces de los cordales inferiores impactados con el conducto dentario inferior pueden evaluarse en una radiografía convencional, si dicha radiografía revela una estrecha relación con dichas raíces, el escáner CBCT podría ser de utilidad. (21)
También es muy útil para el diagnóstico preciso de la posición de dientes supernumerarios, algunos autores recomiendan su utilización rutinaria en estos casos. (21)
En un estudio realizado en pacientes con aparatología fija multibrackets antes de retirar los mismos, donde se trataba de comparar la exactitud de la Rx panorámica vs CBCT en determinar el contacto entre las raíces dentarias, Leuzinder y Cols (2010) pudieron comprobar cómo la Rx panorámica sobreestimaba dichos contactos (89% falsos positivos). (21)
Aunque no estaría justificado el uso de CBCT de forma rutinaria para evaluar el control radiográfico de las raíces dentarias previo a la planificación del descementado de brackets, según los autores podría estar indicado en situaciones especiales (dislaceraciones, excesivas angulaciones apicales). (21)
8.1.5 IMPLANTOLOGIA
Los escáneres CT convencionales han sido utilizados de forma rutinaria para analizar las dimensiones de hueso, la calidad y la altura del hueso alveolar.
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(21)
El escáner CBCT en 3d optimiza el plan de tratamiento con implantes dentales, con los usos y beneficios que se exponen a continuación:
-Para localizar y determinar la distancia a las estructuras anatómicas vitales.
-Medir la anchura del hueso alveolar y visualizar el contorno del hueso.
-Determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno. - Seleccionar el tamaño y el modelo de implante más adecuado.
-Optimizar la localización del implante y su angulación.
-Reducir los tiempos quirúrgicos.
La planificación de implantes es uno de los campos donde la tecnología Cone Beam posee mayores aplicaciones.
Un posicionamiento incorrecto del implante como es sabido conlleva resultados antiestéticos y con riesgo biológico, como por ejemplo la parestesia en caso de contacto con el nervio mandibular. (21)
La exigencia de mejorar la precisión en el posicionamiento de los implantes ha dado lugar al desarrollo de múltiples software de planificación implantar, que utilizan el examen tomográfico en formato DICOM y permiten el estudio del posicionamiento de implantes y la realización de una guía quirúrgica para la ilustración 65. Plan de tratamiento para colocar implantes.
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intervención. (21)
El implantólogo realiza el proyecto protésico que lleva a la preparación de la guía radiológica (radiologicalstent). La guía con las referencias correspondientes a la posición e inclinación del implante se posiciona en la boca del paciente durante el examen radiológico. Es así posible comparar la compatibilidad del proyecto protésico con la estructura ósea del paciente. Se elabora de esta forma un proyecto protésico definitivo que se traduce en una guía quirúrgica, la cual vendrá utilizada durante la intervención. (21)
Para conseguir un correcto posicionamiento del implante existen una serie de aspectos a tener en cuenta, independientemente del software utilizado(21):
La guía radiológica debe estar posicionada correctamente en la boca del paciente durante el examen ya que de lo contrario comprometería el éxito del estudio
• Cuando se utilizan implantes temporales en la boca del paciente como puntos de apoyo para la guía quirúrgica, el tiempo que transcurre entre el examen y la intervención debería ser muy corto dado que el material constituyente de los implantes temporales impide la adhesión ósea y puede resultar móvil provocando así pérdida de precisión de la cirugía.
Dado que la cirugía en la mayoría de los software está planificada usando datos obtenidos para exámenes tomográficos, es necesario establecer el correcto protocolo de adquisición de datos a fin de asegurar el mejor resultado final. (21)
Numerosas ventajas se deducen de tener una CBCT en la clínica. Esta tecnología permite reducir las listas de espera para exámenes, y las intervenciones pueden realizarse inmediatamente después del examen. Esto permite reducir errores debidos a cambios en las condiciones de la cavidad bucal con el tiempo. Más importante todavía es el hecho de que el implantólogo puede controlar de forma directa si el paciente tiene la guía radiológica posicionada correctamente y elegir el mejor protocolo para el software que
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pretende usar. Las imágenes producidas por CBCT en comparación con TCMC son menos susceptibles a artefactos. Finalmente la baja dosis permite un segundo examen de control sin mayor riesgo para el paciente. (21)
ANÁLISIS DE LA ANATOMÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
En pacientes con alteraciones de la región maxilofacial, la radiografía convencional ha sido utilizada tanto para el diagnóstico como para el plan de tratamiento. Hoy, con el uso de la tomografía en pacientes con alteraciones maxilofaciales como trauma, alteraciones de crecimiento y desarrollo, y presencia de neoplasias o procesos infecciosos, permite obtener imágenes de alta calidad desde todo ángulo, con lo que se puede establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento más precisos. (21)
La tomografía proporciona al cirujano información de estructuras internas que no puede obtenerse por visualización operativa directa, ayudando de manera irrefutable en proporcionar, por ejemplo, datos sobre la profundidad de lesiones y determinar sin duda, una mejor orientación al cirujano en conducta operatoria.
(21)
Ilustración 70. Analisis 2D y 3D del maxilar Inferior.
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IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LESIONES, SÍNDROMES Y/O FISURAS/HENDIDURAS ÓSEAS
La Tomografía demuestra su utilidad en gran variedad de circunstancias en el área maxilofacial; diagnóstico de lesiones en partes blandas, ATM, cavidades paranasales o para el estudio de lesiones quísticas y tumorales en los maxilares (ver contenido y posible infiltración de tejidos adyacentes). Ej. El hueso cortical carece de spines móviles, por lo tanto se observa como vacío de señal (negro), pero el hueso esponjoso se aprecia con una señal intermedia debido a que contiene cantidades definidas de agua y tejido graso. El disponer de secuencias de imágenes para analizar la naturaleza de los tejidos patológicos y la posibilidad de obtener directamente imágenes multiplanares, son dos ventajas que deben considerarse. (21)
EVALUACIÓN PRE Y POST INJERTO ÓSEO
La tomografía es ideal para analizar las condiciones del puente óseo antes y después de colocar un injerto de hueso, ej. En pacientes con hendidura palatina, como para evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los dientes adyacentes. (21)
Lee y Cols (1995) encontraron que la radiografía sobreestima el número total de defectos alveolares oseoinjertados que podían ser manejados ortodóncicamente hasta en un 17% y argumentaron que por sí sola es inadecuada como base para tomar decisiones clínicas ortodóncicas, pues fracasa al aportar información detallada sobre profundidad y volumen de hueso depositado en la hendidura, mientras la Tomografía mejora la visión de la cantidad de hueso en la zona del injerto en pacientes operados de hendidura labiopalatina. (21)
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ESTUDIO MORFOLOGÍCO DE LA ATM
Evaluar radiográficamente la ATM siempre ha sido difícil por la superposición de estructuras, particularmente de la región petrosa del hueso temporal, el proceso mastoides y la eminencia articular. La Tomografía mejora enormemente el diagnóstico de la ATM al ser precisa, eficiente y no invasiva, además de más sensible a través de los diferentes tejidos. Permite, además de visualizar, determinar de forma precisa medidas lineales y angulares. (21)
Así pues, la tomografía complementa a la radiología convencional (usada desde 1930 con este fin), permitiendo evaluar estructuras óseas como cóndilo, cavidad articular, eminencia articular y las estructuras adyacentes. Modificando las capas de corte, pueden observarse los polos medial y lateral, como la región central del proceso condilar. (21)
Ilustración 71. Evaluacion de piezas existentes y bhueso remanente.
