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lunes a viernes 9 a.m. a 5 p.m.
2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2018 Formulario de Artículos OTC 1-866-528-4679
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) is pleased to provide its members with an Over-the- Counter (OTC) benefit. This is a convenient way to get OTC health and wellness supplies by mail at no extra cost to you. Be sure to take full advantage of this great benefit.
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Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) se complace en proveer a sus meimbros el beneficio de Medicamentos Sin Receta o OTC. Es una forma conveniente de recibir por correo sus medicamentos y articulos para su salud y bienestar del OTC sin costo addicional. Asegúrese de aprovechar al máximo este gran beneficio.
Para empezar, seleccione sus artículos hasta completar su orden. Recurede que solo puede ordenar una sola vez por periodo de su beneficio, y que no aceptamos pago si se excede de el beneficio. Si su orden se excede de el beneficio no sera procesada. Cualquier restante que sobre no es sumado al siguiente periodo.
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Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Plan OTC Benefit Listing
Plan Benefit Amount / Monto del Beneficio Benefit Period / Periodo del Beneficio Buckeye Health Plan - MyCare
Ohio (Medicare-Medicaid Plan) $25 Monthly / Mensual
TTY: 1-877-672-2688
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
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1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form.
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3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to:
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Miami, FL 33178
4. A replacement order form will be included in the package containing your order. The
replacement order form may be used for your next eligible order.
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To order by fax, fill in your form and fax it to: 1-866-682-6733
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Para realizar su pedido por teléfono, llame al 1-866-528-4679, TTY: 1-877-672-2688 de 9 a.m.
a 5 p.m., de lunes a viernes.
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1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado.
2. Marque la cantidad de los artículos que desee y sume hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos.
3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de primera clase y envíenosla a:
OTC Health Solutions 9675 NW 117th Avenue Suite 202
Miami, FL 33178
4. Un formulario de remplaso sera incluido en el paquete con su orden. El Formulario es para usar en su siguente orden.
PEDIDO POR FAX:
Para ordenar por fax, complete su formulario y envielo al: 1-866-682-6733
Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 7 - 10 dias laborables para la entrega.
Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este servicio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise el manual de membrecía o contacte a Member Services para obtener más información.
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Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) is a health plan that contracts with both Medicare and Ohio Medicaid to provide benefits of both programs to enrollees.
This is not a complete list. The benefit information is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan or read the Member Handbook. Limitations and restrictions may apply. For more information, call Buckeye Health Plan – MyCare Ohio or read the Buckeye Health Plan – MyCare Ohio Member Handbook. Benefits may change on January 1 of each year.
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Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Ohio para proporcionar beneficios de ambos programas a los afiliados.
Pueden aplicarse ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para afiliados de Buckeye o lea el Manual del afiliado de Buckeye. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Name: Date:
(Nombre): (Fecha):
Address: Order Month:
(Dirección): (Mes de Orden):
Member Id: Phone:
(Numero De Membresia): (Teléfono):
QTY Code
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Comparado a
Count Cantidad
Price Precio
A1 Effervescent Pain Relief Alka-Seltzer® 36 CT $4.49
A2 Dairy Relief Chewable Lactaid® 60 CT $12.49
L6 Glycerin Suppository Adult Fleet® 25 CT $3.99
P20 Glucose Tablets Orange Dex4® 10 CT $1.49
Q5 BeanAid Capsules Beano® 30 CT $5.99
Qty Code
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Price Precio
C7 Medicated Chest Rub Vicks®
VapoRub™ 3.5 OZ $5.99
C8 Thermometer Digital 1 CT $4.99
C11 Sore Throat Lozenges Cepacol® 18 CT $3.99
C12 Tussin CF Max Strength Robitussin CF® 4 OZ $5.49
C20 Child Allergy Elixir Pseudo Free Benadryl® 4 OZ $4.99
C54 Nighttime Cold & Flu NyQuil™ 16 CT $4.49
C57 Sore Throat Spray Chloraseptic® 6 OZ $4.49
C60 Cough & Cold (HBP) Coricidin® 16 CT $5.99
C62 Cold Sore Treatment Abreva® 0.07 OZ $16.99
C65 Honey Lemon SF Cough Drops Halls® 25 CT $1.99
Antihistamínico para resfriado Para las astas bucales
Pastillas de miel y limon para la tos
Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia Producto
Alivio de alergia en líquido para niños
Medicina nocturna para el resfriado y la gripe
Spray para el dolor de garganta
Fricción medicinal para el pecho
Termómetro digital
Tussin CF
Pastillas para la irritación de garganta
2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2018 Formulario de Artículos de OTC
Cápsulas para alivio de gases Supositorios de glicerina Tabletas de Glucosa de Naranja
Reminder: Any unused amounts cannot be carried over to the next benefit period.
You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes
Analgésico efervescente Alivio De Lácteos Masticable
Producto
Page 5 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
Qty Code
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Price Precio
E1 Dry Eye Relief Visine Tears® 0.5 OZ $4.49
E2 Eye Drops Redness Relief Visine Original® 0.5 OZ $3.49
X16 Ear Wax Removal Kit Murine® Kit $5.99
Qty Code
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Price Precio
M2 Toothbrush Each $0.99
M3 Lip Balm Original SPF 15 Chapstick® 0.15 OZ $1.99
M4 Sens Tooth Paste White Sensodyne® 4 OZ $4.99
M35 Dental Floss Waxed J&J® 100 yd $2.49
M52 Oral Pain Relief Anbesol® 0.33 OZ $5.99
M71 Flosser Picks Flosser Picks® 90 CT $2.99
X2 Denture Cleanse Tab A/B Mint Polident® 84 CT $5.49
X5 Denture Cleans Tab A/B Efferdent® 40 CT $2.99
X6 Denture Adhesive Regular Poligrip® 2.4 OZ $4.49
Qty Code
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Price Precio
F35 Corn & Callus Remover Kit Dr. Scholl's® 0.5 OZ $3.99
O5 Moleskin Padding Dr. Scholl's® 2 CT $2.49
Qty Code
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Price Precio X74 Pads-Bladder Control
Moderate Poise® 20 CT $5.99
X75 Underwear Women S/M Depends® 20 CT $13.99
X77 Underwear Men S/M Depends® 18 CT $13.99
X83 Unisex Overnight Underwear
XL 58"-68" Depends® 12 CT $13.99
X84 Unisex Overnight Underwear L
44"-58" Depends® 14 CT $13.99
Pegamento para dentales regular
Portahilo Dental
Tabletas para dentaduras menta
Tabletas para dentaduras
Foot Care / Cuidado de los pies
Pañales absorbentes unisexo para la noche XL - 58" - 68"
Pañales absorbentes unisexo para la noche L - 44" - 58"
Producto
Relleno Moleskin
Eliminador medicinal de callos
Adult Incontinence / Incontinencia Producto
Almohadillas para incontinencia Pañales pequeños/
medianos F
Pañales pequeños/
medianos M
You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos Eye and Ear Care / Ciudado de la Vista y Oido
Producto
Hilo dental encerado Alivio del dolor oral Alivio para ojos resecos Gotas para el alivio de ojos rojos
Kit para la cera en los oídos
Pasta dental blanqueadora Dental Care / Ciudado Dental
Producto Cepillo dental Balsamo para labios
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Qty Code
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Price Precio
F1 Elastic Bandage 4" FUTURO™
Elastic 1 CT $3.99
F2 Muscle Rub Bengay® 3 OZ $5.99
F3 Bandage Antbtc One Size Band-Aid
Antibiotic® 20 CT $3.99
F4 Calamine Lotion Plus Caladryl® 6 OZ $4.99
F9 Bandage Clear Assort. Sizes Band-Aid® 45 CT $3.99
F11 Anti-Itch Cream Benadryl® 1 OZ $4.99
F12 Bandage Sheer One Size Band-Aid
Sheer® 40 CT $2.99
F21 Iodine 1 OZ $2.49
F22 First Aid Antsep Merthiolate 2 OZ $4.99
F29 Anti-Itch Gel Benadryl® 4 OZ $4.99
F34 Hot/Cold Multi Compress 1 CT $8.99
F36 Reusable Ice Pack 1 CT $4.99
F62 First Aid Tape 1 CT $1.99
F65 Gauze Pad 2X2 25 CT $3.99
F68 Petroleum Jelly Vaseline® 2.5 OZ $3.49
F69 Butterfly Closures 12 CT $3.49
F70 Hydrogen Peroxide Spray 8 OZ $2.49
F71 Epsom Salt 64 OZ $3.99
F72 Sharps Container EACH $11.99
M45 Alcohol Prep Pads BD® 100 CT $3.99
M53 Gauze Roll 2" X 2 yds 1 CT $1.99
M57 Gloves Nitrile Large 50 CT $7.49
Qty Code
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Count Cantidad
Price Precio
M23 Hand Sanitizer Purell® 2 OZ $1.49
M49 Tablet Cutter Each $6.49
M51 7 Day Pill Box Each $2.49
*X71 Blood Pressure Monitor
Semi Auto 8.7" x 16.5" Each $24.99
*X72 Blood Pressure Monitor
Manual 8.7" x 12.6" Each $17.99
X81 Maxi Reg Always® 24 CT $3.49
*Limit of 1 BP monitor per year / Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.
*Limite de 1 BP monitor annual / Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.
Desinfectante de manos
Toallas sanitarias regular Miscellaneous / Misceláneo
Cortador de tabletas Pastillero de 7 dias
Producto
Monitor de presión arterial semi auto 8.7" x 16.5"
Monitor de presión arterial 8.7" x 12.6"
You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos
Vendajes un solo tamaño
First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios
Producto Vendas Elásticas
Crema muscular
Vendaje De Tejido Antibacterial Loción de calamina
Vendas tamaños surtidos Crema contra la picazón
Peróxido de Hidrogeno en spray Yodo
Mertiolato antiséptico Gel contra la picazón Compresa fria y caliente Paquete de hielo reutilizable Cinta para primeros auxilios Gasa Estéril 2X2
Jalea de petróleo Cierres de mariposas Sulfato de Magnesio
Sistema Eliminador de Agujas Almohadillas de alcohol Gasa
Guantes de nitrilo grandes
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Qty Code
Código Product Compare to
Comparado a
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Price Precio
H2 Hemorrhoid Suppositories Preparation H® 12 CT $4.99
H3 Hemorrhoid Ointment Preparation H® 2 OZ $7.49
M46 Urinary Relief Max Strength Azo® 12 CT $4.99
P14 Hot/Cold Patch Icy Hot® 5 CT $6.99
P17 Headache Pain Relief Excedrin® 100 CT $7.49
P45 Acetaminophen Pain Relief PM Tylenol PM® 24 CT $4.49
P50 Menstrual Pain Relief Max Midol® 24 CT $4.99
Qty Code
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Price Precio
F10 Diaper Rash Ointment Desitin® 2 OZ $3.99
F64 Acne Treatment 10% Clearasil® 1 OZ $4.99
M1 Sunblock SPF 45 3 OZ $8.49
M9 Cotton Swab 375 CT $2.49
M91 Facial Tissue 2 PK $0.99
M11 Baby Powder 4 OZ $1.99
M31 Oil Free Acne Wash Neutrogena® 6 OZ $3.99
M33 Unscented Wipes 56 CT $3.49
M34 Diabetic Skin Lotion Gold Bond® 13 OZ $6.99
Alivio Urinario fuerza máxima Parches calientes y frios Alivio de dolor de cabeza
You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir
Producto Supositorios Hemorroidales Ungüento para hemorroides
Tratamiento de acné 10%
Protector solar SPF 45 Hisopos de algodón Pañuelo de Papel Acetaminofeno PM Alivio de dolor menstrual
Personal Care / Cuidado personal Producto
Ungüento para erupciones en la piel
Lavado de acné sin aceite Toallitas humeda sin olor Loción para la piel diabética Talco para bebé
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Qty Code
Código Product Compare to
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Count Cantidad
Price Precio
V2 Vitamin C 500mg 100 CT $6.99
V5 Coenzyme Q-10 50mg 30 CT $9.99
V10 Glucosamine/ Chondroitin Osteo Bi-Flex 80 CT $15.99
V32 Vitamin D 1000 IU 100 CT $3.49
V35 Magnesium 500mg 100 CT $4.49
V36 Zinc Gluconate 50mg 100 CT $4.49
V48 Biotin 10000Mc Soft Gel 60 CT $11.49
V49 Melatonin Gummy 5mg 60 CT $10.49
V54 Calcium Supplement Gummy 50 CT $10.49
V56 Vitamin A 8,000 IU Nat 100 CT $4.99
V57 Vitamin B12 500 mcg 100 CT $8.99
V58 B Complex Plus Vitamin C Nature's
Bounty® 130 CT $6.99
V59 Potassium gluconate 550Mg Nature's
Bounty® 100 CT $4.99
V60 Adult Daily Multiple Vitamin One A Day® 365 CT $6.99
V61 B-6 Vitamins Nature's
Bounty® 100 CT $5.99
V62 Adult Daily Women's 50+ Adv. One A Day® 50 CT $6.99
V63 Adult Daily Men's 50+ Adv. One A Day® 50 CT $6.99
V64 Lutein 40mg Soft Gels Ocuvite® 30 CT $17.99
Magnesio 500 mg Vitamina D 1000 mg IU
Multivitaminas suplemento para adulto
Vitamina B6
Complejo B más vitamina C Gluconato de zinc 50 mg
Vitamina A 8,000 IU Vitamina B-12 500 mcg
Biotina 10000 mcg capsulas de gelatina
Luteina 40MG capsula de gelatina Multivitamina para hombre 50+
Melatonina Gomitas 5 mg
Suplemento de calcio en gomitas
Gluconato de potasio 550MG
Multivitamina para mujer 50+
Vitamins and Minerals • Dual Purpose Items / Vitaminas y Minerales • Producto de doble propósito Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.
Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.
You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos
Vitamina C 500 mg Coenzima Q-10 50mg
Producto
Glucosamina/Condroitina
Notice of Non-Discrimination. Buckeye Health Plan – MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Buckeye Health Plan:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats).
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.
If you need these services, contact Buckeye Health Plan's Member Services at 1-866-549-8289 (TTY: 711).
If you believe that Buckeye Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Buckeye Health Plan's Member Services is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–
1019, (TDD: 1-800–537–7697).
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Language Services
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-549-8289 (TTY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-866-549-8289 (TTY: 711)。
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-549-8289 (TTY: 711).
مﻗرﺑ لﺻﺗا .نﺎﺟﻣﻟﺎﺑ كﻟ رﻓاوﺗﺗ ﺔﯾوﻐﻠﻟا ةدﻋﺎﺳﻣﻟا تﺎﻣدﺧ نﺈﻓ ،ﺔﯾﺑرﻌﻟا ﺔﻐﻠﻟا ثدﺣﺗﺗ تﻧﻛ اذإ :ﺔظوﺣﻠﻣ
1-866-549-8289
مﻛﺑﻟاو مﺻﻟا فﺗﺎھ مﻗر
) :711 .(
Wann du Deitsch (Pennsylvania German / Dutch) schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-866-549-8289 (TTY: 711).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.
Звоните 1-866-549-8289 (телетайп: 711).
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.
Appelez le 1-866-549-8289 (ATS : 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-549- 8289 (TTY: 711).
XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama.
Bilbilaa 1-866-549-8289 (TTY: 711).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-549-8289 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.
Chiamare il numero 1-866-549-8289 (TTY: 711).
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-549-8289 (TTY:
711) まで、お電話にてご連絡ください。
AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-866- 549-8289 (TTY: 711).
УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби
мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-866-549-8289 (телетайп: 711).
ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1- 866-549-8289 (TTY: 711).
LA SOCO: Haddii aad ku hadasho Ingiriisi, adeegyada taageerada luqada, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa, Wac 1-866-549-8289 (TTY: 711).
ध्यान िदनुहोस्:तपाइ�ले नेपाली बोल्नुह�न्छ भने तपाइ�को िनिम्त भाषा सहायता सेवाह� िनःशुल्क �पमा उपलब्ध छ । फोन गनुर्होस् 1-866-549-8289 (िटिटवाइ: 711) ।
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