Manual del miembro
Miembros en cuidado tutelar y miembros selectos del Departamento de Justicia Juvenil
1-855-661-2021 (TTY 1-800-855-2884)
www.myamerigroup.com
Este manual del miembro tiene información importante y datos sobre beneficios de Amerigroup Community Care. Llame a la línea gratuita de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line (Línea de admisión para miembros de Georgia Families 360°sm) al 1-855-661-2021 para una traducción oral.
¡Bienvenido a Amerigroup! Nos complace estar aquí para ayudar al miembro a recibir beneficios de cuidado de la salud de calidad para su familia.
El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener sano al miembro.
También le explica cómo recibir cuidado de la salud. Los miembros pueden obtener el manual más actualizado en el sitio web o llamando a la línea gratuita de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al
1-855-661-2021 (TTY 1-800-855-2884).
También se incluye información sobre una membresía gratuita para el miembro en Boys & Girls Clubs participantes (excluyendo campamento de verano). Este es un beneficio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 18 años que viven cerca de un Boys & Girls Club. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y educativas para niños Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos!
El miembro puede recibir su tarjeta de identificación de Amerigroup en línea en www.myamerigroup.com/GA o puede solicitar una de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. La tarjeta de
identificación le indicará la fecha de inicio de la membresía de Amerigroup del miembro. El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) también está en la tarjeta. Verifique el nombre del PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto.
Puede llamar a la línea gratuita de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Puede hablar con un representante de la Georgia Families 360°sm Member Intake Line sobre sus beneficios.
Nuestra Georgia Families 360°sm Member Intake Line está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede aprovechar estos servicios:
Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup
Cambiar su PCP
Solicitar una tarjeta de identificación
Actualizar su dirección o número telefónico
Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores Gracias por elegirnos como el plan de salud de su familia.
Atentamente,
Fran Gary
Presidente del Plan Amerigroup Georgia
Ameritips
CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD
¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA!
Sepa cuándo se debe acudir a una visita preventiva de bienestar
Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas regulares de bienestar. El proveedor de cuidado primario (PCP) puede ver si el miembro tiene algún problema.
Cuidado de bienestar para niños, programa Health Check de Georgia
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Las visitas de bienestar son parte del programa Health Check de Georgia. El bebé debe tener visitas de Health Check en los momentos listados abajo:
Nacimiento 6 meses de edad 24 meses de edad 3 a 5 días de nacido 9 meses de edad 30 meses de edad Al mes de edad 12 meses de edad
2 meses de edad 15 meses de edad 4 meses de edad 18 meses de edad
Después de los 3 años y hasta los 21 años de edad, los miembros de Medicaid deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Después de los 3 años y hasta los 19 años de edad, asegúrese de hacer estas citas. Lleve al miembro a su PCP cuando esté programado.
Si la miembro queda embarazada
Llame al PCP u obstetra/ginecólogo de la miembro de inmediato. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano.
Cuando la miembro tenga al bebé, la miembro debe informar a Amerigroup en un plazo de 24 horas.
Amerigroup Community Care
Miembros en cuidado tutelar y selectos del Departamento de Justicia Juvenil
303 Perimeter Center N., Suite 400 Atlanta, GA 30346
1-855-661-2021 •
www.myamerigroup.com/GAÍndice
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ... 1
Datos sobre este nuevo plan de salud... 1
Cómo obtener ayuda ... 1
Georgia Families 360°sm Member Intake Line de Amerigroup... 1
La Georgia Families 360°sm Member Intake Line ... 2
Otros números telefónicos importantes ... 2
Manual del miembro de Amerigroup ... 2
Tarjetas de identificación ... 2
Área de servicio de Amerigroup ... 3
DOCTORES ... 5
Elección de un proveedor de cuidado primario... 5
Segunda opinión ... 5
Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup ... 5
Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup ... 5
Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario del miembro ... 6
Si el proveedor de cuidado primario pide que el miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario... 6
Si un miembro desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario... 6
Elección de un obstetra/ginecólogo ... 6
Especialistas... 7
CÓMO ACUDIR AL DOCTOR ... 7
La primera cita con el doctor ... 7
Cómo hacer una cita ... 7
Tiempos de espera para citas... 8
Qué debe llevar cuando vaya a una cita con el doctor ... 8
Cómo cancelar una visita al doctor... 8
CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL ... 9
Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ... 10
QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS ... 10
BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP ... 11
Servicios cubiertos por Amerigroup ... 11
Autorización previa ... 11
Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa ... 11
Coordinación de servicios... 12
BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP... 12
SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... 12
BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP Y MEDICAID... 13
DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ... 13
La diferencia entre cuidado de rutina, urgente y de emergencia ... 13
Cuidado de rutina... 13
Cuidado urgente... 13
Cuidado de emergencia ... 14
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado... 15
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad ... 15
CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS ... 15
Cuidado preventivo para niños, el programa Health Check ... 15
Por qué el cuidado preventivo es importante para los niños ... 16
Cuándo tener visitas de Health Check ... 16
Examen de la vista... 18
Examen auditivo... 18
Cuidado dental ... 18
Inmunizaciones ... 19
Cuidado preventivo para adultos... 21
Programa de visitas de cuidado preventivo para miembros adultos ... 21
Tipo de examen... 21
¿Quién lo necesita? ... 21
¿Cuán frecuente? ... 21
Cuando el miembro falta a una de las visitas de cuidado preventivo ... 21
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ... 21
Cuidado de la vista ... 21
Cuidado dental ... 21
Recomendaciones para cuidado de la salud oral preventivo ... 22
Servicios de planificación familiar... 26
Cuidado especial para miembros embarazadas ... 27
Medicinas... 27
Cómo recibir cuidado cuando el miembro no puede salir de la casa ... 28
SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ... 28
Información sobre la salud ... 28
Clases de educación sobre la salud... 28
Eventos comunitarios ... 28
Equipos médicos duraderos ... Error! Bookmark not defined. Administración de la calidad ... 29
LEY DE DIRECTIVA ANTICIPADA PARA CUIDADO DE LA SALUD DE GEORGIA ... 29
Preparación del testamento en vida (Directiva anticipada) ... 29
RECLAMOS, QUEJAS Y REVISIONES ADMINISTRATIVAS ... 30
Reclamos y quejas ... 30
Revisiones administrativas médicas ... 32
Revisiones administrativas aceleradas ... 34
AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO ... 35
Miembros elegibles de Medicaid... 35
CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS ... 36
OTRA INFORMACIÓN ... 37
Motivos por los que la inscripción del miembro en Amerigroup puede ser cancelada ... 37
Si el miembro recibe una factura... 37
Cambios en la cobertura de Amerigroup ... 37
Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ... 38
Cómo paga Amerigroup a sus proveedores ... 38
LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 39
Los derechos del miembro ... 39
Responsabilidades... 41
CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID ... 42
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ... 43
"BIENVENIDO ! !MERIGROUP COMMUNITY C!RE!
Datos sobre este nuevo plan de salud
Amerigroup Community Care es una organización para el mantenimiento del cuidado (CMO) de Georgia.
Proporcionamos cobertura de cuidado de la salud a nuestros miembros. El Departamento de Salud Comunitaria de Georgia nos contrató para manejar los beneficios de su programa Georgia Families.
El proveedor de cuidado primario (PCP) trabajará con el miembro para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Este manual del miembro ayudará al miembro a entender el plan de salud de Amerigroup.
Deseamos ayudar al miembro a entender el manual del miembro. Hemos listado algunos de los términos que usamos en el manual. Revíselos con atención. El miembro puede llamar a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 si necesita ayuda para entender los términos siguientes:
Día laboral: Este término implica cualquier día de lunes a viernes durante horas laborales; no incluye días feriados estatales.
Directorio de proveedores: Este es un listado de proveedores de servicios de cuidado de la salud bajo contrato con Amerigroup; el miembro puede usar el directorio como referencia para ayudar a encontrar proveedores disponibles para servicios de cuidado de la salud.
Ley para la educación de personas con discapacidades (IDEA): Esta es una ley federal de Estados Unidos que garantiza que los niños con discapacidades a todo lo largo de Estados Unidos reciban servicios de cuidado de la salud; rige la forma en que los estados y las agencias públicas proveen servicios de intervención temprana, educación especial y otros relacionados a niños con discapacidades.
Cómo obtener ayuda
Georgia Families 360°sm Member Intake Line de Amerigroup
Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
La Georgia Families 360°sm Member Intake Line puede ayudarle con:
• Beneficios de Amerigroup • Citas con el doctor
• Cómo elegir un dentista • Cómo encontrar una farmacia de la red
• Cómo recibir cuidado • Transporte
• Cómo cambiar su PCP • Vida saludable
• Este manual del miembro • Necesidades especiales
• Cuidado fuera de la ciudad • Clases de educación sobre la salud
• Tarjetas de identificación del miembro • Cómo elegir su PCP
• Cuidado urgente
Llame también a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line si el miembro:
Desea pedir una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup, la cual le dirá:
- Cómo puede ser usada la información médica sobre el miembro - Cómo puede ser divulgada la información médica
- Cómo puede tener acceso a esta información
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas.
Ofrecemos servicios de traducción por teléfono para visitas al doctor. Llame a la Georgia Families 360°sm
Member Intake Line al al 1-855-661-2021 por lo menos 24 horas antes de su visita. Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Estos servicios son gratuitos.
La Georgia Families 360°sm Member Intake Line
Los miembros pueden llamar a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 para consejos sobre:
Cuán pronto los miembros necesitan cuidado cuando están enfermos
Qué tipo de cuidado de la salud necesita el miembro
Qué debe hacer para cuidar al miembro hasta que vea a un doctor
Cómo pueden recibir el cuidado que necesitan
Deseamos que el miembro esté contento sus los servicios a través de la red de doctores y hospitales de Amerigroup. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 si hay problemas con el cuidado del miembro.
Otros números telefónicos importantes
Llame a Georgia Families al 1-888-GA-ENROLL (1-888-423-6765) para preguntas sobre inscripción.
Llame a COMPASS al 1-877-423-4746 o visite www.compass.ga.gov. Ellos pueden ayudar a responder cualquier pregunta que usted tenga sobre Medicaid.
Puede llamar a COMPASS at 1-877-423-4746.
Para cuidado de la vista de rutina, llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923.
Para cuidado dental, llame a Scion Dental al 1-888-983-4699 (TTY 1-800-508-6975).
Manual del miembro de Amerigroup
Este manual ayudará al miembro a entender su plan de salud de Amerigroup. Si el miembro tiene alguna pregunta o necesita ayuda para entenderlo o leerlo, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021.
Amerigroup también tiene el manual del miembro en:
Una versión en letras grandes
Una versión en cinta de audio
Una versión Braille
El otro lado de este manual está en inglés.
Tarjetas de identificación
El miembro debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del DCH. Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia Médica.
Los miembros de Amerigroup reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Esta puede ser solicitada al 1-855-661-2021, o puede acceder en línea a www.myamerigroup.com/GA. Llévela con el miembro en todo momento. Muéstresela a cualquier proveedor que el miembro visite. El miembro no tiene que mostrar la tarjeta de identificación para cuidado de emergencia. El miembro puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia. Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe ser aprobada previamente.
La tarjeta informa a los doctores y hospitales:
Quién es miembro de Amerigroup
Quién es el proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup del miembro
Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup
La tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico del PCP del miembro. También se muestra la fecha en que él o ella se convirtió en miembro de Amerigroup. La tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes necesarios como:
Nuestra Georgia Families 360°sm Member Intake Line
Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería)
Cuidado de la vista
Cuidado dental
Lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de Medicaid en todo momento. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup, llame inmediatamente a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Le enviaremos una nueva, o puede visitar
www.myamerigroup.com/GA para descargar una copia.
Área de servicio de Amerigroup
Amerigroup está en seis áreas de servicio en Georgia. El miembro debe vivir en una de las áreas de servicio de Amerigroup para ser miembro. Las áreas de servicio y sus condados están listados a continuación.
Área de servicio Condados
Atlanta Usted vive en el Área de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados:
Barrow DeKalb Jasper
Bartow Douglas Newton
Butts Fayette Paulding
Carroll Forsyth Pickens
Cherokee Fulton Rockdale
Clayton Gwinnett Spalding
Cobb Haralson Walton
Coweta Henry
Este Usted vive en el Área de servicio este si vive en uno de estos condados:
Burke Jefferson Taliaferro
Columbia Jenkins Warren
Emanuel Lincoln Washington
Glascock McDuffie Wilkes
Greene Putnam
Hancock Richmond
Área de servicio Condados
Usted vive en el Área de servicio norte si vive en uno de estos condados:
Banks Gilmer Oconee
Catoosa Gordon Oglethorpe
Chattooga Habersham Polk
Clarke Hall Rabun
Dade Hart Stephens
Dawson Jackson Towns
Elbert Lumpkin Union
Fannin Madison Walker
Floyd Morgan White
Franklin Murray Whitfield
Norte
Sureste Usted vive en el Área de servicio sureste si vive en uno de estos condados:
Appling Chatham Montgomery
Bacon Effingham Pierce
Brantley Evans Screven
Bryan Glynn Tattnall
Bulloch Jeff Davis Toombs
Camden Liberty Ware
Candler Long Wayne
Charlton McIntosh
Central Usted vive en el Área de servicio central si vive en uno de estos condados:
Baldwin Johnson Pulaski
Bibb Jones Talbot
Bleckley Lamar Taylor
Chattahoochee Laurens Telfair
Crawford Macon Treutlen
Crisp Marion Troup
Dodge Meriwether Twiggs
Dooly Monroe Upson
Harris Muscogee Wheeler
Heard Peach Wilcox
Houston Pike Wilkinson
Suroeste Usted vive en el Área de servicio suroeste si vive en uno de estos condados:
Atkinson Dougherty Schley
Baker Early Seminole
Ben Hill Echols Stewart
Berrien Grady Sumter
Brooks Irwin Terrell
Calhoun Lanier Thomas
Clay Lee Tift
Clinch Lowndes Turner
Coffee Miller Webster
Colquitt Mitchell Worth
Cook Quitman
Decatur Randolph
DOCTORES
Elección de un proveedor de cuidado primario
Todos los miembros de Amerigroup deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP). El PCP debe estar en la red de Amerigroup. El PCP le dará al miembro un hogar médico, lo que significa que él o ella:
Se familiarizará con el historial médico del miembro
Ayudará al miembro a obtener un buen cuidado de la salud
Le dará al miembro todos los servicios básicos de salud que él o ella necesite
Enviará al miembro a otros doctores u hospitales cuando él o ella necesite cuidado especial Cuando el miembro se convirtió en miembro de Amerigroup, a él o ella le asignaron un PCP. Elegimos uno que estuviese cerca del miembro. El nombre y número telefónico del PCP están en la tarjeta de identificación de Amerigroup.
El miembro puede elegir uno nuevo. Solo tiene que buscar en el directorio de proveedores en línea, o podemos ayudar a elegir un nuevo PCP. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 por ayuda.
Si el miembro está acudiendo a un doctor, busque en el directorio de proveedores. Puede averiguar si ese doctor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que el miembro desea mantener a ese doctor como su PCP.
Segunda opinión
Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red.
También puede pedir un proveedor de fuera de la red, si no hay un proveedor al que el miembro pueda acudir en nuestra red. Pida al PCP del miembro que solicite que el miembro tenga una segunda opinión.
Esto no tiene costo para el miembro.
Una vez aprobada, el PCP:
Le informará al miembro la fecha y hora de la visita
Le enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que dará la segunda opinión
Le informará al miembro y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión
Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup
El miembro puede haber estado acudiendo a un doctor que no está en nuestra red al ingresar a Amerigroup.
El miembro podrá seguir viendo a este doctor mientras elige un PCP de la red. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line para saber más. Haremos un plan con el miembro y los doctores, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red.
Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup
El consultorio del PCP puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si esto sucede,
llamaremos al miembro para informarle. En algunos casos, el miembro podrá seguir acudiendo a este PCP para recibir cuidado. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 para obtener más información. Haremos un plan con el miembro y el PCP, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver al nuevo PCP de la red.
También podemos ayudar al miembro a escoger un nuevo PCP. Llame a la Georgia Families 360°sm
Member Intake Line al 1-855-661-2021 por ayuda. Una vez hayan escogido un nuevo PCP, le enviaremos al miembro una nueva tarjeta de identificación en 10 días calendario.
Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario del miembro
Si necesita cambiar el PCP, el miembro puede escoger un nuevo PCP de nuestra red. Pueden cambiar el PCP del miembro en cualquier momento. Solo tiene que buscar en el directorio de proveedores en línea de Amerigroup en www.myamerigroup.com/GA. También podemos ayudar a escoger un PCP. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Ayudaremos a escoger un nuevo PCP para el miembro. Si llama para cambiar el PCP del miembro, el cambio será hecho al siguiente día laboral.
Si el proveedor de cuidado primario pide que el miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario
El PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacerlo si:
El miembro no sigue sus consejos médicos una y otra vez
El PCP está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para el miembro
El PCP no tiene la experiencia adecuada para tratar al miembro
La asignación al PCP fue hecha por error (como un adulto asignado a un doctor de niños)
Si un miembro desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario
Si el miembro desea ir a un doctor que no es su PCP, hable primero con el PCP. En la mayoría de los casos, el PCP tiene que referir al miembro primero. Esto se hace cuando el PCP del miembro no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección Especialistas para saber más.
Si el miembro acude a un doctor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que reciba puede no ser cubierto y puede no ser pagado por Amerigroup. Lea la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.
Elección de un obstetra/ginecólogo
Las miembros pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB-GYN) de la red de Amerigroup para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:
Visitas de mujer sana
Cuidado prenatal
Planificación familiar
Referidos a un doctor especial dentro de la red
Cuidado para cualquier condición médica femenina
No se necesita un referido del PCP para ver al obstetra/ginecólogo. Si la miembro no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, el PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología.
Pregunte al PCP de la miembro si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología a la miembro.
De no ser así, ella deberá ver a un obstetra/ginecólogo. La miembro encontrará una lista de obstetras/ginecólogos de la red en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción.
La miembro también puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/GA.
Si la miembro necesita ayuda para elegir un obstetra/ginecólogo, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Cuando tengan a un bebé, deben llamar a la Georgia Families
360°sm Member Intake Line en un plazo de 24 horas. La miembro también debe llamar a COMPASS at 1-877-423-4746. Esto nos ayudará a estar seguros de que el nuevo bebé reciba servicios médicos.
Especialistas
El PCP del miembro puede atender la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud, pero el miembro puede necesitar cuidado de otras clases de doctores. Amerigroup ofrece servicios de muchas clases de doctores que proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos doctores son especialistas. Tienen entrenamiento en un área especial de la medicina.
Los especialistas incluyen:
Alergólogos (doctores que tratan alergias)
Dermatólogos (doctores de la piel)
Cardiólogos (doctores del corazón)
Obstetras/ginecólogos (para mujeres mientras están embarazadas)
El PCP referirá al miembro a un especialista de nuestra red si no puede darle el cuidado que ellos necesitan. El PCP le dará al miembro un formulario de referido para que puedan ver al especialista. El formulario le dice al miembro y al especialista la clase de cuidado de la salud que se necesita. Asegúrese de llevar el formulario con usted cuando lleve al miembro a ver al especialista. En unos cuantos casos, el PCP no tiene que referir al miembro. Lea la sección Servicios que no necesitan un referido en este manual para más detalles.
Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como el PCP del miembro. Llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 para que se pueda arreglar esto.
CÓMO !CUDIR !L DOCTOR La primera cita con el doctor
Puede llamar al doctor del miembro para programar su primera visita. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si se enferma. Llame al 1-855-661-2021 para que podamos ayudarlo a programar la primera cita del miembro, en caso de que desee nuestra ayuda.
Cómo hacer una cita
Es fácil programar una visita al PCP del miembro. Solo tiene que llamar al consultorio del PCP. El número telefónico está en la tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Le ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que el miembro necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga si el miembro no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe ser visto. Puede acortar la espera antes de ver a su PCP.
Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a la cita del miembro. Usted puede
reprogramar su cita si no puede esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes:
Tipo de cita Tiempo de espera
Cita programada No más de 30 minutos
Cita no programada No más de 45 minutos
Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, el PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para una respuesta no debe ser mayor de los siguientes:
Tipo de llamada Tiempo de espera
Llamada urgente No más de 20 minutos
Otra llamada No más de una hora
Tiempos de espera para citas
Queremos que el miembro reciba cuidado cuando lo necesite. Al hacer una cita, un proveedor de la red de Amerigroup debe darle una cita dentro los periodos de tiempo listados a continuación:
Tipo de cita Periodo de tiempo
Proveedor dental No más de 21 días calendario Cuidado dental urgente No más de 48 horas
PCP (visita de rutina) No más de 14 días calendario PCP (visita de adulto enfermo) No más de 24 horas
PCP (visita de niño enfermo) No más de 24 horas
Especialistas No más de 30 días calendario
Embarazadas (visita inicial) No más de 14 días calendario Hospitalizaciones que no sean
de emergencia
No más de 30 días calendario Proveedores de salud mental No más de 14 días calendario Proveedores de cuidado urgente No más de 24 horas
Proveedores de emergencias Inmediatamente (24 horas del día, 7 días de la semana) y sin autorización previa
Qué debe llevar cuando vaya a una cita con el doctor
Cuando vaya a una cita con el doctor, lleve lo siguiente del miembro:
• Tarjeta de identificación de Amerigroup
• Tarjeta de identificación de Medicaid actual
• Medicinas que toma ahora
• Lista de preguntas para el doctor del miembro
Cómo cancelar una visita al doctor
En caso de que tenga programada una cita con el PCP del miembro y este no pueda ir, llame al consultorio del PCP. Dígales que cancelen la visita. Al llamar puede programar una nueva visita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento.
Si desea que nosotros cancelemos la visita por el miembro, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Si no llama para cancelar las visitas al doctor del miembro una y otra vez, el PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo doctor.
CÓMO IR ! UN! CIT! CON EL DOCTOR O !L HOSPIT!L
Si el miembro necesita transporte para cuidado médico que no sea de emergencia, llame usando el cuadro a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de la cita. Dígales la hora de la visita del miembro y dónde lo pueden recoger. El proveedor del área le devolverá la llamada para darle una hora de recogida.
Miembros de Medicaid
Los miembros de Medicaid también puede llamar directamente al servicio de Georgia NET (Transporte que no es de emergencia). Llame al número telefónico que encuentra al lado del condado donde vive el miembro a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una visita programada.
Puede llamar de lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m.
El cuadro de la página siguiente lista el área, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde vive usted.
Área Agente/
Número telefónico Condados atendidos Norte Southeastrans
Línea gratuita 1-866-388-9844 Local 678-510-4555
Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Greene, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White, Whitfield
Atlanta Southeastrans
404-209-4000 Dekalb, Fulton, Gwinnett Central Southeastrans
Línea gratuita 1-866-991-6701 Local
404-305-3535
Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike, Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson
Este LogistiCare Línea gratuita 1-888-224-7988
Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes
Suroeste LogistiCare Línea gratuita 1-888-224-7985
Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.
Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup
Los doctores y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar a un consultorio. Si el miembro necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para la visita. Si desea ayuda para hablar con el doctor sobre las necesidades especiales del miembro, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021.
QUÉ SIGNIFIC! NECES!RIO POR MOTIVOS MÉDICOS
El proveedor de cuidado primario (PCP) ayudará al miembro a recibir los servicios médicos que necesita.
Servicios de salud necesarios por motivos médicos significan servicios de salud, distintos a servicios de salud del comportamiento, que sean:
a) Necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o dar un diagnóstico temprano, ayuda y/o tratamientos para afecciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la función, amenacen con causar o empeorar una discapacidad, causen enfermedad o debilidad de un miembro, pongan la vida en riesgo
b) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de atención para el tratamiento de las afecciones médicas de los miembros
c) Consistentes con lineamientos y estándares de la práctica de cuidado de la salud y que sean avalados por agencias gubernamentales o profesionales de atención médica
d) Sean consistentes con el diagnóstico de las afecciones
e) No más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un buen balance de seguridad, efectividad y eficiencia
f) No principalmente para comodidad el médico o miembro
Amerigroup decide si el cuidado es necesario basado en la cobertura y el nivel de cuidado y servicio adecuados. Amerigroup no ofrece incentivos o desincentivos financieros a doctores u otras personas que deciden si el cuidado es necesario por motivos médicos.
Servicios de salud del comportamiento necesarios por motivos médicos significan aquellos servicios de salud del comportamiento que:
a) Sean razonables y necesarios para diagnosticar o tratar un trastorno de salud mental o necesidad química o para mejorar, mantener o evitar un funcionamiento deficiente a partir de dicho trastorno b) Estén de acuerdo con lineamientos y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en
cuidado de la salud del comportamiento
c) Sean brindados en el entorno más adaptado y menos restrictivo en el que se puedan dar los servicios con seguridad
d) Estén en el nivel correcto de suministro de servicio en que puedan ser dados con seguridad e) No puedan ser omitidos sin perjudicar la salud mental y/o física del miembro o la calidad de la
atención dada
f) No sean principalmente para comodidad del doctor o miembro
Amerigroup no ofrece pago adicional a proveedores que deciden si el cuidado es necesario.
Como miembro de Amerigroup, usted debe seguir el plan de tratamiento prescrito por el proveedor del miembro. Esto puede ayudar a estar seguros de que se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para mejorar o su afección podría empeorar. Si después de una revisión de necesidad médica, el miembro pide servicios de salud que no lo estén ayudando a mejorar, esos servicios podrían finalizar.
Los directores médicos y los doctores de la red de Amerigroup analizan nuevos avances médicos y estudios médicos para:
Decidir si estos avances deben ser beneficios cubiertos
Decidir si el gobierno ha aceptado que este tratamiento es seguro y efectivo
Decidir si el nuevo avance resulta tan bueno o mejor que los tratamientos de beneficio cubierto en uso ahora
BENEFICIOS DE CUID!DO DE L! S!LUD DE !MERIGROUP
Servicios cubiertos por Amerigroup
La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que el miembro puede recibir de Amerigroup. El proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle al miembro el cuidado que necesita.
Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados.
Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line por ayuda.
Autorización previa
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización o aprobación previa. Esto significa que el doctor debe pedir a Amerigroup que los apruebe. Los servicios de emergencia, servicios de postestabilización y el cuidado urgente no necesitan aprobación.
Amerigroup tiene un equipo de revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo:
Decidirá si el servicio es necesario
Decidirá si es cubierto por Amerigroup
El doctor puede pedir una revisión administrativa si Amerigroup dice que no pagará por el cuidado.
Amerigroup le informará al miembro y a su doctor en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud. La solicitud puede ser para:
Servicios que no estén aprobados
Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa
Autorizaciones de servicio estándar: Amerigroup decidirá sobre servicios de cuidado no urgente en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud. Informaremos al doctor de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos la solicitud. El proveedor puede pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 28 días calendario si el periodo de tiempo es extendido.
Autorizaciones de servicio acelerado: El doctor puede pedir una revisión acelerada si se piensa que un retraso ocasionará un grave daño a la salud del miembro. Amerigroup decidirá sobre solicitudes de servicio acelerado en un plazo de 24 horas (un día laboral) desde cuando recibimos la solicitud.
Informaremos al doctor de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (un día laboral) después de que recibamos la solicitud. El miembro o el doctor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta cinco días laborales. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de cinco días laborales si el periodo de tiempo es extendido.
Coordinación de servicios
Amerigroup ayudará al miembro a acceder a los servicios ofrecidos por:
• Servicios de exención de cuidado independiente
• Servicios de cuidado comunitario • Servicios de exención por retardo mental (MR)
• Servicios de la Ley de educación para personas con discapacidades (IDEA)
• Servicios de Intervención infantil
BENEFICIOS !DICION!LES DE !MERIGROUP
Amerigroup le ofrece beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo:
Membresía gratuita en Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años (excluyendo campamento de verano)
Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para restaurantes y comercios locales y en línea
Vacunas contra la gripe gratuitas en farmacias participantes
Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas con hasta $60 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas)
Reuniones de Weight Watchers para miembros calificados de 10 años de edad en adelante
El programa Being Healthy Brings Rewards (Estar sano trae premios) ofrece premios tales como fiestas de cumpleaños para niños, tarjetas de regalo, sistemas de juego Wii™ o reproductores de medios iPod touch® para miembros elegibles que completen servicios de cuidado preventivo
Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud que Amerigroup proporciona para el beneficio de sus miembros (vea la sección de Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable)
Ciertos medicamentos aprobados de venta libre (OTC) disponibles a través de las farmacias de la red de Amerigroup están cubiertos cuando son recetados por el doctor del miembro
Ofrecemos estos beneficios para ayudar al miembro a mantenerse sano y para agradecerle por ser miembro de Amerigroup.
SERVICIOS QUE NO NECESIT!N UN REFERIDO
Siempre es mejor pedir al proveedor de cuidado primario (PCP) un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Pero el miembro puede recibir los siguientes servicios sin un referido del PCP:
Cuidado de emergencia
Cuidado brindado por un PCP de la red de Amerigroup o su enfermera o asistente del doctor
Servicios proporcionados directamente de Medicaid
Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup
Cuidado dental de un dentista de la red de Amerigroup
Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de la red de Amerigroup
Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la red de Amerigroup
Cuidado de Health Check (servicios de EPSDT) proporcionados por el PCP del miembro hijo para miembros de Medicaid menores de 21 años de edad
Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de la red o de fuera de la red de Amerigroup
BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR !MERIGROUP Y MEDIC!ID
Amerigroup o Medicaid no cubren los siguientes beneficios y servicios:
Medicamentos para la disfunción eréctil
Ortodoncia (frenillos)
Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes)
Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar
Servicios quiroprácticos
Cirugía cosmética
Artículos experimentales
Dentaduras parciales*
* Las dentaduras parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para cualquier niño bajo EPDST y si es necesario por motivos médicos.
Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021.
DIFERENTES TIPOS DE CUID!DO DE L! S!LUD
La diferencia entre cuidado de rutina, urgente y de emergencia
Cuidado de rutina
En la mayoría de los casos cuando se necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego lleve al miembro a ver al PCP. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.
El PCP es la persona a la que el miembro acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo del PCP. El PCP también lo cuida al miembro antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. Vea la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos.
El miembro debería poder ver a su PCP en un plazo de 21 días para cuidado de rutina. El plan de beneficios médicos no cubre servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red.
Cuidado urgente
El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas.
Algunos ejemplos son:
Vómitos
Quemaduras o cortadas menores
Dolores de oído
Dolores de cabeza
Dolor de garganta
Torceduras/desgarres musculares
Para cuidado urgente, llame al PCP. El PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle al miembro que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir al miembro que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del PCP. En algunos casos, el PCP puede decirle al miembro que vaya a la sala de emergencias de un hospital para recibir cuidado. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información.
También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) para consejos sobre cuidado urgente. El miembro debería poder ver al PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.
Cuidado de emergencia
Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si hay una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar un hospital de la red de Amerigroup. El miembro no necesita aprobación previa o un referido para recibir cuidado de emergencia.
Si desea consejos, llame al PCP del miembro o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. El miembro debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia. Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar
condiciones específicas o para estabilizarlos.
¿Qué es una emergencia?
Una emergencia es cuando no acudir a un doctor para recibir cuidado inmediatamente podría resultar en muerte o un daño muy grave para el cuerpo del miembro. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que hay problema.
Estos problemas:
Puede poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto a una embarazadas, la salud de la mujer o de su niño no nacido)
Puede ocasionar daño grave a una función corporal, órgano o parte del cuerpo
Puede ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas
Puede ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas
Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:
Problemas para respirar
Pérdida de conciencia
Dolores de pecho
Sangrado extremo que no se detiene
Quemaduras extremas
Sacudidas llamadas convulsiones o ataques
¿Qué es postestabilización?
Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios cubiertos por Amerigroup que usted recibe después de cuidado médico de emergencia. El miembro puede recibir estos servicios para ayudar a mantener estable su condición.
Debe llamar al PCP en un plazo de 24 horas después de visitar la sala de emergencias. El PCP le dará o coordinará cualquier cuidado de seguimiento que el miembro necesite.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado
Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando el miembro necesite cuidado que no requiere un referido (vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero al PCP antes de que el miembro reciba cuidado médico. La ayuda de parte del PCP está disponible las 24 horas del día.
Si llama al consultorio del PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Alguien le devolverá la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede llamar a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021.
Si cree que el miembro necesita cuidado de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad
Si el miembro necesita cuidado de emergencia cuando él o ella está fuera de la ciudad o fuera de Georgia*, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Si el miembro necesita cuidado urgente, llame a su PCP. Vea la sección Cuidado urgente para más información. Si el consultorio del PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. El PCP o alguien más deberían devolverle la llamada. Sigas las instrucciones del doctor. Le pueden decir que le busque cuidado al miembro donde esté si el miembro lo necesita rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para ayuda. Si el miembro necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame al PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine.
* Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no serán cubiertos por Amerigroup, PeachCare for Kids® o Medicaid.
CUID!DO PREVENTIVO P!R! NIÑOS Y !DULTOS
Todos los miembros de Amerigroup deben hacer visitas regulares de cuidado preventivo a su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de cuidado preventivo, el PCP puede ver si el miembro tiene un problema antes de que sea algo malo. Cuando el miembro se convierte en miembro de Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días.
Cuidado preventivo para niños, el programa Health Check
El programa Health Check ayuda a asegurar que todos los niños que son elegibles para Medicaid reciben visitas regulares de bienestar. En Georgia, Health Check proporciona:
• Historial médico y del desarrollo • Inmunizaciones (vacunas)
• Referidos dentales • Examen de detección de displasia cervical
• Educación y consejería sobre la salud • Examen físico
• Orientación previsiva • Evaluación de revisión del desarrollo
• Mediciones • Evaluación del riesgo por plomo
• Revisión del riesgo de TB y pruebas en la piel• Evaluación del comportamiento
• Exámenes de la vista y auditivos • Revisión nutricional
• Análisis de laboratorio (para detección de plomo en sangre)
Por qué el cuidado preventivo es importante para los niños
Los niños necesitan más visitas de cuidado preventivo que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños, se llaman visitas de Health Check.
¿Quién puede recibir visitas de Health Check?
Todas las personas menores de 21 años de edad que reciben beneficios de Medicaid
Todos los miembros menores de 19 años de edad
Los bebés necesitan ver a su PCP por lo menos ocho veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudar a los niños con necesidades especiales o enfermedades a recibir los chequeos, análisis y vacunas que necesitan.
En estas visitas de Health Check, el PCP del niño:
Se asegurará de que el bebé esté creciendo bien
Ayudará a cuidar al bebé
Le hablará sobre los alimentos que debe dar al bebé y cómo ayudar al bebé a dormir
Responderá preguntas que usted tenga sobre el bebé
Verá si el bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud
Pondrá al bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades Cuándo tener visitas de Health Check
La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar al bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una cita de Health Check con el PCP del bebé cuando este tenga:
• 3-5 días de nacido • 6 meses de edad • 18 meses
• Al mes de edad • 9 meses de edad • 24 meses
• 2 meses de edad • 12 meses • 30 meses
• 4 meses de edad • 15 meses
Después de los 3 años y hasta los 21 años de edad, los miembros de Medicaid deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Después de los 3 años y hasta los 19 años de edad, asegúrese de hacer estas citas. Lleve al bebé a su PCP cuando esté programado.
Examen de detección de autismo
El PCP le hará un examen de detección para autismo a los 18 y 24 meses de edad.
Examen de detección del desarrollo
El PCP le hará un examen de detección para crecimiento del desarrollo a los 9, 18 y 30 meses de edad.
Vigilancia del desarrollo
El PCP verificará su crecimiento del desarrollo en cada visita de Health Check excepto cuando le haga un examen de detección a los 9, 18 y 30 meses de edad.
Evaluación del comportamiento
El PCP evaluará si hay algún riesgo psicosocial o del comportamiento en cada visita de Health Check.
Evaluación de uso de alcohol y drogas
El PCP evaluará por cualquier riesgo de uso de alcohol o drogas cada año desde los 11 hasta los 21 años de edad.
Evaluación de riesgo por hematocritos/hemoglobina
El PCP del miembro realizará un examen de detección a los 12 meses y evaluará al miembro por cualquier riesgo a los:
4 meses
18 meses
24 meses
Cada año desde los 3-21 años de edad Examen de detección de plomo en sangre
El PCP hará un examen de detección y evaluará si hay envenenamiento por plomo durante las visitas de Health Check. Al niño se le harán los exámenes a los:
6 meses
9 meses
12 meses
18 meses
24 meses
36 a 72 meses
El PCP también le hará al niño un análisis de sangre a los 12 y 24 meses de edad. Este análisis indicará si tiene plomo en la sangre. El PCP tomará una muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas.
Análisis de tuberculina
El PCP del miembro hará una evaluación por cualquier riesgo de tuberculosis al mes de edad y a los:
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Cada año desde los 3-21 años de edad Evaluación de riesgo de dislipidemia (colesterol)
El PCP del miembro le hará una evaluación al miembro por cualquier riesgo a los:
24 meses
4 años
6 años
8 años
10 años
11-17 años
Una vez entre los 18-21 años
Examen de detección de displasia cervical
El PCP de la niña la evaluará por cualquier riesgo en cada visita desde los 11 hasta los 21 años de edad.
Examen de la vista
El PCP del miembro le hará un examen de la vista durante las visitas de Health Check. Al niño se le harán los exámenes cada año a los:
• 3-6 años
• 8 años
• 10 años
• 12 años
• 15 años
• 18 años
El PCP del miembro también evaluará su vista por cualquier riesgo justo después del nacimiento y a los:
• 3-5 días de nacido • 12 meses • 9 años
• Al mes de edad • 15 meses • 11 años
• 2 meses • 18 meses • 13 años
• 4 meses • 24 meses • 16 años
• 6 meses • 30 meses • 16 años
• 9 meses • 7 años • 17 años
• Cada año desde los 19-21 años
Vea la sección Cuidado de la vista bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para más información.
Examen auditivo
El PCP del niño le hará un examen auditivo durante las visitas de Health Check. El PCP del niño examinará su audición justo después del nacimiento y a los:
4 años
5 años
6 años
8 años
10 años
El PCP del niño también le hará una evaluación auditiva por cualquier riesgo a los:
• 3-5 días de nacido • 9 meses • 30 meses
• Al mes de edad • 12 meses • 3 años
• 2 meses • 15 meses • 7 años
• 4 meses
• 6 meses • 18 meses
• 24 meses • 9 años
• Cada año desde los 11-21 años
Cuidado dental
El PCP chequeará los dientes y encías del niño como parte de las visitas regulares de Health Check comenzando a los 6 meses de edad. A los 3 años, el niño debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Vea la sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para más información.
Inmunizaciones
Es importante que el niño reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve al niño al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros listados a continuación para ayudar a mantener un registro de las vacunas que el niño necesita. (Fuente: www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child
schedule.htm)
Cuidado preventivo para adultos
Mantenerse sano implica ver al PCP para chequeos regulares. Use el cuadro a continuación para asegurarse de que el miembro está al día con sus exámenes anuales de cuidado preventivo.
Programa de visitas de cuidado preventivo para miembros adultos
TIPO DE EXAMEN ¿QUIÉN LO NECESITA?
21 años en adelante
¿CUÁN FRECUENTE?
Cada año Visita preventiva
Displasia cervical y examen pélvico (incluyendo examen de detección de displasia cervical como parte del examen pélvico para mujeres menores de 18 años de edad que sean sexualmente activas; este examen de detección debe comenzar en un plazo de tres años de convertirse en sexualmente activa o a los 21 años de edad, lo que ocurra primero)
Mujeres:
21 años en adelante Cada año
Examen clínico de mamas Mujeres: 20-39 años Cada tres años
40 años en adelante Cada año Auto examen de mamas
El auto examen de mamas mensual debe ser hecho por toda mujer comenzando a los 20 años de edad
Mujeres:
20 años en adelante Una vez al mes Mamografías
(Radiografía de mamas)
Mujeres:
40 años en adelante Cada año Análisis de sangre oculta en las heces 50 años en adelante Cada año Sigmoidoscopía y DRE/PSA
o Colonoscopía y DRE/PSA 50 años en adelante Cada cinco años
Cuando el miembro falta a una de las visitas de cuidado preventivo
Si el miembro no acude a una visita de cuidado preventivo a tiempo, haga una cita con el PCP apropiado lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a la Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021. Si el miembro no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le llamará para recordarle que debe hacer la cita de Health Check.
TIPOS ESPECI!LES DE CUID!DO DE L! S!LUD Cuidado de la vista
Los miembros de Amerigroup no necesitan un referido de su proveedor de cuidado primario(PCP) para recibir beneficios de cuidado de la vista. Los miembros de Medicaid menores de
21 años de edad pueden tener cubierto lo siguiente cada 12 meses:
Refracciones de rutina
Exámenes de la vista de rutina
Anteojos o lentes de contacto necesarios por motivos médicos
Llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923 si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos (optometrista) de la red de Amerigroup en su área.
Cuidado dental
¡Los miembros de Amerigroup no necesitan referidos de sus PCP para beneficios de cuidado dental y no pagan ningún copago por visitas de cuidado dental! Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y las embarazadas tienen beneficios cubiertos como parte de los servicios de Medicaid Health Check.
Estos beneficios incluyen:
Examen y limpieza cada seis meses
Radiografías cada seis meses
Empastes, extracciones y otros tratamientos según sea necesario por motivos médicos
Los beneficios de las embarazadas terminan al nacer el niño. Los beneficios que no están cubiertos para embarazadas mayores de 21 años de edad son:
Endodoncias
Dentaduras totales
Dentaduras parciales
Implantes
Ortodoncia (frenillos)
Para encontrar un dentista de la red en su área:
• Llame a la línea gratuita de Scion Dental al 1-888-983-4699
• Visite www.myamerigroup.com/ScionDental
Para acceder a información en el sitio Web de Scion, siga las instrucciones a continuación:
• Vaya a www.sciondental.com
• Haga clic en la pestaña For Members (Para miembros)
Llame a Georgia Families 360°sm Member Intake Line al 1-855-661-2021 si:
Necesita ayuda para hacer una cita dental
Necesita ayuda para llegar a una cita dental
Recomendaciones para cuidado de la salud oral preventivo
Los dentistas tienen un cuadro que sugiere cuándo ver al dentista. El cuadro también le dice al dentista lo que es importante ver en cada visita dental. Hicimos un cuadro para el miembro que es parecido al del dentista. Le dice cuándo el miembro debe acudir al dentista y qué hará el dentista cada vez que lo visite.
Toda persona es distinta y toda boca es distinta. Este cuadro solo sugiere cuándo y por qué el miembro debe ver al dentista. Es importante que usted hable con el dentista del miembro para planear lo que sea mejor para ellos. El mejor plan es:
Encontrar un dentista que al miembro le guste y en quien confíe
Hacer que acudan al dentista cada seis meses
Permanecer con ese dentista de modo que el mismo pueda vigilar la salud oral del miembro a medida que crece y cambia
El PCP del miembro dará exámenes de salud oral, consejería preventiva y hará recomendaciones para ver a un dentista para cuidado dental continuo. El PCP del miembro también le hará una evaluación por riesgo de salud oral a los:
• 6 meses • 9 meses • 12 meses
• 18 meses
• 24 meses • 30 meses
Cuándo ver al dentista Qué hará el dentista
6 meses y 12 meses de edad Examen oral regular para averiguar cómo está creciendo y desarrollándose la boca:
Visite al dentista cuando salga el primer diente.
Usted aprenderá cómo cuidar la boca del bebé.
Usted es clave para ayudar al niño a tener una boca saludable y a tener hábitos orales saludables.
Examen de caries y el riesgo de caries:
Los dientes nuevos pueden desarrollar caries.
Acudir al dentista puede ayudarlo a aprender cómo prevenir las caries.
Radiografías:
El dentista examinará la boca y decidirá cuándo se necesiten radiografías.
Limpieza, pulimento y flúor (un mineral que reduce las caries):
El dentista hará un examen y decidirá con qué frecuencia limpiar los dientes.
El dentista decidirá con qué frecuencia poner flúor en los dientes.
Información, educación y consejos sobre cuidado oral, habla, crecimiento y desarrollo, alimentación, prevención de lesiones bucales y hábitos orales como succión del pulgar y chupetes:
El dentista hablará con usted sobre cómo cuidar la boca del niño a medida que crece.
El dentista también hablará sobre prevención de lesiones bucales a partir de chupetes, asientos de auto, aprender a caminar y jugar.
El dentista hablará sobre la succión del pulgar y los chupetes y cuándo ayudar al niño a dejar esos hábitos.
12 meses, 18 meses, 24 meses de edad
Examen oral regular:
Siga visitando al dentista cada seis meses para un chequeo.
Usted continuará aprendiendo cómo cuidar la boca del niño.
Examen de caries y el riesgo de caries:
El dentista continuará vigilando la aparición de caries y cambios en la boca que puedan provocar caries.
Radiografías:
El dentista examinará la boca y decidirá cuándo se necesiten radiografías.
Limpieza, pulimento y flúor:
El dentista hará un examen y decidirá con qué frecuencia limpiar los dientes y con qué frecuencia poner flúor en los dientes.
Información, educación y consejos sobre cuidado oral, habla, crecimiento y desarrollo, alimentación, prevención de lesiones bucales y hábitos orales:
El dentista hablará con usted sobre cómo cuidar la boca del niño,
