Estados emocionales y factores protectores en cuidadores de pacientes en hemodiálisis

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(1)Universidad Central “Marta Abreu” de las Villas Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología. Tesis presentada en opción al Título de Máster en Psicología Médica. Título: Estados emocionales y factores protectores en cuidadores de pacientes en hemodiálisis.. Autor: Lic. Lesnay Martínez Rodríguez Tutor: Dra. Evelyn Fernández Castillo. Santa Clara/2019.

(2) Exergo. Cuidar es “un acto de vida que tiene por objetivo, en primer lugar y por encima de todo, permitir que la vida continúe y se desarrolle” (Colliére, 1993) “ …vengo el lunes para poder vivir el martes, el día miércoles para poder vivir el jueves y el viernes para poder vivir el fin de semana…”. (Paciente en hemodiálisis).

(3) Dedicatoria. A mis padres, por su amor incondicional.

(4) Agradecimientos A mi tutora Dra.C Evelyn Fernández Castillo, por aceptarme como tesiante, darme la oportunidad de conocerla como colega, amiga y permitirme maravillosos momentos como cuidadora sustituta de Ever. A mi madre por ser mi mejor aliada, confidente y coetánea, por vivir, reír y llorar mis historias, mis victorias y derrotas como si fuesen suyas. A mi padre por mostrarse siempre fuerte pero ser a la misma vez la persona más sensible que conozco. A mis hermanos Elienay y Carlos, por ayudarme siempre. A Eileen por ser la mejor amiga y hermana que se puede desear. A toda mi familia y amigos por su confianza y aliento en el logro de este proyecto personal. A Dianita por creer siempre en mí e impulsarme a no dejar de soñar. A Maydell, Rosanaily, Elizabeth y Liuva por regalarme su amistad. A mi eterna tutora y siempre amiga Yadira Grau, que este logro también le pertenece. A mis compañeros de trabajo y mis estudiantes por exigirme continuamente a ser mejor profesional. A las estudiantes del Grupo Científico Estudiantil Elianys González, Amanda Lorenzo, Yunaisi Ávila y la Lic. Karla Sotelo Carballea que participaron en el proceso de investigación. Al personal médico de los Servicios de Hemodiálisis de la provincia de Villa Clara, especialmente a los doctores Henry Vázquez, Naylan Montano y la psicóloga Lídice Pascual por su colaboración..

(5) Resumen Las exigencias del cuidado generan la vivencia de emociones negativas que vulneran el estado físico, psicológico y calidad de vida del cuidador. Los factores protectores se reconocen como los recursos sociales y psicológicos que pueden modificar la experiencia de cuidado y contribuir a un mejor bienestar. Se propone como objetivo determinar la relación entre los estados emocionales y los factores de protección en cuidadores de pacientes en hemodiálisis. La investigación se sustenta desde el paradigma cuantitativo en un diseño ex post facto no experimental con alcance descriptivo-correlacional. La selección muestral fue probabilística para una muestra de 100 cuidadores de pacientes en hemodiálisis durante el 2018 en la provincia de Villa Clara. Se emplearon como instrumentos un Cuestionario de variables sociodemográficas, ISRA – B, Test Zung y Conde, STAXI-2, Cuestionario de apoyo social funcional Duke-UNK-11, Escala reducida de Resiliencia Connor-Davidson y el Inventario de Autoestima de Coopersmith. Se identifica la alta incidencia de la ansiedad, depresión y de manera particular la ira, como la emoción que alcanza mayor intensidad en su expresión y establece mayor diferencia entre los cuidadores. Los factores protectores muestran valores medios, siendo la percepción de apoyo social el recurso de mayor impacto. Se evidencian relaciones significativas entre los estados emocionales y los factores protectores; en su relación discriminante la depresión y la resiliencia posee un menor en efecto para los cluster. La autoestima se identifica como la variable de peores indicadores a partir de su relación inversamente proporcional con la depresión, ira, apoyo social y apoyo social afectivo. PALABRAS CLAVE: cuidador; hemodiálisis; emociones; resiliencia; autoestima; apoyo social..

(6) Abstract. The demands of care generate the experience of negative emotions that violate the physical, psychological and quality of life of the caregiver. The protective factors are recognized as the social and psychological resources that can modify the care experience and contribute to a better well-being. The objective is to determine the relationship between emotional states and protection factors in caregivers of patients on hemodialysis. The research is based on the quantitative paradigm in an ex post facto non-experimental design with a descriptivecorrelational scope. The sample selection was probabilistic for a sample of 100 caregivers of patients on hemodialysis during 2018 in the province of Villa Clara. A sociodemographic variables questionnaire, ISRA - B, Zung and Conde test, STAXI - 2, Duke - UNK - 11 functional social support questionnaire, Connor - Davidson reduced resilience scale and the Coopersmith Self - esteem Inventory were used as instruments. The high incidence of anxiety, depression and particularly anger is identified, as the emotion that reaches greater intensity in its expression and establishes greater difference between caregivers. The protective factors show average values, being the perception of social support the resource with the greatest impact. Significant relationships between emotional states and protective factors are evident; in its discriminant relationship, depression and resilience have a lower effect on the clusters. Self-esteem is identified as the worst indicators variable based on its inversely proportional relationship with depression, anger, social support and affective social support.. Keywords: Caregiver, hemodialysis, emotions, resilience, self-esteem, social support.

(7) Índice Introducción........................................................................................................................... 1 Capítulo I: Marco Teórico..................................................................................................... 7 1.1.- Enfermedad renal crónica, diagnóstico y tratamiento por sustitución renal. ................. 7 1.2.- El cuidado: actividad, rol y función en la atención al paciente renal crónico ................ 9 2.1.- Emociones y salud ........................................................................................................ 12 2.1.1- Ansiedad ................................................................................................................. 13 2.1.2- Ira ............................................................................................................................ 15 2.1.3- Depresión ................................................................................................................ 16 3.1 Factores protectores del proceso salud- enfermedad ...................................................... 18 3.1.1 Resiliencia ................................................................................................................ 21 3.1.2 Autoestima ................................................................................................................ 23 3.1.3 Apoyo social ............................................................................................................. 25 Capítulo II: Marco Metodológico ....................................................................................... 29 2.1.- Paradigma de Investigación ......................................................................................... 29 2.1.1.- Diseño de Investigación ......................................................................................... 29 2.2.- Selección y descripción de la muestra.......................................................................... 29 2.4- Descripción de técnicas. ................................................................................................ 32 2.5.-Procedimientos de la investigación ............................................................................... 35 2.6 Aspectos éticos de la investigación. ............................................................................... 37 Capítulo III: Análisis y Discusión de resultados ................................................................ 39 3.1.- Descripción sociodemográfica de la muestra ............................................................... 39 3.2.- Análisis de los estados emocionales ............................................................................ 42 3.3.- Análisis de los Factores protectores ............................................................................... 2 3.4.- Descripción de Conglomerados ..................................................................................... 9 3.5. - Discusión de resultados. .............................................. ¡Error! Marcador no definido. Conclusiones ........................................................................................................................ 16 Recomendaciones ................................................................................................................ 17 Referencias Bibliográficas .................................................................................................. 18 Anexos .................................................................................................................................. 28.

(8) Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014) afirma que la reducción del 25% de la mortalidad prematura por enfermedades crónicas para el 2025 constituye una tarea prioritaria para todos los países. El carácter prevenible de estas patologías constituyen la principal motivación, al menos en las de mayor incidencia como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes o enfermedades respiratorias crónicas. Para el 2025 la OMS establece 9 metas mundiales a cumplir de forma voluntaria por los estados miembros que puede limitar la alta incidencia de enfermedades no transmisibles, que incluye acciones para promover estilos de vida saludables así como mejoras en los servicios sanitarios (OMS, 2014). En 2010, la OMS declaró que más del 80% de todas las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) ocurren en los países con ingresos bajos y medios, sin distinción en cuanto al género aunque con menor esperanza de vida en comparación con otras naciones. Las enfermedades crónicas son motivo de afección para más de mil millones de personas, generando grandes costos económicos en los servicios de salud y debilitando a las poblaciones con mayores indicadores de pobreza (OMS, 2014). Condiciones como la urbanización, la globalización y la transición demográfica expresada en la disminución de las tasas totales de fecundidad, de mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida al nacer modifican la estructura de una población cada vez más envejecida, estableciéndose como determinantes en la prevalencia de padecimientos crónicos (Beratarrechea, 2010). Se reconoce con amplia generalidad que los factores de riesgo para este tipo de patologías son el tabaquismo, el alcoholismo, la elevación de la presión arterial y la inadecuada alimentación caracterizada por alimentos ricos en grasas, sales y azúcares; a su vez, factores derivados de comportamientos no saludables como la inactividad física, la obesidad, y las alteraciones en el metabolismo (OMS, 2006; Beratarrechea, 2010). En tanto, la detección temprana y el control a través de los servicios de salud y la adherencia a los tratamientos médicos por parte de los pacientes se reconocen como indicadores que a su vez minimizan el impacto de estas dolencias (Castiglione, 2014). La enfermedad renal crónica alcanza especial interés como problemática de salud mundial por su creciente incidencia, los altos costos en servicios médicos que exige el tratamiento renal sustitutivo por hemodiálisis o diálisis así como la morbimortalidad por otros.

(9) padecimientos que debilitan la calidad de vida del paciente. El acelerado crecimiento de la diabetes y la hipertensión arterial se afianzan como factores de riegos para los pacientes con insuficiencia renal crónica relacionados fundamentalmente con estilos de vida poco saludables. Al respecto la OMS (2014) estima que la hipertensión arterial constituye la causa de muerte para un 9,4 millones de personas y actúa como factor de riesgo para accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, demencia, ceguera y la propia insuficiencia renal. El incremento de la enfermedad renal deriva de forma análoga en diálisis crónica, modalidad terapéutica que garantiza la sobrevida en estos pacientes, en Latinoamérica se reconoce que solo un 35% de los pacientes reciben tres sesiones de tratamiento renal sustitutivo (INNEF, 2012). Por otro lado, en Cuba el porcentaje para la misma cantidad de sesiones semanales de tratamiento se ha mantenido estable en los dos últimos años, en 2013, 98,6% y, en 2014, 98,99% (INNEF,2014). En América del Sur, países como Chile, reportaron en el año 2011 que un 43,1% de los pacientes en hemodiálisis mantienen una actividad normal irrestricta, el 11,3% se declara incapaz de cuidarse, 73,3 % padecen diabetes lo cual resulta expresión de una población en hemodialisis más envejecida y con mayor proporción de pacientes diabéticos donde se reconoce un crecimiento de 953.0 , en el año 2011 a 1060.0 en el 2015 (INNEF, 2012; Poblete, 2015). Por su parte, Ecuador declara una prevalencia de la enfermedad del 10.6% tanto en hombres como en mujeres, siendo el grupo etario de 45-64 años el de mayor riesgo así como la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades autoinmunes, el sobrepeso e historia familiar de enfermedad renal crónica como los principales factores de riesgo para esta población (Guzmán, Fernández, Mora y Vintimilla, 2014). Cuba para el 2010 ostentaba una tasa de enfermos en terapia renal de reemplazo (TRR) dialítica de 256, 2 por millón de población (pMP), cifra significativamente menor con respecto a países como Argentina 795 pMP, Uruguay 1.033 pMP, Japón 2.260 pMP, Australia 849 pMP, Canadá 1.144 pMP, Taiwan 2.584 pMP y Estados Unidos 1.870 pMP (INNEF, 2012). Las principales causas de inicio en TRR dialítica en Cuba son la diabética aunque con frecuencias más bajas que las internacionales y la causa hipertensiva, las enfermedades quísticas y obstructivas son muy elevadas de ahí que la enfermedad renal.

(10) ocupe la posición 12 entre las causas de muerte en la Isla y para las mujeres , la 11 (INNEF, 2014). De acuerdo con el Anuario Cuba Nefro-Red, publicado por el Instituto Nacional de Nefrología (INNEF, 2014) se observa en el país un incremento de los nuevos pacientes en TRR para un 103, 1 pMP a partir del comportamiento de los indicadores de incidencia por años de registros donde se avizora un crecimiento sostenido a pesar de que las tasas de prevalencia en el país, con diferencias entre provincias, son bajas en relación con los reportes internacionales. En tanto, Villa Clara declara como tasa de incidencia de 136, 5 pMP, ubicándose como la segunda provincia con mayor índice detrás de Santiago de Cuba con 147,1 pMP (INNEF, 2014). La hemodiálisis se identifica como un tratamiento de larga duración que genera alta dependencia en el paciente y exige la asistencia de un cuidador, estas condiciones intensifican y exigen mayor dedicación en el desempeño del rol (Pérez, Velar y Ruiz, 2014). De acuerdo con Martínez, Grau, Rodríguez y González (2018) ante este tipo de eventos la distribución y asignación de roles resulta uno de los mayores retos para la familia, siendo el cuidador principal quien reorganiza su tiempo y funciones para proveer la atención. La experiencia del cuidado resulta desbordante y se describe como una tarea de alta complejidad con amplias repercusiones negativas para la salud de quien asume de manera exclusiva la función. De acuerdo con Martínez et al. (2018) la distribución del rol se establece como una decisión no consensuada de modo explícito en el contexto familiar, por lo cual deviene en un proceso y rol de carácter intransferible. El cuidado a una persona dependiente por edad o enfermedad se establece como una actividad para la que el cuidador no se ha preparado ni previsto antes, ello implica que el aprendizaje de las habilidades para el ejercicio de las funciones de cuidado se realizan mayoritariamente de manera individual y autodidacta (Comelin, 2014). Esta actividad se identifica como uno de los estresores crónicos con marcada repercusión en el estado emocional del cuidador, caracterizado por emociones como la ira, culpa, soledad, angustia, inseguridad, resentimiento, frustración, tristeza o depresión. (Méndez, Giraldo, Aguirre y Lopera, 2010; Moure, 2011; Otero, Vázquez, Ferraces, Blanco y Torres, 2015; Palacios y Pinzón, 2017; Martínez, 2018). Las alteraciones afectivas que vivencia el cuidador se asocian con los cambios en sus actividades cotidianas, el estrés y la.

(11) toma de decisiones que enfrenta con respecto a sí mismo y su familiar (Comelin, 2014). El impacto de las emociones negativas sobre la calidad de vida y bienestar psicológico del cuidador se describe como uno de los principales efectos del rol acompañado del desgate físico, que puede provocar enfermedades crónicas, físicas y psicológicas (Comelin, 2014). Por su parte, los recursos psicológicos que amortiguan el estrés crónico también ocupan el interés de múltiples investigadores debido a los efectos positivos que revierten sobre el bienestar psicológico (Góngora y Casullo, 2009; Serra y Irizarry, 2015; Doalto, Cruz y Carretón, 2018). La reducción del estrés y sus efectos negativos sobre la salud física y mental, el mantenimiento del bienestar, la prevención de enfermedades, la vivencia de emociones positivas, las relaciones sociales como fuente de apoyo material y emocional se establecen como algunas de las condiciones a potenciar. Remor, Amorós y Carrobles (2006) definen los factores de protección como recursos psicológicos asociados de manera positiva a la salud y el bienestar, que permiten aumentar la resistencia a la adversidad, facilitando una adecuada evaluación y afrontamiento de los cambios o dificultades de los sucesos vitales. La atribución de sentido del rol para el cuidador, aparece mediatizado no solo por la actividad en sí misma, sino por el sistema de vivencias que se derivan del proceso a partir de sus propias competencias, la conducta del familiar como receptor, la carga y la participación de otros para ejercer el cuidado (Colmina, 2014; Martínez y Grau, 2017). De ahí que el apoyo social se reconozca como uno de los factores protectores que mayor incidencia poseen sobre los cuidadores (Suárez, 2011; Vega, 2011; Cuéllar y Dresch, 2012; Domínguez, Ocejo, y Rivera, 2013; Sotelo, 2018). El impacto positivo que proporciona el apoyo social se describe por el sentido de estabilidad, predictibilidad y control, que permite a la persona un mayor bienestar y percepción favorable sobre su ambiente (Barra 2003). El autocuidado, la interacción positiva con otros así como el empleo de estrategias de afrontamiento al estrés, se identifican como algunos de los efectos que el apoyo social promueve sobre el bienestar emocional. A su vez, Cerquera, Pabón y Lorenzo (2017) reconocen como otra de las variables protectoras a la resiliencia y afirman que ser cuidador, implica necesariamente ser resiliente, estrategia a la cual deben recurrir estas personas para la asunción del rol y durante el proceso de asistencia. De igual modo, Crespo y Fernández (2015) afirman que los cuidadores altamente resilientes manifiestan menor tendencia a las preocupaciones y focalización en.

(12) aspectos negativos, lo cual conlleva a evaluaciones más positivas sobre sus funciones y menores niveles de síntomas depresivos y ansiosos. El cuidado resulta una experiencia de altas demandas y exigencias emocionales, no solo por la actividad en sí misma, sino también por el manejo de la emociones que debe hacer el cuidador de su familiar y que se exacerban por la situación de enfermedad. Moreira, Sousa, Poveda y Turrini (2015) afirman que la demanda de los cuidados es inversamente proporcional a la autoestima de los cuidadores, en tanto, la dedicación a su familiar provoca que sus propias necesidades y acciones no sean priorizadas. Una autoestima alta se relaciona con el bienestar emocional, provocando efectos positivos en las personas con respecto a sí mismas y su vida, siendo una variable fundamental para aquellas que atraviesan situaciones y desafíos como el estrés, pues actua como fuente de sentimientos positivos (Góngora y Casullo, 2009). A partir de las consideraciones abordadas con anterioridad resulta relevante para la investigación en cuidadores analizar no solo el impacto de las emociones negativas como factores de riesgo sino también la identificación de factores protectores, de esta forma se puede superar el análisis estrictamente negativo sobre la temática. Problema de Investigación: . ¿Cuál es la relación entre los estados emocionales y factores protectores de la salud. mental en cuidadores de pacientes hemodializados? Para dar respuesta al problema de investigación se plantean los siguientes objetivos: Objetivo general: . Determinar la relación entre los estados emocionales y los factores de protección en. cuidadores de pacientes en hemodiálisis. Objetivos específicos: . Identificar las particularidades de los estados emocionales en cuidadores de pacientes en. hemodiálisis. . Caracterizar los factores protectores presentes en cuidadores de pacientes en hemodiálisis. . Analizar la relación entre los estados emocionales y los factores de protección en. cuidadores de pacientes en hemodiálisis..

(13) Justificación La novedad científica de la investigación radica en el análisis de los estados emocionales que impactan de manera negativa y los factores protectores que amortiguan o minimizan su incidencia en una muestra de cuidadores. Se ofrece una mirada optimista y alentadora sobre la experiencia de cuidado, a partir de la identificación de las variables que deben ser potenciadas para garantizar el bienestar psicológico del cuidador. El estudio abre brechas para la investigacion científica sobre la relación entre emociones negativas y agentes protectores, variables insuficientemente abordadas de manera conjunta en la atención a cuidadores en el contexto cubano estableciéndose como uno de los principales alcances a nivel metodológico. Por su parte, se emplean procesamientos estadísticos no convencionales en el estudio con cuidadores que permiten determinar el alcance y relación que poseen las variables analizadas. Su utilidad práctica queda respaldada en el carácter diagnóstico que ofrece el estudio y las posibilidades de trazar estrategias y programas de intervención psicológica teniendo en consideración los resultados obtenidos. Se reconoce la carencia de investigaciones en este tipo de poblaciones y de forma especial en cuidadores de pacientes con tratamiento por hemodiálisis resultando de interés y conveniencia estos datos para la atención psicológica por parte de los servicios de Psicología de las instituciones de salud donde se realizaron. Como principales beneficiarios del estudio se identifican los psicólogos, médicos y especialistas que laboran en los servicios de hemodiálisis así como los propios centros hospitalarios donde se desarrolló la investigación. El estudio resultó viable, pues se dispuso de los recursos materiales y humanos necesarios para desarrollarla. Se asumieron los principios éticos acotados en el Código de Conducta de la American Psychological Association (APA) (2010) para la planificación, ejecución y manejo de la información en los procesos de investigación. Se solicitaron los consentimientos informados a las diferentes instituciones de salud implicadas en el estudio así como la de cada uno de los participantes. El informe de investigación se estrutura en tres Capítulos. En el Capítulo I se abordan las concepciones teóricas que constituyen el fundamento del estudio. En el Capítulo II se describe el proceder metodológico asumido para la investigación, el tipo de estudio, los criterios para la selección de la muestra, instrumentos empleados y procedimientos. El Capítulo III se conforma a partir del análisis y discusión de los resultados obtenidos. Posteriormente se presentan las conclusiones del estudio y las recomendaciones propuestas..

(14) Capítulo I: Marco Teórico 1.1.- Enfermedad renal crónica, diagnóstico y tratamiento por sustitución renal. Las enfermedades crónicas se reconocen como una condición de salud que posee un curso prolongado o de larga duración y lenta progresión alcanzando los tres meses o más; con ausencia de síntomas en su inicio y pocas posibilidades de curación en algunos casos siendo prevenibles y/o controlables (Beratarrechea, 2010). Este tipo de padecimientos se caracterizan por algún grado de discapacidad en relación con la gravedad o intensidad de la enfermedad, los cambios que se generan son irreversibles no retornando la persona a su estado de salud precedente. Otro de los elementos que tipifican esta condición es que exigen tanto del paciente como de la familia en torno a su entrenamiento y motivación para el tratamiento, cuidado y auto-cuidado. Su aparición desencadena importantes cambios para el paciente y sus familiares, que carentes de un afrontamiento efectivo pueden complejizar el cuidado y control de la enfermedad (Böell, Silva y Hegadoren, 2016). Grau (2005) afirma que con independencia de los recursos que posea el individuo, el diagnóstico de una enfermedad crónica resulta una experiencia inesperada, traumática y desestabilizadora. La pérdida de la autonomía, de la salud y la muerte se reconocen como algunas de las principales preocupaciones y fuentes de estrés para las personas con diagnóstico de padecimientos crónicos (Redondo 2017). La enfermedad renal crónica especialmente se caracteriza por sus efectos devastadores en el paciente debido a la escasa sintomatología en los estadios iniciales que complejizan su diagnóstico y facilitan su progresión hasta las fases irreversibles de la enfermedad. La National Kidney Foundation y la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI, 2002), establecen una definición homogénea para el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica como “el daño estructural o funcional del tejido renal que perdura durante más de 3 meses, manifestado por anormalidades estructurales o funcionales, o la disminución de la TFG por debajo de 60 mL/min/1,73 m²” (p.41). Cuando el paciente alcanza la quinta fase o etapa se necesita emplear alguna alternativa de tratamiento sustitutivo de la función renal que garantice la conservación de su vida. Resulta necesario que en las etapas previas al inicio de la diálisis se prepare a la persona para el tratamiento, ello garantiza un mejor ajuste psicosocial, la realización del acceso vascular.

(15) en correspondencia con el tipo de diálisis, tratamiento de la anemia y del estado nutritivo (Pérez, 2017). La hemodiálisis se establece como una modalidad terapéutica encargada de filtrar y depurar las toxinas del organismo mediante el dializador como mecanismo artificial que se encarga de mantener el equilibrio hemodinámico. El paciente experimenta síntomas como la poca movilidad, falta de apetito, somnolencia, estreñimiento, calambres, náuseas, ansiedad, depresión y dificultad para dormir, identificándose la debilidad y el dolor como los de mayor incidencia (Gutiérrez, Leiva, Macías y Cuesta, 2017). El tratamiento también demanda cambios en la estructura organizativa de la semana, para la familia y el paciente, en función de los horarios y las tres sesiones semanales de cuatro horas que deben recibir, lo cual genera una marcada incapacidad, alto riesgo y deterioro en la calidad de vida (Aguilera et al. 2016). Una de las condiciones que mediatiza la sobrevida para estas personas son las medidas higiénico – sanitarias y la nutrición adecuada, en tanto pueden convertirse en motivo de severas complicaciones y aumento de la morbilidad (Bermúdez et al. 2016). Los cambios en el estilo de vida no se establecen solo como una recomendación médica sino como una exigencia indispensable para alcanzar la sobrevida del paciente y su estabilidad hemodinámica. Al respecto, Ruiz et al. (2017) señalan que el tratamiento modifica todas las esferas de realización personal del paciente, fundamentalmente la situación laboral, la función sexual, física y la salud general. Párraga (2005) afirma que de forma particular el enfermo renal puede responder ante el diagnóstico de forma activa lo cual implica un esfuerzo por dominar la enfermedad y su tratamiento, sin responsabilizar a otros sobre su condición. Por su parte, una respuesta pasiva resulta indicativa de conductas egoístas y egocéntricas en torno a su asistencia y exigencias de cuidado estableciendo mecanismos de control (Párraga, 2005). Contar con efectivas redes de apoyo social modula en los pacientes la incertidumbre, el desgaste físico y la dependencia, el apoyo recibido por los equipos médicos contribuye al aumento de la seguridad y facilita el proceso de toma de decisiones (Martínez, Álvarez, Arias y Carreño, 2018). En tanto, la familia se establece como la principal fuente de ayuda que recibe el paciente, desde ella se proporcionan los cuidados primarios e informales..

(16) 1.2.- El cuidado: actividad, rol y función en la atención al paciente renal crónico La asistencia, el apoyo, la ayuda o el acompañamiento aparecen como términos homólogos al cuidado, sin embargo, cada una de estas acciones constituyen funciones específicas del proceso orientadas a garantizar el bienestar de la persona cuidada. La organización, supervisión y toma de decisiones sobre el enfermo así como la atención a sus necesidades básicas resultan competencias del cuidador estableciéndose como una figura indispensable dentro del proceso de adherencia terapéutica. Al respecto, se aprecia que mayoritariamente cerca del 50% de los pacientes en hemodiálisis incurren en algún tipo de conducta no adhesiva relacionada con el horario de la medicación, la suspensión por fechas festivas o durante los fines de semanas, ante los efectos adversos de los fármacos y el olvido, siendo este último una de las causas de mayor prevalencia (Cazorla y Rodríguez, 2013; Fernández et al., 2014; Rueda et al., 2014). Andreu y Moreno (2009) distinguen dos tipo de actividades que se afectan ante la dependencia por edad o enfermedad, las actividades de la vida diaria como aquellas que resultan imprescindibles para el funcionamiento independiente de la persona en relación a su autocuidado, funcionamiento físico o mental y las actividades instrumentales como tareas que exigen mayor implicación en la toma de decisiones e interacciones sociales complejas. El protagonismo del cuidador aparece ante la incapacidad del enfermo para cuidar de sí mismo y aumenta en correspondencia con el deterioro en la calidad de vida, de ahí que a mayor dependencia se deriven mayores responsabilidades. El cuidado es necesario diferenciarlo de acuerdo al grado de formalidad que posea la figura que lo ofrece en formal o informal. Los cuidadores formales poseen capacitación para sus funciones y su atención se proporciona desde los contextos institucionales reconocidos también como cuidados de enfermería. En contraposición, el cuidador informal, familiar o primario constituye un miembro de la familia o no que se dedica de forma temporal o permanentemente al cuidado de otra persona que en carencia de autonomía física, psíquica o intelectual demanda de asistencia y ayuda (Rosell, 2016). Este tipo de cuidados se caracterizan por no recibir remuneración económica, las acciones se ofrecen mayoritariamente desde el hogar y su relación es perdurable debido al compromiso afectivo que existe entre el cuidador y su familiar..

(17) En la asunción del rol se evidencia que el género constituye una variable que determina el miembro de la familia que debe asumir la actividad así como el grado de impacto que genera. Arbués, Martínez y Martín (2017) refieren que la vivencia de sobrecarga para las mujeres alcanza niveles leves e intensos, siendo únicamente la morbilidad del cuidador/a y la severidad de la dependencia del familiar las variables que resultan comunes para ambos sexos. La mujer cuidadora con relación a otras mujeres posee mayor riesgo de padecer enfermedades y recibir atención médica, carece de apoyo social y resulta vulnerable a experimentar malestar psicológico y estados emocionales como la ansiedad y la depresión (López, Sánchez, Mengibar, Jiménez y Marchal, 2007; Manso, Sánchez y Cuéllar, 2013). El cuidado se distingue como una de las situaciones de estrés que mayor repercusión posee sobre las personas debido a la frecuencia y estabilidad con que los estresores actúan y no solo por su intensidad. El tiempo de cuidado se establece como una variable de amplia consideración que agrupa efectos positivos y negativos sobre el proveedor de cuidado. Los años al cuidado de otra persona pueden determinar tanto el grado de sobrecarga y estrés o el desarrollo de habilidades y competencias para el rol, el conocimiento sobre cuidados o mayor empleo en los recursos de apoyo (Saavedra, Bascón, Arias, García y Mora, 2013). Esta actividad aumenta la vulnerabilidad y el riesgo de padecer trastornos mentales que se expresan en cambios del estado de ánimo, aislamiento social, la pérdida del deseo sexual, alteraciones físicas relacionadas fundamentalmente con el cansancio así como la pérdida del vínculo laboral. Las principales necesidades que experimentan los cuidadores de enfermos renales se relacionan con las redes de apoyo personal, la pérdida de la salud, la falta de tiempo para realizar actividades de la vida cotidiana así como la carencia de conocimientos generales sobre la enfermedad, recursos económicos y procedimentales para ofrecer los cuidados (López et al., 2007; Gil, Pilares, Romero y Santos, 2013). Se reconoce que los programas de atención al cuidador como estrategias de intervención satisfacen estas necesidades y se establecen como espacios que propician la interacción con otros cuidadores al compartir experiencias, apoyo mutuo, disminución de la carga emocional así como el fortalecimiento de la autoestima y el crecimiento personal desde el rol (López, Rodríguez, Carreño, Cuenca y Chaparro, 2015)..

(18) Gil et al. (2013) señalan que la vivencia de sobrecarga para estos cuidadores puede alcanzar niveles leves o moderados y no existir correspondencia directa con su expresión verbal sobre el cansancio sin embargo el grado de dependencia que exigen los pacientes se expresa mediante síntomas somáticos, depresivos, ansiosos e insomnio. El impacto emocional no solo se asocia con variables contextuales de la asistencia como la cantidad de demandas o el estado de salud del familiar sino también con la evaluación que realizan sobre estas demandas y la efectividad de sus estrategias para afrontarlas (Manso, Sánchez y Cuéllar, 2013; Crespo y Fernández, 2015). Al respecto, Saavedra et al. (2013) señalan que las creencias, pensamientos disfuncionales o irracionales aparecen como condicionantes en los estilos de afrontamiento y pautas de comportamiento en la salud mental del cuidador. Ruiz, Martínez, López y Fernández (2016) corroboran en cuidadores de enfermos crónicos el empleo de estrategias de afrontamiento pasivas sobre las activas, determinado por variables como la convivencia, tiempo de cuidado, el género y la edad del cuidador. Este tipo de estrategias se reconoce como uno de los predictores negativos sobre la percepción de carga así como la vivencia de estados emocionales patológicos. En tanto, Martínez, Grau y Rodríguez (2017) afirman que la focalización en la solución del problema y la reevaluación positiva se reconocen como las estrategias de afrontamiento empleadas con mayor frecuencia por los cuidadores de enfermos renales no existiendo diferencias con relación a la variable edad. La descompensanción aguda de la enfermedad crónica se reconoce como una condición que genera desajuste para el cuidador a partir de la evaluación en la autoficacia de sus funciones, siendo mayor en los cuidadores hombres y con variables como la edad, nivel de escolarización, autoestima, conocimiento del tratamiento y duración de la enfermedad (Zenteno, Cid y Saez, 2017). Martínez y Grau (2017) afirman que el manejo emocional a pacientes en tratamiento renal, se establece como la función de mayor complejidad, caracterizada por frecuentes cambios afectivos y estados como la agresividad, irritabilidad, depresión, ansiedad, tristeza e incertidumbre. Estas condiciones mediatizan la calidad del proceso de cuidado, entorpeciendo o facilitando la asistencia, en tanto algunos llegan a ser indisciplinados, irritables y agresivos o por el contrario disciplinados y dóciles (Martínez y Grau, 2017)..

(19) 2.1.- Emociones y salud Las emociones se distinguen como un proceso psicológico básico por su función adaptativa y reguladora en la conducta humana, se desarrollan desde los primeros momentos de la vida adquiriendo mayor estructura y complejidad. Se identifica que las emociones actuan de forma discreta e intensa sobre la conducta con una amplia gama de componentes vegetativos, reconociéndose en su curso un inicio, un estado de meseta y final, a partir del objeto o causa de referencia (Hervás y Vázquez, 2006). Estos estados permiten la relación del individuo con su medio y de las relaciones interpersonales, son expresión del grado de bienestar o malestar que este experimenta (Molerio, 2004). A través de las emociones se recibe información sobre el contexto, los objetos y sujetos, de acuerdo al carácter recompensante o amenazante que estos poseen, de las exigencias que percibimos, así como las demandas y respuestas ante situaciones que nos enfrentamos (Hervás y Vázquez, 2006). Cuando las emociones preparan para la acción, a través de la activación psicofisiológica, y permiten dar respuesta a una situación se reconoce su impacto positivo en el comportamiento, sin embargo, cuando la respuesta emocional aparece de forma desproporcionada e insidiosa generando displacer en el individuo se valida su efecto negativo. Las emociones participan en la adaptación al entorno mediante la regulación emocional que garantiza la respuesta del individuo cuando estas no son adecuadas o adaptativas (Hervás y Vázquez, 2006). La bipolaridad en el impacto de las emociones sobre la salud humana ha colocado en extremos opuestos las emociones negativas, como aquellas que producen una experiencia emocional desagradable y las emociones positivas como fuentes de placer o felicidad (Molerio, 2004). De acuerdo con Fernández (1994), la influencia de las emociones sobre el proceso de enfermar ocurre en distintos momentos y por múltiples vías, destacándose el impacto de las emociones negativas y los estados emocionales crónicos para la salud. Estos incrementan la vulnerabilidad de enfermar en el individuo, precipitando la aparición de determinadas patologías, complejizando su curso y retardando la recuperación. Al respecto Barra (2003) señala que los estados emocionales negativos por la intensidad y frecuencia con que se vivencian se relacionan con hábitos o comportamientos poco saludables. La mediación de las.

(20) emociones se explica a partir de factores fisiológicos, cognitivos, sociales y conductuales (Barra 2003; Molerio, 2004). 2.1.1- Ansiedad De acuerdo con Molerio (2004) el estado de ansiedad se define como una reacción emocional que tiene lugar cuando el individuo percibe una situación o estímulo como amenazante. La percepción de daño ante un estímulo o situación que pueda valorarse como peligrosa por el indiviudio desencadena un grupo de reacciones psicofisiológicas que caracterizan la respuesta de ansiedad, generando defensa o evitación. En la ansiedad cobran mayor presencia los síntomas psíquicos, la sensación de ahogo y peligro inminente, unido a una reacción de sobresalto, donde la persona anticipa peligros futuros, indefinibles e imprevisibles, de ahí que le confiera un valor funcional para activar y facilitar la respuesta (Sierra, Ortega y Zubeidat, 2003). Cuando los parámetros de intensidad, frecuencia o duración, superan la normalidad y desorganizan el comportamiento a nivel emocional y funcional se alude a una manifestación patológica de la ansiedad. De acuerdo con Sierra, Ortega y Zubeidat (2003) la ansiedad entendida como estado se asimila a una fase emocional transitoria y variable en cuanto a intensidad y duración; vivenciada por el individuo como patológica en un momento particular, caracterizándose por una activación autonómica y somática y por una percepción consciente de la tensión subjetiva. En su dimensión como rasgo la ansiedad, se identifica como una característica estable y al mismo tiempo dinámica de la personalidad que actua como predisponente a la percepción de un amplio círculo de situaciones como amenazantes y la reacción como un estado de ansiedad que se activa y alcanza diferentes niveles de expresión (Grau, Martin y Portero, 1993). En este caso, la ansiedad como rasgo no posee una relación directa con la situación estresante sino con las particularidades individuales de la persona y su esfera afectivo-motivacional. Ambas dimensiones ansiedad rasgo y estado se solapan, al igual que a la ansiedad crónica y la de tipo agudo; de acuerdo a la intensidad se origina un sentimiento desagradable de terror e irritabilidad, acompañado de fuertes deseos de correr, ocultarse y gritar, sensaciones de debilidad, desfallecimiento y desesperación para el individuo (Sierra, Ortega y Zubeidat, 2003)..

(21) Las principales manifestaciones de la ansiedad se identifican con excitación motora, inestabilidad o violentas reacciones vegetativas (Grau, Martin y Portero, 1993). En general, en la ansiedad se evidencian reacciones físicas y mentales que no son atribuibles a peligros reales, sino que se presentan como crisis con carácter persisitente y difuso. La ansiedad se describe como un estado de común aparición entre los cuidadores a consecuencia de la acción de cuidar, que compromete la calidad de vida y el bienestar psicológico de estas personas. Se distingue que el género femenino, el nivel de educación, la percepción de la sobrecarga y la relación de parentesco con el familiar constituyen condiciones para la aparición de la ansiedad (García, Bernabeu, Montilla, Gacto, Vicente y Medina, 2017). A su vez, la depresión se describe como uno de los principales factores de riesgo para la ansiedad rasgo y estado, siendo emociones con estrecha correlación y comorbilidad en la población cuidadora. Méndez, Giraldo, Aguirre y Lopera (2010) con su estudio en cuidadores de adultos con Alzheimer evidencian que un aumento en la ansiedad estado activa el rasgo ansioso y los niveles de depresión, por su parte la edad del enfermo y el estrés tienden a aumentar a partir de la ansiedad como rasgo. Por su parte, Palacios y Pinzón (2017) afirman que la alta prevalencia de la ansiedad se encuentra relacionada no solo con el tipo de cuidado que se ofrece sino también con los síntomas depresivos, nivel socioeconómico y escolar que poseen los cuidadores así como la sobrecarga de roles o el tiempo de cuidado. En cuidadores de adultos centenarios se evidencia que tanto la ansiedad rasgo como la ansiedad estado alcanzan niveles medios sin identificarse diferencias significativas entre ambos, datos que no permiten explicar la ausencia de percepción de carga por los cuidadores (Martínez, 2018). El estudio desarrollado por Moure (2011) destaca que en cuidadores de pacientes en hemodiálisis no se identifican diferencias significativas en relación a la ansiedad rasgo-estado, ambas dimensiones expresan altos valores acompañado por la intensidad con que se vivencia la ansiedad, el sufrimiento, la angustia, el abatimiento, la desesperanza, el miedo, la tristeza y la inquietud. La condición o estado terminal de un familiar provoca en el cuidador mayor sintomatología depresiva y mayor percepción de impacto en su estado de ánimo, estableciéndose una correlacion positiva entre sobrecarga, ansiedad y depresión (Alfaro, Morales, Vázquez, Sánchez, Ramos y Guevara, 2008). Por su parte, la hospitalización del.

(22) paciente como requerimiento en los cuidados de larga duración, provoca en el cuidador la vivencia de síntomas de ansiedad, debido a la percepción de carga, escaso apoyo confidencial, la gravedad o estado de fragilidad del paciente (García et al, 2017). 2.1.2- Ira Dentro de las emociones básicas la ira se reconoce por su impacto negativo en la salud y predisponente en el desarrollo de trastornos físicos y mentales, algunos autores la ubican como condicionante de actitudes y manifestaciones agresivas. La supresión de la respuesta fisiológica de la ira se reconoce como una de las principales fuentes de malestar emocional y predictor de alteraciones cardíacas debido a la tensión adicional que añade, aumento de la frecuencia y presión sanguínea. Recursos psicológicos como la baja experiencia de ira y el optimismo se describen como factores de protección en la experiencia de malestar físico (Remor, Amorós y Carrobles, 2006). Spielberger et al. (1983) delimita la ira como un estado emocional caracterizado por sentimientos de enojo o enfado de variable intensidad, con respecto a manifestaciones como la hostilidad que se identifica como la actitud persistente de valoración negativa de y hacia los demás y la agresión es el comportamiento orientado a causar daño a personas o cosas. En términos conceptuales Spielberger et al. (1983) describen la ira como un estado o condición emocional que incluye sensaciones subjetivas de tensión, enojo, irritación, furia o rabia de variable intensidad, con activación concomitante o arousal del sistema nervioso autónomo; en tanto, la ira como rasgo se distingue como la tendencia o propensión individual a reaccionar con estados de ira. La expresión de la ira se caracteriza por los componentes de activación fisiológica, acentuados cambios faciales, musculares, vasculares, posturales y de la voz que reflejan la tensión acompañada por sentimientos de enfado o enojo (Pérez, Redondo y León, 2008). Se reconoce la independencia con que actuan los componentes de la reacción emocional, necesariamente estos no se expresan en el mismo orden o intensidad, ellos se encuentran determinados por la individualización en la respuesta (Molerio, 2004). Se describen como componentes de la expresión de la ira, la ira externa, que implica la manifestación de la emoción hacia otros en forma de conductas agresivas o verbalizaciones; la ira interna o represión de la emoción a partir de esfuerzos de la persona para ocultar su enojo; el control de la ira como las acciones o esfuerzos que realiza el individuo para controlar.

(23) su estado y el control interno se relaciona con el empleo del sosiego y la moderación para controlar los sentimientos suprimidos (Spielberger, 1988; Spielberger, 1991). El impacto emocional que genera la ira se relaciona con la carencia de redes de apoyo social y aumento del estrés que de manera consecuente provocan cansancio e incrementan la expresión de la ira (Moral, González y Landero, 2011). Estas afirmaciones validan que un mayor control del estrés genera mayor control y expresión de la ira compensando el malestar emocional. Moure (2011) señala en cuidadores de pacientes en tratamiento con hemodiálisis altos niveles en la expresión de la ira como rasgo y el índice de control; ello evidencia la vulnerabilidad del bienestar psicológico de esta población debido al poco control de la expresión de la ira. 2.1.3- Depresión El abatimiento, desesperanza y tristeza profunda se reconocen como algunas de las manifestaciones emocionales que tipifican el cuadro clínico de la depresión y la definen como un trastorno mental que se caracteriza por una combinación de tristeza, desinterés por las actividades y disminución de la energía. Este trastorno afectivo impacta de manera persistente en la actividad de las personas expresada en la pérdida del placer e intereses previos. Se distingue por la disminución de energía, fatiga, agotamiento, falta de concentración, enlentecimiento motor y cognitivo (Molerio, 2004). A este estado se le hacen acompañar síntomas como la pérdida de la confianza, autoestima, sentimiento injustificado de culpabilidad, ideas de muerte y suicidio, menor capacidad de concentración, así como la aparición de trastornos del sueño y la alimentación (Navarro, Uriostegui, Delgado y Sahagún, 2017). Vera (2006) afirma que la depresión no solo implica la vivencia de emociones negativas o displacenteras sino la propia carencia de estados emocionales positivos. La depresión como afecto, estado de ánimo o síndrome, puede acompañar a casi todas las enfermedades médicas o psiquiátricas siendo consecuencia de alteraciones bioquímicas temporales, como los efectos de ciertos fármacos o sustancias, el cansancio, la falta prolongada de sueño o la malnutrición incorrecta. La comorbilidad entre enfermedad física y depresión se comprende a partir de que la condición física causa la depresión, o también la condición física desarrolla o incrementa la depresión; ambas se entienden a partir de una causa común por duelo o estrés..

(24) El cuidado se reconoce como una de las situaciones precipitantes para la aparición de la depresión y como una de las principales manifestaciones negativas asociadas al rol (Méndez et al., 2010; Florisa, López, Barreto y Cataño, 2016; Navarro et al., 2017; Palacios y Pinzón, 2017). Condiciones como el grado de deterioro y la dependencia del familiar se identifican como predictores para la depresión en cuidadores lo que deriva en un notable impacto en el estado emocional, siendo mayor la prevalencia de trastornos afectivos para este tipo de población (Méndez et al., 2010; Florisa et al., 2016). Se evidencia que a su vez variables como el nivel de escolarización de los cuidadores o el tiempo de cuidado incrementa los efectos del estrés y su expresión depresiva minimizando el alcance de los factores de protección (Islas y Castillejos, 2016; Palacios y Pinzón, 2017). La depresión se declara además como una de las variables que correlaciona de manera positiva con la carga, la ansiedad y la baja autoestima (De los Reyes, Olabarrieta, Caracuel y Arango, 2015; Palacios y Pinzón, 2017). Méndez et al. (2010) identificaron en cuidadores de adultos con demencia tipo Alzheimer que la depresión posee una relación moderada con la carga del cuidado, ello indica que de forma directa al aumento de síntomas depresivos la percepción de sobrecarga y estrés es mayor. De acuerdo con Pérez,Velar y Ruiz, (2014) la competencia emocional y el apoyo social actúan como factores protectores ante la sintomatología depresiva en cuidadores de personas dependientes y esta se explica a partir de variables como las horas de cuidado, regulación, autonomía y competencias de vida y bienestar. Por su parte, Martínez (2018) señala que a pesar de la relación entre síntomas depresivos y ansiosos con la percepción de carga en un grupo de cuidadores de adultos centenerios no se identificaron estos valores, ello se explica a partir de la sobrecarga emocional que vivencian sin que impacte en la sobrecarga general evaluada. En cuidadores de pacientes hemodializados los resultados poseen coincidencia con otros tipos de cuidados, así lo afirman Arechabala, Catoni, Palma y Barrios (2011) quienes reportan la presencia de síntomas depresivos y la asociación positiva con la autopercepción de carga así como la fatiga tanto en pacientes como cuidadores familiares. Moure (2011) señala que la depresión alcanza niveles moderados y altos debido a condiciones como la incertidumbre sobre el proceso dialítico, la responsabilidad o la reestructuración forzada de sus vidas a partir de la asunción del rol..

(25) La vivencia de estados negativos como la ansiedad, ira o la depresión aparecen como las emociones que ocupan mayor relevancia y prevalencia en la investigacion psicológica sobre población cuidadora. La relación entre los efectos pátogenos del cuidado y el bienestar emocional se encuentran ampliamente descritos, en tanto, el cuidado se distingue como causa y consecuencia de frecuentes alteraciones para la salud mental. 3.1 Factores protectores del proceso salud- enfermedad Desde los marcos de la Psicología el estudio del proceso salud-enfermedad se ha enmarcado tradicionalmente a potenciar solo los recursos psicológicos que en momentos de enfermedad favorecen la recuperación eficaz de las personas. Lupano y Castro (2010) señalan que este enfoque predominante en la ciencia psicológica estuvo condicionado por la curación de la enfermedad mental, como uno de los objetivos vigentes antes de la Segunda Guerra Mundial. No obstante, otros de los propósitos de la Psicología de esa época se orientaron también a ofrecer ayuda a las personas para tener una vida más productiva y satisfecha e identificar y promover el talento, estos últimos quedando posteriormente relegadas como consecuencia del conflicto bélico (Lupano y Castro, 2010). A finales del Siglo XX Martin Seligman, en la conferencia inaugural, como presidente de la Asociación de Psicólogos Norteamericanos (APA) da paso a una corriente psicológica que denomina como Psicología Positiva (Mariñelarena, 2008). Seligman (2000) define la Psicología Positiva como el estudio de los sentimientos, las emociones, las instituciones y las conductas positivas que tienen la felicidad humana como su objetivo final. La propuesta ofrece una mirada de la Psicología centrada en el bienestar subjetivo, el funcionamiento psíquico óptimo así como de las fortalezas y virtudes del ser humano y las sociedades (González, 2004). Superar la ideología tradicional en la comprensión, estudio y atención de los desórdenes mentales y sus múltiples condicionantes se constituyeron como las premisas de arrancada para la nueva disciplina (Casullo y Fernández, 2006). Se reconoce el alcance salutogénico de la Psicología Positiva, a partir de su visión desarrolladora del ser humano, considerando la prevención como una estrategia para facilitar la recuperación y el crecimiento personal (González, 2004). La prevención se establece como una alternativa para minimizar la vulnerabilidad de sufrir afecciones mentales y no solo en la evitación de la enfermedad, sino en potenciar aquellos recursos que garantizan un incremento de la salud y el bienestar (Vera, 2006; Lupano y Castro, 2010). El enfoque.

(26) positivo no desestima el sufrimiento de las personas y sus afecciones sino que aboga por evitar la analogía entre salud mental y ausencia de enfermedad (Lupano y Castro, 2010). El mayor logro atribuible a la Psicología Positiva es el propósito y reconocimiento de las potencialidades, virtudes o fortalezas también denominadas como factores protectores que actúan sobre las personas para amortiguar el efecto del estrés o de las situaciones patógenas. La felicidad, la motivación intrínseca, las ilusiones positivas, la sabiduría, el talento, los mecanismos adaptativos, la creatividad y el desarrollo humano óptimo se establecieron como los estudios pioneros sobre el tema (Lupano y Castro, 2010). Se reconoce que características como el optimismo, el humor, la satisfacción con la vida, el valor, la esperanza o la perseverancia poseen un impacto positivo contra el padecimiento de trastornos mentales (Vera, 2006). El sentido del humor y su expresión a través de la risa se establecen como pilares para la investigación, afirmando que el humor se refleja en los procesos de salud y enfermedad; sus efectos se relacionan con cambios en el sistema muscular, cardiovascular, endocrino, inmunológico, neuronal y favorece los vínculos sociales (Alpízar y Salas, 2010). Monroy y Palacios (2011) refieren que los factores protectores se establecen como mecanismos de resistencia o moderadores que se expresan en características personales, condiciones contextuales o intervenciones. Por su parte los factores de riesgo se denominan como las condiciones o eventos que precipitan la aparición de enfermedades físicas, mentales o interfieren en el desarrollo; en tanto, los factores de vulnerabilidad constituyen predisposiciones genéticas, biológicas o ambientales que aumentan la posibilidad de aparición de factores precipitantes (Monroy y Palacios, 2011). Interlandi y De Lellis (2011) señalan que tanto los factores de riesgo como protectores se pueden fortalecer, debilitar o desparecer debido a que su efecto no posee una acción espontánea. Al respecto Góngora y Casullo (2009) refieren que la promoción y prevención constituyen las alternativas para fortalecer los factores protectores en momentos de salud y en estado de enfermedad se reconoce su carácter terapéutico. Se evidencia que condiciones como la calidad del clima y apoyo familiar así como las relaciones maritales y parentales promueven un contexto familiar positivo y favorable al desarrollo de procesos protectores durante las primeras etapas de la vida (Interlandi y De Lellis, 2011). En tanto, variables como la competencia emocional, la autoeficacia,.

(27) autocontrol, autoconcepto, el optimismo, las habilidades interpersonales, la asertividad, el afrontamiento adaptativo, la toma de decisiones, la empatía, la regulación emocional y el apoyo social se describen como algunos de los factores protectores para el desarrollo infantil que pueden garantizar su bienestar (Interlandi y De Lellis, 2011). El papel de las emociones positivas ha acaparado el interés de los investigadores debido a su rol mediador y facilitador de estados placenteros que contrarrestan las conductas desadaptadas. Los aportes de la Psiconeuroinmunología reafirman estos resultados, en tanto, la susceptibilidad o resistencia que manifiesten los individuos ante agentes patógenos se relaciona con el estrés, los estados emocionales y otros factores psicosociales (Trujillo, Oviedo-Joekes y Vargas, 2001). Se evidencia que una actitud positiva ante la vida minimiza la vivencia de estrés y estados emocionales displacenteros como la ansiedad, depresión e ira, favoreciendo la satisfacción con la vida, la autoestima, la felicidad y el bienestar (Pavez, Mena y Vera, 2012). Alpízar y Salas (2010) valoran el optimismo como la predisposición a mirar el futuro con una actitud favorable, lo cual garantiza un estado de ánimo positivo y con una orientación a metas futuras. Trujillo, Oviedo-Joekes y Vargas (2001) señalan que la autoeficacia como mecanismo cognitivo permite el desarrollo de la controlabilidad, que implica la creencia personal para manipular amenazas externas que pueden emerger. En relación a la sintomatología depresiva la autoeficacia se reconoce como un predictor significativo que permite a los individuos mayor persistencia y estabilidad en el desempeño de sus actividades, relaciones sociales así como el nivel de escolaridad, el género, el estado civil se confirman como variables que minimizan el impacto de la depresión (Serra y Irizarry, 2015). Contreras (2007), afirma que la religión alcanza un valor protector pues otorga a las personas un sentido de coherencia, pertenencia y fe para luchar contra la adversidad. Antón et al. (2013) señalan que las creencias y prácticas religiosas aparecen como factores protectores frente a fenómenos como el suicidio, estas variables poseen una función de contención a partir de los principios que establecen las religiones con respecto a la muerte y su alto valor como componente de integración social. Los factores protectores se establecen como mecanismos de apoyo ante la adversidad garantizando una respuesta emocional y conductual que favorece el desarrollo óptimo de las personas.

(28) 3.1.1 Resiliencia La resiliencia se reconoce como un término de las ciencias físicas que explica la capacidad de un cuerpo para resistir sin sufrir modificaciones en su estructura. La relación analógica entre la denominación física de resiliencia y su expresión como variable psicológica se establece en términos de capacidad adaptativa que permite prevalecer, crecer y triunfar ante situaciones adversas (Salgado, 2005). El impacto de la investigación sobre resiliencia se distingue en el empeño de autores como Machteld Huber et al. (2011) al proponer como modificación para la definición de salud “la capacidad de adaptarse y valerse por sí mismo para afrontar retos sociales, físicos y emocionales”. Korc, Hubbard, Suzuki y Jimba (2016) afirman que en el contexto de la salud y el bienestar, la resiliencia se establece como la capacidad de las personas, comunidades y los sistemas de aprovechar diversos recursos para cuidar de su salud y bienestar, adaptándose a eventos súbitos y a la persistencia de retos generalizados. Monroy y Palacios (2011) reconocen que la resiliencia como proceso implica que las personas despliegan recursos de adaptación para minimizar el impacto del estrés o el enfrentamiento a situaciones desfavorables. Al respecto, la American Psychological Association (APA) (2011) acentúa el valor adaptativo del constructo, reconociéndolo como un proceso que implica enfrentar adecuadamente la adversidad, trauma, tragedia, amenaza o fuentes de tensión significativas. Por su parte, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón Fuente (2013) asume la resiliencia como un proceso dinámico adaptativo que permite mantener o recuperar la homeostasis en condiciones de estrés. López y Calvete (2016) señalan que las conceptualizaciones sobre la resiliencia se asumen tanto desde su reconocimiento como proceso o resultado, lo que ha determinado la multiplicidad de definiciones de acuerdo a la dimensión a evaluar. La resiliencia, entendida como proceso se asocia con un desempeño exitoso que garantiza el funcionamiento adecuado de la persona, reduce la permanencia de síntomas negativos y persiste en el tiempo (Fernández y Crespo, 2011). Al respecto, Luthar, Cicchetti y Becker (2000) definen la resiliencia como un proceso dinámico que comprende la adaptación positiva dentro de un contexto significativamente adverso. Resulta indispensable entender la resiliencia desde una perspectiva biopsicosocial reconociendo la influencia de factores personales, familiares y sociales o contextuales. La.

(29) dependencia entre factores internos y externos como de factores protectores y de riesgo se establecen como dimensiones que interactúan entre sí de forma dinámica (Morelato, 2011). Los factores de protección se evidencian como acontecimientos, condiciones o personas que poseen un impacto positivo en el desarrollo y que en interacción con factores de riesgo se transforman en factores de resiliencia (Morelato, 2011). En etapas como la adolescencia se reconoce que la resiliencia actúa como un importante predictor del bienestar subjetivo que se relaciona significativamente con otros factores de protección como el autoconcepto y el apoyo social (Rodríguez, Ramos, Ros, Fernández y Revuelta, 2016). Luthar et al. (2000) anticipan que los principales efectos de la resiliencia se expresan a partir de una evolución favorable de las personas que contrarrestan los riesgos, en una adaptación positiva a pesar de experiencias estresantes así como la recuperación posterior a un trauma. Lograr estos efectos y su expresión en una conducta resiliente se asocia a factores individuales como: el nivel de salud mental de la persona previa al acontecimiento, la intensidad y velocidad con que aparece la alteración mental, la forma de instauración de los procesos recuperativos así como el grado de salud mental posterior a la exposición en correspondencia con su respuesta (Instituto de Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón Fuente, 2013). La atención a personas en situación de discapacidad o dependencia se reconoce como uno de los estresores crónicos con mayores repercusiones para la salud física y mental de quienes realizan esta función. La exposición a esta fuente de estrés prolongada lacera la salud mental, actuando de forma insidiosa y con un marcado impacto negativo sobre el bienestar. La complejidad de esta situación aumenta en correspondencia con el estado de salud o autonomía del familiar lo cual implica mayor desgaste físico y psicológico para el cuidador. De acuerdo con Fernández y Crespo (2011) las investigaciones sobre cuidadores se han enfocado tradicionalmente solo al estudio de las repercusiones del cuidado y su expresión en la salud mental. No obstante, en este escenario es válido destacar que la experiencia de cuidado se ha establecido también como una fuente de desarrollo personal. La percepción sobre los beneficios del cuidado se establece desde la calidad de la relación entre cuidador y familiar, el vínculo o parentesco así como las características de personalidad del que asiste (Fernández y Crespo, 2011; Martínez y Grau, 2017). La satisfacción con las funciones del cuidado se ofrecen desde el compromiso social, familiar e.

(30) individual y se consolidan como un acto de retribución afectiva que genera orgullo y complacencia para quien ofrece las atenciones (Martínez y Grau, 2017). En este contexto, la resiliencia se establece como una variable que favorece la adaptación del familiar con su rol y preserva su estado de salud mental. Oñate y Calvete (2017) afirman que en cuidadores de pacientes con discapacidad intelectual la aceptación, el afrontamiento activo, la toma de perspectiva, el optimismo, la espiritualidad, la transformación en metas, tener una ocupación, el ocio, el mindfulness, vivir el presente y el autocuidado, así como la economía, el apoyo formal e informal, se establecen como factores internos y externos de resiliencia. Variables como el afrontamiento y la percepción de apoyo social posee una relación significativa con la resiliencia, identificándose como uno de los factores protectores para las personas que desempeñan las funciones (Cerquera y Pabón, 2016). Se reconoce que las estrategias de afrontamiento centradas en el problema favorecen un comportamiento óptimo en los cuidadores (Martínez, Grau y Rodríguez, 2017). De ahí que resulta válido afirmar que este tipo de estrategias así como la aceptación minimizan el impacto del estrés y la vivencia de estados emocionales de ansiedad y depresión (Oñate y Calvete, 2017). En el contexto clínico la intervención psicológica en resiliencia se reconocen como la alternativa con mayores efectos para cuidadores centrada en el desarrollo de habilidades y capacidades que contribuyan a una experiencia positiva del cuidado y el manejo adecuado de las emociones reduciendo la aparición de síntomas negativos (Crespo y Fernández, 2015; Cerquera, Pabón y Lorenzo, 2017). De igual modo se reconocen otras variables o recursos a nivel personológico que contribuyen al manejo resiliente y favorecen la adaptación positiva desde la regulación del comportamiento. 3.1.2 Autoestima La autoestima se reconoce como un recurso personal que modula el comportamiento de forma positiva en personas en situaciones de vulnerabilidad física o psicológica mediante la cual se potencian conductas saludables (Olivari y Barra, 2005; Alonso et al., 2007). El autoconcepto y la autoestima se establecen como procesos de autorreferencia de la personalidad. Su distinción se establece de acuerdo a la dimensión que refiere, en tanto, el autoconcepto alude al conocimiento de sí mismo y la autoestima a su dimensión afectivovalorativa..

(31) Branden (1995) afirma que la autoestima expresa la confianza en el triunfo y la felicidad, el sentimiento de ser respetables, dignos y el derecho a afirmar necesidades y carencias, a alcanzar principios morales y a gozar del fruto del esfuerzo. Otros elementos que permiten caracterizar la autoestima son la autoaceptación, la formación de la identidad, el reconocimiento de capacidades, fortalezas y competencias, así como el respeto hacia sí mismo. Se reconoce su función en la regulación del comportamiento a partir de la toma de decisiones y la organización de metas o proyectos personales. La manera en que la persona se autoperciba se expresa en la relación que se establece con otros y consigo mismo, otorgando sentido y significado a los logros o fracasos desde la estima o desestima personal. De acuerdo con Branden (2010) muchos de los malestares psicológicos como la depresión, el miedo, el consumo de sustancias tóxicas, la violencia, las disfunciones sexuales de origen psicógeno o la inmadurez emocional, son consecuencia de una autoestima inadecuada. La autoestima baja se relaciona con la evaluación negativa que realiza la persona con respecto a sí mismo en torno a sus potencialidades o logros. Estas valoraciones se expresan en actitudes de desvalorización y desestima que vulneran el desarrollo personal y se establecen como causas de displacer emocional. Por otro lado, Branden (1995) afirma que la autoestima positiva o alta actúa como un sistema inmunitario de la conciencia, que proporciona resistencia, fuerza y capacidad para la regeneración. Las personas con autoestima alta manejan de forma efectiva sus emociones y enfrentan las situaciones vitales valorando sus efectos positivos como negativos. La creatividad, el logro del éxito, la motivación por alcanzar metas y proyectos así como el establecimiento de relaciones productivas resultan expresión de una alta estima (Branden, 2010). El desarrollo de la autoestima aparece como resultado de la interacción, ello lo distingue como un proceso evolutivo de carácter social que repercute en el establecimiento de relaciones armónicas y estables que descansan sobre la base de la aceptación personal y la autoafirmación. Formentar una autoestima positiva resulta necesaria para lograr un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo de la personalidad (Sebastián, 2012). Alonso et al. (2007) señala que la visibilización de la persona en el contexto familiar a partir de los cuidados y la atención que otros miembros ofrezcan se establecen como factores estimulantes para su adecuada formación..