CASO CLINICO
DR- JAIME RAMIREZ GRANADA – PEDIATRA LUGAR – AUDITORIO DE LA FACULTAD DE MEDICINA
RESUMEN DE ATENCION SALUD TOTAL 08/01/03 HIJO ABC.
Paciente de 42 años Empleada doméstica.
CONSULTA MEDICA (15/01/04): Embarazo de 36 semanas de alto riesgo. Llega a control dice sentirse bien.
Hospitalizada tres días antes por Amenaza de Trabajo de Parto Prematuro Antecedentes Personales = perinatales:
CONSULTA MEDICA (18/09/03) Muerte intrauterina por embarazo prolongado.
CONSULTA MEDICA (31/12/03) FUM 8/05/03
FPP 14/02/04
Hemoclasificación A Rh negativo G4P3M1 por embarazo prolongado FUP 30/01/89
CONSULTA MEDICA (12/12/03) control prenatal. Asintomático, hace un resumen de las ecografías realizadas hasta la fecha:
ECO 19/06/03 10-11 semanas actual 31 semanas ECO 26/06/03 12 semanas actual 31 semanas ECO 15/08/03 14 semanas actual 31 semanas ECO 3/09/03 17 semanas actual 31 semanas
ECO 10/11/03 28.5 semanas actual 31 semanas no correlaciona con la amenorrea.
CONSULTA MEDICA (06/11/03). Coombs indirecto negativo del 29 /09/2003 (20 semanas de gestación)
CONSULTA MEDICA 30/10/03 Coombs indirecto cuantitativo: negativo (25 semanas de gestación) CONSULTA MEDICA (18/09/03) control prenatal. Paciente mala informante FUM? Grupo sanguíneo materno A negativo. Anterior compañero grupo sanguíneo A negativo, hija A negativo.
Grupo sanguíneo del esposo actual O positivo
CONSULTA MEDICA 01/02/04) (09:15:07 AM). Paciente quien desde hace aproximadamente una hora presenta salida de liquido amniótico transparente con baba blanca, sin dolores, con movimientos fetales presentes, refiere estar a término. Examen físico: AU 36 cms. FCF 158 / min.
Cuello cerrado intermedio con salida de líquido amniótico claro, posición cefálica. Se remite a la Clínica los Rosales para la atención del parto
RESUMEN DE ATENCION CLÍNICA LOS ROSALES HIJO ABC
PRIMER INGRESO: 06/01/04 A LAS 22:20
Por dolores tipo contracción uterina y se hospitaliza por AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Se realiza COOMBS INDIRECTO (07/01/04) NEGATIVO. (36 semanas de gestación).
SEGUNDO INGRESO: 01/02/04 A LAS 09:50 AM
CONSULTA MEDICA “Paciente en embarazo que desde las 08:00 AM presenta hidrorrea abundante clara. Ha sentido el feto. Niega premonitorios.
Serología no reactiva (28/01/04) Madre A negativa. Esposo O positivo..
Edema grado III, afebril 120/80, fc =80, fr=12 en cefálico.
IDx de ingreso =Embarazo de 37.5 semanas, incompatibilidad Rh y Ruptura prematura de membranas, G4P2M1.
PARTO 01/02/04 a las 16:20 (ruptura de membranas de 8 horas, no se considera factor de riesgo para sepsis. Nota mía)
auxiliar de enfermería “Nace recién nacido de sexo masculino en aparentes buenas condiciones con llanto fuerte, activo se pasa a lámpara de calor radiante donde se le realiza profilaxis umbilical y oftálmica, se aplica vitamina K y se sangra para TSH Y HEMOCLASIFICACION.
Peso 3100 gramos, talla 51 cms. perímetro cefálico de 36 cms., perímetro toráxico de 33 cms 01/02/04 18:40 horas.
auxiliar de enfermería. Recién nacido sexo masculino en aparentes buenas condiciones con llanto fuerte y SONROSADO.
01/02/04 18:45 horas.
Auxiliar de enfermería : Trae recién nacido activo y SONROSADO, buen reflejo de succión, muñón umbilical sano, no ha hecho meconio ni ha eliminado. p/valoración por pediatra, resultado de hemoclasificación y definir si se aplica rhesuman..
02/02/05 06:00 CONSULTA MEDICA . se valora al recién nacido de sexo masculino Peso 3100 gramos, talla 51 cms. perímetro cefálico de 36 cms. ,perímetro toráxico de 33 cms, grupo sanguineo del bebé O Rh positivo, el examen neonatal detallado está en límites normales, no hay hepato ni esplenomegalia y la piel no esta ictérica . Se le solicita COOMBS INDIRECTO A LA MADRE cuyo resultado es NEGATIVO. Con esto se ordena RHESUMAN a la madre , se dan instrucciones verbales amplias y claras y se da salida.
02/02/05 06:00 auxiliar de enfermeria: “…..Alimentando a su bebé, el cual se observa durante la noche tranquilo con buen reflejo de succión, SONROSADO, muñon limpio, fue valorado por pediatra. Eliminó e hizo meconio.
02/02/05 09:00 Auxiliar de enfermeria: “….con recién nacido activo, ROSADO ……”
02/02/05 14:00 Auxiliar de enfermeria:…..Egresa paciente orientada tranquila en compañía de su esposo con recién nacido activo, ROSADO…….”
RESUMEN DE ATENCION SALUD TOTAL (04/02/04) HIJO DE ABC
CONSULTA MEDICA (04/02/04) (11:25:47 AM) producto del tercer embarazo a término, parto normal sin complicaciones, atendido en la clínica; hijo de mamá A negativo y papá O positivo quién presenta ictericia generalizada. El bebé es O positivo y se le hizo (a la madre) un Coombs indirecto al nacer que fue negativo. Este niño se observa en buenas condiciones. Por sugerencia del personal médico lo está colocando tres veces al día al sol, durante unos quince minutos, niega darle medicamentos. No otros hallazgos.
FC 160 /min, FR:40/min, Peso:3.1 Kg, T: 36°C.
Examen físico: el recién nacido lo encuentro en buenas condiciones, succiona bien alimentado con lactancia materna, la cabeza es normal, la fontanela es normal, los ojos escleras ictéricas, otoscopia y demás orofaringe normal, cuello normal, la ventilación es normal en todos los campos pulmonares auscultados, los ruidos cardiacos son rápidos, el abdomen es normal, genitourinario es normal y piel ictérica.
Se hace Dx de ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas.
CONSULTA MEDICA (04/02/04) (03:06:39 PM). Se recibieron los resultados de bilirrubinas Total 31.3, Indirecta 29.3 y la directa 2.0. Se interconsulta con el pediatra de turno y se le comunica al
coordinador médico. Está a la espera que el pediatra Aguirre nos dé una respuesta al llamado. Se le comento a la dra. Olarte el niño para definirle su sitio
CONSULTA MEDICA (04/02/04) (04:02:04 PM) se remite al hospital san jorge.
RESUMEN DE ATENCION HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE de 04/02/04 HIJO DE ABC
Fecha de ingreso 04/02/04 hora 17:31:35
04/02/04 18:00 CONSULTA MEDICA “traen al bebé de urgencias, donde llego remitido de Salud Total. Historia de ictericia desde el nacimiento y hoy tiene quejido y a veces presenta un
“grito”.Refiere la mamá inapetencia, no emesis, no succión y se encuentra bebé de sexo masculino con ictericia grado III, hiperactivo con miembros superiores en posición de descerebración, grito ocasional, fontanela normotensa, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, leve visceromegalia,, hepatomegalia a tres centimetrios por debajo del reborde costal……..extremidades en extensión, pupilas isocoricas normoreactivas.
FC= 200/min.
FR= 40/min.
TEMPERATURA RECTAL =39.4 TEMPERATURA AXILAR = 38.5.
IDx= 1.- kernicterus.
2.- ictericia neonatal.
3.- sepsis neonatal”
04/02/04 22:05 se realiza exsanguineotransfusión
05/02/04 18:15 se realiza segunda exsanguineotransfusión.
Tratamiento recibido.
04/02/04 18:00
1. Líquidos endovenosos
2. ampicilina por 1 gramo a 10 aplicar 1.5 cc iv cada 12 horas (90 mg/Kg/día)
3. gentamicina por 80 mg a 10 cc y aplicar 1.5 cc iv cada 24 horas (3.87 mg/Kg/día).
4. fototerapia intensiva 5. preparar para sanguíneo 04/02/04 20:00
1. lanitop 05/02/04 15:00
1. suspenden ampicilina y gentamicina
2. oxacilina por 1 gramo llevar a 1 0 cc y aplicar 1.6 iv cada 12 horas (100 mg/Kg/día).
Amikacina por 100mg llevar a 10 cc y aplicar 4.7 cc IV cada 24 horas (15 mg/Kg/día)
Fecha hora HGB WBC NEU BAND META LIMPH MON PLT
04/02/04 19:25 16.2 7.48 73 7 13 6 210
04/02/04 22:42 16.6 5.87 81 5 13 206
04/02/04 23:40 11.8 2.95 39 31 30 59.9
05/02/04 11:31 15 12.6 53 20 10
05/02/04 21:10 10.4 5.96 52 10 1 20 52.3
06/02/04 16:00 10.5 52 25 5 11 101
06/02/04 23:05 16.0 7.0 55 4 1 21 11 94.5
Fecha hora Bil.total Bil.dire Ca glu album coomb retic
04/02/04 18:00 39 2.9 3.9
04/02/04 20:00 28.5 5 9.4 3.8 positivo 7.8
04/02/04 22:30 40 2.9
04/02/05 23:58 15 1.1 Post-
exsan
05/02/04 08:45 10.4 1.3 10
05/02/04 18:50 29.7 3.6 3.1
06/02/04 03:50 17 2.9 81.1
Fecha hemocultivo antibiograma
04/02/04 Enterococo fecalis 04/02/04 Streptococo viridans
