Los trastornos de personalidad. El trastorno límite de la personalidad

La personalidad

Se habla de personalidad como un «patrón complejo de características psicológicas» profundamente «arraigadas y difíciles de cambiar», que se expresan «automática- mente» en casi todas las áreas de funcionamiento del in- dividuo. Son un conjunto de pensamientos, emociones y conductas articulados entre sí por una serie de mecanis- mos psicológicos que proporcionan consistencia e indivi- dualidad a cada persona¹. La personalidad se refiere a las características que distinguen a los individuos entre sí (la personalidad es propia de una persona) y que persisten a través del tiempo y de las situaciones, aunque pueda ha- ber cambios a lo largo de la vida².

Personalidad normal y disfuncional

En la práctica se diagnostica trastorno de personalidad cuando determinados rasgos de personalidad son extre- mos en relación con lo habitual, por lo que se trata de una definición que tiene mucho de sociocultural.

La personalidad se considera sana cuando la persona muestra capacidad para relacionarse con su entorno de una manera «flexible y adaptativa», mientras que la per- sonalidad disfuncional se expresa por «pautas inflexibles y no adaptativas» de percibir, pensar y relacionarse con el mundo y provoca malestar, consecuencias sociales y la- borales, y dificultad para afrontar los problemas de la vida y las situaciones cotidianas. La personalidad normal/pa- tológica forma un continuo sin delimitación clara, y en muchas ocasiones los intentos de catalogar la personali-

dad del paciente no sirven para entenderlo a él y a sus sín- tomas.

Trastorno de personalidad y trastorno mental

Los trastornos de personalidad comparten la capacidad de generar sufrimiento y dificultades interpersonales y sociales con los demás trastornos mentales. La diferencia es que los trastornos de personalidad tienden a ser ego- sintónicos^a, mientras que los demás trastornos mentales resultan «molestos» desde el punto de vista subjetivo. En general, los trastornos mentales no «tiñen» a toda la per- sona como sí ocurre con los trastornos de personalidad.

Aunque puede existir una superposición de rasgos entre los diferentes trastornos de personalidad, y entre estos y los otros trastornos mentales, sobre todo cuando en pe- riodos de estrés los trastornos de personalidad agudizan sus síntomas. Lo más destacado en la relación entre unos y otros es su presentación comórbida: los trastornos de personalidad suelen asociarse a patología afectiva, ansio- sa, abuso de sustancias y trastorno de somatización.

El médico de familia ante los trastornos de personalidad

Los trastornos de la personalidad son frecuentes tanto entre los pacientes como en la población general^3,4, y

a Comportamientos, valores y sentimientos que están en armonía o son aceptables para las necesidades y objetivos del ego o yo, y son coherentes con su autoimagen.

El trastorno límite de la personalidad

Enric Aragonès

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

GdT Salud Mental de la semFYC. IDIAP Jordi Gol. Barcelona.

CAP de Constantí. Tarragona.

Aurora Fernández Moreno

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria GdT Salud Mental de la semFYC.

Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria-Centro. Madrid.

José Ramón Loayssa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria GdT Salud Mental de la semFYC.

CS Huarte-Uharte. Navarra.

el médico de familia los encontrará en numerosos pa- cientes. La comorbilidad, especialmente con trastornos afectivos y abuso de sustancias, multiplica el desafío que estos pacientes suponen en Atención Primaria (AP). Una personalidad disfuncional implica una dificultad añadida a los dilemas diagnósticos y terapéuticos habituales, y también puede ser la causa de la mala respuesta terapéu- tica en un trastorno mental^5,6. Los trastornos de persona- lidad también influyen en los problemas orgánicos de sa- lud por cuestiones como el cumplimiento o la reacción emocional a la enfermedad⁷.

La personalidad patológica es un reto en la relación con el paciente, especialmente por la reacción emocional que puede provocar en el médico. Muchos pacientes «difíci- les» pueden presentar en realidad trastornos de la perso- nalidad⁸, aunque no todo paciente que el médico conside- re «difícil» debe ser diagnosticado de un trastorno de personalidad. La contratransferencia (las emociones que el paciente despierta en el profesional) puede dificultar la relación, pero también constituir un instrumento para el manejo de esta y una fuente de información para el diag- nóstico y la valoración de la personalidad del paciente: es probable que se muestren en la consulta los comporta- mientos que ocasionan dificultades en la vida diaria.

La continuidad asistencial proporciona al médico de familia muchas oportunidades de observar la personalidad del pa- ciente en acción, especialmente en momentos de estrés, y esto puede ser un instrumento diagnóstico importante.

Los pacientes con trastorno de personalidad no consultan por los síntomas, sino que a menudo lo hacen por mani- festaciones relacionadas con la comorbilidad, por com- portamientos relacionados con la salud (p. ej., síntomas sin explicación médica) o conductas sociales de riesgo (violencia, victimización de abusos). Los primeros indicios de un posible trastorno de personalidad pueden ser una

utilización inadecuada de los servicios sanitarios, una res- puesta inesperada a intervenciones terapéuticas o la pro- pia dinámica de la relación entre el médico y el paciente.

El médico de familia debe ser activo en la identificación de la patología de la personalidad del paciente para poder es- tablecer expectativas realistas sobre su evolución, prevenir la frustración y las reacciones asociadas (agresividad, dis- tanciamiento, etc.) y definir una estrategia de manejo clara, consistente y planificada que incluya el uso adecuado de la psicoterapia, los fármacos y la derivación. En todo caso, se debe intentar promover la autonomía del paciente e involu- crarlo en la búsqueda activa de soluciones a sus problemas.

El acento no debe situarse en encajar al paciente en una categoría determinada, sino en conocer su funcionamien- to psicológico e interpersonal y la prioridad es establecer una relación terapéutica consistente y a largo plazo basa- da en la curiosidad sobre el paciente como persona y en la preocupación genuina por su bienestar.

Clasificación de los trastornos de la personalidad

Algunas perspectivas sobre los trastornos de personali- dad y su caracterización subrayan que las personas difie- ren en varias «características o rasgos» que todos posee- mos en mayor o menor grado: dependencia, ansiedad, agresividad, sociabilidad. Esta perspectiva se centra en identificar, describir y medir los rasgos específicos que constituyen la personalidad e identificar aquellos rasgos extremos que pueden ser desadaptativos.

Otra perspectiva intenta agrupar rasgos para definir cate- gorías o tipos de personalidad. Ahí se sitúan las clasifica- ciones que consideran los trastornos de personalidad como modelos de experiencias internas y comportamien-

Criterios generales para el diagnóstico de los trastornos de personalidad según el DSM-5

• Un patrón permanente de experiencia interna y conducta que se desvía de forma notable de las expectativas según el entorno cultural. Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:

– Cognición. En la manera de percibir o interpretarse a sí mismo, a los demás o a las cosas que suceden – Afectividad. Rango de respuestas emocionales, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional – Funcionamiento de las relaciones interpersonales, forma de relacionarse con los demás

– Control de los impulsos

• El patrón persistente es inflexible y generalizado en un amplio rango de situaciones personales y sociales

• El patrón ocasiona un malestar clínicamente relevante o disfunciones en áreas importantes en el funcionamiento del individuo (área social, laboral u otras)

• El patrón es estable y de larga duración, y su inicio puede establecerse en la adolescencia o al principio de la edad adulta

• Este patrón no se explica mejor como manifestación o consecuencia de otro trastorno mental

• Tampoco es consecuencia directa de los efectos fisiológicos de una sustancia (como drogas o medicamentos) ni es debido a una enfermedad orgánica (como un traumatismo craneal)

A partir de aquí se definen diez categorías de trastorno de personalidad cuyas características se resumen en la tabla 2.

Adaptada de American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Médica Panamericana; 2014.

TABLA 1

tos que se desvían de la «normalidad social» y que son es- tables, rígidos y crónicos (tabla 1)⁹.Estos patrones se cla- sifican en una serie de trastornos de personalidad en función de criterios específicos (tabla 2). Aunque se ha cuestionado este modelo de clasificación por las dudas respecto a la validez de las definiciones, el frecuente sola- pamiento de síntomas entre diagnósticos y la falta de uti- lidad práctica, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), permanece la misma codi-

ficación en 10 categorías, aunque eliminando su ubicación en una sección aparte de los demás trastornos mentales¹⁰.

Curso y pronóstico

Los trastornos de personalidad suelen manifestarse en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. El propio con- cepto de trastorno de personalidad implica un curso cró- nico y una permanencia a lo largo del tiempo, sin embar- Los trastornos de personalidad en el DSM-5

Trastornos definidos y descripción básica Clúster A

Raros/excéntricos Introvertidos, déficit social, desvinculados.

Baja dependencia de recompensa

Trastorno de la personalidad paranoide

Sospecha crónica de otras personas y malinterpretación de su conducta. Defensivo, desconfiado, suspicaz, vigilante. Siempre busca evidencias que confirmen sus sospechas de persecución o motivaciones ocultas de los demás

Trastorno de la personalidad esquizoide

Un patrón de distancia y desapego en relaciones interpersonales. Apático, indiferente, distante, solitario. Mínima conciencia de los sentimientos propios o ajenos. Poco o ningún impulso o ambición Trastorno de la personalidad esquizotípica

Capacidad reducida de relacionarse con otros con distorsiones perceptivas y comportamiento extravagante. Excéntrico, raro, ausente, supersticioso. Manierismos y conductas peculiares. Creencias extrañas. La diferencia entre la realidad y la fantasía está poco definida

Clúster B

Dramáticos/emotivos Impulsivos,

extrovertidos, emocionales,

llamativos, inestabilidad social e interpersonal.

Búsqueda de la novedad

Trastorno de la personalidad antisocial

Despreocupación por los demás y trastornos de conducta de comienzo antes de los 15 años.

Impulsivo, irresponsable, perverso, ingobernable. Actúa sin tener en cuenta a los demás. Solo cumple las obligaciones y normas sociales cuando sirven a sus finalidades. Se considera libre e independiente Trastorno de la personalidad límite

Inestabilidad crónica en el concepto de sí mismo, en el estado de ánimo y en las relaciones

interpersonales. Imprevisible, manipulador, inestable. Miedo al abandono y la soledad. Fluctuaciones del estado de ánimo. Se considera a sí mismo y a los demás como completamente buenos o malos de forma alternativa

Trastorno de la personalidad histriónica

Excesiva emocionalidad y búsqueda de la atención a menudo con comportamiento provocativo.

Dramático, seductor, frívolo, superficial. Utiliza el exhibicionismo para conseguir atención y favores.

Se considera atractivo y encantador Trastorno de la personalidad narcisista

Grandiosidad, necesidad de admiración y falta de sensibilidad hacia los sentimientos de los demás.

Egocéntrico, arrogante, insociable. Fantasías de éxito, belleza o triunfo. Se considera superior y digno de un trato especial

Clúster C

Temerosos/ansiosos Conflictos

interpersonales e intrapsíquicos. Alta evitación del daño

Trastorno de la personalidad evasiva

Inhibición social, sensación de incompetencia e hipersensibilidad a las críticas. Dubitativo, avergonzado, ansioso. Tenso en situaciones sociales por miedo al rechazo. Se ve a sí mismo como inepto, inferior o poco atractivo. Sentimientos de soledad, de vacío

Trastorno de la personalidad dependiente

Comportamiento sumiso y pegajoso a resultas de una necesidad excesiva y generalizada de ser cuidado. Indefenso, incompetente, sumiso, inmaduro. Evita las responsabilidades. Se ve a sí mismo débil y frágil. Busca constantemente apoyo de otros más fuertes

Trastorno de la personalidad obsesiva

Preocupación con el orden, el perfeccionismo y la sensación de control. Mesurado, respetuoso, juicioso, rígido. Estilo de vida regido por normas. Se somete a las convenciones sociales, a las reglas y a las jerarquías

TABLA 2

go, en su evolución muchos pacientes suelen alternar períodos muy sintomáticos con otros con menos sínto- mas que suelen asociarse a épocas en que la situación vi- tal es menos estresante (p. ej., cuando se dejan relaciones especialmente perniciosas)¹¹, lo que indica que ciertos trastornos son más fluctuantes en el tiempo que lo que se creía. Algunos trastornos de personalidad (p. ej., el tras- torno de personalidad antisocial o el trastorno de perso- nalidad límite) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, pero esto no pasa con otros (p. ej., el trastorno de perso- nalidad obsesiva). En muchos casos, el pronóstico y el impacto para la salud irán ligados fundamentalmente a la presencia de otros trastornos mentales.

Los trastornos de personalidad más frecuentes en Atención Primaria

Se describen a continuación las características de algunos trastornos de personalidad que destacan por su presencia e importancia clínica en AP. El trastorno de personalidad límite es el más relevante y se trata aquí con mayor pro- fundidad.

Trastorno de personalidad esquizoide

Se caracteriza por un escaso interés por la actividad social y una emotividad limitada, con tendencia al distancia- miento activo del entorno interpretado como agresivo o amenazador. Estas personas pueden llegar a vivir en un aislamiento marcado respecto a su familia y su medio so- cial o laboral. Es difícil que estos pacientes, apáticos e in- diferentes, se impliquen o se adhieran en un proceso te- rapéutico. El médico debe buscar apoyo familiar para asegurar el cumplimiento terapéutico.

Trastorno de personalidad paranoide

Se define por la desconfianza hacia las intenciones de los demás. Interpretan el entorno como hostil y amenazador, y su conducta se orienta a la vigilancia y a la prevención de estas amenazas. Estas personas suelen tener conflictos en su entorno: celos, susceptibilidad, desconfianza. La suspi- cacia característica de estos pacientes suele ser un obstá- culo importante en la relación entre el médico y el paciente.

Trastorno de personalidad histriónica

Son pacientes con una emotividad exaltada que tiende a manifestarse de forma teatral, con tendencia a la desme- sura y la exageración. Su conducta manipuladora y seduc- tora se orienta y está condicionada a conseguir afecto y reconocimiento del «público». Las respuestas de los de- más a menudo son interpretadas como de abandono y

pérdida. La relación con el paciente deberá encontrar el equilibrio poniendo límites al «intercambio de afecto», pero sin que el paciente se sienta «abandonado» con la consiguiente fractura de la relación terapéutica.

Trastorno de la personalidad antisocial

El patrón general de conducta se dirige al beneficio propio e inmediato, despreciando los derechos ajenos. Se inicia en la adolescencia y conlleva una inadaptación a las nor- mas de convivencia y una tendencia a violarlas con facili- dad. Existe una escasa sensibilidad al castigo y una acen- tuada búsqueda de recompensas y estímulos novedosos.

Estos individuos presentan dificultades para planificar el futuro y asumir responsabilidades, y mantienen conduc- tas impulsivas y agresivas, con poco interés por la seguri- dad propia y ajena. A menudo consumen tóxicos y tienen problemas legales. Suelen tener poca implicación en el proceso terapéutico.

Trastorno de la personalidad obsesiva- compulsiva

Este trastorno de la personalidad no debe confundirse con el trastorno obsesivo-compulsivo. Estos pacientes buscan el orden, la perseverancia, el perfeccionismo. To- leran mal la incertidumbre y la falta de control. Son perso- nas muy normativas, de emotividad contenida y con ten- dencia a la inseguridad. Pueden presentar depresión por el agotamiento derivado de las dificultades para hacer frente a las situaciones inciertas. En su interacción con el médico, son buenos cumplidores si reciben explicaciones claras e instrucciones precisas, pero toleran mal la ambi- güedad y la incertidumbre.

El trastorno límite de personalidad

Es el trastorno de la personalidad más relevante desde el punto de vista clínico (por su impacto funcional, sobreu- tilización de recursos, riesgo de suicidio, etc.) y más fre- cuente en la práctica asistencial. A diferencia de la mayo- ría de los trastornos e la personalidad, los pacientes con trastorno límite de personalidad (TLP) tienden a deman- dar atención médica. También es el trastorno mejor estu- diado y del que se dispone de mayor evidencia científica sobre su epidemiología, aspectos clínicos y manejo tera- péutico. Por ello, lo hemos tomado como ejemplo y para- digma de los trastornos de personalidad, y muchas de las indicaciones que aquí aparecen sobre su manejo clínico son aplicables al resto.

Descripción clínica y aspectos diagnósticos

Se caracteriza por un patrón persistente de impulsividad e inestabilidad en las relaciones interpersonales, la identi-

dad y la afectividad. Se asocia con un riesgo elevado de conductas suicidas y otros trastornos mentales, provoca un severo deterioro funcional y un consumo elevado de recursos sanitarios.

La prevalencia es del 1-3% en población general y del 10%

en pacientes psiquiátricos ambulatorios¹². El 70% son mujeres y suele iniciarse en la adolescencia tardía¹³. Un estudio norteamericano halló que un 6% de los pacientes atendidos en AP tenía criterios de TLP¹⁴, pero en un estu- dio reciente se constató la práctica «invisibilidad» del TLP en la AP en España¹⁵. Muchos pacientes con TLP no son diagnosticados¹⁴, probablemente por su presentación he- terogénea y similitud con otros trastornos, como los afec- tivos¹³. Obtener información de personas cercanas al pa- ciente puede ayudar a establecer el diagnóstico debido a la escasa capacidad de introspección y de percepción de los efectos que las conductas y actitudes de los pacientes tie- nen sobre los demás¹⁶.

El DSM-5¹⁷ establece una serie de criterios clínicos para formular el diagnóstico (tabla 3). El núcleo sintomático consiste en inestabilidad de las relaciones interpersona- les, de la imagen de sí mismos, de la afectividad, y una marcada impulsividad. Inestabilidad e impulsividad pue- den expresarse con una amplia variedad de síntomas, como depresión, ira, paranoia, dependencia extrema, au- tolesiones y alternancia entre la idealización y la devalua- ción de otras personas (incluidos los médicos). Deben explorarse la afectividad, el funcionamiento interperso- nal, el control de impulsos y la cognición.

Los pacientes experimentan frecuentes cambios de hu- mor a lo largo del día, desencadenados por acontecimien- tos estresantes del entorno —o por acontecimientos, pa- labras o gestos neutros—, alternando períodos de eutimia con episodios disfóricos (depresión, ansiedad e irritabili- dad). A las explosiones de ira les siguen sentimientos de inutilidad, vergüenza y culpa.

El patrón de relación interpersonal inestable tiene gran va- lor diagnóstico¹³. Se esfuerzan para evitar el abandono y la respuesta a este miedo puede ser el aislamiento social.

La alteración de la identidad se manifiesta en frecuentes y bruscos cambios de objetivos, creencias y de identidad sexual. Pueden sentir haber asumido la identidad de per- sonas próximas a ellos. Esto debe distinguirse de la difi- cultad normal en los adolescentes para encontrar su pro- pia identidad.

Entre los síntomas impulsivos, son frecuentes los intentos recurrentes de suicidio o autolesiones, como una forma de modular las emociones relacionadas con los aconteci- mientos estresantes¹³. Esta conducta puede ser un acto compulsivo que disminuye su angustia y carece de inten- ción suicida, sin que ello reste importancia a esas tentati- vas. Casi la mitad de los individuos atendidos en los servi- cios de urgencias por intentos recurrentes de suicidio cumplen criterios diagnósticos de TLP¹³. La impulsividad y la tendencia autodestructiva en el TLP pueden manifes- tarse como juego patológico, gasto irresponsable de dine- ro, comida compulsiva, abuso de sustancias, conducción peligrosa o promiscuidad sexual. La impulsividad hace que tomen decisiones precipitadas (p. ej., dejar un trabajo o finalizar una buena relación sin medir las consecuencias).

El 40-50% de los pacientes sufre períodos breves de sín- tomas psicóticos o de disociación¹³, incluyendo ideas paranoides y alucinaciones auditivas, de horas a días de duración. Otros síntomas cognitivos son la despersonali- zación, la desrealización y las ilusiones.

La evolución del TLP es variable. En general, los síntomas mejoran con la edad, aunque el deterioro en el funciona- miento psicosocial persiste¹³. En un estudio prospectivo realizado a lo largo de 10 años, el 93% de los pacientes tenía al menos un período de remisión de 2 años, pero solo el 50% mostraba un buen funcionamiento psico-

Criterios DSM-4 y DSM-5 para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:

• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado

• Sentimientos crónicos de vacío

• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo

• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira

• Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo

• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

• Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

• Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Adaptada de American Psychiatric Association. DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Médica Panamericana; 2014.

TABLA 3

social¹⁸. El 8-13% de los individuos con TLP comete sui- cidio, algo esperable y recurrente en estos pacientes, pero difícilmente predecible por el carácter impulsivo del acto¹⁹. El abuso de sustancias se asocia con mayor riesgo de sui- cidio consumado¹³.

La comorbilidad es frecuente, hasta en el 85% de los ca- sos, especialmente con los trastornos afectivos, el abuso de sustancias y los trastornos de la conducta alimenta- ria^20,. El diagnóstico diferencial permitirá instaurar un tra- tamiento adecuado (tabla 4).

Puede ser particularmente difícil distinguir el TLP del trastorno bipolar pues se solapan síntomas como la labi- lidad afectiva, la dificultad de control de los impulsos y la irritabilidad. Los episodios transitorios de inestabilidad afectiva y emocional del TLP podrían confundirse con episodios hipomaníacos⁶, pero las oscilaciones del estado de ánimo son más cortas en el TLP.

Los pacientes con TLP experimentan un sentimiento cró- nico de vacío y desesperanza, pero el miedo al abandono con conductas frenéticas para evitarlo, la alteración de la propia identidad y el estado de ánimo cambiante a lo largo del día en el TLP pueden ayudar a distinguirlos de un tras- torno depresivo.

En los pacientes con síntomas psicóticos, la duración mucho menor (horas, días) y su relación con aconteci- mientos estresantes permiten distinguirlo de la esquizo-

frenia. La evaluación de los síntomas debe realizarse con una perspectiva longitudinal que permita observar las ac- tuaciones de los pacientes en diferentes situaciones y sus interacciones con entornos cambiantes (tabla 5).

Abordaje terapéutico del trastorno límite de la personalidad

El complejo manejo terapéutico del TLP pivota en el nivel psiquiátrico, pero la AP también está involucrada porque entre los pacientes más frecuentadores o más «difíciles»

hay una proporción no despreciable de individuos con TLP. La relación con ellos puede ser complicada y muchas de estas «complicaciones» pueden prevenirse con un adecuado conocimiento de las particularidades clínicas del TLP. Además, para muchos de estos pacientes es di- fícil mantener con continuidad el seguimiento por psi- quiatría pero suelen ser usuarios habituales de la AP.

El tratamiento deberá adaptarse con pragmatismo a la diversidad clínica y al momento evolutivo del trastor- no. Esto implica valorar y abordar aspectos, como el es- tado mental y los síntomas relevantes, el funcionamiento psicosocial, la motivación, los riesgos, la comorbilidad y el entorno sociofamiliar. El ingreso hospitalario puede ser necesario en caso de comorbilidad grave (p. ej. adiccio- nes, depresión grave) o para el manejo de crisis.

La psicoterapia es el tratamiento central del TLP²¹. Son útiles diversos enfoques de técnicas individuales, grupa- les y tratamientos específicos para las crisis. Se valorará Diagnóstico diferencial de TLP

• Trastornos relacionados con la esquizofrenia

• Trastornos afectivos: trastornos del espectro bipolar, depresión y distimia

• Trastornos por uso de sustancias

• Trastornos de la alimentación

• Trastornos por ansiedad: trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo

• Trastornos somatoformes

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad del adulto

• Otros trastornos de personalidad: esquizotípico, antisocial, narcisista, histriónico, dependiente

• Enfermedades orgánicas:

– Tumores cerebrales (frontales, temporales) – Enfermedad del lóbulo temporal

– Epilepsia

– Encefalopatía vírica – encefalitis – Abscesos cerebrales

– Postencefalitis – Tirotoxicosis

– Porfiria aguda intermitente – Delirio

TABLA 4

Recomendaciones para la valoración del paciente con TLP

• Informar al paciente del alcance y la finalidad del proceso de valoración en términos comprensibles

• Realizar una valoración inicial completa que incluya:

– La historia psiquiátrica y médica general, personal y familiar

– La historia psicosocial, abusos, posibles maltratos o negligencias

– Exploración psicopatológica y neurológica – Valoración de factores de riesgo

– Exploraciones complementarias pertinentes

• Examinar específicamente la presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos

• Evaluar de forma sistemática el consumo de tóxicos y el riesgo de agresiones, autolesiones, o ambos

• Valorar el riesgo de suicidio, con especial atención a la comorbilidad de trastornos afectivos, abuso de sustancias y la presencia de intentos de suicidio previos

• Informar al paciente de los resultados de la valoración y ofrecerle apoyo para su aceptación o elaboración

Modificada de la Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: AIAQS; 2011.

TABLA 5

no solo la indicación estricta según la gravedad y el deterio- ro, sino también las preferencias y disposición del paciente, su capacidad para perseverar en una relación terapéutica y la disponibilidad de estas terapias, habitualmente en cen- tros de salud mental o en unidades específicas de TLP¹⁶. El tratamiento farmacológico no tiene indicación especí- fica para el TLP o para los síntomas o conductas asocia- das (p. ej., autolesiones, inestabilidad emocional o con- ductas de riesgo), aunque puede usarse de forma coadyuvante y sintomática o para trastornos comórbi- dos^22,. La falta de indicación clara, los efectos adversos, las dificultades para la adherencia y el riesgo de uso inco- rrecto de los fármacos limitan su utilidad. Con los ansio- líticos hay riesgo de crear dependencia o desinhibición, y no deberían prescribirse más que en crisis y por un corto período²². El médico de familia debería revisar regular- mente el tratamiento para identificar medicamentos inú- tiles y retirarlos de forma prudente.

Una herramienta valiosa del médico de familia para ma- nejar —y manejarse— con estos pacientes es, como en tantos problemas de salud, la relación médico-paciente.

Cabe recordar que el TLP se caracteriza por la inestabili- dad en las relaciones interpersonales, y hay varios puntos clave para que esta relación sea realmente terapéutica y para prevenir o evitar disfunciones en la misma²³:

• Es útil establecer normas y límites que estructuren la interacción con estos pacientes. El médico debe inten- tar estructurar activamente la entrevista, recordando que el curso del pensamiento del paciente tiende a la inconcreción. Hay que intentar acotar las visitas sin cita, llamadas telefónicas repetidas y otras peticiones de favores especiales. En algunos ámbitos se redacta con el paciente un «contrato terapéutico» que describe las expectativas y aclara las responsabilidades de am- bas partes, la duración y el número de visitas permiti- do, las opciones en caso de crisis, y las consecuencias de incumplir el contrato.

• Los pacientes con TLP pueden manifestar múltiples demandas, a menudo con nuevas cuestiones que se plantean al final de la visita. Ahí es útil acabar la visita y emplazar al paciente para nuevas citas. Programar ci- tas breves frecuentes puede ser eficaz para dar «segu- ridad» al paciente de que sus quejas serán atendidas.

• Ante las múltiples demandas del paciente, el manejo clínico debe ser sensato, evitar tratamientos innecesa- rios y un exceso de pruebas diagnósticas, particular- mente ante quejas somáticas vagas, porque ello puede reforzar la somatización del malestar psicológico y promover un rol de «enfermo» en el paciente.

• Los pacientes con TLP son impulsivos y pueden eno- jarse, a veces por desencadenantes nimios. En estas situaciones, el médico debe reaccionar con calma y evitar alimentar una escalada en la ira del paciente.

• La inestabilidad en las relaciones interpersonales, que oscila entre la idealización y la degradación, es común en el TLP. El paciente puede idealizar y adular a su mé- dico como el mejor y criticar y despreciar a otros médi- cos que lo han atendido antes o a otros profesionales del centro de salud. El médico debe evitar reforzar esta conducta, y recordar que el pensamiento «de todo o nada», que puede ser cambiante, forma parte del TLP.

En esta situación puede generarse contratransferencia:

la idealización o la devaluación del médico por el pa- ciente influyen en la respuesta emocional de este hacia su paciente. Ante la idealización, el médico, incons- cientemente, se comporta de manera que continúe ob- teniendo elogios y atención. También puede ocurrir contratransferencia negativa, en que la devaluación del médico por parte del paciente puede llevar al médico a desarrollar aversión hacia el paciente.

La psicoeducación constituye una buena herramienta²⁴. Revisar con el paciente en qué consiste el TLP y cuáles son sus síntomas y criterios puede ayudar a que este comprenda mejor lo que le pasa y a interpretar sus sínto- mas como parte de su condición. Los pacientes pueden reconocer «patrones» en su comportamiento caótico y esto puede ayudarles a prever sus reacciones o incluso afrontarlas «sabiendo que son patológicas». Puede ser útil involucrar a la familia para mejorar las habilidades de afrontamiento frente al trastorno del paciente.

Los episodios autolíticos recurrentes no necesariamente se asocian a intención suicida, sino que expresan impulsividad y, a veces, son un modo de liberar ansiedad o sentimientos de culpa. El médico no debe evitar hablar sobre ello y tam- bién ha de saber tolerar los pensamientos suicidas crónicos en sus pacientes con TLP, pero siempre evaluando y moni- torizando cuidadosamente el riesgo de suicidio¹⁹.

Resumen

Los trastornos de la personalidad son importantes para el médico de familia, tanto por su frecuencia como por su relevancia clínica. Además de su sintomatología propia, los trastornos de personalidad condicionan el funciona- miento del individuo respecto a su propia salud, el uso de servicios sanitarios y la relación entre el médico y el pa- ciente. A menudo coexisten en pacientes con otros tras- tornos mentales comórbidos, hecho que multiplica el de- safío que suponen en Atención Primaria (AP). En este artículo se revisan algunos conceptos generales de este grupo de trastornos mentales y se profundiza en la clínica y el manejo en AP del trastorno límite de personalidad, por ser el trastorno más relevante desde el punto de vista clínico y el más frecuente en la práctica asistencial.

Lecturas recomendadas y Bibliografía

Véase en www.amf.semFyC.com