Historia Personal y Social Nombre

(1)

Historia Personal y

Social

Diseñada por el Centro Especializado en el Tratamiento de los Trastornos Ansiosos, Depresivos y de la

Personalidad S. C. 2020 www.cettad.mx

Nombre

___________________________

(2)

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Padre

Nombre: ___________________________ Edad: ______ Ocupación: __________________

Si ya falleció, ¿A qué edad falleció? __________ ¿Cuál era tu edad cuando él falleció? ________

Causa de la muerte: __________________________________________________________

Describe la personalidad de tu padre (o padre sustituto) y su actitud hacia ti (pasada y presente).

__________________________________________________________________________

¿Confiabas en tu padre? SI ___ NO ___ ¿Te sentías amado y respetado por él? SI ___ NO ___

Madre

Nombre: ___________________________ Edad: ______ Ocupación: __________________

Si ya falleció, ¿A qué edad falleció? __________ ¿Cuál era tu edad cuando él falleció? ________

Causa de la muerte: __________________________________________________________

Describe la personalidad de tu madre (o madre sustituta) y su actitud hacia ti (pasada y presente).

__________________________________________________________________________

¿Confiabas en tu madre? SI ___ NO ___ ¿Te sentías amado y respetado por ella? SI ___ NO ___

Hermanos Sexo y edades:

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Información importante acerca de tus hermanos:

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Historia personal y social

(3)

Niñez y adolescencia

Marca con una X las características que aplican para ti en tu niñez (N) hasta los once años, o adolescencia (A) 12-18 años.

Etapa infeliz N A Problemas escolares N A Trastornos de la alimentación N A Problemas emocionales N A Uso de alcohol N A Fuertes creencias religiosas N A Problemas conductuales N A Uso de drogas N A Problemas de noviazgo N A Severamente castigado N A Problemas económicos N A Otros

Sexualmente abusado N A Problemas legales N A __________________________

Intimidado o burlado N A Muerte en la familia N A __________________________

Sin suficientes amigos N A Problemas médicos personales N A __________________________

Ser ignorado N A Problemas médicos familiares N A __________________________

Explique con más detalle cada una de las situaciones que marcó con una X:

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(4)

Ambiente familiar

Describe el ambiente de la casa donde creciste. Como se llevaban tus padres, como eras disciplinado, como te llevabas con tus hermanos u otras personas con las que conviviste (Si ya mencionaste esta información, solo complementa lo que no hayas mencionado).

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Escuela

Describe brevemente los eventos más importantes (positivos y negativos) en cada etapa escolar (Preescolar, Primaria, Secundaria, Preparatoria, Universidad, Posgrado). Fortalezas y debilidades académicas ¿Te sentías con habilidades? ¿Te relacionabas satisfactoriamente? ¿Cómo te sentías emocionalmente?

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Trabajo

¿Qué tipos de trabajos has tenido? ¿Te sentías satisfecho (emocional, profesionalmente)? ¿Por qué?

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(5)

¿Qué tipo de trabajo tienes actualmente? ¿Te sientes satisfecho (emocional, profesionalmente)? ¿Por qué?

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Relaciones afectivas

Describe las principales relaciones de noviazgo o pareja que has tenido (¿A qué edad la iniciaste?

¿Cómo fue la relación? ¿Qué hizo que la relación fuera de esa manera? ¿Por qué terminaron?, etc.).

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Si estás casado(a).

Describe: ¿A qué edad te casaste? ¿Cómo ha sido la relación? ¿Qué hace que la relación sea de esa manera? Si tienes hijos, ¿Cómo acuerdan su crianza? ¿Cómo es tu relación con ellos? etc.

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Formulario elaborado por el Dr. Juan Manuel Bravo Sierra

Departamento de psicoeducación y elaboración de material de apoyo para los trastornos emocionales

para

CETTAD, Centro Especializado en el Tratamiento de los Trastornos Ansiosos, Depresivos y de la Personalidad, S. C.

Sucursal Narvarte Sucursal Naucalpan

Tels. 55 8596 7036 y 55 4944 3849

CETTAD, Centro Especializado en el Tratamiento de los Trastornos Ansiosos, Depresivos y de la Personalidad, S. C. Ciudad de México 2020.