INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA. VARICES.
La insuficiencia venosa crónica se define como un funcionamiento anómalo del sistema venoso causado por insuficiencia valvular venosa con o sin obstrucción de salida venoso y que puede afectar al sistema venoso superficial, al profundo o a ambos.
Suponen un altísimo porcentaje de población adulta afectada, un alto coste económico para su tratamiento y una pérdida importante anual por bajas laborales.
FISIOPATOLOGÍA
Parece cada vez mas claro que el desarrollo de una insuficiencia venosa crónica tiene un componente genético estimulado por factores ambientales. La fibrosis de la pared venosa y la pérdida de la competencia valvular hacen que se desarrolle una hipertensión venosa en los pacientes susceptibles. La transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación dérmica causa extravasación molecular y de glóbulos rojos que sirven como desencadenante de mecanismos inflamatorios locales. El siguiente paso es la activación de citoquinas y factores del crecimiento que favorecen la migración de leucocitos hacia el intersticio. La secreción de TGF-B1 por los leucocitos y la unión posterior a fibroblastos produce fibrosis dérmica y remodelación tisular. A medida que avanza la enfermedad se produce una disminución de fibroblastos y una pérdida de capacidad para regenerar las lesiones cutáneas.
CLASIFICACIÓN
Como la etiología, anatomía y fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica son muy variables se ha diseñado un sistema de clasificación aceptado internacionalmente que nos permite establecer una evaluación inicial y nos sirve de comparación para la posterior evolución. El sistema de clasificación CEAP consta de 6 síntomas, 17 zonas anatómicas y categorías etiológicas y fisiopatológicos tripartitas (1994 a iniciativa del American Venous Forum ). Sus siglas corresponden a C ( clínica ), E ( etiología ), A ( anatomía ) y P ( fisiopatología ). En la práctica médica diaria el sistema más utilizado es solo la clasificación clínica ( C ).
C0 Asintomático sin anomalías visibles.
C1 Telangiectasias ( venas de < 1mm de diámetro ). Venas reticulares (< 4mm diámetro ).
C2 Varices palpables de > 4mm de diámetro
C2 Edema sin cambios cutáneos.
C4 Cambios cutáneos sin úlcera. Incluidos los eccemas húmedos o secos.
C5 Úlcera curada.
C6 Úlcera activa.
Las tres categorías etiológicas se excluyen mutuamente: primaria, secundaria y congénita.
La clasificación anatómica divide las anomalías de los tres sistemas venosos de los miembros inferiores: superficial, profundo y perforantes.
La clasificación fisiopatológica establece 3 grupos: reflujo, obstrucción o ambos.
Existen otras enfermedades médicas que pueden presentar características similares a la insuficiencia venosa crónica y con las que debemos establecer el diagnóstico diferencial. Así cuando existe edema hay descartar la existencia de insuficiencia cardiaca, renal o hepática, hipoproteinemia o anemia. La pigmentación y dermatoesclerosis puede existir también en el mixedema crónico, obesidad mórbida, insuficiencia cardiaca o ascitis. La úlcera crónica puede aparecer también el la obesidad mórbida, necrobiosis diabética, enfermedades reumáticas, discrasias sanguíneas y
neuropatías periféricas. Raramente hoy día la TBC, sífilis o lepra pero puede aparecer en psoriasis. Finalmente hay que diferenciarlas de lesiones por picaduras de insectos, gota, tumores malignos, vasculitis, isquemia arterial,…etc.
En este tema vamos a hablar del tipo más frecuente de insuficiencia venosa crónica: las varices
VARICES
DEFINICIÓN
Son dilataciones de las venas superficiales que con frecuencia son tortuosas y se presentan principalmente en miembros inferiores ( Organización Mundial de la Salud).
EPIDEMIOLOGÍA
Existen numerosos estudios epidemiológicos, generalmente centrados en un marco geográfico o laboral muy delimitado, que nos muestran una prevalencia que oscila entre el 15% y el 56% de la población general. Estas diferencias tan significativas se deben a lo que cada autor ha considerado como varices. Si incluimos en este término las arañas vasculares ( telangiectasias), las varices reticulares y las grandes dilataciones varicosas la cifra se aproxima al porcentaje mayor, pero si por el contrario solo consideramos las grandes varices la prevalencia se acerca más al 15%.
Si en vez de tomar en cuenta su aspecto las agrupamos por el grado de severidad clínica nos encontraremos que el 44% de estas varices son irrelevantes para la salud y solo un 12% tienen verdadera repercusión clínica ( dolor, edemas, lesiones de la piel, hemorragias, flebitis,…).
Extrapolando los datos a España debemos sospechar que entre 6 y 23 millones de personas padecen alguno forma de varices y al menos 5 millones precisarían tratamiento médico o quirúrgico. En el grupo de edad entre 30 y 70 años, que incluye a la mayoría de la población laboral, el 40% presenta alguna forma de varices, el 15%
con relevancia clínica y el 1’5% llega a desarrollar úlceras venosas en las piernas.
FACTORES ASOCIADOS
Varios factores favorecen o aumentan el riesgo de desarrollar varices:
1.-La edad. Es el principal factor de riesgo y afecta por igual a hombres y mujeres. A los 70 años el 70% de la población presenta algunos de los tipos de varices descritos frente a solo un 20% a los 25 años.
2.- La herencia. Los portadores de varices tienen una historia familiar dos veces más frecuente que los no portadores. Estudios recientes del genoma humano han demostrado que las personas que padecen varices tienen sobreexpresión de los genes relacionados con el metabolismo del ácido araquidónico y de mediadores de la reacción inflamatoria (HPGD) así como Infra expresión de los genes relacionados con la producción de colágeno. Además se ha encontrado que múltiples genes de función aún desconocida son completamente distintos en pacientes que sufren insuficiencia venosa de aquellos que no la padecen.
3.- La obesidad. Juega un papel desfavorable en ambos sexos por igual.
4.- Embarazos múltiples. Entre grupos de mujeres de 37 años, uno sin haber sufrido embarazos y el otro con dos embarazos, hay cuatro veces más varices en el grupo de las embarazadas que en el otro.
5.- El Genero. Aunque la mujer consulta 9 veces mas que el hombre por varices , éstas cuando son tronculares son igual de frecuentes en ambos sexos, sin embargo las arañas vasculares son más frecuentes en la mujer.
6.- Anticonceptivos orales. Pueden favorecer el desarrollo de varices aunque no de forma muy significativa y, en cambio, parecen proteger frente a las flebitis y los embolismos pulmonares.
7.- Las hernias. No favorecen en si mismas la aparición de varices pero si existe una asociación frecuente entre ambas enfermedades.
8.- El tipo de trabajo. Especialmente en profesiones con ortostatismo prolongado ( mucho tiempo de pie ) como camareros, panaderos, azafatas, profesores,…
9.- Problemas ortopédicos. Al igual que con las hernias existe una asociación significativa con las varices, especialmente en mujeres.
10.- La clase social. Las varices son más frecuente en las clases medias-bajas y obreros industriales.
11.- El estreñimiento. Es posiblemente una de las causas frecuentes en las sociedades ricas y adictas a la comida basura rápida.
FISIOPATOLOGÍA
El elemento clave de la aparición y desarrollo de las varices es el deterioro o insuficiencia de las válvulas que existen a lo largo de las venas. No importa si primero se produjo una dilatación de la vena o si fue el fallo valvular, lo cierto es que se producen unos fenómenos mecánicos patológicos como son: aumento de la presión de la sangre sobre distintos segmentos de la pared de la vena, salida de líquido al exterior de la vena ( extravasación plasmática ), alteración del intercambio entre los sistemas intra y extravascular y aumento de la permeabilidad capilar que producirá edema, aumento local CO2 y ácido láctico, liberación de histaminas, serotonina y prostaglandinas,… Esta cadena de acontecimientos es la responsable de la posterior sintomatología de las varices. Así el aumento de permeabilidad favorecerá la aparición de edema y la liberación de metabolitos dará lugar a dolor y procesos inflamatorios locales.
CLÍNICA
Siguiendo el progresivo deterioro funcional que explicábamos en el párrafo anterior los síntomas cambiaran según avance la enfermedad. Habitualmente utilizamos una clasificación internacional en cuatro grados:
1º.- Se caracteriza por una rápida aparición del entramado venoso de las piernas, En general pueden verse varices en cara antero externa de muslos, detrás de las rodillas y en cara interna de piernas pero son asintomáticas.
2ª.- Las varices comienzan a producir molestias cuando se ha roto el equilibrio hidrostático, aparecen: pesadez y cansancio, sobre todo cuando se esta mucho tiempo de pie (ortostatismo) y al finalizar el día y mejora al pasear, con el ejercicio o cuando se elevan las extremidades; dolor , especialmente a lo largo de los trayectos varicosos, en pantorrillas y en los tobillos, su intensidad puede ser muy variable; calambres, sobre todo en pantorrillas y por la noche; prurito, o picores en tobillos y dorso del pie que pueden se puerta de entrada de infecciones a partir de lesiones de rascado
; edema (hinchazón de piernas) que inicialmente son en tobillos y pie y pueden acabar afectando a la pierna, al principio ceden con el reposo pero con el tiempo tienden a cronificarse y no desaparecer.
3º.- Se caracterizan por la aparición de depósitos subcutáneos de hematíes que se caracterizan por manchas pardas en la piel. La degeneración de la piel y la grasa que existe bajo ella da lugar a reacciones inflamatorias locales que acaban produciendo zonas endurecidas y dolorosas ( fibrosis subcutánea ).
4º.- En esta fase aparecen úlceras, generalmente en la proximidad de los tobillos , son muy dolorosas y tardan mucho en curar.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se debe realizar con las extremidades inferiores completamente desnudas y con el paciente en ortostatismo ( de pie).
La simple inspección nos revelará la existencia de una red venosa superficial dilatada, su forma y su localización, también valoraremos el aspecto de la piel ( manchas, eccemas, zonas induradas, úlceras,
infecciones,…), la existencia de edemas y si existen diferencias entre una extremidad y la otra.
La palpación nos pondrá de manifiesto la tensión venosa aumentada en las varices, así como la existencia o no de dolor. A nivel de las venas perforantes apreciaremos el ojal que dejan éstas al atravesar la aponeurosis muscular.
Existen una serie de maniobras exploratorias ( Schwartz, Tredelemburg, Bernstein y Pertes) que han quedado obsoletas tras la introducción del eco-doppler.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Especialmente útil es el eco-doppler. Con este sistema podemos explorar todos los trayectos venoso superficiales y profundos de las extremidades. Debe realizarse tanto acostado como de pie y es una prueba no dolorosa, que no precisa ninguna preparación previa, que no usa contrastes y con una gran fiabilidad diagnóstica. La combinación de la ecografía con el efecto doppler nos permite ver
las venas en todo su trayecto y comprobar no solo la insuficiencia valvular sino que podemos si en su interior existen trombos, detectar anomalías del flujo venoso y mapear toda la anatomía y extensión de la enfermedad venosa. Estos estudios serán tanto más exactos según la calidad del equipo utilizado y la experiencia del explorador.
Otro tipo de pruebas como las flebografías ( Rx tras la inyección de contraste en las venas ), AngioResonancia Magnéticas, AngioTAC, flebografia isotópica,… son pruebas que pueden utilizarse para casos concretos como complemento a los estudios con eco- doppler.
Flebografía
TRATAMIENTO
Las varices son, en sus diferentes formas, una enfermedad degenerativas y progresiva y que no es generalmente grave pero si son molestas y antiestéticas. En muchos casos el tratamiento es paliativo, en otros pueden curarse definitivamente. Por tanto deben tratarse: las varices desarrolladas, las que han producido alteraciones en la piel o grasa subcutánea y aquellas en que queremos evitar futuras complicaciones ( riesgo de tromboflebitis, úlceras o hemorragias). Por motivos puramente estéticos pueden tratarse las varices reticulares o las arañas vasculares.
Existen cuatro grupos de tratamiento que pueden o deben ser utilizados de forma conjunta:
1.- Medidas físico-higiénicas: consisten en la corrección de los factores predisponentes. Los pacientes con varices deben evitar la obesidad, corregir el estreñimiento, corregir las alteraciones ortopédicas y realizar ejercicios que favorezcan el retorno venoso mediante el desarrollo de la musculatura gemelar. Es fundamental la higiene cuidadosa y la hidratación de la piel de las piernas. En la mayoría de los casos es recomendable el uso de medias elásticas de compresión normal.
2ª.- Fármacos: existen numerosos tónicos venosos que actúan sobre la pared de la vena o mejorando la reabsorción del trasudado.
Solo son útiles como medidas complementarias a las descritas previamente.
3ª.- Escleroterapia: consiste en la introducción en el interior de la vena de líquidos o espumas que producen una inflamación y obstrucción de la vena con la posterior desaparición de la red venosa. El tipo y concentración del producto esclerosante está en relación con el tamaño y localización de la vena. No todas las varices pueden ser tratadas con este método y existe un porcentaje de recidivas aunque su uso se ha extendido más desde la introducción de la microespuma. Se usa también como complemento a la cirugía.
Esclerosis con polidocanol
Preparando espuma para una esclerosis de la vena safena interna
4º.- Cirugía: el método tradicional ha consistido en la extracción de las venas safena interna o externa mediante el arrancamiento con un “cable” asociado a la ligadura o cierre de sus uniones con las venas femoral o poplítea. Sus ramas colaterales se extraían mediante microincisiones según la técnica de Müller. Al cabo de 10 años hay un 25% de recidivas locales.
Disección de cayado de vena safena interna
Disección de la vena safena a nivel maleolar
Fleboestractor o stripping
Vena safena extraída
Recientemente se han introducido técnicas endovasculares menos invasivas como el endoláser o la radiofrecuencia. Son procedimientos quirúrgicos que evitan el “arrancamiento” de la safena sustituyéndolo por la eliminación de la safena con un potente haz de luz ( láser) u ondas de radio ( radiofrecuencia) que
“queman” la vena desde dentro. Se asocian a la técnica de Müller para eliminar simultáneamente las colaterales varicosas de las safenas. Tienen resultados similares a la cirugía convencional pero son menos agresivas y el post-operatorio es mejor.
Punta de fibra de endoláserl para varices
Flebectomía de colaterales según técnica de Müller
Otra técnica en uso desde hace unos años es el método CHIVA o cirugía hemodinámica venosa. Los fundamentos teóricos de esta técnica son muy discutidos a nivel internacional y aunque algunos autores comunican buenos resultados se asocia a muchas reintervenciones posteriores. En casos seleccionados puede ser eficaz.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LOS TRATAMIENTOS Ningún tratamiento médico o quirúrgico está exento de riesgos en ningún área de la Medicina.
La escleroterapia puede asociarse a quemaduras químicas de la piel, tatuajes parduscos en el trayecto donde estuvo la variz, tromboflebitis de las venas profundas y embolismos pulmonares ( especialmente en casos tratados con espuma ). Son poco frecuentes pero pueden ser largos de resolver.
Tatuaje post esclerosis Úlcera post esclerosis La cirugía tiene también una baja tasa de complicaciones pero están descritos hemorragias, hematomas organizados, infecciones de las heridas quirúrgicas, trombosis de las venas profundas, alteraciones sensitivas en el trayecto de los nervios safenos,… etc
COMPLICACIONES DE LAS VARICES
Las cuatro complicaciones más frecuentes que pueden aparecer a lo largo de la evolución de unas varices no tratadas son:
-‐ Varicorragia, o sangrado por rotura de una vena varicosa erosionando la piel. Como todo sangrado su aparición es muy
escandalosa pero no suele revestir mayor gravedad. Ha y que tratarlas con elevación de la extremidad y un vendaje compresivo.
-‐ Varicoflebitis, que es la formación de un coágulo en el interior de una variz. Es relativamente frecuente en las grandes varices y se presentan como un cordón duró, doloroso y eritematoso ( rojizo). Si no se extiende el trombo a la zona próxima a la unión de la safena con la femoral o poplítea no supone gran peligro. Existen diferente formas de tratamiento, desde la extracción quirúrgica del trombo hasta el uso de heparinas subcutáneas o antiinflamatorios según el criterio del médico en relación con la situación y gravedad del trombo.
-‐ Úlceras varicosas. Son dolorosas y de curación lenta. Se tratan mediante limpieza local, elevación de la extremidad y vendajes muy compresivos. Existen también numerosa s pomadas, parches y otros productos que ayudan a la curación de la úlcera.
-‐ Dermatitis. Son inflamaciones de la piel, enrojecidas y que producen picor y desazón. Se tratan con pomadas corticoides, medias elásticas y eliminando la variz subyacente que la ha producido.
