Í
CASO CLÍNICO INTOXICACIÓN O C C Ó
Marta Martí
Marta Martí
GIMUR 2013
TEMAS A TRATAR TEMAS A TRATAR
MANEJO INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS, FLUMAZENILO
DETECCIÓN BENZODIAZEPINAS
CONCILIACIÓN FÁRMACOS DOMICILIARIOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A FÁRMACOS
NAC EN HEPATITIS AGUDA TÓXICA
DOSIFICACIÓN AMINOGLUCÓSIDOS
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN
El término intoxicación se refiere a la aparición de efectos nocivos relacionados con la dosis tras la exposición a sustancias químicas,
fá t bióti
fármacos u otros xenobióticos.
Los fármacos representan la primera causa de
i t i ió d
intoxicación aguda
Los fármacos más frecuentemente responsables
d l i t i i l b di i
de las intoxicaciones son las benzodiacepinas, seguidos por los antidepresivos y el
paracetamol
paracetamol
DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN
i
anamnesis
exploración física
exploración física
pruebas complementarias
GRAVEDAD DEL PACIENTE GRAVEDAD DEL PACIENTE
ESCALA PSS (P i i S it
ESCALA PSS (Poisoning Severity
Score), que valora síntomas, signos ) q g
y parámetros analíticos
SINTOMATOLOGÍA Y POSIBLES TÓXICOS ASOCIADOS
ASOCIADOS
SINTOMATOLOGÍA
PREGUNTA 1 PREGUNTA 1
El flumazenilo es el antídoto específico p de las benzodiazepinas:
Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión
Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión
Se debe administrar siempre hasta terminadas 5-7 t1/2 del fármaco, que es cuando se habrá q
eliminado
La perfusión se prepara enuna bomba de 2mg en 480 mL de SG5% a pasar en 4h (125ml/h)
El flumazenilo no tiene contraindicaciones
INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS
Esta indicado el lavado gástrico y la
Esta indicado el lavado gástrico y la
administración de carbón activado y sulfato de magnesio.
magnesio.
SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO:
SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO:
FLUMAZENILO
MANEJO DEL FLUMAZENILO MANEJO DEL FLUMAZENILO
MA: Antagonista de los Rc a BDZ
Flumazenilo amp de 0.1mg/mL, amp de 5 ó 10mL
Posología:
Bolus de 0.25mg cada 2-3 min hasta respuesta (máx 2mg)
Bomba 2mg en 480 mL de SG5% a pasar en 4h (125ml/h)
I i i d ió 1 2 i
Inicio de acción: 1-2 min
Duración acción: 45-90 min
MANEJO DEL FLUMAZENILO MANEJO DEL FLUMAZENILO
Efectos adversos: nauseas vómitos
Efectos adversos: nauseas, vómitos,
convulsiones, síndrome abstinencia, cefalea, sudoración sequedad de boca taquicardia sudoración , sequedad de boca, taquicardia, arritmia.
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
CARDIÓPATAS
EPILÉPTICOS
EPILÉPTICOS
CONSUMO CRÓNICO DE BDZ
MANEJO DEL FLUMAZENILO MANEJO DEL FLUMAZENILO
Paciente
Monitorización continua (taquicardia, arrítmia)
Constantes horarias
Riesgo de flebitis
Hasta cuando la bomba?
Vida media de clonazepam: 30-40h, eliminación t 5 7 T1/2
entre 5-7 T1/2
Hasta revertir disminución nivel de conciencia
PREGUNTA 2 PREGUNTA 2
La detección de benzodiazepinas en p orina es negativa. ¿ A qué podría
deberse?
deberse?
Error en la toma, mala manipulación
Error de laboratorio, es frecuente
Las benzodiazepinas se deberían
Las benzodiazepinas se deberían monitorizar en sangre siempre
El clonazepam no se elimina en orina
El clonazepam no se elimina en orina
DETECCIÓN BDZ EN ORINA DETECCIÓN BDZ EN ORINA
Desde el punto de vista toxicológico hay que diferenciar entre benzodiacepinas de vida media corta y las de vida media larga.
Vida media corta eliminación renal
DETECCIÓN EN ORINA
Vida media larga metabolismo hepático
DETECCIÓN EN SANGRE
Clonazepam se elimina inalterado en orina <2%
Tratamiento habitual:
1
Bisoprolol 5mg: 1 0 0
1.
Bisoprolol 5mg: 1-0-0
2.
Furosemida 40mg: 1-0-0
3
Enalapril 10mg: 1-0-0
3.
Enalapril 10mg: 1 0 0
4.
Clopidogrel 75mg: 0-1-0
5.
Atorvastatina 40mg: 0-0-1
6.
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
7.
Ferogradumet : 1-0-0
Cl 2 5 t 3 t d 8h
8.
Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs
9.
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
PREGUNTA 3 PREGUNTA 3
Qué fármacos deben conciliarse
d t d l i 4h?
dentro de las primeras 4h?
Tratamiento habitual:
1
Bisoprolol 5mg: 1 0 0
1.
Bisoprolol 5mg: 1-0-0
2.
Furosemida 40mg: 1-0-0
3
Enalapril 10mg: 1-0-0
3.
Enalapril 10mg: 1 0 0
4.
Clopidogrel 75mg: 0-1-0
5.
Atorvastatina 40mg: 0-0-1
6.
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
7.
Ferogradumet : 1-0-0
Cl 2 5 t 3 t d 8h
8.
Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs
9.
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
CONCILIACIÓN CONCILIACIÓN
•
Bisoprolol 5mg: 1-0-0 primeras 4h
•
Furosemida 40mg: 1-0-0 primeras 24h
•
Enalapril 10mg: 1-0-0 primeras 24h
Cl id l 75 0 1 0 i 24h
•
Clopidogrel 75mg: 0-1-0 primeras 24h
•
Atorvastatina 40mg: 0-0-1 primeras 24h Insulina Levemir: 6 0 14 UI primeras 4h
•
Insulina Levemir: 6-0-14 UI primeras 4h
•
Ferogradumet : 1-0-0 primeras 24h
•
Clonazepam 2 5mg gotas: 3 gotas cada 8hs
•
Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs primeras 24h
•
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
primeras 24h
A conciliar en las primeras 4h A conciliar en las primeras 4h
Metotrexato Ci l f f id
Ciclofosfamida
Azatioprina
Nitratos
t bl t
Betabloqueantes
Calcio Antagonistas
Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida,dronedarona)
IECAs o ARA-2, si dosis múltiples diarias
Agonistas alfa adrenérgicos (clonidina, metildopa, moxonidina)
Agonistas beta adrenérgicos, bromuro de ipratropio y ti t id i h l d
corticosteroides inhalados
Inhibidores leucotrienos (montelukast, zafirlukast)
ADOs , si dosis múltiples diárias
Insulina
Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina,
ac.valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato) A ti t i l
Antirretrovirales
Terapia ocular
PREGUNTA 4 PREGUNTA 4
Hepatitis toxica: p
Los fármacos responsables del daño hepático, suelen ser los antibióticos y hepático, suelen ser los antibióticos y fármacos con acción en SNC
En el caso de nuestra paciente el fármaco
En el caso de nuestra paciente, el fármaco que podría estar asociado con mayor
probabilidad al daño hepático sería los probabilidad al daño hepático sería, los beta bloqueantes y el enalapril.
La administración de N acetilcisteína se
La administración de N-acetilcisteína se debe a un error ya que la intoxicación no es por paracetamol
es por paracetamol
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A FÁRMACOS
FÁRMACOS
Los fármacos mayormente asociados a daño hepático son los antibióticos, fármacos del SNC, plantas medicinales/suplementos dietéticos e immunosupresores.
Excluir otra etiología (hepatitis víricas)
S d l
Suspender el agente causante
Considerar el uso de NAC intravenoso
HEPATITIS SECUNDARIA A
MEDICACIÓN DOMICILIARIA???
MEDICACIÓN DOMICILIARIA???
Bisoprolol 5mg: 1 0 0 RARO <0 1%
Bisoprolol 5mg: 1-0-0 RARO <0.1%
Furosemida 40mg: 1-0-0
Enalapril 10mg: 1-0-0 RARO <0 1%
Enalapril 10mg: 1-0-0 RARO <0.1%
Clopidogrel 75mg: 0-1-0 MUY RARO <0.01%
Atorvastatina 40mg: 0-0-1 POCO FRECUENTE
Atorvastatina 40mg: 0 0 1 POCO FRECUENTE
<1%
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
Ferogradumet : 1-0-0
Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs OCASIONAL 1 9%
OCASIONAL 1-9%
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 0.4-1%
N-ACETILCISTEINA EN HEPATITIS AGUDA NO CAUSADA POR PARACETAMOL?
CAUSADA POR PARACETAMOL?
•
La administración de N-acetilcisteína en
•
La administración de N acetilcisteína en
pacientes con un fallo hepático secundario a la ingesta de paracetamol, es muy útil,
la ingesta de paracetamol, es muy útil,
mejorando la supervivencia libre de trasplante.
•
Diversos autores han sugerido que los efectos de la N-acetilcisteina sobre la oxigenación
de la N acetilcisteina sobre la oxigenación
tisular podrían ser de utilidad en pacientes con hepatitis fulminante no causadas por p p
paracetamol.
ESCASA EVIDENCIA
La administración de NAC intravenosa
disminuye la necesidad de trasplante hepático disminuye la necesidad de trasplante hepático y mejora la supervivencia en los pacientes con insuficiencia hepática aguda no debida a
insuficiencia hepática aguda no debida a paracetamol.
PAUTA: 8g NAC al 20% en 500 SG5%
Ot li i d t l i
Otras complicaciones durante el ingreso:
1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona
1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona en bolus de 300mg EV+ perfusión continua
2 Hipoglicemia se modificó la pauta de insulina y se
2. Hipoglicemia, se modificó la pauta de insulina y se
calcularon las necesidades dietéticas; también mejoró al mejorar la insuficiencia hepática
3. Fiebre alta : infección por Serratia y enterobacter cultivo positivo en punta de cateter y 4 hemocultivos. Se
administró gentamicina (240mg/día) + ceftriaxona (2gr/dia)
4 Insuficiencia renal aguda aparece 4 días después del
4. Insuficiencia renal aguda, aparece 4 días después del
inicio del Ab (creatininas 4.8, urea 153, pH 7.28, anansarca, disminución progresiva de la diuresis hasta la anuria).
Traslado a hospital de 3º nivel para hemodialisis Traslado a hospital de 3 nivel para hemodialisis
PREGUNTA 5 PREGUNTA 5
El fármaco de elección para tratar el flutter es la amiodarona ya que los betabloqueantes estan contraindicados en insuficiencia hepática
contraindicados en insuficiencia hepática
La posología de gentamicina: 5-7mg/kg/dia en dos dosis diarias
dosis diarias
La gentamicina es un fármaco que requiere de ajuste en insuficiencia renal desde la primera dosis
Para la monitorización de gentamicina se suele
coger un punto intermedio
TRATAMIENTO FLUTTER AURICULAR TRATAMIENTO FLUTTER AURICULAR
Amiodarona
contraindicada e insuficiencia hepática-
Betabloquantes
contraindicado en insuf hepática (efecto de primer
contraindicado en insuf hepática (efecto de primer paso hepático).
También desaconsejado por IC izq.
V il dilti
Verapamilo y diltiazem
contraiondicados por la disfunción ventricular.
Digoxina
Digoxina
administrar en precaución en paciente conn insuficiencia hepática.
Es el único fármaco que parece poder adminstrarse a
Es el único fármaco que parece poder adminstrarse, a
dosis bajas por precaución.
INSUFICIENCIA RENAL POR
SOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS SOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS
Í
POSOLOGÍA
GENTAMICINA (5-7 mg/kg/día) ª d i l 240 /dí
1ª dosis plena: 240mg/día
Dosis posteriores: ajustar según función renal
Valor creatinina (08 08 2012) 0 8 mg/dL sin cambios
Valor creatinina (08-08-2012) 0.8 mg/dL sin cambios
No existe monitorización de cretatinina hasta pasada una semana:
16-08-2012 2.82mg/dL
17-08-2012 3.75 mg/dL
18-08-2012 4.80 mg/dL derivado a 3r nivel para HD
