Neocistolitiasis en derivación tipo Indiana. Uropatía obstructiva como forma de presentación

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

CASO

CLÍNICO

Neocistolitiasis

en

derivación

tipo

Indiana.

Uropatía

obstructiva

como

forma

de

presentación

G.J.

Sedano-Valencia

_,

_F.J.

_{González-González}

_,

_H.

_{Becerra-Herrejon}

y

R.

Carvajal-García

a_{ResidenciadelaEspecialidaddeUrología,HospitalRegionalDr.ValentínGómezFarías,InstitutodeSeguridadyServicios}

SocialesdeTrabajadoresdelEstado,Guadalajara,Jalisco,México

b_{ServiciodeUrología,HospitalRegionalDr.ValentínGómezFarías,InstitutodeSeguridadyServiciosSocialesdeTrabajadores}

delEstado,Guadalajara,Jalisco,México

Recibidoel16deoctubrede2014;aceptadoel1deabrilde2015 DisponibleenInternetel23demayode2015

PALABRASCLAVE

Neocistolitiasis; Derivaciónurinaria; Cambiosmetabólicos

Resumen Laneocistolitiasis esunacomplicaciónpresenteen reservorios urinarios, princi-palmenteenpacientesconcáncerdevejigaconinvasiónmuscular.Dependiendodeltipode reservorioydelsegmentodelintestinousado,sepresentandiferentescomplicaciones metabó-licasquepuedencausarlitiasis.Elfactoretiopatogénicomásimportanteparalaformaciónde litiasiseslaestasisurinaria,quesepromueveporelmocointestinaleinfeccionesurinariascon colonizacióncrónica,porbacteriasproductorasdeureasa,hipocitraturia,hiperoxaluriaypH alcalino;lafrecuenciavaríadel10-50%.Seexponeelcasodeunpacientemasculinode65a˜nos, conelantecedentedecistoprostatectomíaradicalhace18a˜nosporcáncerdevejiga muscu-loinvasivo,conreservoriourinariocontinentetipoIndiana.Comienzaconcuadrodenáuseas, vómito,disnea,anuria,presentando insuficienciarenalagudasecundariaauropatía obstruc-tiva.Durantesuestanciasedetectaneocistolitiasisgigante,porloquesedecideunmanejo abiertodadalacargalitiásica;elpacientepresentaunaadecuadaevoluciónyseegresacon buenafunciónrenalyderivaciónurinaria funcional.Lamayoríadeestospacientessepuede tratarcontécnicasmínimamenteinvasivas;laextracciónabiertaseconsideracuandolasotras modalidadesnosepuedenefectuardeformasegura.

©2014SociedadMexicanadeUrología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Esteesun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Neobladderlithiasis; Urinarydiversion; Metabolicchanges

StoneformationinanIndianapouchpresentingasobstructiveuropathy

Abstract Cystolithiasis isacomplication ofurinary reservoirs,seenmainlyinpatients pre-sentingwith muscle-invadingbladdercancer.Dependingonthetypeofreservoir andbowel

∗_{Autorparacorrespondencia.Mesadelnorte180,coloniaBelisarioDomínguez,Teléfonos:+3338682252,33332785.}

Correoelectrónico:drgabrielsedanovuro@gmail.com(G.J.Sedano-Valencia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.04.001

2007-4085/©2014SociedadMexicanadeUrología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Seutilizaelintestinoparasustituirlavejigaamodode con-ductoquedrenelaorinaalaparedabdominaloseremodela paraformarunavejigadesustitución.Íleonycolonsonlos segmentosmásutilizados.Las complicacionesmetabólicas delas derivacionesurinarias incluyen síndromede malab-sorciónintestinal,litiasisvesicular,diarreacrónicaylitiasis enladerivaciónurinaria1_.

Elfactoretiopatogénicomásimportanteparala

forma-cióndelitiasiseslaestasisurinaria,quesepromuevepor

elmocointestinaleinfeccionesurinariascon colonización

crónica,porbacteriasproductorasdeureasa,hipocitraturia,

hiperoxaluriaypHalcalino1_{.Lafrecuenciavaríadel10-50%}

ylamayoríadeestospacientessepuedetratarcontécnicas

mínimamenteinvasivas;laextracción abiertaseconsidera

cuando las otras modalidades no se pueden efectuar de

formasegura1_.

Laformacióndelitiasisenlasderivacionesurinariasque

empleanintestinoconstituyeunacomplicaciónalargoplazo

de este tipo de técnicas quirúrgicas cuando se utiliza en

cirugíasoncológicas2_.

Presentación

del

caso

Pacientemasculinode65 a˜nosde edad,originariodeSan

VicenteNayarit,residentedeZapopan,Jalisco.

Refiere alcoholismo intenso con cervezahasta hace 30

a˜nos;niegatabaquismo.Serealizóreseccióntransuretralde

vejigahace 18a˜nos con resultado histopatológicode

car-cinomadecélulasuroteliales coninvasiónmuscularT2a y

cistoprostatectomíaradicalhace18a˜nosconreservoriotipo

Indiana.

Comienzaconpadecimiento3semanaspreviasalingreso,

deteriororápidamenteprogresivo,astenia,adinamia,

náu-seas,vómito, evacuaciones diarreicassin moconi sangre;

desdehace8díaspresentadisneaprogresiva,fiebre

cuan-tificada de 39◦ en una ocasión. Es llevado al servicio

de urgencias y a su ingreso se encuentra con dificultad

respiratoriaypolipneaporloquesedecideapoyo

ventila-toriomecánico;alaexploraciónseencuentraconpaciente

con apoyo ventilatorio, abdomen con cicatriz quirúrgica

enlíneamedia,blando,depresible,sindatosdeirritación

peritoneal,secolocasondaFoleyenestomaelcualnose

encuentraestenosado,drenando6,000ccdeorinaturbia.

Resultadosdelaboratorio:Hb 15.3g/dl, hto42.8%,leu

27.2, tp 17, tpt 31, glucosa 138, urea 437, creatinina

9.9mg/dl,Na130mEq/l,K3.17mEq/l.Estratadoenunidad

de cuidados intensivos y se decide por parte de

nefrolo-gía iniciar terapia de sustitución renal con hemodiálisis;

posteriormente a su estabilización se solicita TAC simple

deabdomen,lacualmuestraneocistolitiasisde

aproxima-damente 18litos los cuales median 5×6cm de diámetro

(figs.1y2).

Posteriormenteyyaconelpacienteenbuenas

condicio-nessedeciderealizarprocedimientoabiertodeextracción

delitosdebidoaladificultadderealizarunprocedimiento

mínimamenteinvasivoporsucargalitiásica(fig.3).

Durante el abordaje se decide realizarlo alejado del

estoma para evitar da˜no al mecanismo de continencia,

extrayendotodosloscálculos(figs.4y5).

El paciente evoluciona favorablemente por lo que se

decidesualtaaltercerdíadeleventoquirúrgicosinninguna

complicación.

Discusión

Las técnicas dederivación urinaria sedividen en 2 tipos:

las derivaciones nocontinentes, entre ellasla técnica de

Bricker-WallaceII,ylascontinentesqueasuvezpuedenser

ortotópicasconanastomosisalauretra(técnicaHautmann)

yheterotópicasconsalidadeorinaporelano(técnicaMainz

ll)oautocateterizables(técnicaMainzl)1_{.Laderivaciónmás}

popular hasta la fecha es la derivación Bricker donde se

obtienen 15-25cmdeíleon;larazóndesupopularidades

surelativafacilidadysusmenorescambiosmetabólicosal

Figura1 TACsimpledeabdomen:cargalitiásicaenreservorio urinario.

el10%delospacientesconconductosilealestendrá

altera-cionesmetabólicasquerequierenterapia3_.

Variosreservoriosconstruidosapartirdesegmentos de

íleon se usan para derivaciones continentes o neovejigas

ortotópicas;Hautmann,Studer,Kocksonalgunasvariantes3_.

En contraste con los conductos ileales se utiliza de 40 a

80cm,elsegmentoilealcreaundepósitodebajaspresiones

queescapazdecontenercapacidadesdeorinasimilaresa

lavejiganatal.Comoconsecuencialaorinaestáencontacto

durantemástiempoconelsegmentointestinal,permitiendo

unextensointercambiometabólico3_.Unejemplode

deriva-ciónileocolónicaesMainzeIndiana4_.

El íleon yel colon son los segmentos intestinales más

comúnmenteutilizadosparalassustitucionesvesicales,yla

continuafunciónsecretorayabsortivacontribuyealorigen

deestascomplicaciones2_.

Laduracióndelcontactoentrelaorinayelintestino,el

segmentoylalongituddelintestinoutilizadossonfactores

que determinan la naturalezay el gradodelefecto enel

metabolismo.Laderivaciónresultaráencambiosinmediatos

en metabolismo. Las complicaciones pueden ocurrir poco

despuésdeladerivación;muchasotras,sinembargo,solo

sepondrándemanifiestomuchosmesesoa˜nosdespuésdel

procedimientoquirúrgico3_.

Laprevalenciadeurolitiasisenpacientescon

derivacio-nes urinarias varía del 3-43% dependiendode la serie; se

informaunatasadelitiasisdel12.9%enpacientesconbolsa

deIndianavs.43%enpacientesconbolsadeKock5_.

Elfactoretiopatogénicomásimportanteparala

forma-cióndelitiasiseslaestasisurinaria,quesepromuevepor

Figura2 TACsimpledeabdomen:reconstrucción.

elmocointestinaleinfeccionesurinariasconcolonización

crónica,porbacterias productorasdeureasa,

hipocitratu-ria,hiperoxaluriaypH alcalino ylaexposición amaterial

quirúrgiconoabsorbible1_.

Enla mayoría de lospacientes con derivaciónurinaria

lacolonizaciónestácausadaporunamultituddebacterias

independientementedequétiposea;latasadecolonización

varíadel14-96%6_{.Lamayoríadeestospacientes}

permane-cenasintomáticos.Enunestudiorelativoalaprevalenciade

bacteriuriaasintomáticaenpacientesconderivaciones

con-tinentes el 57% fueron positivos, encontrandoEscherichia

coli,Enterococcusfaecalis,EnterococcusfaeciumyProteus

mirabilis.Segúnsucomposición,laspiedrassepueden

cla-sificarcomometabólicasoinfecciosas6_{.Lamayoría delos}

pacientescontiene una mezclade ambos tipos; la mayor

partesecomponedeestruvita,sinembargosehan

comuni-cadooxalatodecalcio,apatita,yfosfatodecalcio5_.

Otro factor litogénico en los pacientes con

derivacio-nesurinariasintestinaleseslaacidosismetabólica,debido

ala pérdidade bicarbonatoy ala reabsorción desolutos

urinarios,comoamonio,cloroehidrogeniones.Laacidosis

puedeprovocarhipercalciuria3_{,inhibiendolaabsorciónde}

calcioenlanefrona,tambiéninducehipocitraturia;la

aci-dosismetabólicaproducedesmineralizaciónóseamediante

un mecanismo tampón que libera calcio y aumenta su

excreción3_{. En algunas partes del intestino que están}

Figura3 TACsimpledeabdomen:reconstrucciónvista pos-terior.

Figura4 Extraccióndelitos.

Figura5 Extraccióndeltotaldelitos.

flanco,infeccionesurinarias,hematuriamacroscópica,

difi-cultadesenelautosondajeyalteracionesenelmecanismo

decontinencia4_.

Los reservorios continentes suelen requerir cirugía

abiertaoabordajepercutáneo,dadoquelainstrumentación

prolongadaorepetidapodríada˜narelmecanismode

conti-nencia,ylosposiblesfragmentosresidualescontribuiríana

larecurrencia2_.

Las opciones terapéuticas comprenden la intervención

abierta ylaendoscópica,según seaeltama˜nodellito. El

éxitodelaoperaciónabiertaparalalitiasisesdel90-100%;

lavíaabierta sereserva paralitiasisdegrandes

dimensio-nesendondeesposibleocasionarunalesióndelsegmento

intestinalconlafragmentacióndesuinterior4_.

El tiempo de aparición de las complicaciones va de 6

mesesa11a˜nostrasladerivación;elpromediode

presenta-cióndecomplicacionesesde50mesesconlímitesde7-100

meses5_.

El riesgo de recurrencia es del 63% y se atribuye a

bacteriuria persistente por lo que se considera profilaxis

bacterianaalargoplazo7_.

Elcateterismo solonopuede evacuar peque˜nos

crista-les de piedra y moco dentro de la derivación urinaria, y

ambos pueden actuar comoun nidopara la formaciónde

cálculos.Seobservóquelospacientesconunprotocolode

riegotuvieron unaincidencia globaldel7%decálculosvs.

43% que norealizaban irrigaciones6_{; esimportante vaciar}

completamenteel reservoriodeorinaresidual,yademás,

queelvaciamientoseacronometradoyhayaunhorariode

cateterismo5,6_.

Puesto que muchos pacientes permanecen

asintomáti-cos,está indicadorealizarestudiosperiódicos,radiografía

simple de abdomen, ultrasonido, mantener un consumo

abundantedelíquidos,eirrigaciónperiódicadelreservorio

paraeliminarmocoycristales7_.

Esrecomendable solicitarestudios metabólicos ya que

puedenpresentarseanomalíasmetabólicassusceptiblesde

tratamiento.Lacorreccióndelasalteracionesmetabólicas

estambiéncríticoenlagestióndeestospacientes.Además

delahipovolemia,lahipocitraturiatambiéndebeser

abor-dadaconlasuplementaciónoralconelfindepromoverla

disminucióndelriesgodeenfermedadrecurrente6_.Paralos

pacientescon cálculosinfecciosospuedeestar indicadala

profilaxis conantibióticos, enparticular enpacientes con

Conclusión

Laneocistolitiasis en pacientescon derivaciónurinaria es

una complicación secundaria a diversos factores, el más

importantedeloscualeseslaestasisurinariacon

produc-cióndemoco einfeccióndevíasurinarias recurrentes;se

debetomarencuentaloscambiosmetabólicosocasionados

poreltipodederivaciónyelsegmentointestinalutilizado.

Sedebehacerunseguimientoestrechoyrealizarestudios

metabólicosencasodelitiasisrecurrente,valorarelusode

antibióticoprofilácticoyllevaracabo evacuaciónurinaria

con horario estricto enpacientes conderivación urinaria.

Elpresenteartículoexponelosucedidoaunpacientecon

derivaciónurinariacontinente,secundariaa

cistoprostatec-tomíaradical, conunauropatíaobstructivacomoformade

presentación.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Financiación

Noserecibiópatrocinio deningúntipoparallevara cabo

esteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Rosas-NavasJE, Bautista-CarreónD,Gardu˜no-ArteagaL, etal. Tratamiento quirúrgico de la neocistolitiasis. Rev Mex Urol. 2009;69:255---8.

2.Gómez-PascualJA,delRosal---SamaniegoJM,García-Galisteo E,etal.LitiasisgiganteenDerivaciónurinariaTipoBricker. Uro-patiaobstructivacomoformadepresentación.ActasUrolEsp. 2003;27:240---3.

3.Van derAa F,Joniau S, vandenBranden M,et al. Metabolic changesafterurinarydiversion.AdvUrol.2011;2011:1---5.

4.HautmannR-E.Surgeryillustratedsurgicalatlasilealneobladder. BrJUrol.2010;105:1024---35.

5.TeraiA,UedaT,KakehiY,etal.Urinarycalculiasalate complica-tionoftheIndianacontinenturinarydiversion:comparisonwith theKockpouchprocedure.JUrol.1996;155:66---8.

6.OkhunovZ,DutyB,SmithAD,etal.Managementofurolithiasis inpatientsafterurinarydiversions.BJUInt.2011;108:330---6.

7.HensleTW,BinghamJ,LamJ,etal.Preventingreservoircalculi afteraugmentationcystoplastyandcontinenturinarydiversion: Theinfluenceofanirrigationprotocol.BJUInt.2004;93:585---77.