Historiadelartículo:
Recibidoel6dediciembrede2014 Aceptadoel9dediciembrede2014 On-lineel18defebrerode2015
Palabrasclave: Síndromeaórticoagudo Dolortorácico,Úlcerapenetrante, Hematomaintramural
Disecciónaórtica
Elsíndromeaórticoagudoesunaentidadpocofrecuenteconunaelevadamorbimortalidadenlaqueel diagnósticoytratamientoprecocessonfundamentalesparamejorarelpronóstico.Dentrodeeste sín-dromeseencuadranlaúlcerapenetrante,elhematomaintramuralyladisecciónaórtica.Detodasestas, lamásfrecuenteesladisecciónaórtica.Laclínicatípicadeestesíndromeeseldolortorácicodecarácter lacerante,pudiendopresentarotrosmuchossíntomas.Sediagnosticamediantediversaspruebasde ima-gencomoecocardiograma(transtorácicootransesofágico),tomografíaaxialcomputarizadayresonancia magnética.Setratadeunaurgenciamédicaqueenlamayoríadeloscasosvaaprecisartratamiento quirúrgico.
©2014SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U. EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Acute
aortic
syndrome
Keywords:
Acuteaorticsyndrome Chestpain
Penetratingulcer Intramuralhematoma Aorticdissection
a
b
s
t
r
a
c
t
Acuteaorticsyndromeisarareconditionwithahighmorbidityandmortalityrate,inwhichanearly diagnosisandtreatmentareessentialinordertoimproveitsprognosis.Withinthefeaturesofthis syn-dromecanbefound,thepenetratingulcer,intramuralhematoma,andwithaorticdissectionbeingone ofthemostcommonfeatures.Thetypicalclinicalmanifestationofthissyndromeisthestabbingchest pain,withthepossibilityofmoresymptomsbeingpresent.Itisdiagnosedusingdiagnosticimaging tech-niques,suchasechocardiogram(transthoracicand/ortransesophageal),computerizedaxialtomography andmagneticresonance.Itistreatedasamedicalemergency,whichinthemajorityofcasesmightrequire surgicaltreatment.
©2014SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Elsíndromeaórticoagudo(SAA)comosupropionombreindica
esuncuadrosindrómico.Dichosíndromeengloba3enfermedades
querepresentanaungrupoheterogéneodepacientesconunperfil
clínicosimilar.Entreellosseencuentralaúlcerapenetrante(UP),el
hematomaintramural(HI)yladisecciónaórtica.Recientementese
hahabladodeunacuartaentidadqueseríaladisecciónaórtica(DA)
incompleta.Estaúltimaimplicalalaceracióndelaparedaórticasin
afectacióndelacapamedia.
Unacaracterística básicadelSAAessucarácter dinámico,es
decir, entre ellas pueden evolucionar hacia una forma u otra,
pudiendoprovocarlaroturadelaparedaórticaquepuede asu
vezestarcontenidaono1.
ElSAAeslaenfermedadmásgravequepuedenpresentarlos
pacientesque comienzancondolortorácico.Poreste motivoel
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:jbustamantemunguira@gmail.com
(J.Bustamante-Munguira).
reconocimientoytratamientoprecocessondevitalimportancia.
Estádemostradoquelademoraeneldiagnósticoytratamiento
condicionaelpronóstico2,3.
Cuadrosclínicos
Hematomaintramural
Setratadeunhematomaqueafectaalaparedarterial(fig.1).
Tambiénseconocecomodisecciónaórticasindesgarrointimal.La
luzfalsageneralmenteseoriginaporlaroturadeunvasavasorum
delacapamediadelaparedaórtica.Enestecaso,2mecanismos
hansidodescritoscomoresponsables:elprimero,larotura
espon-táneayelsegundo,laroturainducidaporunaUPaterosclerótica
(UPA)3.Lapresenciadeúlceraonoenlaspruebasdeimagentiene
importantesimplicacionespronósticasconelevadaprobabilidadde
progresiónsiserealizasolotratamientomédico3,4.
Aefectosprácticos,elHIesconsideradoelprecursordelaDA3.
EndiferentesseriesdepacientesconHIestudiados,estos
repre-sentaronel5-20%delospacientesconsíntomascoincidentescon
DA5–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.12.002
1134-0096/©2014SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Figura1.ImagendeTACtorácicaquemuestralapresenciadeunhematoma intra-muralenaortaascendente.
Disecciónaórtica
Esladisrupcióndelacapamediadelaparedaórticacon
san-gradohaciadentroyalolargodelapared(fig.2).Estogenera,como
consecuencia,laseparacióndelascapasparietales(fig.3).Quedan
así2 luces, una falsa yuna verdadera,separadas porun «flap»
intimal(figs.4y5).Debidoalapresiónarterialsepuederomper
laíntimadistalmente,reconduciendoelflujoa laluz verdadera,
o romper la adventicia, provocando hemorragia o hematoma
periaórtico.Otro fenómeno evolutivoes la trombosis de la luz
falsaamedidaquepasaeltiempoenfuncióndelascircunstancias,
comoesenelcasodelacorreccióndelapuertadeentradaenel
procedimientoquirúrgicooelcorrectocontroldeldobleproducto.
De dicha rotura se derivan diferentes complicaciones causadas
Figura2. ReconstruccióndeTACmulticorteenlaqueseapreciadisecciónaórtica tipoA.
Figura3.ImagendeTACtorácicaquemuestradisecciónaórticatipoAyderrame pleuralizquierdo.
Figura4.Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservalaluz verdadera,laluzfalsaasícomolapuertadeentrada.
porproblemasfundamentalmenteobstructivos,porelflap, ode
déficitdeperfusión.Enlamayoríadeloscasos(60-90%)estarotura
(puertadeentrada)esvisibleysepuedediagnosticarmediantelas
pruebasdeimagen,comoveremosmásadelante(fig.4).
Figura5. Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservaelflapde ladisecciónaórtica.
cendente(90%)yenelloinfluyencomodeterminanteslosfactores
deriesgocardiovascular.
Ensuprocesoevolutivo,confrecuenciadalugaraldesarrollode
aneurismassacularesofusiformes.Laaparicióndeseudoaneurisma
aórticollegaaestarpresentehastaenel25%deloscasos,yun8%
vaapresentarroturaaórtica8.
Clasificación
Existendiferentesclasificacionesqueatiendenadiversos
crite-rios.
1)Segúneltiempodeevolucióndesdelaaparicióndelos
sínto-masseclasificaen:
Aguda:menosde2semanasdeliniciodeldolor
Subaguda:entre2y6semanasdesdeeliniciodeldolor
Crónica:másde6semanas
2)Segúnlalocalizacióndelaafectacióntendremoslas
clasifica-cionesanatómicas.
Seutilizan2clasificacionesytieneunagranimportancia
por-queapartirdeellassedetermina eltratamientoylaestrategia
quirúrgicaaseguir.
ClasificacióndeDeBakey
TipoI:Seoriginaenaortaascendenteysepropagadistalmente,
almenoshastaelarco,ytípicamentealaaortadescendente(distal
alasubclaviaizquierda).Eltratamientorecomendadoesel
quirúr-gico.
TipoII: Seorigina enaortaascendenteyse limitaa esta.El
tratamientorecomendadotambiéneselquirúrgico.
TipoIII:Seoriginaenaortadescendenteysepropaga
habitual-mentedeformadistal.Peropuede tambiénprogresar deforma
proximal hacia aorta ascendente (disección retrógrada).
Trata-mientoquirúrgicousualmentenorecomendado.
TipoIIIa:Limitadaaaortadescendentetorácica
TipoIIIb:Extendidaaaortaabdominal
ClasificacióndeStandford
Estaclasificacióndivideladisecciónaórticaenaquellasque
afec-tanalaaortaascendenteconindependenciadelalocalizaciónde
lapuertadeentrada(tipoA,conindicacióndecirugíaurgente)y
lasquenoafectanalaaortaascendente(tipoB,tratamiento
ini-cialnoquirúrgico).Ladiseccióndelarcosinafectacióndelaaorta
ascendenteseclasificacomotipoB.
Epidemiología
EnEspa ˜na,basándonosenlos datosdelRegistro Espa ˜noldel
SíndromeAórticoAgudo(RESA),seestimaqueelSAAtieneuna
incidenciade20-40casos/millóndehabitantes/a ˜no, siendomás
prevalente en varones (70%)9. Dentro de la distribución según
enfermedadesvemosquelomásfrecuenteeslaDA(80%),seguido
presentabanhipertensiónarterial .
Clínica
Desdeelpuntodevistaclínicoexistenmuchassimilitudesentre
estas3entidadesclínicas;sibienesciertoquehayalgunosdatos
identificadoresocaracterísticosencadaunadeellas.Enelcasodela
DA,laclínicapredominanteesdedolortorácicoagudodescritopor
elpacientecomo«desgarrador»,irradiadoaespaldasiladisección
seoriginapordebajodelasubclaviaizquierda(tipoB)y
retroes-ternalenelcasodequeestéenlaaortaascendenteocayado(tipo
A)12,13.
LospacientesconHItienenconmásfrecuencialesionesdetipo
BquelospacientesconDA,asíenelregistroIRADel60frenteal
35%enelexamenIRAD10.
Elhechodequeeldolorseamigratorioesunacaracterística
variable que puede llegar al 50%de los casos. También es una
característicavariablequeeldolor puedecederparareaparecer
conmayorintensidad.Estos2aspectosa ˜nadencomplejidadenel
momentodeldiagnóstico.LaausenciadedolorenelSAAesun
hechomuyinfrecuente.Así,segúndatosdelregistroIRADesteno
estuvopresentesoloenel6,4%deloscasos14.Almargendeldolor,
existenotrasmanifestacionesclínicasmenosfrecuentes.
A)Laclínicaneurológicaes relativamentefrecuente ya ˜nade
severidadalcuadro.Lascausasdeestassonvariadasyentreellas
están:1)alteracionesvasculares(flujocerebralreducidoy
acti-vacióndebarorreceptoresaórticos),2)neurológicaspropiamente
(respuestavasovagalaldolor)y3)hipovolemiaquegenera
hipoten-sión(sangradoperiaórtico).EnlaslesionestipoA,entornoal15%
delospacientespresentansíntomasneurológicosmientrasqueen
elcontextodelBesmuchomenosfrecuente(6%)segúndatosdel
RESA9.
Otra de las manifestaciones neurológicas es el síncope, que
igualmenteesmásfrecuenteenlospacientes conSAAque
pre-sentanlesionestipoA.Lahipertensiónarterial,comoenfermedad
concomitanteocomoconsecuenciadeldolor,esmásfrecuenteen
laslesionestipoB(31,3frenteal63%;p<0,001).Porelcontrario,la
hipotensión/shockylainsuficienciacardiacacongestivalosonen
losSAAdetipoA.
B)Clínicacardiológica.Lainsuficienciaaórtica(IAo)agudaesla
complicacióncardiacamásfrecuenteenlaslesionestipoA;está
presenteenel40-75%deloscasos.Losmecanismosqueexplican
suapariciónson1)elprolapsodelflapintimalhaciaelplano
val-vularenladiástole,2)ladilataciónagudadelaraízaórticacomo
consecuenciadelaprogresióndelaluzfalsay3)ladiseccióndela
raízquecondicionaladesinsercióndelosvelosvalvulares15.
Otradelasmanifestaciones cardiológicassonlos fenómenos
isquémicosporafectacióndirectadelasarteriascoronariasdentro
delprocesodeladisecciónaórticaoenelcontextodefenómenos
dinámicosporobstruccióndelaluz porel flap.Estovaa
gene-raralteracioneselectrocardiográficasquesepresentaránenforma
deisquemia(15-20%deloscasos)oinfarto(7%).Estehecho
tam-biénpuedecomplicareldiagnósticodiferencialenlospacientescon
Figura6.Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservaelflapde ladisecciónaórticaenelsenonocoronarioasícomolosvelosdelaválvulaaórtica.
Elderramepericárdicoytaponamientocardiacoson
consecuen-ciadelsangradoolaroturadelaparedalsacopericárdico.También
enlospacientesconsangradosepuedeobservarlapresenciade
hemotórax. Todas estas manifestaciones puedencondicionar el
desarrollodeinsuficienciacardiacayshockhastaenun5%delos
pacientes.
C)Déficitsdeperfusióneisquemiadeórganos.Dentrodeellos
seenglobanungrannúmero demanifestacionescuya
interpre-taciónesdefácilrazonamiento.Bienseacomoconsecuenciade
unaobstruccióndinámicaporelflapintimalobienporoclusión
estáticadebidaalapropiadisecciónoelhematoma.Encualquiera
deloscasossevaagenerarunadisminuciónenelflujo
sanguí-neodedistintosórganosytejidos.Comoconsecuencia,ellodará
lugaradisfuncióndelosmismos.Dentrodelaspruebas
diagnós-ticashayquetenerenconsideraciónquemuchasnosealterarán
hastapasadasunashoras,comoporejemplolosmarcadores
bio-químicosenelcasodelaisquemiamesentéricaorenal.Detodas
estasmanifestacionesposibleslasmáscomunessonentreotras:
Gastrointestinales.Laisquemiamesentéricaeslamásfrecuente
delascomplicacionesgastrointestinalesylacausademuertemás
frecuenteenladisecciónaórticatipoB.Laclínicaqueproducees
pocoespecíficaysecaracterizaporundolorabdominalintenso,
sinhallazgosenlaspruebasdiagnósticas.Losmarcadores
bioquí-micosdeisquemia,comose ˜nalábamos,seelevantardíamentepor
loqueesimportantelasospechadiagnósticaparapoderdescartar
estecuadroclínico.Otrasmanifestacionesdigestivas,comopuede
serlahemorragia,sonexcepcionalesyseacompa ˜nandeuna
ele-vadamorbimortalidad;soncausadasporfístulasaortoesofágicaso
aortoentéricasaniveldelintestinodelgadoproximal.
Isquemia periférica. Déficits isquémicos agudos en
extre-midades, fundamentalmente en los miembros inferiores. Esta
complicaciónestípicadela DA.Seacompa ˜nadedisminucióno
ausenciadepulsosperiféricos,dolorydéficitsneurológicos.Enel
casodelospacientesconSAAtipoAestesehacifradoen19-30%y
eneltipoBen9-21%15–17.
EnelcasodelosSAAconafectacióndetroncosbraquiocefálicos
sontípicaslasdiferenciasdepresiónentreextremidadessuperiores
y,enelcasodesospechadeSAA,esobligadosuregistro.Así,en
estoscasosesfrecuenteobservardiferenciasdepresiónmayoresa
20mmHg(fig.6).
Diagnóstico
Pruebasdiagnósticas
Ecocardiogramatransesofágico.Sonnumerososlosgruposde
trabajo que consideran la ecografía como la primera de las
pruebasdiagnósticasarealizarporsudisponibilidad,baja
agresi-vidadycoste.Laecocardiografíatransesofágica(ETE)nosaporta
una gran cantidad de información como es la localización del
desgarro intimal y, por lo tanto, su clasificación: la presencia
dehematomaasociado,lacoexistenciadealteracionesvalvulares
aórticas,lapresenciadederramepericárdicosugestivode
compli-caciónporsangradoylaafectacióndetroncossupraórticosentre
otros (figs.4–6).Esuna pruebaespecialmenteútilenpacientes
inestables18.Obviamente,estaexploracióndebeserrealizadapor
ecocardiografistasexpertos,porlacomplejidaddelaexploracióny
susimplicacionesenelmanejoterapéutico.
Eldopplercolorofreceunaelevadasensibilidadyespecificidad
paraladeteccióndeIAo.LaIAollegaaestarpresenteenel52%
delospacientescondiseccióntipoIyenel64%delospacientes
condiseccióntipoII19.ElmecanismoquegeneralaIAopuedeser
funcional,nosoloporladilataciónanularasociadaenloscasosde
enfermedadaneurismáticadelaaortaascendentesinoporprolapso
delaíntimadelaaortahacialacavidadventricular.
Lasensibilidadyespecificidad asícomolacapacidad
predic-tivadiagnósticadelaETEhansidoampliamenteanalizadasenel
contexto delaDAtorácica. Enlasprincipalesseriespublicadas,
lasensibilidaddelaETEseestimaenel 97a99%mientrasque
laespecificidadesmuchomásbaja,concifrasde77-85%.Estose
debefundamentalmenteafalsospositivosenloshallazgosenaorta
ascendente.SiseanalizanestoshallazgosenmodoMla
especifici-dadseacercaal100%18,20.
Tomografía axial computarizada (TAC). La TACes la técnica
deimagendiagnósticamásfrecuentementeempleadaennuestro
medioenlospacientesenlosquesesospechaDAsegúnlosdatos
delregistroRESA(figs.1–3).GraciasalaTACmulticorteyala
capa-cidaddereconstruccióndelasimágenes,lasensibilidaddeesta
pruebadiagnósticaseaproximaal90%conunaespecificidaddel
85%21,22.
Laprincipallimitaciónquepresentaesquenopuedeaportar
informacióndinámicacomoeslafunciónsistólicadelventrículo
izquierdooelcomportamientodelaválvulaaórtica.Enaquellos
pacientesenlosqueserealizalaTACesconvenienteobtener
pri-mero lasimágenessincontraste conlafinalidad de detectarla
presenciadesangradoactivoyrealizareldiagnósticodiferencial
conelHI.Posteriormenteseaconsejarealizarlaexploracióncon
contraste.Deestaformavamosavalorarmejorlamorfologíadela
luzverdaderaylalocalizacióndelpasodesangrealaluzfalsaen
elcasodequeelhematomacoexistentenoestétrombosado.
Resonanciamagnéticanuclear(RMN).LaRMNpresentala
ven-taja,aligualquelaecografía,deserunatécnicanoinvasiva.Este
aspectolahace sumamenteútilenelseguimientodepacientes,
bien sea con dilatación de aorta ascendente bien en los casos
dediseccionescrónicas,conobjetodedisminuirlaradiaciónque
recibeelpacientealolargodelseguimiento23.Enelcontextodel
SAAaportaprácticamentelamismainformaciónquelaTACpero
ademásescapazdevaloraraspectosdinámicoscomovolúmenes
ventriculares,presenciadealteracionesfuncionalesvalvulares y
comportamientodinámicodelaparedaórtica.Susensibilidady
especificidadse aproximanal100%.Laprincipal desventajaque
presentaestatécnicaesque,conindependenciadequeesmenos
disponiblequelaTAC,requiereunascondicionesdeestabilidaden
elenfermoparapoderserllevadaacabo.
LaTAC,laRMNylaETEtienenunacapacidaddiagnóstica
pare-cidaconalgunaspeculiaridadesenladefinicióndelalesiónentre
unas yotras21. Laelecciónde la técnicadeimageninicial más
adecuadaparaeldiagnósticohasidoampliamentedebatida3–5.El
consensotiendeaindicarcomoidóneaparaeldiagnósticoaquella
pruebaenlaqueenelcentroexistamayorexperienciay
dispo-nibilidad.AlgunosgruposconsideranquelaETEeslatécnicamás
indicada15,24-26.Asíporejemplo,deformacomparativa,enel
hansidotestadasenestegrupodepacientesysusensibilidady
especificidadseaproximanalasdelaspruebasdeimagen
rutina-riamenteutilizadas(ETE,TACyRMN);noobstantelautilidadde
estetestdiagnósticoestápendientedevalidación33,34.
Laradiografíadetóraxesuna pruebamuyinespecíficaenla
queenel15%deloscasospodremosobservaralgunaalteración,de
lascuales,lamásfrecuenteeselensanchamientomediastínico(en
tornoal50%deloscasos)seguidadealteracionesenelcontornode
laaorta(20%)15,35.Otrasalteracionescomoelderramepleuralson
infrecuentesyestánenrelaciónconelsangrado.
RespectoalECGsepuedenobservaralteracionespor
obstruc-ciónoafectacióndelostiumdelascoronariasyprogresióndela
lesión,consignosdeisquemia36,37.
Medianteelestudioconlaspruebasdeimagenespocofrecuente
peropuedequeexistancasosdefalsosnegativos.Endichocaso,
silasospechadeSAAesalta,esrecomendablelarealizaciónde
unasegundapruebadeimagenquecomplementelainformación
aportadaporlaqueyaserealizópreviamente.
Diagnósticodiferencialentrelas3entidades
Existenunaseriedecaracterísticasdentrodecadaunadelas
entidadesqueconformanelSAAdesdeelpuntodevistaclínicoy
delaspruebasdeimagenquepuedenydebenorientarnosenel
diagnóstico.
ElHIsecaracterizaporpresentarmúltiplescapasquese
corres-pondenconlaparedaórticaqueseseparaporlahemorragiaque
infiltraydalugaraunengrosamientomayorde0,5cmyaun
incre-mentodeladistanciadelaluzalesófagoyzonaperiaórticasin
ecocomosignodeextravasación6.Lacalcificacióndelaíntimaes
degranutilidadeneldiagnósticodiferencialdelhematomacon
eltrombomural.Hayquerecordarquedentrodelaevolucióndel
hematomaestetieneuncarácterdinámicoyentreel30yel50%
lleganaprovocarunadisección,el20-47%puedenprovocarrotura
aórticayenelrestotiendeaestabilizarseycronificarseeincluso
reabsorberse,entornoal10%19.
Siguiendoconelhematoma,losdatosecocardiográficos
carac-terísticossonelengrosamientosemicircularocirculardelapared
aórticamayoroiguala5-7mmdeunadensidadparecidaaladel
trombo,sinevidenciadeflujodopplerensuinteriorysinevidencia
dedesgarrointimal.Esteengrosamientovaagenerarun
despla-zamientodelaíntimaalavez quedisminuyeeldiámetrodela
luzaórtica.Enunaproporciónnodespreciablesepuedenobservar
zonasecolucentesquetraducenelcontenidolíquido,perosinque
existaflujoensuinterior.Siestassepresentanpordebajodela
íntima,puededarlugaraimágenesdecolgajoquedebennoser
móviles,adiferenciadeloqueocurreenlaDA.Noobstante,en
numerosasocasiones esdifícildiferenciarentre estoylaDAno
comunicante.
Dentrodelaúlcera,elcontextoclínico,comose ˜nalábamos,es
sumamenteútilparaorientar eldiagnóstico: eselde pacientes
a ˜nososehipertensosconarteriosclerosisdifusa.Laerosiónque
pro-vocalaúlceraenocasionesafectaalamediaygenerasangrado.
Esporestemotivoporelquenoesinfrecuentelacoexistenciade
Tratamiento
DentrodeltratamientodelSAApodemosdiferenciarun
trata-mientoinicialosindrómicoyuntratamientodefinitivoenfunción
delalesión,desulocalizaciónydelestadodelpaciente.
Tratamientosindrómico
EnrelaciónconeltratamientoinicialdelSAAsonfundamentales
algunosaspectos:
Controldeldolor.Eldolorgeneralaactivacióndelsistema
sim-páticoyconellolaregulaciónneurohormonaldequeseacompa ˜na,
quesetraduceenunaumentodelavasoconstricciónperiférica,
ten-denciaalaHTAyalataquicardia.Todosestosefectosvanagenerar
unaumentoenlatensiónparietalquecontribuyeafavorecerla
progresióndelSAA.Porello,esfundamentalelcontroldeldolorno
soloporelbienestardelpacientesinoporlasimplicacionesqueen
laevolucióndeestaenfermedadtiene.Eneltratamientodeldolor
seempleanopiáceosadministradosintravenosamente(iv).
Controldelaansiedad.Íntimamenterelacionadoconeldolor.El
objetivoeneltratamientoessuperponiblealdeldolor.
Controldeldobleproducto.Elcontroldelapresiónarterialasí
comodelafrecuenciacardiacatienenundoblesentido:poruna
parte,disminuirelestrésparietalylaprogresióndelaslesiones
y,porotro,elmantenimientohemodinámicodelpacienteenlas
mejorescondicionesposibleshastallegaraltratamientodefinitivo,
consiguiendodeestaformamejorarlosresultados.
El estrésde la pared aórtica depende de la velocidad de la
contracciónventricular(dp/dt),lafrecuenciadelacontracción
ven-tricularylapresiónarterial.Losbetabloqueantesreducenestas3
variables.Elobjetivoaalcanzarenestegrupodepacientesesuna
presiónarterialsistólicaconrangosentre100mmHgy120mmHg
yuna frecuencia cardiacade entorno a 60latidosporminuto.
Losfármacosmásfrecuentementeempleadossonlabetalol,
esmo-lolymenosfrecuentementepropranololymetoprolol.Todosellos
administradosdeformaiv. Siexistieracontraindicaciónparasu
administraciónsepuedeutilizarelesmolol,dadoquesuvidamedia
esmuycorta.Encualquiercaso,sinosepudieranutilizar,está
indi-cadalaadministracióndecalcioantagonistasnodihidropiridínicos
víaiv(verapamilodiltiazem).Enaquellospacientesenlosque
coe-xistaIAosedebanevitarlosbetabloqueantesdebidoalataquicardia
reflejaquepuedenprovocar.
Espocofrecuentequelatensiónarterialpermanezcaelevada
traslaadministracióndeanalgésicos,ansiolíticosy
betabloquean-tesocalcioantagonistas;noobstantesiestofueraasíseaconseja
asociaralgún vasodilatador;generalmente seutiliza el
nitropu-siato.
Existeunasituaciónopuestayesaquellaenlaquelospacientes
presentanhipotensiónporcualquieradelascausaspreviamente
mencionadasenlaclínicacardiológica.Enprimerlugar,se
inten-tará realizar un tratamiento etiológico. En segundo lugar, se
Figura7.Imagendelcampoquirúrgicoquemuestraunhematomaintramuralde aortaascendenteconcanulaciónselectivadelostroncossupraaórticos.
obviamentevanafavorecerlaprogresióndelcuadroclínico.Las
principalescausas dehipotensiónen elSAAcomose ˜nalábamos
soneltaponamientocardiaco,laaparicióndeIAoaguda,el
san-gradoyeldesarrollodeinfartodemiocardio.Eneltratamientodel
taponamientocardiacoesimportantetratardenorealizar
pericar-diocentesisdadoquevaafavorecerelresangrado.Setrataríade
extraerlamínimacantidaddesangreposible,teniendoen
consi-deraciónelestadohemodinámicodelpaciente.
Tratamientodefinitivo,consideracionesenelhematoma
intramuralylaúlcerapenetrante
LasUPA,tambiéndenominadasdefectosintimalessin
hema-toma,secaracterizanporserlesionesfocalesque afectana una
porciónlimitadadelaaorta.Delos3 tiposdeprocesosclínicos
queseenglobandentrodelSAAsonlosmásfavorablesporsu
pro-nóstico.Eltratamientoestáengranmedidacondicionadoporsu
localización;en aortatorácica oabdominalson muyfavorables
paratratamientoendovascular.Laafectacióndelaaortaascendente
Figura8. Imagendeltratamientoquirúrgicodelhematomaintramuralenaorta ascendentemediantelasustituciónportuboprotésico.
hacequeserecomiendelacirugíaurgente/emergentedadoquela
probabilidaddeevoluciónhaciaDAesimportante41.
EnelcasodelosHIseconsideraquesutratamientoes
super-ponibleal deladiseccióndado queesunestadioprecursor del
desarrollodeDAyroturaaórtica(figs.7y8).Sielhematomase
loca-lizaenaortadescendente,elmanejoterapéuticoessuperponible
aldelaDAtipoB.Enaquellospacientesquequedan
asintomáti-costraseltratamientomédicoesposibleretrasarlacirugíaoel
tratamientoendovascularhastaqueelhematomasehaya
reab-sorbidoyorganizado;estomejoralosresultados.Inclusoalgunos
autoresnorecomiendanningúntratamientoquirúrgicoo
endo-vascularsielHIMsehareabsorbidocompletamente.Encasosde
persistenciadeldolor,evidenciadeexpansiónoderoturaosignos
demalaperfusión,seindicarálaintervenciónurgentemediante
abordajequirúrgicoo tratamientoendovascular enlosde aorta
descendente17,42,43.
Responsabilidadeséticas
Proteccióndepersonasyanimales. Losautoresdeclaranquepara
estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres
huma-nosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueeneste
artículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los
auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.
Conflictodeintereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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