Síndrome aórtico agudo

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Historiadelartículo:

Recibidoel6dediciembrede2014 Aceptadoel9dediciembrede2014 On-lineel18defebrerode2015

Palabrasclave: Síndromeaórticoagudo Dolortorácico,Úlcerapenetrante, Hematomaintramural

Disecciónaórtica

Elsíndromeaórticoagudoesunaentidadpocofrecuenteconunaelevadamorbimortalidadenlaqueel diagnósticoytratamientoprecocessonfundamentalesparamejorarelpronóstico.Dentrodeeste sín-dromeseencuadranlaúlcerapenetrante,elhematomaintramuralyladisecciónaórtica.Detodasestas, lamásfrecuenteesladisecciónaórtica.Laclínicatípicadeestesíndromeeseldolortorácicodecarácter lacerante,pudiendopresentarotrosmuchossíntomas.Sediagnosticamediantediversaspruebasde ima-gencomoecocardiograma(transtorácicootransesofágico),tomografíaaxialcomputarizadayresonancia magnética.Setratadeunaurgenciamédicaqueenlamayoríadeloscasosvaaprecisartratamiento quirúrgico.

Acute

aortic

syndrome

Keywords:

Acuteaorticsyndrome Chestpain

Penetratingulcer Intramuralhematoma Aorticdissection

a

b

s

t

r

a

c

t

Acuteaorticsyndromeisarareconditionwithahighmorbidityandmortalityrate,inwhichanearly diagnosisandtreatmentareessentialinordertoimproveitsprognosis.Withinthefeaturesofthis syn-dromecanbefound,thepenetratingulcer,intramuralhematoma,andwithaorticdissectionbeingone ofthemostcommonfeatures.Thetypicalclinicalmanifestationofthissyndromeisthestabbingchest pain,withthepossibilityofmoresymptomsbeingpresent.Itisdiagnosedusingdiagnosticimaging tech-niques,suchasechocardiogram(transthoracicand/ortransesophageal),computerizedaxialtomography andmagneticresonance.Itistreatedasamedicalemergency,whichinthemajorityofcasesmightrequire surgicaltreatment.

Introducción

Elsíndromeaórticoagudo(SAA)comosupropionombreindica

esuncuadrosindrómico.Dichosíndromeengloba3enfermedades

querepresentanaungrupoheterogéneodepacientesconunperﬁl

clínicosimilar.Entreellosseencuentralaúlcerapenetrante(UP),el

hematomaintramural(HI)yladisecciónaórtica.Recientementese

hahabladodeunacuartaentidadqueseríaladisecciónaórtica(DA)

incompleta.Estaúltimaimplicalalaceracióndelaparedaórticasin

afectacióndelacapamedia.

Unacaracterística básicadelSAAessucarácter dinámico,es

decir, entre ellas pueden evolucionar hacia una forma u otra,

pudiendoprovocarlaroturadelaparedaórticaquepuede asu

vezestarcontenidaono1_.

ElSAAeslaenfermedadmásgravequepuedenpresentarlos

pacientesque comienzancondolortorácico.Poreste motivoel

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected]

(J.Bustamante-Munguira).

reconocimientoytratamientoprecocessondevitalimportancia.

Estádemostradoquelademoraeneldiagnósticoytratamiento

condicionaelpronóstico2,3_.

Cuadrosclínicos

Hematomaintramural

Setratadeunhematomaqueafectaalaparedarterial(ﬁg.1).

Tambiénseconocecomodisecciónaórticasindesgarrointimal.La

luzfalsageneralmenteseoriginaporlaroturadeunvasavasorum

delacapamediadelaparedaórtica.Enestecaso,2mecanismos

hansidodescritoscomoresponsables:elprimero,larotura

espon-táneayelsegundo,laroturainducidaporunaUPaterosclerótica

(UPA)3_._La_presencia_de_úlcera_o_no_en_las_pruebas_de_imagen_tiene

importantesimplicacionespronósticasconelevadaprobabilidadde

progresiónsiserealizasolotratamientomédico3,4_.

Aefectosprácticos,elHIesconsideradoelprecursordelaDA3_.

EndiferentesseriesdepacientesconHIestudiados,estos

repre-sentaronel5-20%delospacientesconsíntomascoincidentescon

DA5–7_.

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.12.002

1134-0096/©2014SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Figura1.ImagendeTACtorácicaquemuestralapresenciadeunhematoma intra-muralenaortaascendente.

Disecciónaórtica

Esladisrupcióndelacapamediadelaparedaórticacon

san-gradohaciadentroyalolargodelapared(ﬁg.2).Estogenera,como

consecuencia,laseparacióndelascapasparietales(ﬁg.3).Quedan

así2 luces, una falsa yuna verdadera,separadas porun «ﬂap»

intimal(ﬁgs.4y5).Debidoalapresiónarterialsepuederomper

laíntimadistalmente,reconduciendoelﬂujoa laluz verdadera,

o romper la adventicia, provocando hemorragia o hematoma

periaórtico.Otro fenómeno evolutivoes la trombosis de la luz

falsaamedidaquepasaeltiempoenfuncióndelascircunstancias,

comoesenelcasodelacorreccióndelapuertadeentradaenel

procedimientoquirúrgicooelcorrectocontroldeldobleproducto.

De dicha rotura se derivan diferentes complicaciones causadas

Figura2. ReconstruccióndeTACmulticorteenlaqueseapreciadisecciónaórtica tipoA.

Figura3.ImagendeTACtorácicaquemuestradisecciónaórticatipoAyderrame pleuralizquierdo.

Figura4.Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservalaluz verdadera,laluzfalsaasícomolapuertadeentrada.

porproblemasfundamentalmenteobstructivos,porelﬂap, ode

déﬁcitdeperfusión.Enlamayoríadeloscasos(60-90%)estarotura

(puertadeentrada)esvisibleysepuedediagnosticarmediantelas

pruebasdeimagen,comoveremosmásadelante(ﬁg.4).

Figura5. Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservaelﬂapde ladisecciónaórtica.

(3)

cendente(90%)yenelloinﬂuyencomodeterminanteslosfactores

deriesgocardiovascular.

Ensuprocesoevolutivo,confrecuenciadalugaraldesarrollode

aneurismassacularesofusiformes.Laaparicióndeseudoaneurisma

aórticollegaaestarpresentehastaenel25%deloscasos,yun8%

vaapresentarroturaaórtica8_.

Clasiﬁcación

Existendiferentesclasiﬁcacionesqueatiendenadiversos

crite-rios.

1)Segúneltiempodeevolucióndesdelaaparicióndelos

sínto-masseclasiﬁcaen:

Aguda:menosde2semanasdeliniciodeldolor

Subaguda:entre2y6semanasdesdeeliniciodeldolor

Crónica:másde6semanas

2)Segúnlalocalizacióndelaafectacióntendremoslas

clasiﬁca-cionesanatómicas.

Seutilizan2clasiﬁcacionesytieneunagranimportancia

por-queapartirdeellassedetermina eltratamientoylaestrategia

quirúrgicaaseguir.

ClasiﬁcacióndeDeBakey

TipoI:Seoriginaenaortaascendenteysepropagadistalmente,

almenoshastaelarco,ytípicamentealaaortadescendente(distal

alasubclaviaizquierda).Eltratamientorecomendadoesel

quirúr-gico.

TipoII: Seorigina enaortaascendenteyse limitaa esta.El

tratamientorecomendadotambiéneselquirúrgico.

TipoIII:Seoriginaenaortadescendenteysepropaga

habitual-mentedeformadistal.Peropuede tambiénprogresar deforma

proximal hacia aorta ascendente (disección retrógrada).

Trata-mientoquirúrgicousualmentenorecomendado.

TipoIIIa:Limitadaaaortadescendentetorácica

TipoIIIb:Extendidaaaortaabdominal

ClasiﬁcacióndeStandford

Estaclasiﬁcacióndivideladisecciónaórticaenaquellasque

afec-tanalaaortaascendenteconindependenciadelalocalizaciónde

lapuertadeentrada(tipoA,conindicacióndecirugíaurgente)y

lasquenoafectanalaaortaascendente(tipoB,tratamiento

ini-cialnoquirúrgico).Ladiseccióndelarcosinafectacióndelaaorta

ascendenteseclasiﬁcacomotipoB.

Epidemiología

EnEspa ˜na,basándonosenlos datosdelRegistro Espa ˜noldel

SíndromeAórticoAgudo(RESA),seestimaqueelSAAtieneuna

incidenciade20-40casos/millóndehabitantes/a ˜no, siendomás

prevalente en varones (70%)9_. _Dentro _de _la _{distribución} _según

enfermedadesvemosquelomásfrecuenteeslaDA(80%),seguido

presentabanhipertensiónarterial .

Clínica

Desdeelpuntodevistaclínicoexistenmuchassimilitudesentre

estas3entidadesclínicas;sibienesciertoquehayalgunosdatos

identiﬁcadoresocaracterísticosencadaunadeellas.Enelcasodela

DA,laclínicapredominanteesdedolortorácicoagudodescritopor

elpacientecomo«desgarrador»,irradiadoaespaldasiladisección

seoriginapordebajodelasubclaviaizquierda(tipoB)y

retroes-ternalenelcasodequeestéenlaaortaascendenteocayado(tipo

A)12,13_.

LospacientesconHItienenconmásfrecuencialesionesdetipo

BquelospacientesconDA,asíenelregistroIRADel60frenteal

35%enelexamenIRAD10_.

Elhechodequeeldolorseamigratorioesunacaracterística

variable que puede llegar al 50%de los casos. También es una

característicavariablequeeldolor puedecederparareaparecer

conmayorintensidad.Estos2aspectosa ˜nadencomplejidadenel

momentodeldiagnóstico.LaausenciadedolorenelSAAesun

hechomuyinfrecuente.Así,segúndatosdelregistroIRADesteno

estuvopresentesoloenel6,4%deloscasos14_._Al_margen_del_dolor,

existenotrasmanifestacionesclínicasmenosfrecuentes.

A)Laclínicaneurológicaes relativamentefrecuente ya ˜nade

severidadalcuadro.Lascausasdeestassonvariadasyentreellas

están:1)alteracionesvasculares(ﬂujocerebralreducidoy

acti-vacióndebarorreceptoresaórticos),2)neurológicaspropiamente

(respuestavasovagalaldolor)y3)hipovolemiaquegenera

hipoten-sión(sangradoperiaórtico).EnlaslesionestipoA,entornoal15%

delospacientespresentansíntomasneurológicosmientrasqueen

elcontextodelBesmuchomenosfrecuente(6%)segúndatosdel

RESA9_.

Otra de las manifestaciones neurológicas es el síncope, que

igualmenteesmásfrecuenteenlospacientes conSAAque

pre-sentanlesionestipoA.Lahipertensiónarterial,comoenfermedad

concomitanteocomoconsecuenciadeldolor,esmásfrecuenteen

laslesionestipoB(31,3frenteal63%;p<0,001).Porelcontrario,la

hipotensión/shockylainsuﬁcienciacardiacacongestivalosonen

losSAAdetipoA.

B)Clínicacardiológica.Lainsuﬁcienciaaórtica(IAo)agudaesla

complicacióncardiacamásfrecuenteenlaslesionestipoA;está

presenteenel40-75%deloscasos.Losmecanismosqueexplican

suapariciónson1)elprolapsodelﬂapintimalhaciaelplano

val-vularenladiástole,2)ladilataciónagudadelaraízaórticacomo

consecuenciadelaprogresióndelaluzfalsay3)ladiseccióndela

raízquecondicionaladesinsercióndelosvelosvalvulares15_.

Otradelasmanifestaciones cardiológicassonlos fenómenos

isquémicosporafectacióndirectadelasarteriascoronariasdentro

delprocesodeladisecciónaórticaoenelcontextodefenómenos

dinámicosporobstruccióndelaluz porel ﬂap.Estovaa

gene-raralteracioneselectrocardiográﬁcasquesepresentaránenforma

deisquemia(15-20%deloscasos)oinfarto(7%).Estehecho

tam-biénpuedecomplicareldiagnósticodiferencialenlospacientescon

(4)

Figura6.Imagendeecocardiogramatransesofágicoenlaqueseobservaelﬂapde ladisecciónaórticaenelsenonocoronarioasícomolosvelosdelaválvulaaórtica.

Elderramepericárdicoytaponamientocardiacoson

consecuen-ciadelsangradoolaroturadelaparedalsacopericárdico.También

enlospacientesconsangradosepuedeobservarlapresenciade

hemotórax. Todas estas manifestaciones puedencondicionar el

desarrollodeinsuﬁcienciacardiacayshockhastaenun5%delos

pacientes.

C)Déﬁcitsdeperfusióneisquemiadeórganos.Dentrodeellos

seenglobanungrannúmero demanifestacionescuya

interpre-taciónesdefácilrazonamiento.Bienseacomoconsecuenciade

unaobstruccióndinámicaporelﬂapintimalobienporoclusión

estáticadebidaalapropiadisecciónoelhematoma.Encualquiera

deloscasossevaagenerarunadisminuciónenelﬂujo

sanguí-neodedistintosórganosytejidos.Comoconsecuencia,ellodará

lugaradisfuncióndelosmismos.Dentrodelaspruebas

diagnós-ticashayquetenerenconsideraciónquemuchasnosealterarán

hastapasadasunashoras,comoporejemplolosmarcadores

bio-químicosenelcasodelaisquemiamesentéricaorenal.Detodas

estasmanifestacionesposibleslasmáscomunessonentreotras:

Gastrointestinales.Laisquemiamesentéricaeslamásfrecuente

delascomplicacionesgastrointestinalesylacausademuertemás

frecuenteenladisecciónaórticatipoB.Laclínicaqueproducees

pocoespecíﬁcaysecaracterizaporundolorabdominalintenso,

sinhallazgosenlaspruebasdiagnósticas.Losmarcadores

bioquí-micosdeisquemia,comose ˜nalábamos,seelevantardíamentepor

loqueesimportantelasospechadiagnósticaparapoderdescartar

estecuadroclínico.Otrasmanifestacionesdigestivas,comopuede

serlahemorragia,sonexcepcionalesyseacompa ˜nandeuna

ele-vadamorbimortalidad;soncausadasporfístulasaortoesofágicaso

aortoentéricasaniveldelintestinodelgadoproximal.

Isquemia periférica. Déﬁcits isquémicos agudos en

extre-midades, fundamentalmente en los miembros inferiores. Esta

complicaciónestípicadela DA.Seacompa ˜nadedisminucióno

ausenciadepulsosperiféricos,dolorydéﬁcitsneurológicos.Enel

casodelospacientesconSAAtipoAestesehacifradoen19-30%y

eneltipoBen9-21%15–17_.

EnelcasodelosSAAconafectacióndetroncosbraquiocefálicos

sontípicaslasdiferenciasdepresiónentreextremidadessuperiores

y,enelcasodesospechadeSAA,esobligadosuregistro.Así,en

estoscasosesfrecuenteobservardiferenciasdepresiónmayoresa

20mmHg(ﬁg.6).

Diagnóstico

Pruebasdiagnósticas

Ecocardiogramatransesofágico.Sonnumerososlosgruposde

trabajo que consideran la ecografía como la primera de las

pruebasdiagnósticasarealizarporsudisponibilidad,baja

agresi-vidadycoste.Laecocardiografíatransesofágica(ETE)nosaporta

una gran cantidad de información como es la localización del

desgarro intimal y, por lo tanto, su clasiﬁcación: la presencia

dehematomaasociado,lacoexistenciadealteracionesvalvulares

aórticas,lapresenciadederramepericárdicosugestivode

compli-caciónporsangradoylaafectacióndetroncossupraórticosentre

otros (ﬁgs.4–6).Esuna pruebaespecialmenteútilenpacientes

inestables18_._Obviamente,_esta_exploración_debe_ser_realizada_por

ecocardiograﬁstasexpertos,porlacomplejidaddelaexploracióny

susimplicacionesenelmanejoterapéutico.

Eldopplercolorofreceunaelevadasensibilidadyespeciﬁcidad

paraladeteccióndeIAo.LaIAollegaaestarpresenteenel52%

delospacientescondiseccióntipoIyenel64%delospacientes

condiseccióntipoII19.ElmecanismoquegeneralaIAopuedeser

funcional,nosoloporladilataciónanularasociadaenloscasosde

enfermedadaneurismáticadelaaortaascendentesinoporprolapso

delaíntimadelaaortahacialacavidadventricular.

Lasensibilidadyespeciﬁcidad asícomolacapacidad

predic-tivadiagnósticadelaETEhansidoampliamenteanalizadasenel

contexto delaDAtorácica. Enlasprincipalesseriespublicadas,

lasensibilidaddelaETEseestimaenel 97a99%mientrasque

laespeciﬁcidadesmuchomásbaja,concifrasde77-85%.Estose

debefundamentalmenteafalsospositivosenloshallazgosenaorta

ascendente.SiseanalizanestoshallazgosenmodoMla

especiﬁci-dadseacercaal100%18,20_.

Tomografía axial computarizada (TAC). La TACes la técnica

deimagendiagnósticamásfrecuentementeempleadaennuestro

medioenlospacientesenlosquesesospechaDAsegúnlosdatos

delregistroRESA(ﬁgs.1–3).GraciasalaTACmulticorteyala

capa-cidaddereconstruccióndelasimágenes,lasensibilidaddeesta

pruebadiagnósticaseaproximaal90%conunaespeciﬁcidaddel

85%21,22_.

Laprincipallimitaciónquepresentaesquenopuedeaportar

informacióndinámicacomoeslafunciónsistólicadelventrículo

izquierdooelcomportamientodelaválvulaaórtica.Enaquellos

pacientesenlosqueserealizalaTACesconvenienteobtener

pri-mero lasimágenessincontraste conlaﬁnalidad de detectarla

presenciadesangradoactivoyrealizareldiagnósticodiferencial

conelHI.Posteriormenteseaconsejarealizarlaexploracióncon

contraste.Deestaformavamosavalorarmejorlamorfologíadela

luzverdaderaylalocalizacióndelpasodesangrealaluzfalsaen

elcasodequeelhematomacoexistentenoestétrombosado.

Resonanciamagnéticanuclear(RMN).LaRMNpresentala

ven-taja,aligualquelaecografía,deserunatécnicanoinvasiva.Este

aspectolahace sumamenteútilenelseguimientodepacientes,

bien sea con dilatación de aorta ascendente bien en los casos

dediseccionescrónicas,conobjetodedisminuirlaradiaciónque

recibeelpacientealolargodelseguimiento23_._En_el_contexto_del

SAAaportaprácticamentelamismainformaciónquelaTACpero

ademásescapazdevaloraraspectosdinámicoscomovolúmenes

ventriculares,presenciadealteracionesfuncionalesvalvulares y

comportamientodinámicodelaparedaórtica.Susensibilidady

especiﬁcidadse aproximanal100%.Laprincipal desventajaque

presentaestatécnicaesque,conindependenciadequeesmenos

disponiblequelaTAC,requiereunascondicionesdeestabilidaden

elenfermoparapoderserllevadaacabo.

LaTAC,laRMNylaETEtienenunacapacidaddiagnóstica

pare-cidaconalgunaspeculiaridadesenladeﬁnicióndelalesiónentre

unas yotras21_. _La_elección_de _la _técnica_de_imagen_inicial _más

adecuadaparaeldiagnósticohasidoampliamentedebatida3–5_._El

consensotiendeaindicarcomoidóneaparaeldiagnósticoaquella

pruebaenlaqueenelcentroexistamayorexperienciay

dispo-nibilidad.AlgunosgruposconsideranquelaETEeslatécnicamás

indicada15,24-26_._Así_por_ejemplo,_de_forma_comparativa,_en_el

(5)

hansidotestadasenestegrupodepacientesysusensibilidady

especiﬁcidadseaproximanalasdelaspruebasdeimagen

rutina-riamenteutilizadas(ETE,TACyRMN);noobstantelautilidadde

estetestdiagnósticoestápendientedevalidación33,34_.

Laradiografíadetóraxesuna pruebamuyinespecíﬁcaenla

queenel15%deloscasospodremosobservaralgunaalteración,de

lascuales,lamásfrecuenteeselensanchamientomediastínico(en

tornoal50%deloscasos)seguidadealteracionesenelcontornode

laaorta(20%)15,35_._Otras_alteraciones_como_el_derrame_pleural_son

infrecuentesyestánenrelaciónconelsangrado.

RespectoalECGsepuedenobservaralteracionespor

obstruc-ciónoafectacióndelostiumdelascoronariasyprogresióndela

lesión,consignosdeisquemia36,37_.

Medianteelestudioconlaspruebasdeimagenespocofrecuente

peropuedequeexistancasosdefalsosnegativos.Endichocaso,

silasospechadeSAAesalta,esrecomendablelarealizaciónde

unasegundapruebadeimagenquecomplementelainformación

aportadaporlaqueyaserealizópreviamente.

Diagnósticodiferencialentrelas3entidades

Existenunaseriedecaracterísticasdentrodecadaunadelas

entidadesqueconformanelSAAdesdeelpuntodevistaclínicoy

delaspruebasdeimagenquepuedenydebenorientarnosenel

diagnóstico.

ElHIsecaracterizaporpresentarmúltiplescapasquese

corres-pondenconlaparedaórticaqueseseparaporlahemorragiaque

inﬁltraydalugaraunengrosamientomayorde0,5cmyaun

incre-mentodeladistanciadelaluzalesófagoyzonaperiaórticasin

ecocomosignodeextravasación6_._La_{calciﬁcación}_de_la_íntima_es

degranutilidadeneldiagnósticodiferencialdelhematomacon

eltrombomural.Hayquerecordarquedentrodelaevolucióndel

hematomaestetieneuncarácterdinámicoyentreel30yel50%

lleganaprovocarunadisección,el20-47%puedenprovocarrotura

aórticayenelrestotiendeaestabilizarseycroniﬁcarseeincluso

reabsorberse,entornoal10%19_.

Siguiendoconelhematoma,losdatosecocardiográﬁcos

carac-terísticossonelengrosamientosemicircularocirculardelapared

aórticamayoroiguala5-7mmdeunadensidadparecidaaladel

trombo,sinevidenciadeﬂujodopplerensuinteriorysinevidencia

dedesgarrointimal.Esteengrosamientovaagenerarun

despla-zamientodelaíntimaalavez quedisminuyeeldiámetrodela

luzaórtica.Enunaproporciónnodespreciablesepuedenobservar

zonasecolucentesquetraducenelcontenidolíquido,perosinque

existaﬂujoensuinterior.Siestassepresentanpordebajodela

íntima,puededarlugaraimágenesdecolgajoquedebennoser

móviles,adiferenciadeloqueocurreenlaDA.Noobstante,en

numerosasocasiones esdifícildiferenciarentre estoylaDAno

comunicante.

Dentrodelaúlcera,elcontextoclínico,comose ˜nalábamos,es

sumamenteútilparaorientar eldiagnóstico: eselde pacientes

a ˜nososehipertensosconarteriosclerosisdifusa.Laerosiónque

pro-vocalaúlceraenocasionesafectaalamediaygenerasangrado.

Esporestemotivoporelquenoesinfrecuentelacoexistenciade

Tratamiento

DentrodeltratamientodelSAApodemosdiferenciarun

trata-mientoinicialosindrómicoyuntratamientodeﬁnitivoenfunción

delalesión,desulocalizaciónydelestadodelpaciente.

Tratamientosindrómico

EnrelaciónconeltratamientoinicialdelSAAsonfundamentales

algunosaspectos:

Controldeldolor.Eldolorgeneralaactivacióndelsistema

sim-páticoyconellolaregulaciónneurohormonaldequeseacompa ˜na,

quesetraduceenunaumentodelavasoconstricciónperiférica,

ten-denciaalaHTAyalataquicardia.Todosestosefectosvanagenerar

unaumentoenlatensiónparietalquecontribuyeafavorecerla

progresióndelSAA.Porello,esfundamentalelcontroldeldolorno

soloporelbienestardelpacientesinoporlasimplicacionesqueen

laevolucióndeestaenfermedadtiene.Eneltratamientodeldolor

seempleanopiáceosadministradosintravenosamente(iv).

Controldelaansiedad.Íntimamenterelacionadoconeldolor.El

objetivoeneltratamientoessuperponiblealdeldolor.

Controldeldobleproducto.Elcontroldelapresiónarterialasí

comodelafrecuenciacardiacatienenundoblesentido:poruna

parte,disminuirelestrésparietalylaprogresióndelaslesiones

y,porotro,elmantenimientohemodinámicodelpacienteenlas

mejorescondicionesposibleshastallegaraltratamientodeﬁnitivo,

consiguiendodeestaformamejorarlosresultados.

El estrésde la pared aórtica depende de la velocidad de la

contracciónventricular(dp/dt),lafrecuenciadelacontracción

ven-tricularylapresiónarterial.Losbetabloqueantesreducenestas3

variables.Elobjetivoaalcanzarenestegrupodepacientesesuna

presiónarterialsistólicaconrangosentre100mmHgy120mmHg

yuna frecuencia cardiacade entorno a 60latidosporminuto.

Losfármacosmásfrecuentementeempleadossonlabetalol,

esmo-lolymenosfrecuentementepropranololymetoprolol.Todosellos

administradosdeformaiv. Siexistieracontraindicaciónparasu

administraciónsepuedeutilizarelesmolol,dadoquesuvidamedia

esmuycorta.Encualquiercaso,sinosepudieranutilizar,está

indi-cadalaadministracióndecalcioantagonistasnodihidropiridínicos

víaiv(verapamilodiltiazem).Enaquellospacientesenlosque

coe-xistaIAosedebanevitarlosbetabloqueantesdebidoalataquicardia

reﬂejaquepuedenprovocar.

Espocofrecuentequelatensiónarterialpermanezcaelevada

traslaadministracióndeanalgésicos,ansiolíticosy

betabloquean-tesocalcioantagonistas;noobstantesiestofueraasíseaconseja

asociaralgún vasodilatador;generalmente seutiliza el

nitropu-siato.

Existeunasituaciónopuestayesaquellaenlaquelospacientes

presentanhipotensiónporcualquieradelascausaspreviamente

mencionadasenlaclínicacardiológica.Enprimerlugar,se

inten-tará realizar un tratamiento etiológico. En segundo lugar, se

(6)

Figura7.Imagendelcampoquirúrgicoquemuestraunhematomaintramuralde aortaascendenteconcanulaciónselectivadelostroncossupraaórticos.

obviamentevanafavorecerlaprogresióndelcuadroclínico.Las

principalescausas dehipotensiónen elSAAcomose ˜nalábamos

soneltaponamientocardiaco,laaparicióndeIAoaguda,el

san-gradoyeldesarrollodeinfartodemiocardio.Eneltratamientodel

taponamientocardiacoesimportantetratardenorealizar

pericar-diocentesisdadoquevaafavorecerelresangrado.Setrataríade

extraerlamínimacantidaddesangreposible,teniendoen

consi-deraciónelestadohemodinámicodelpaciente.

Tratamientodeﬁnitivo,consideracionesenelhematoma

intramuralylaúlcerapenetrante

LasUPA,tambiéndenominadasdefectosintimalessin

hema-toma,secaracterizanporserlesionesfocalesque afectana una

porciónlimitadadelaaorta.Delos3 tiposdeprocesosclínicos

queseenglobandentrodelSAAsonlosmásfavorablesporsu

pro-nóstico.Eltratamientoestáengranmedidacondicionadoporsu

localización;en aortatorácica oabdominalson muyfavorables

paratratamientoendovascular.Laafectacióndelaaortaascendente

Figura8. Imagendeltratamientoquirúrgicodelhematomaintramuralenaorta ascendentemediantelasustituciónportuboprotésico.

hacequeserecomiendelacirugíaurgente/emergentedadoquela

probabilidaddeevoluciónhaciaDAesimportante41_.

EnelcasodelosHIseconsideraquesutratamientoes

super-ponibleal deladiseccióndado queesunestadioprecursor del

desarrollodeDAyroturaaórtica(ﬁgs.7y8).Sielhematomase

loca-lizaenaortadescendente,elmanejoterapéuticoessuperponible

aldelaDAtipoB.Enaquellospacientesquequedan

asintomáti-costraseltratamientomédicoesposibleretrasarlacirugíaoel

tratamientoendovascularhastaqueelhematomasehaya

reab-sorbidoyorganizado;estomejoralosresultados.Inclusoalgunos

autoresnorecomiendanningúntratamientoquirúrgicoo

endo-vascularsielHIMsehareabsorbidocompletamente.Encasosde

persistenciadeldolor,evidenciadeexpansiónoderoturaosignos

demalaperfusión,seindicarálaintervenciónurgentemediante

abordajequirúrgicoo tratamientoendovascular enlosde aorta

descendente17,42,43_.

Responsabilidadeséticas

Proteccióndepersonasyanimales. Losautoresdeclaranquepara

estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres

huma-nosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueeneste

artículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los

auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

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