UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Odontología
ESTUDIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
DE LA PATOLOGÍA QUÍSTICA
MANDIBULAR EN
ÁMBITO HOSPITALARIO
TESIS DOCTORAL
Presentada por
Javier Alejandro Álvarez
Berenguer
para optar al título de Doctor por la
Universidad San Pablo CEU de Madrid
DIRECTOR
Manuel Fernández Domínguez
CODIRECTOR
D. Manuel Fernández Domínguez, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
Y adscrito como profesor en el Departamento de Odontología en la Universidad San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio clínico – epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario” al doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.
Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:
D. Jose Felipe Varona Arche, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid
Y adscrito como profesor en el Departamento de Medicina en la Universidad San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio clínico – epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario” al doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.
Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:
AGRADECIMIENTOS
Las primeras palabras de esta tesis son mis más sinceros agradecimientos a todas esas personas que de una forma u otra han colaborado para que este trabajo pudiera realizarse.
Al Profesor y Doctor Manuel Fernández que me ofreció la posibilidad de realizar esta tesis, a quien agradezco profundamente su profesionalidad siempre, de quien he aprendido su incansable dedicación a sus alumnos y con quien tan a gusto me siento trabajando. Y más allá de lo laboral, le agradezco sus muestras de apoyo, cariño y su amistad.
Al Doctor José Felipe Varona que, aparte de codirigir la tesis, no ha dudado en ningún momento en brindarme su ayuda y apoyo en todo lo que he necesitado.
Al Profesor José María Cárdenas por sus orientaciones, paciencia y buen hacer en el campo de la Estadística.
Al personal sanitario, auxiliar y administrativo de los hospital Monteprincipe y Sanchinarro del grupo HM, por las facilidades dadas para la localización de las historias clínicas y radiografías, especialmente a la Doctora Ruth Sánchez, por su colaboración desinteresada sin la cual no hubiera sido posible esta investigación.
A mi familia y a Lourdes por motivarme y apoyarme desde antes de confirmarles que me embarcaba en este duro viaje. En todo momento, encontré en ellos la estabilidad donde apoyarme, el aliento que me faltaba y las palabras que no encontraba, han sido mis pilares para poder construir, desarrollar y concluir este proyecto personal.
No puedo dejar sin mencionar a mis compañeros, amigos y profesores del Máster de Cirugía Oral Avanzada, en especial a la Doctora Aitana Loughney y al Doctor Pedro Fernández, a todos ellos gracias por todo lo enseñado y compartido a lo largo de los años. Y a mis alumnos, por desarrollar en mí, la inquietud por formarme más, no dejar de aprender e intentar mejorar como profesional.
Y por último, a todos los pacientes que han hecho posible la realización de este trabajo, mi más profundo agradecimiento.
A mi familia en especial a Mima y Pipo "Los hombres son como los astros, que unos dan luz de sí y otros brillan con la que reciben"
ÍNDICE
1.- INTRODUCCIÓN ………... 8
1.1.- Datos epidemiológicos ………... 9
1.2.- Definición ………. 9
1.3.- Clasificación de la patología quística ……… 12
1.4.- Descripción de los principales tipos de quiste …………...…… 16
1.5.- Diagnóstico ... 44
1.6.- Tratamiento de las lesiones quísticas ……….. 54
1.7.- Complicaciones pre operatorias y post quirúrgicas de la patología quística mandibular ……….. 58
2.- JUSTIFICACIÓN ………...………..…... 63
3.- HIPÓTESIS ……….. 66
4.- OBJETIVOS ………. 68
4.- MATERIAL Y MÉTODO ………. 70
4.1.- Diseño del estudio ..………...…...…...……... 71
4.2.- Población incluida ..……….…. 72
4.3.- Metodología y criterios de evaluación empleados ……….. 73
4.4.- Elaboración del cuadro de recogida de datos informatizado … 78 4.5.- Análisis estadístico ………... 79
4.6.- Aspectos éticos ……….... 80
5.- RESULTADOS ……… 82
5.1.- Frecuencia de cada tipo histológico de quiste ………. 83
5.2.- Diente afectado en función del tipo histológico de quiste …... 84
5.3.- Tipo histológico de quiste y su localización mandibular ………. 87
5.4.- Edad del paciente afectado por patología quística ………. 92
5.5.- Sexo del paciente afectado por patología quística ………. 97
5.6.- Pruebas complementarias ……… 101
6.- DISCUSIÓN ……… 111
6.1.- En relación a la frecuencia tipo histológico de quiste ……….. 112
6.2.- En relación al diente afectado por patología quística y su localización mandibular ……..……….. 120
6.3.- En relación a la edad del paciente ….…………...……….……. 125
6.4.- En relación al sexo del paciente ………..…….... 130
6.5.- En relación a la morbilidad neurosensorial y la disponibilidad de pruebas radiológicas ……..…………... 133
6.6.- En relación a la recidiva quística ……….……… 135
7.- CONCLUSIONES ……….……… 137
8.- BIBLIOGRAFÍA ………. 139
El tratamiento de la patología quística representa junto con la exodoncia de dientes infectados o retenidos, la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal y del cirujano maxilofacial.
1.1.- Datos epidemiológicos:
En España, Berrazueta(1) realizó un estudio de 16.425 pacientes encontrando un porcentaje del 4,5% de quistes maxilares. García Peñin(2), en su revisión
de 4.427 pacientes, obtuvo un porcentaje del 6,25% de lesiones radiotransparentes comprobadas histológicamente como quistes.
Donado(3) en un estudio sobre radiografías panorámicas correspondientes a
1460 pacientes, encuentra una tasa del 6,5% de quistes. Baca, en una revisión sobre 7.332 pacientes, encuentra hasta un 11,6% de quistes maxilares, mientras que Sada en una revisión sobre 14.498 sujetos, refiere un porcentaje del 9,63% de quistes.
Otros estudios como los de Dermikol(4), con una muestra de 407 casos,
encontró 149 quistes (148 quistes odontogénicos y 1 de origen no odontogénico).
1.2.- Definición:
La palabra quiste procede del griego Kistis (Vejiga), clásicamente Killey y Kay(5) (1966) lo definían como una bolsa, tapizada de epitelio en la cara que mira a la luz del quiste y de tejido conjuntivo en la externa, con un contenido líquido o semilíquido en su interior y su pared tendrá vascularización propia.
Desde el punto de vista histológico, puede ser: - Plano. - Estratificado. - Queratinizado. - No queratinizado. - Seudoestratificado. - Cilíndrico.
Esta definición deja sin encuadrar ciertos tipos de quistes odontógenos y fisurales, así como, los quistes óseos y pseudoquistes que no poseen cápsula epitelial. Por este motivo, Kelly y Kay(5) incluyeron mas tarde como quistes
ciertas formaciones patológicas caracterizadas por tener una cavidad o espacio hueco en el hueso o en las partes blandas, rellenas con sustancias líquidas, semilíquidas o gaseosas y que en ocasiones, se encuentran encapsuladas y recubiertas por epitelio.
En 1974, Kramer(6) definió el quiste como una cavidad patológica con un
contenido líquido, semilíquido o gaseoso, que no ha sido originada por la acumulación de pus y que suele estar aunque no obligatoriamente, revestida por epitelio.
Con esta definición se descartan los abscesos por acumulación de pus y se engloba las lesiones quísticas ya sean epiteliales o no y la de los tejidos blandos.
Tabla1. Evolución histórica(7):
Peter van Forest
1522-1597
Describió las inflamaciones y tumores extensos en los maxilares.
Pierre
Fouchard 1728
En su libro “El cirujano dentista” primero en relacionar los quistes maxilares con los dientes.
Blas de
Beaumont 1739
En su obra “El Bien del hombre, buscado y hallado en él mismo”. Habla de flemones y quistes.
Paget 1863 Término “Quiste dentígero”: aquellos quistes que contienen dientes y se localizan en los maxilares. Virchow 1864 Mencionó los quistes de los maxilares en su trabajo
sobre tumores y los relacionó con dientes retenidos Broca 1869 Quistes foliculares: se originan de trastornos en el
desarrollo dentario
Magitot 1872
Reconoció que los quistes de los maxilares son de origen dentario y distinguió los radiculares de los foliculares.
Hertwing 1874
Describe la vaina epitelial, a la que da su nombre. Junto a Braun, demostraron que estos restos epiteliales no intervenían en ciertos tipos de quistes.
Malassez 1885
Describe por primera vez, la existencia de células epiteliales en la membrana periodontal y su relación con los quistes.
Partsch 1892
Comprobó que los quistes radiculares o periodontales tienen su origen en estados inflamatorios crónicos de los ápices dentarios a consecuencia de una necrosis pulpar, este proceso inflamatorio, sucedería en los restos epiteliales de Malassez.
Describe el método quirúrgico denominado Partsch I. 1910 Describe el método quirúrgico denominado Partsch II.
1.3.- Clasificación de la patología quística:
En 1945, Robinson, realiza la primera clasificación de quistes, en la cual se dividen en: quistes odontogénicos y no odontogénicos. Posteriormente en 1962 Thoma y Goldman, aportan alguna variación a esta clasificación inicial.
Tambien Kruger, Seward y Lucas, en 1964 realizaron sus propias clasificaciones, así como Gorlin en 1970.
En 1971, La Organización Mundial de la Salud (OMS) realiza una clasificación histológica dirigida por Pindborg y Kramer(6). Esta clasificación se modificó en 1992 cuando la OMS propone una clasificación internacional desde el punto de vista histológico de los tumores odontogénicos. Esta clasificación divide los quiste en epiteliales del desarrollo odontogénicos o no odontogénicos y quistes epiteliales inflamatorios.
Tabla 2. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares. Primera edición 1971(6):
Quistes epiteliales
Del desarrollo Inflamatorios Odontogénicos No Odontogénicos
Quiste radicular Quiste primordial
(Queratoquiste)
Quiste del conducto nasopalatino (Canal
incisal)
Quiste gingival Quiste glóbulo maxilar Quiste de erupción
Quiste naso labial (Naso alveolar) Quiste dentígero
Tabla 3. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares. Segunda edición 1992(6):
Del desarrollo Inflamatorios
Odontogénicos No Odontogénicos Quiste radicular Quiste paradental (inflamatorio colateral, quiste bucal infectado) Quiste gingival del
niño (Perlas de Epstein) Quiste del conducto naso palatino (canal incisal) Queratoquiste odontogénico (Quiste primordial) Quiste dentígero (Folicular) Quiste apical y lateral radicular Quiste de erupción Quiste periodontal lateral Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quiste residual radicular Quiste gingival del
adulto Quiste odontogénico glandular o sialoquiste odontogénico
Tabla 4. Clasificación de quistes 2002(3):
Quistes epiteliales del desarrollo
Quistes epiteliales inflamatorios Quistes no epiteliales (seudoquistes) Odontogénicos No odontogénicos, fisurados Quistes radiculares Cavidad idiopática de Stafne Quistes gingivales
del recién nacido
Quiste nasopalatino Quiste apical y radicular lateral Quiste primordial o queratoquiste odontogénico Quiste folicular o dentígero Quiste nasoalveolar o nasolabial Quiste residual
radicular Quiste óseo solitario (traumático o hemorrágico) Quiste de erupción Quiste lateral periodontal Quiste periodontal de Craig Quiste gingival Quiste globulomaxilar Quiste yugal mandibular infectado colateral Quiste óseo aneurismático Quiste odontogénico glandular o sialoquiste odontogénico
Tabla 5. OMS Clasificación de quistes 2005(8,9):
Quistes Epiteliales Quistes No Epiteliales Quistes odontogénicos Quistes no
odontogénicos
Quiste óseo traumático De desarrollo Inflamatorios
Quiste nasolabial Quiste
gingival del
recién nacido Quiste radicular Quiste primordial Quiste folicular Quiste
residual Quiste óseo
aneurismatico Quiste de erupción Quiste nasopalatino Quiste lateral periodontal Quiste gingival del adulto Quiste
paradental Cavidad idiopática de Stafne
Quiste odontogénico
En esta última clasificación de 2005(9,16), se reasignó el queratoquiste (quiste
primordial queratinizado) dentro de la clasificación de tumores maxilares bajo el termino “tumor odontogénico queratoquístico” definiéndolo como un tumor intraóseo de origen odontogénico, benigno, uni o multiquístico, con un revestimiento característico de epitelio escamoso estratificado y comportamiento infiltrativo y potencialmente agresivo. Puede ser solitario o múltiple, este último, es usualmente uno de los signos del síndrome hereditario del carcinoma nevoide de células basales”.
1.4.- Descripción de los principales tipos de quistes:
Quistes epiteliales del desarrollo:
Quistes epiteliales del desarrollo odontogénicos
Son quistes que derivan de restos embrionarios, su etiología esta relacionada con los componentes del tejido dentario o paradentario en su fase embrionaria que perduran de la lámina dental o resto de Serres, epitelio reducido del órgano del esmalte o los restos epiteliales de Malassez durante la odontogénesis, no existiendo primariamente un proceso inflamatorio responsable de la degeneración quística. Su formación se inicia a partir de los restos odontogénicos epiteliales y prosigue con el crecimiento de la pared del propio quiste, asociado al aumento de la presión intraquística que conlleva a una reabsorción del hueso alrededor del quiste, alcanzando a veces un tamaño considerable(3).
Quiste gingival del recién nacido
Tiene su origen en restos del epitelio de la lámina primaria. Aparecen como pequeñas excrecencias gingivales multinodulares de color grisáceo o blanquecino de unos 2 o 3 mm de diámetro. Fromm(10) realiza una clasificación de estos quistes como perlas de Epstein, nódulos de Bohn y quiste laminal dental.
Si se localizan sobre el reborde alveolar se denominan perla de Epstein, en cambio si se presenta en la línea media del paladar, se llamará nódulo de Bohn.
La prevalencia de los quistes gingivales del recién nacido sobre el reborde alveolar esta entre 25-53%(11), mientras que para los de paladar es de
aproximadamente 65%(12).
No presentan imagen radiológica patognomónica y en cuanto a su histología, están incluidos en el corion y rodeadas de un revestimiento epitelial de tipo escamoso estratificado que presenta, con frecuencia, calcificaciones distróficas y cuerpos hialinos(13). La mayoría de estos quistes degeneran e
involucionan en la cavidad oral en un plazo de dos semanas a cinco meses de vida postnatal(14,15).
Quiste primordial o queratoquiste odontogénico
Se originan fundamentalmente de restos de la lámina dentaria y no se encuentran relacionados con la inflamación. Fue descrito por Philipsen(9) en 1956.
Se caracterizan por la presencia de un contenido quístico espeso, cremoso con aspecto blanco sucio. Este material esta constituido por queratina.
Su cápsula es extremadamente delgada y friable pero cuando ha sufrido infección puede estar mas engrosada.
Los criterios histológicos para definir un queratoquiste son:
- Epitelio escamoso estratificado.
- Capa basal con células cilíndricas o cúbicas en empalizada, con núcleos hipercromáticos y que tienden a polarizarse lejos de la membrana basal.
- Queratinización, sobre todo de tipo paraqueratoquistica (90%) y a veces de tipo ortoqueratoquistica (12%), estos últimos tienen una menor agresividad y menor tendencia a recidiva(17).
- Ausencia de infiltrado inflamatorio.
Clasificación de los queratoquistes propuesta por Voorsmit, según su presentación clínica y radiológica:
A- Queratoquiste de la rama ascendente de la mandíbula. B- Queratoquiste en áreas dentales.
a. Primordial. b. Dentígero (folicular). c. Extrafolicular. d. Periodontal lateral. e. Radicular. f. Residual. g. Recurrente. h. Múltiple.
i. Múltiple en asociación con el Síndrome Névico Basocelular (SNB).
Se localiza sobre todo a nivel mandibular en una relación mandíbula/maxilar de 2,2/1. Dentro de la mandíbula, predominan en la zona de cordales y rama ascendente, le sigue el área del 1er y 2º molar, pudiendo aparecer también en cualquier otra ubicación.
Presenta su máxima incidencia en pacientes de 20 a 40 años(18), también hay
autores que indican dos picos de presentación: uno de los 20 a los 30 años y otro entre los 50 y los 60 años. Fundamentalmente aparecen en hombres en una proporción hombre/mujer 2:1(19).
Su crecimiento es característico, se hacen largos y estrechos, pudiendo alcanzar gran tamaño. Este crecimiento es debido al acúmulo constante de células queratinizadas al interior del quiste.
Clínicamente suelen ser asintomáticos hasta que presentan una infección sobreañadida. Los síntomas descritos son:
- Afectaciones nerviosas, parestesias y anestesias, de manera muy rara.
- Celulitis.
- Abscesos.
- Trismo.
- Perforación cortical, según Brannon, en el 25% de los casos.
- Fracturas patológicas, que se han descrito como la primera manifestación de un queratoquiste, pese a no estar asociados con una alta tasa de fracturas patológicas(124).
Radiográficamente aparecen como una imagen radiolúcida, uni o multilocular con margen esclerótico y delgado, a menudo festoneado(20). Es característico su crecimiento expansivo sin apenas deformidad de la cortical.
Según Acero(21), en un 40% se asocian a dientes incluidos. Fig. 1.
Su tratamiento es la enucleación o quistectomía (Partsch II). Fig. 2. Fig.3. Un rasgo muy característico es su gran tendencia a la recidiva tras su tratamiento quirúrgico(18).
Las altas tasas de recurrencia dependen principalmente de la modalidad de tratamiento, ya que determinará la eliminación de quistes de forma completa o incompleta(14). Debido a ello, se utilizan otros tratamientos coadyuvantes
La solución de Carnoy es un agente de cauterización que causa una fijación local de forma rápida. La solución se puede utilizar en el interior del quiste para facilitar la remoción completa de la membrana quística o directamente sobre el lecho óseo después de la enucleación quística para detectar y eliminar el epitelio restante del queratoquiste y así disminuir la probabilidad de recidiva(25).
Fig. 1. Ortopantomografía donde se observa un queratoquiste odontogénico en ángulo y rama mandibular derecha.
Fig. 2. Queratoquiste tras el tratamiento de enucleación.
Fig. 3. Ortopantomografía control tras tratamiento de queratoquiste con quistectomía y enucleación junto con exodoncia de 2do molar derecho.
Síndrome Névico Basocelular:
También conocido como Síndrome de Gorlin, fue descrito por primera vez en 1960 y su rango de incidencia de 1 entre 50.000 y 150.000(26). Fig. 4.
es un síndrome autosómico dominante raro, caracterizado por múltiples carcinomas basocelulares, queratoquistes odontogénicos a nivel de los huesos maxilares, anomalías vertebrales, calcificaciones intracraneales, especialmente en la hoz del cerebro y distintas anormalidades faciales(27). La genética molecular reveló que el síndrome de Gorlin es causado por una mutación en el gen de PTCH localizado en el cromosoma 9q. Tiene una tasa de recidiva del 40%.
Es más frecuente en mujeres y aparece en la primera o segunda época de vida.
A este síndrome se le asocian numerosas alteraciones:
- Alteraciones cutáneas: Carcinomas basocelulares múltiples, quistes epiteliales, tumores benignos cutáneos, queratosis palmoplantar y calcinosis dérmica.
- Alteraciones óseas y dentales: Queratoquistes (sobre todo múltiples), leve prognatismo mandibular, costillas bífidas, aplastadas y sinostósicas, alteraciones metacarpianas, fusión vertebral y dentición
- Alteraciones oftalmológicas: Hipertelorismo, distopia cantal, ceguera congénita, estrabismo y cataratas.
- Alteraciones neurológicas: Retraso mental, alteraciones electroencefalográficas inespecíficas, calcificaciones de la duramadre, agenesia parcial del cuerpo calloso, hidrocefalia congénita y mayor frecuencia de meduloblastomas.
- Alteraciones en tejidos blandos: Calcificaciones varias (más acusadas en la hoz del cerebro), fibromas ováricos y fibrosis intersticial pulmonar.
Es importante un diagnóstico precoz de este síndrome para realizar el tratamiento oportuno de los carcinomas cutáneos y de las lesiones quísticas. Los pacientes que presentan múltiples queratoquistes odontogénicos siempre deben ser examinados para descartar la presencia del síndrome de Gorlin, incluso en ausencia de manifestaciones de la piel y la aparición tardía de quistes(28, 29, 30).
Fig.4. Síndrome de Gorlin. Foto tomada del Centro Radiológico y Tomográfico CDI.
Quiste folicular o dentígero
Son quistes de origen epitelial odontogénico del desarrollo y deriva de restos del epitelio reducido del órgano del esmalte, después de haber concluido la amelogénesis coronaria. Según Gorlin, este quiste podría tener su origen en restos de la lámina dentaria.
Con respecto a su anatomía patológica están constituidos por una bolsa conjuntivo-epitelial, su epitelio es pavimentoso estratificado muy fino, que se reduce a 2-3 capas celulares, no queratinizado. La luz quística contiene un líquido seroso o serohemático(31).
Se asocian a dientes retenidos fundamentalmente a los cordales del maxilar inferior, seguidos de caninos superiores, terceros molares superiores, segundos premolares inferiores y supernumerarios como los mesiodens. Fig.5, Fig. 6.
Son más frecuentes en la mandíbula, representando para Bhaskar el 70% frente al 30% en el maxilar(32).
Fig. 5. Quiste folicular o dentígero asociado a cordal inferior izquierdo, se observa como afecta también al segundo molar y raíz distal del primer molar.
Estos quistes pueden ser solitarios siendo los más frecuentes, o múltiples asociados habitualmente a síndromes como la Disostosis Cleidocraneal y el
Predominan sobre todo en la adolescencia, entre la segunda y tercera década de vida, siendo cuanto más joven el paciente, de mayor su crecimiento y afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una relación 2:1(33).
Thoma realiza una clasificación de los quistes foliculares, basándose en su situación con respecto al diente. Los divide en tres tipos:
- Central o coronario: Revistiendo la corona y provocando un desplazamiento del diente en sentido radicular. Son los más habituales.
- Lateral: Adhiriéndose la cápsula a la unión amelocementaria y cubriendo sólo en parte la corona dentaria
- Circunferencial o cervical: Aparecen en el cuello dentario, envolviendo al diente como un flotador. El diente erupciona atravesando el contenido quístico y desplazando la masa hacia apical. Son los más raros.
Clínicamente suelen ser asintomáticos salvo cuando sobreviene la infección secundaria. Usualmente se manifiestan con tumefacción, dolor y desplazamiento dentario. En ocasiones puede perforar la cortical ósea y no es habitual una rizólisis en los dientes adyacentes. La imagen radiográfica muestra una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, bien circunscrita, que engloba normalmente la corona de un diente incluido dejando fuera las raíces. Con la ayuda de la tomografía axial computerizada podemos excluir lesiones sólidas y fibrosas y nos aporta información acerca del tamaño, origen, contenido y relaciones anatómicas así como nos permite observar las corticales.
Los quistes foliculares pueden llegar a desarrollar un ameloblastoma, según la OMS en un 5% mientras que para otros autores llega al 17%. También pueden tener una transformación maligna que aboca en un carcinoma in situ escamoso o mucoepidermoide(34, 35).
El tratamiento de elección de estos quistes es la quistectomía (Partsch II), siendo rara las recidivas. En los cordales y dientes retenidos y en posición
En adolescentes con un quiste dentígero central o lateral en un diente permanente, con un desarrollo casi completo de este y con una posición no excesivamente anómala, se puede intentar la realización de la extirpación del quiste manteniendo el diente, procurando su control para observar su proceso eruptivo(36, 37, 38). Fig. 7, Fig. 8.
Fig. 6. Quiste folicular en relación con premolar definitivo incluido.
Fig. 7. Quistectomía y enucleación de quiste folicular junto con la exodoncia de cordal y segundo molar izquierdo.
Fig. 8. Quiste folicular en relación con premolar incluido, tras su enucleación junto con la exodoncia del premolar, primer molar definitivo y segundo molar deciduo.
Quiste de erupción
Son un tipo de quistes dentígeros, que se asocian a la retención de un diente temporal (raras veces en dientes permanentes). Se trata de quistes dentígeros, pero situados en los tejidos blandos gingivales, debido a que el hueso subyacente ha desaparecido. Con respecto a la anatomía patológica, están revestidos por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Cursan clínicamente como una tumoración fluctuante de color azulado y llena de líquido sobre la cresta alveolar.
Se presenta en la 1ª y 2ª década de vida. son poco frecuentes, Bhaskar refiere una incidencia del 0,54%. Aparecen en un 11% de los niños en la erupción de los incisivos temporales y en un 30% durante la erupción de caninos de molares deciduos. Puede ser uni o bilateral, único o múltiple y puede existir al nacer el niño. Rajú, señala una mayor frecuencia en el sexo femenino.
Su resolución es espontánea con la erupción y no suele necesitar tratamiento quirúrgico(39, 40).
Quiste lateral periodontal
Son quistes odontogénicos del desarrollo, no queratinizados ni inflamatorios(6), que surgen del espacio periodontal lateral de un diente que se encuentra erupcionado. Provienen de la proliferación de restos de la lámina dentaria, aunque hay varias teorías sobre su patogenia. Para Soskolne y Shear serían queratoquistes de dientes supernumerarios, por lo que implicaría un quiste primordial derivado de la lámina dentaria. Otra teoría nos indica que podría ser un quiste dentígero situado lateralmente a la corona del diente o proliferación de restos epiteliales de Malassez.
Se relaciona con dientes vitales, sin predilección por la edad. Suelen presentarse en la mandíbula con mayor frecuencia y es más común a nivel de caninos y premolares. Fig. 9.
Con respecto a su anatomía patológica, está compuesto de un epitelio delgado de células claras, no queratinizado y rico en glucógeno, en ocasiones existen agregados de células epiteliales que se proyectan en la luz del quiste(41).
No producen sintomatología y el diagnóstico es siempre radiológico.
Su imagen radiológica muestra lesiones bien definidas, de contorno nítido, radiolúcidas y uniloculares, de menos de 1cm de diámetro, no habiendo reabsorción de dientes vecinos. Tampoco suele haber afectación de las corticales.
El tratamiento se basa en la quistectomía. Estas lesiones tienen una alta tendencia a la recidiva(42, 43).
Fig. 9. Radiografía periapical de un quiste lateral periapical. Foto tomada del Centro Radiológico y Tomográfico CDI.
Quiste gingival
Afecta a niños, derivan de la lámina dentaria y aparecen como pequeñas excrecencias grisáceas o blancuzcas que pueden presentarse como las llamadas Perlas de Epstein del recién nacido en la mucosa alveolar y se manifiestan como numerosas prominencias blancas de 2 a 3 mm de diámetro o en la línea media del paladar, denominándose Nódulos de Bohn.
Estas pequeñas cavidades están incluidas en el corion y rodeadas de un revestimiento epitelial de tipo escamoso que presenta con frecuencia calcificaciones distróficas y cuerpos hialinos. Muchas veces están llenos de capas concéntricas de queratina.
No precisan tratamiento debido a que se desprenden solos durante los primeros meses.
En adultos, estos quistes proceden de remanentes epiteliales probablemente de la lámina dental. Se desarrollan sobre la cresta y cara externa gingival, como lesiones circunscritas generalmente a nivel bucal mandibular, entre el incisivo lateral y el primer premolar.
Estos quistes pueden confundirse con una exteriorización de un quiste periodontal lateral pero el quiste gingival no debe tener comunicación con el ligamento periodontal.
No suelen exceder de 1 cm de diámetro, no entrañan pérdida de sustancia en el reborde óseo alveolar y carecen de patrón radiológico característico(3, 44).
Quiste odontogénico glandular
También llamado sialoodontógeno, fue descrito y publicado por primera vez por Padayachee y Van Wyk en 1987(45), es un quiste poco frecuente y
representa el 0,012-1,3% de todos los quistes de la mandíbula(46).
Economopoulou y Patrikiou(47) en 1995 realizan una revisión de la literatura con 19 casos publicados de los cuales obtienen las siguientes conclusiones; la edad media de aparición es de 47 años de edad (entre 14 y 85 años), de los 19 casos revisados, 11 de ellos eran hombres y 9 mujeres. La localización más frecuente fue en la mandíbula, los principales signos y síntomas son la inflamación y en menor numero de casos dolor y parestesia. Tienen un crecimiento lento pero con un gran potencial de expansión y una alta incidencia en la perforación de corticales.
Radiológicamente se caracterizan por una imagen multi o unilocular, radiolúcida con expansión de corticales óseas y límites bien definidos, en raras ocasiones aparece calcificación capsular.
Anatomopatológicamente, son crecimientos sólidos de quistes epiteliales odontogénicos, se relacionan con la posibilidad de malignización de este quiste y su asociación con el carcinoma mucoepidermoide. Tiene características comunes con el quiste periodontal lateral poliquístico ya que ambos derivan de la lámina dentaria.
Se caracterizan por un aspecto histológico glandular con un epitelio escamoso estratificado, no queratinizado, con células cuboideas o columnares tanto en la superficie como en los espacios quísticos que existen en el espesor del epitelio, con presencia de mucina en los espacios intraepiteliales y en las cavidades quísticas.
Su tratamiento es la enucleación o el curetaje del quiste, teniendo una tasa de recidiva de un 27%(48).
Quistes epiteliales del desarrollo no odontogénicos, fisurarios
Son quistes que aparecen en los maxilares sin relación con los tejidos dentarios, derivan del epitelio remanente de los huesos maxilares que permanecen tras el desarrollo del macizo maxilofacial.
Quiste nasopalatino o del conducto incisivo
Es el más frecuente entre los quistes no odontogénicos(49), se desarrolla a partir de restos epiteliales del conducto nasopalatino, bien en al parte superior o inferior e incluso en el orificio incisivo inmediatamente por detrás de la papila central gingival superior, estos últimos son los quistes de la papila palatina. Fig. 10.
Se han propuesto diversos factores patogénicos como la aparición de estos quistes inducidos por traumatismos (masticación, placas palatinas, golpes…), por infecciones bacterianas a pesar de que algunos de ellos, sobre todo los localizados en la parte alta del conducto no tienen infiltrado inflamatorio ni cambios metaplásicos en el epitelio como los que aparecen en los quistes radiculares. También se pueden originar por una derivación del órgano de Jacobson, por bloqueo de los conductos glandulares o por factores raciales y genéticos(50).
La edad media de aparición de este quiste oscila entre la cuarta y sexta década de vida, con una incidencia de 3:1 a favor del sexo masculino.
Clínicamente discurren de forma asintomática. En los quistes de la papila palatina, puede existir tumefacción en la parte anterior del paladar.
Rara vez causan reabsorción radicular y los incisivos adyacentes son siempre vitales, situándose el quiste posterior a las raíces dentarias.
Radiográficamente se observa una imagen radiotrasparente característica, circular u ovoide, unilocular y de límites bien definidos.
Su tratamiento es la quistectomía por vía vestibular, con conservación de los dientes adyacentes. Si el quiste no desplaza el diente, el abordaje debe ser palatino. Su recurrencia es rara(51).
Fig. 10. Tomografía Axial Computerizada donde se observa quiste naso palatino.
Quiste nasoalveolar o nasolabial
Fue descrito por primera vez por Suckerkandl en 1882 y estudiado en profundidad por Klestadt(52) en 1921, que sugirió que estos quistes se derivan del epitelio localizado en la línea de fusión entre el proceso lateral nasal y los procesos maxilares. Actualmente se acepta la teoría de su desarrollo por epitelio procedente de restos del conducto nasolagrimal.
Otros autores contemplan la posibilidad de que estos quistes aparezcan como consecuencia de una infección o traumatismo que desencadene su desarrollo, dado que estas causas pueden estimular el tejido epitelial latente para convertirse en el quiste(53).
En realidad es un quiste de los tejidos blandos y se incluye en este grupo porque en su evolución puede llegar a producir reabsorción de los maxilares, puede deformar la cortical vestibular y extenderse hacia la cavidad nasal Representan el 0,7% de todos los quistes maxilares y mandibulares, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 20.000 pacientes(54). Su edad
media de aparición es entre los 30 y 45 años, con predominio en mujeres(55) y
es más frecuente en la raza negra(56). Suelen ser unilaterales y entre un
10-11% son bilaterales(57).
Clínicamente los pacientes presentan un lento crecimiento de los tejidos blandos, provocando una tumefacción que eleva el ala de la nasal en su unión con el labio superior distorsionando y borrando la región, la tumefacción es generalmente indolora a menos que se asocie hemorragia o infección secundaria(58).
En cuanto a la anatomía patológica, presentan un recubrimiento malpigiano o cilíndrico pseudoestratificado, conteniendo a veces elementos ciliados y células mucosas. El contenido quístico es de aspecto mucoso.
Pueden pasar inadvertidos en un examen radiológico, por lo que puede ser necesario la inyección de una sustancia de contraste para poner de manifiesto la cavidad quística, siendo muy útiles la TC y la RM(59).
Su tratamiento es generalmente la extirpación completa del quiste (quistectomía) con un abordaje intraoral a través del surco gingivolabial en el lado afectado. Su recurrencia es muy rara(60).
Quiste globulomaxilar
También denominado quiste premaxilar. Segun Bhaskar(61) comprende el
17% de los quistes no odontogénicos y un 3% de los quistes maxilares. Su origen es controvertido, durante mucho tiempo se consideraba a partir de restos epiteliales atrapados en la región de la sutura incisiva(62). En la actualidad, la evidencia muestra que este tipo de quiste se deriva muy probablemente del epitelio odontógeno situado entre el incisivo lateral y canino maxilar(63), relacionándose con un quiste dentígero lateral de canino
superior o un quiste primordial de un supernumerario(64).
Se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino desplazando sus raíces y pudiéndose detectar a la palpación en la zona vestibular, aparece sobre todo en la segunda década de la vida, encontrándose una mayor incidencia en mujeres que en hombres con una relación 4:1(65).
Histológicamente la cavidad quística está revestida por un epitelio escamoso estratificado o cilíndrico ciliado y la pared del quiste muestra infiltración de plasmocitos y linfocitos. Radiográficamente se muestra un área radiolúcida unilocular en forma de pera invertida entre las raíces del incisivo lateral y canino, con divergencia en las raíces de estos dientes y cuya lámina dura es continua y raras veces interrumpida(66).
Es asintomático y la vitalidad dental suele estar conservada. Su tratamiento es la quistectomía, se debe preservar los dientes adyacentes(64).
Quistes epiteliales inflamatorios:
Son quistes verdaderos, debido a que están revestidos por un epitelio, en este caso de tipo odontogénico, cuyo crecimiento o degeneración quística es consecuente a un proceso inflamatorio. Los quistes odontogénicos derivan del tejido epitelial asociado a la formación del diente, por lo cual suelen verse dentro del hueso, siendo muy raros encontrarlos en tejidos blandos adyacentes(40).
Quiste radicular
Son quistes de origen epitelial odontógeno y producidos por una causa inflamatoria(67).
Es la patología periapical mas frecuente tras el granuloma apical en la mandíbula, representando el 73% de los casos(68) y llegan a ser del 52% al
68% de todos los quistes de la mandíbula. Se diagnostican en la tercera y quinta década de vida y tiene mayor incidencia en el sexo masculino. El maxilar esta implicado en el 60% de los casos frente a la mandíbula que lo hace en el 40%(69).
Surge de los restos epiteliales (restos de Malassez) en el ligamento periodontal, como consecuencia de la inflamación, por lo general después de la necrosis de la pulpa dental(70). Esta transformación de los restos epiteliales en quiste se produce cuando ante una necrosis pulpar (generalmente como consecuencia de una caries dental, de restauraciones antiguas microfiltradas, o de un trauma dental previo) se formará un granuloma como lesión defensiva, hiperplásica, reactiva ante un estímulo inflamatorio, no intenso pero
Las células epiteliales que se encuentran en este granuloma sufren una proliferación y una degeneración que la convierte en un quiste. El estímulo para la proliferación de estos restos epiteliales de Malassez es la inflamación crónica de este granuloma(3).
Histopatológicamente, el epitelio de revestimiento es de tipo escamoso estratificado no queratinizado, puede mostrar exocitosis, hiperplasia o espongiosis. La pared quística se compone de tejido conectivo denso fibroso, por lo general con un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos mezclados con neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionalmente mastocitos y eosinófilos.
El contenido del quiste, está generalmente lleno de fluido y residuos celulares(73).
Clínicamente puede ser asintomático o cursar con una sintomatología dolorosa poco aparente. Cuando alcanzan suficiente tamaño, debido a su expansión, puede producir deformidad facial, borramiento del vestíbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulización y tendencia a separar los dientes adyacentes, aunque no suelen cruzar la línea media como hacen los quistes fisurados. En los casos en los que se afecta la cortical exterior a causa de la inflamación se vuelve correoso y fluctuante.
El crecimiento del quiste se produce por un aumento de la presión hidrostática del liquido de la cavidad quística, por aumento de la presión osmótica del contenido del quiste o por la degeneración del tejido conjuntivo del mismo que forma un microabceso, que origina uno o varios focos del granuloma.
A partir de un absceso periapical se puede producir un trayecto fistuloso tapizado por células epiteliales que comunica el granuloma con la cavidad bucal, estableciendo un drenaje que al disminuir la presión minimiza la sintomatología clínica(74).
Fig. 11. Quiste radicular en la región anterior mandibular.
Fig. 12. Tomografía axial computerizada donde se observa el anterior quiste radicular, se puede ver reabsorción de la cortical vestibular y abombamiento de esta.
Radiográficamente aparece como una imagen radiolúcida unilocular bien definida situada en la zona periapical de un diente, con la participación de pulpa con la caries dental(76). El tamaño de estos quistes tiene que ser mayor de 2 cm y esta rodeado por un borde esclerótico radio-opaco, que puede perderse en los casos de infección secundaria(77). Fig. 13, Fig. 14.
Fig. 14. Tomografía Axial del quiste radicular de la figura anterior, donde se observa reabsorción de la cortical lingual.
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial en mandíbula con el agujero mentoniano donde se valorará la presencia de caries en alguno de los dos premolares inferiores y realizando un cambio de angulación de la proyección, la imagen radiolúcida se alejara del diente, comprobando que tiene relación con dicho agujero mentoniano. También se debe diferenciar de la cavidad idiopática de Stafne que se observa como una zona radiolúcida, con bordes bien delimitados y de varios centímetros de tamaño, que normalmente está por debajo del conducto dentario inferior, por arriba del borde inferior de la mandíbula y por delante del ángulo mandibular y con un quiste óseo traumático que se da en jóvenes y preferiblemente en cuerpo y sínfisis mandibular, es un área radiolúcida bien definida, no revestida por epitelio, de etiología desconocida que dibuja las raíces de premolares y molares(77, 78, 79).
Hay varios tipos posibles de tratamiento para el quiste radicular; el tratamiento de conductos (endodoncia), la apiceptomía, la extracción del diente, la enucleación, y la marsupialización. La opción de tratamiento depende de varios factores, como el tamaño y la localización del quiste, la integridad de la pared, y la proximidad del quiste con estructuras anatómicas adyacentes(73).
Quiste apical y radicular lateral
Se localiza lateral a la raíz dental. Las hipótesis respecto a su origen son la infección del ligamento periodontal, fracturas radiculares y la perforación accidental de la raíz dental durante los tratamientos dentarios.
Son muy poco frecuentes y su tratamiento es similar a los quistes radiculares(40).
Quiste residual radicular
Es la misma entidad clínica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque existía un granuloma que pasó inadvertido en la extracción. Suelen alcanzar un tamaño mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectomía(80). Fig. 15.
Quiste Periodontal de Craig
Es una entidad rara, Descrita en 1970 por primera vez por Craig.
Craig describió 49 casos, todos los cuales tenían relación a terceros molares con una historia clínica de pericoronaritis. La mayor parte de los pacientes eran hombres (87%) y alrededor de 2/3 de ellos estaban en la tercera década de la vida. Clínicamente, el quiste estaba localizado en la superficie distal en 19 casos, en los 4 restantes en la superficie mesial.
Se originaría del epitelio reducido del órgano del esmalte, a partir de los estímulos inflamatorios propios de la pericoronaritis.
Histológicamente presenta un epitelio plano hiperplásico libre de queratinización.
El tratamiento es la quistectomía y la exodoncia del tercer molar(81).
Quistes no epiteliales o seudoquistes:
Son quistes óseos de los maxilares que no poseen cápsula epitelial. A veces pueden presentarse en otros huesos del organismo(40).
Cavidad idiopática de Stafne
Descrita por primera ver por Stafne en 1942, el cual realizó un estudio de 35 casos de pacientes con cavidades radiolúcidas asintomáticas, situadas de manera unilateral en la región posterior de la mandíbula, entre el ángulo mandibular y el tercer molar, por debajo del canal dentario inferior y ligeramente por encima de la base mandibular. Normalmente, es unilateral, apareciendo casos bilateralmente. También puede aparecer esta lesión en la zona anterior de la mandíbula y en el cuello del cóndilo mandibular
Stafne sugirió que la cavidad podría ser el resultado de un fracaso en la deposición ósea normal en la región anteriormente ocupada por el cartílago de Meckel(82,85). Sin embargo, la causa más aceptada es que las cavidades se desarrollan como resultado de un presión atrófica localizada de la superficie lingual de la mandíbula adyacente a la glándula salival, Se produce un atrapamiento del lóbulo superior de la glándula submaxilar en el borde inferior de la superficie cortical mandibular durante el desarrollo de la glándula(83).
Muestran una prevalencia entre el 0,10% y el 0,48%. Aafectan a los hombres generalmente en la quinta o séptima década de la vida(84).
Con respecto a su anatomía patológica, contiene tejido glandular salivar asociado con tejido conectivo, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y fibras musculares, en ocasiones las cavidades están vacías(85).
Radiográficamente se manifiesta como un área radiolúcida, ovoidea, de 1 a 3cm de diámetro. El contorno cortical del defecto óseo es más denso y más grueso que el de los quistes odontogénicos(86).
No requieren tratamiento quirúrgico(85).
Quiste óseo solitario
Fue descrito por primera vez como una entidad por Luca y Blum en 1929(87). Posteriormente, en 1946 Rushton lo calificó como un quiste simple, que no tiene revestimiento epitelial, posee una pared ósea intacta, se llena de líquido y no hay evidencia de inflamación aguda o crónica(88).
Se han sugerido diversos factores causantes. Para Bhaskar su origen es traumático, aunque para Marx R, la hipótesis de traumatismo se ha descartado como causa de cavidades óseas idiopáticas, ya que la incidencia de estas lesiones en pacientes con trauma anterior es el mismo que el de la
Se han propuesto otras hipótesis como una infección de bajo grado, alteraciones locales en el crecimiento óseo, obstrucción venosa, aumento de la osteólisis, hemorragia intramedular, isquemia local, degeneración de un tumor de hueso, metabolismo del calcio alterado, o una combinación de tales factores. Con todo ello, la teoría mas extendida es la de que el quiste óseo solitario estaría causado por una hemorragia intramedular traumática. De acuerdo con esto, cualquier tipo de traumatismo, incluyendo la extracción dental, podría dar lugar a un quiste de este tipo(90, 91).
Su localización mas común es en el cuerpo mandibular. Se suelen diagnosticar con mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de vida del paciente con una media de edad de aproximadamente 20 años y no existe preferencia por el sexo.
Su diagnóstico suele ser casual, en exámenes rutinarios debido a que tienden a ser asintomáticos(91).
Histológicamente, la lesión aparece como una cavidad de hueso esponjoso que puede estar vacía y sin revestimiento, o presentar una capa delgada de tejido conectivo con un escaso contenido de líquido. En cualquier caso, la ausencia de un revestimiento epitelial es una característica constante de estas lesiones(90).
Radiológicamente, suelen aparecer como una imagen radiolúcida con márgenes irregulares o festoneados, pero bien definida. El tamaño es variable(92). La reabsorción radicular es poco común y puede causar la
desaparición de la lámina dentaria. Suei Y y cols. en un estudio sobre 53 pacientes en comparación con las características de TBC en los rayos X convencionales y exploraciones de tomografía computarizada (TC), mostraron la ausencia de niveles hidroaéreos en estos quistes, en la TC comparada con las radiografías convenciones. Esta circunstancia fue tradicionalmente aceptada como parte de las características radiográficas de estas lesiones(93).
Su tratamiento de elección es el quirúrgico, sobre todo para confirmar el diagnóstico y consiste en un legrado o curetaje simple de las paredes óseas con la curación después de los 6-12 meses, recomendando un seguimiento postquirúrgico. Las recidivas son infrecuentes(94).
Quiste óseo aneurismático
Fue descrito, en 1942, como entidad por Jaffe y Lichtenstein(95) en huesos largos y vértebras. Posteriormente, en 1959, Bernier y Bhaskar lo describen por primera vez en el área craneofacial.
Es una entidad quística muy rara en territorio maxilofacial, predomina en la mandíbula apareciendo por orden de frecuencia el cuerpo mandibular, la rama y por último el ángulo mandibular, siendo muy inusual en cóndilo(96). Suele
afectar con mayor frecuencia a huesos largos, sobre todo en fémur y tibia, y en la columna vertebral. Fig. 16.
Representan aproximadamente el 1,5% de todos los quistes no odontogénicos y no epiteliales de las mandíbulas y el 0,5 de todos los tipos de quistes mandibulares.
La edad media de aparición es de 13 años y el 80% de los pacientes tienen menos de 20 años de edad(97).
En cuanto al sexo, no existe consenso, para unos predomina en varones a razón de 1,2:1(98), mientras que para otros no hay predilección por el género(99).
El quiste óseo aneurismático se considera una lesión pseudoquística. Es una lesión ósea de rápido crecimiento y destructiva, que se caracteriza por el reemplazo del hueso normal por espacios sinusoidales o cavernosos llenos de sangre que contiene tejido osteofibroso(96).
Su etiología exacta es desconocida. Para algunos autores estaría provocado por un traumatismo que causa una lesión en los vasos del periostio, iniciando así su desarrollo(100). Sin embargo Tillman y cols. (101) presentaron 95 casos en los que no existía un traumatismo previo. Jaffe y Lichtenstein(95) propusieron que este quiste representa un proceso reparador de un trastorno vascular subyacente (hemangioma, ruptura de la artera nutricia periostal, trombosis venosa o fístulas arteriovenosas), lo cual crearía una lesión hemodinámicamente reactiva que mantiene una conexión circulatoria con el vaso dañado. Otras teorías acerca de la etiología de esta lesión son, un hematoma subperióstico intraósea(100) y Struthers y Shear concluyeron que el quiste óseo aneurismático de la mandíbula puede ser secundario a una lesión pre-existente como el granuloma central de células gigantes(102).
Clínicamente pueden producir dolor o molestias a la palpación. Es de consistencia firme, dura o elástica. Suele producir una ligera tumefacción, causando una leve asimetría facial con una inflamación vascular en rápida expansión que causa la destrucción ósea extensa e imitando las lesiones malignas(103).
Radiográficamente se muestra una lesión expansiva con adelgazamiento de la cortical y una imagen que se asemeja a un panal de abejas o pompas de jabón(104). Fig. 17.
El tratamiento es quirúrgico mediante curetaje o legrado. Otros tratamientos son la crioterapia, la cauterización o incluso la radioterapia. La tasa de recidiva puede llegar ha ser del 50% cuando el tratamiento de este ha sido el curetaje(101).
Fig. 16. Quiste óseo aneurismático.
Fig. 17. Tomografía Axial Computerizada de quiste óseo aneurismático
1.5.- Diagnóstico:
Las pruebas radiológicas han sido fundamentales para el diagnóstico de patologías en la cavidad oral así como para identificar y diferenciar regiones anatómicas de suma importancia en el tratamiento de estas.
Para Pippi(105), la detección temprana, gracias a las pruebas radiográficas, es de suma importancia para revelar esta serie de lesiones en los maxilares en una fase inicial de su desarrollo, cuando los signos o síntomas clínicos todavía no están presentes, debido a su pequeño tamaño inicial y a su comportamiento benigno.
Los Rayos-X fueron descubiertos en 1895 por Wilhelm Roentgen y 14 días después Friedrich Otto Walkhoff tomó la primera radiografía dental a si mismo, con una placa de vidrio ordinaria envuelta en dique de goma y con una exposición de 25 minutos. El pionero en la realización de radiografías dental fue el Dr. Clarence Edmundo Kells que en julio de 1986 expuso su máquina radiográfica en una reunión de la Southern Dental Association(106).
Los rayos X son una parte del espectro de radiaciones electromagnéticas. Su origen parte de electrones acelerados a gran velocidad que chocan sobre un cuerpo sólido que los hace frenar de forma repentina produciendo fotones. El haz de rayos X, según se usa en radiología de diagnóstico, esta configurado por millones de fotones individuales.
La longitud de onda es la distancia que hay entre las crestas de las ondas y se representa por la letra lambda λ. Los rayos X tienen una longitud de onda corta, medida en Angström Å. Un Angström corresponde a una diez mil millonésima del metro.
Los rayos X debido a su elevada energía y su pequeña longitud de onda, tienen un gran poder de penetración en la materia.
Se producen en un tubo de vidrio al vacío en el que dentro hay un filamento de wolframio o tungsteno y dos electrodos, uno llamado cátodo que corresponde al polo negativo y otro denominado ánodo o polo positivo(107).
Técnicas radiológicas:
Técnicas intrabucales: La película se coloca en el interior de la cavidad bucal. Dentro de estas técnicas se encuentran las radiografías periapicales, las radiografías de aletas de mordida y las radiografías oclusales.
Este tipo de radiografía es útil para el diagnóstico dentario, peridentario, así como realizar un control del hueso periimplantario y localizar dientes retenidos con la técnica de Clark (realización de tres proyecciones , una ortoradial, otra
que se desplaza en la misma dirección que el rayo, estará mas cerca del sistema de registro).
La radiografía periapical, puede ser suficiente para el diagnóstico de un quiste de tamaño inferior a un centímetro. Proporciona buena información respecto a las relaciones del quiste con los dientes adyacentes.
Es importante señalar, que los quistes periapicales pequeños no pueden ser distinguidos radiográficamente de los granulomas apicales, debido a que los rayos X no revelan el epitelio ni el líquido, sino simplemente el defecto óseo.
Técnicas extraorales: Se usan fundamentalmente para el estudio del macizo maxilofacial, los arcos dentarios, los senos faciales, las articulaciones temporomandibuares y las glándulas salivares. Se dividen en laterales, frontales y axiales.
- Proyección lateral: La lateral estricta superpone los dos lados y se utiliza básicamente para estudios de ortodoncia.
Esta técnica tiene tres variantes:
Lateral de huesos nasales, donde el rayo incide perpendicularmente a la placa, útil en la valoración de fractura de los huesos propios de la nariz, espina nasal anterior y apófisis frontal del maxilar.
Lateral oblicua de la articulación temporomandibular (ATM) o transcraneal de Schuller, el rayo incide con una angulación de 22º. Sirve para visualizar la ATM.
Lateral desenfilada, el rayo incide de forma oblicua, permitiendo estudiar un lado de la mandíbula, desproyectando el contralateral. Es posible valorar el grado de desplazamiento en la fractura mandibular.
- Proyección frontal: Según la colocación de la placa y la entrada del haz de rayos, pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores. Pueden ser unilaterales o bilaterales, en las cuales se ven las orbitas, fosas nasales y senos maxilares. El procedimiento más usado es el de Waters, idóneo para los senos maxilares. Para el estudio de la mandíbula existen procedimientos
- Proyección axial: Útiles en el estudio de los senos y la ATM
Técnicas especiales:
Radiografía panorámica:
La radiografía panorámica es un procedimiento extraoral simplificado que permite visualizar toda la región mandibular en una sola película. Desde su introducción en la práctica general de la odontología, la radiografía panorámica se ha convertido en una herramienta de diagnóstico popular y valiosa. Se ha utilizado de forma rutinaria en el estudio de pacientes, ya que permite el examen de toda la dentadura, hueso alveolar, articulaciones temporomandibulares, y las estructuras adyacentes (108).
Es la prueba más solicitada para el estudio de patologías en los maxilares. El Dr. Yrjô Veli Paatero, de la Universidad de Helsinki (Finlandia), es considerado el padre de la radiografía panorámica. Su trabajo se inicia en el año 1946, usando una película por lingual de los dientes en cada maxilar, tomando radiografías separadas para cada uno de ellos, mientras el paciente se movía mediante una silla giratoria. En 1949, coloca la película fuera de la cavidad bucal y el chasis y el paciente giraban en un eje vertical. Paatero denominó a esta técnica “Pantomografía” (combinación de las palabras panorámica y tomografía).
La ortopantomografía fue el término que sugirió el doctor japonés Eiko Sairenji a Paatero.
Sus ventajas son:
- Amplia cobertura anatómica, por lo que se puede obtener mucha información en una sola prueba.
- Dosis de radiación relativamente baja para el paciente.
- Facilidad y velocidad del procedimiento.
También tiene una serie de inconvenientes como:
- Ampliación o magnificación de la imagen, especialmente en el eje horizontal, que se debe tener en cuenta a la hora de realizar mediciones.
- Numerosas imágenes artefactuales por superposición de estructuras o producidas por defectos del revelado que pueden aparecer como imágenes seudopatológicas.
- Imagen bidimensional por lo que no se puede valorar la anchura de las estructuras circundantes ni representa la totalidad del proceso patológico.
- No se muestran alteraciones en los tejidos blandos excepto con técnicas especiales.
- Imágenes distorsionadas debido a las características de los rayo X o por desplazamiento.
Se han desarrollado diferentes sistemas de radiografía panorámica basadas en la utilización de placas de fósforo y sensores CCD, que disminuyen considerablemente la radiación emitida y mejoran la resolución de la imagen.
En una radiografía panorámica se puede detectar imágenes radiopacas, blancas de mayor densidad e imágenes oscuras radiotransparentes.
En la mandíbula se pueden identificar los siguientes accidentes anatómicos de más medial a más distal:
- Sínfisis mentoniana: Zona de unión ósea.
- Apófisis geniana: Situada en la sínfisis, en la zona interna de la mandíbula. Está formada por dos pares de apófisis, en las cuales se insertan los músculos genioglosos (en las superiores) y los músculos geniohiodeos (en las inferiores). En la radiografía panorámica, puede conducir a error con una lesión residual o cálculo salival.
- Agujero mentoniano: Se observa como una imagen radiotransparente entro los ápices de los premolares que si se superpone con ellos puede parecer un quiste o un proceso infeccioso asociado a esos dientes.
- Conducto dentario: Canal que va desde el agujero mentoniano a la espina de Spix.
- Fosa mandibular: Se encuentra en el cuerpo mandibular, en un área de menor densidad ósea, se puede evidenciar una imagen radiolúcida que se puede confundir con un quiste de tamaño considerable.
- Línea oblicua interna: Sirve para la inserción del músculo milohioideo.
- Línea oblicua externa: Sirve de inserción a la musculatura depresora del labio y del ángulo bucal.
- Gonión: Es un punto antropométrico situado en la parte más inferior, posterior y lateral del ángulo externo de la mandíbula.
- Apófisis coronoides: Tiene forma triangular y se puede proyectar en la región molar superior confundiéndose con un resto radicular.
- Escotadura Sigmoidea: Entre la apófisis coronoides y el cóndilo mandibular.
- Cóndilo: constituye junto con la cavidad glenoidea del hueso temporal, la articulación temporomandibular.
- Conducto auditivo externo.
Tomografía convencional:
Iniciada por Bocage en 1922. Se fundamenta en la utilización del movimiento, bien desplazando la película y el foco, bien haciéndolo el objeto mientras permanecen fijos el chasis y el tubo. Consiste en realizar un corte radiográfico en un plano profundo y determinado para obtener planos aislados transversales sin que intervengan estructuras aisladas situadas por delante o por detrás del plano seleccionado.
Su lectura es compleja y por ello es necesario complementarlos con una radiografía simple.
Para conseguir un diagnóstico más preciso es necesario recurrir a la Tomografía Axial Computerizada.
Los trabajos de matemático Radon, en 1917, acerca de la reconstrucción de imágenes transversales a partir de medidas de transmisión y de Cormack, sobre análisis matemático de las condiciones suficientes de adquisición de datos en un sistema biológico, unidos a la aparición de los ordenadores permitieron a Hounsfield, el desarrollo de la tomografía axial computarizada en 1972, revolucionando el mundo del diagnóstico por imagen al atenuar el haz de rayos cuando atraviesa el objeto y reconstruir una imagen con múltiples cortes.
Esta técnica se basa en la medición que realiza un computador de la absorción de los rayos X que atraviesan diferentes secciones del cuerpo humano en un gran número de direcciones angulares(107).
El registro de la imagen no se produce en una película fotográfica, se almacena mediante señales eléctricas que multiplican por 200 la sensibilidad densiométrica obtenida en comparación con la tomografía convencional(3).
Su ventaja es que permite la realización de diversos cortes tomográficos en los planos axial, coronal y sagital, así como en tres dimensiones, con lo que se obtiene una información muy valiosa y precisa, visualizando las estructuras anatómicas incluidas en una sección, desde la superficie al interior, sin superposición de estas, con gran detalle y buenas discriminación entre las diferentes densidades físicas.
Entre sus desventajas destaca su coste, muy superior al de las técnicas convencionales.
Tomografía digital volumétrica o cone beam computed tomography
(CBCT):
Surge en los años 90, con ella se consigue generar imágenes tridimensionales. El aparato de CBCT, a diferencia de TC, se basa en un haz de rayos X divergente, de forma piramidal o cónica, como los que se utilizan en un aparato de radiología convencional, que atravesando el objeto a estudiar se dirige hacia un detector de área para rayos X situado en el lado opuesto. Tanto el tubo como el detector giran solidariamente alrededor de la parte sometida a examen. Esto produce un gran número de imágenes consecutivas de tipo bidimensional, con estos datos se genera posteriormente la reconstrucción de imágenes. A partir de múltiples proyecciones 2D de haz cónico se reconstruyen imágenes de volumen(109).
Se deben señalar como ventajas del CBCT con relación al TC que la dosis de exposición es relativamente menor, tiempos cortos de adquisición y mejor resolución de la imagen, debido a que la información se almacena en voxels, no en pixels. Como desventaja, tendríamos una calidad de imagen netamente inferior, un incremento de la radiación dispersa, elevado coste del equipo y el de los estudios de imagen, así como el mayor tiempo requerido para la manipulación e interpretación de la imagen(109, 110).
Resonancia magnética:
Se desarrolla en 1980 y se basa en la emisión de una señal por parte de los núcleos de hidrógeno del organismo sometidos previamente a ondas de radio, bajo un potente campo magnético. Estas señales son reconstruidas en un ordenador y dan una imagen con diferentes contrastes en función del tejido.
Es una eficaz herramienta para valorar imágenes de los tejidos blandos de la cabeza y cuello.
Sus ventajas son que el paciente no recibe radiación ionizante, la imagen obtenida parte de una estructura bioquímica que puede aportar información sobre un proceso antes de que se manifieste anatómicamente y tienen una excelente resolución espacial y capacidad de imagen multiplanar.
Tiene como desventaja, el tiempo prolongado de exposición y la imposibilidad de moverse durante la prueba.
Es la modalidad de elección para la evaluación de neoplasias en las glándulas salivales. La RM se considera mejor que la TC para detectar la lesión tumoral, para determinar sus márgenes y la extensión de éste a los tejidos blandos, así como para el diagnóstico precoz de la afección mandibular de la ATM(3, 40).
Biopsia:
Se recurre a ella en regiones radiolúcidas de gran tamaño, donde no se puede realizar un correcto juicio diagnóstico pre operatorio y se duda de la naturaleza de la lesión. Es necesario realizar una biopsia previa a la cirugía donde se confirma la aproximación diagnóstica.
Esta biopsia es un recurso fundamental para determinar el tratamiento indicado.
Una biopsia consiste en la toma y examen de una parte de la zona afectada. Existen varios tipos de técnicas de biopsia:
- Biopsia quirúrgica incisional: Consiste en la remoción de una porción representativa de la lesión.
- Punción – aspiración con aguja fina (PAAF): Consiste en introducir una aguja de calibre 21 en la lesión y aspirar las células.
Permite realizar estudios citológicos en lesiones no superficiales sin recurrir a la apertura quirúrgica y generalmente sin anestesia.
En un quiste, el líquido aspirado suele ser de color pajizo (amarillento) y contiene cristales de colesterina.
Si el contenido es pus maloliente, puede tratarse de un quiste infectado. Si se trata de sangre, puede tratarse de un quiste aneurismático, angioma o un tumor.
Si no se aspira nada, puede tratarse de una lesión sólida o que por error la aguja se haya obstruido al atravesar el hueso o la cápsula de tejido blando(111).