SO
CIEDAD
CA
TALANA DE
DIGESTOLO
GIA
Sesión del día 14 de mayo de 1972
ESOFAGITIS Y ULCERA PEPTICA ESOFAGICA. ESTENOSIS ESOFAGICA (1." parte)
Dr. TRIADú
La esofagitis y la úlcera péptica esofágica son afecciones que suelen observarse con más frecuencia en estos últimos años debido a que, muy probablemente, el esófago goza de una mayor actualidad en pat o-logía digestiva. Lo que ha motivado un estudio más minucioso de sus procesos, en vida del paciente, cualquiera que sea su naturaleza y no solamente «post mortero» como antes solía acontecer.
A pesar de todo, un número respetable de enfermos padecen este síndrome o mueren con él, sin haberse llegado a un diagnóstico del mismo. La literatura publicada sobre esta enfermedad así lo afirma. Como ejemplo citaremos los estudios efectuados por HAMPEXL y NEU-BERGER en el cadáver, los cuales han podido observar inflamaciones no-tables en el esófago, localizadas en el tercio inferior, junto con ulcera-ciones diseminadas capaces de ocasionar
la
perforación. Tales casos aparecen especialmente en personas ancianas o afectas de un proceso mental que guardan preferentemente una posición en decúbito. Pues bien, a pesar de la importancia de las lesiones, éstas habían pasado desapercibidas, sin efectuarse el diagnóstico de la enfermedad en vida del paciente.En ciertos casos han podido dar la impresión de lesiones provoca-das por un cáustico. Pero la anamnesis niega el supuesto y también el hecho de que la parte superior del esófago se halla exenta de l esio-nes. Otros investigadores, BuTTY y VINSON, en un estudio efectuado sobre 3.200 autopsias, encontraron 213 casos de esofagitis. con la particularidad de que solamente uno fue diagnosticado en vida. BELI -NOFF, por su parte, sobre un total de 213 autopsias encontró 13 eso -fagitis sin diagnosticar.
El hecho de que esta enfermedad no sea diagnosticada frecuente-mente en vida puede obedecer a varios motivos. De una parte, puede
TRIADÚ. ESOf'AGITlS Y ÚLCER1I ESOFÁGlC!I 409
pasa1· desapercibida en la práctica corriente porque las molestias no hayan sido lo suficientemente intensas para llamar la atención del pa-ciente o del médico en los primeros meses o años de evolución; aun -que más tarde no es difícil descubrir mediante la exploración radiológi -ca una retracción fibrosa que denota la antigüedad del proceso.
En otros casos pueden presentar una sintomatología atípica, ya sea biliar o gástrica, procesos ambos de los que más enmascaran las afecciones esofágicas de este tipo. Tampoco es rara la orientación diag-nóstica hacia un síndrome coronario en pacientes afectos de una eso-fagitis manifiesta.
Desde luego es de capital importancia llegar al diagnóstico de un proceso como la esofagitis, sea del tipo que sea. El caso publicado por MASPETIOL y HACKER puede servir de guía y de gran enseñanza al demostrar que una esofagitis crónica fue el punto de partida de un
tétanos visceral.
La esofagitis es relativamente frecuente si se examinan detenida-mente los enfermos. Y aunque existen casos de tipo crónico, cuya pa-togenia es dudosa o discutible, hallamos, en cambio, otros tipos de esofagitis de origen indudable, sea alérgica, infecciosa o péptica.
La esofagitis y las úlceras pépticas esofágicas, por su origen prácti-camente común, suelen presentar una s.intomatología más o menos similar, aunque ]as lesiones anatómicas no tengan la misma tt·ascen-dencia y sean distintas en cuanto a su extensión y profundidad.
El esófago, hace años infranqueable a la exploración, con el pro-greso de las técnicas se nos ha ido volviendo familiar, pudiéndose hoy día llegar a un diagnóstico perfecto de cualquier tipo de lesión median-te el uso sistemático de la esofagoscopia y del examen radiológico. No existe pues duda alguna que si se toman las debidas precauciones diag-nósticas, en todos los procesos de tipo dispéptico o de apariencia pura-mente funcional, se llegará a descubrir un número mayor de esofagitis o úlceras péptico esofágicas.
En la esofagitis péptica la mucosa aparece comúnmente congestio -nada, tumefacta e irritable y en las fases agudas del proceso sangra con facilidad al mínimo contacto con el esofagoscopio. o el porta-al go-dones. Con frecuencia, además, se observan lesiones ulcerosas y super-ficiales de variables tamaños. Estas tales destruven la mucosa e intere-san incluso a veces la muscular en una zona
1
~ás o menos
extensa de la luz esofágica.En la úlcera péptica la lesión suele ser única. Es una verdadera úlcera péptíca esof~1glca. Tanto por su patogenia como por sus carac -teres anatómicos, clínicos y evolutivos, tiene todas las características de una úlcera péptica crónica del estómago o del duodeno.
Su forma evolutiva suele ser también distinta. La esofagitis péptica sigue un ritmo progresivo, más o menos constante, que se acentúa en determinadas fases del proceso. Sus características la diferencian de la
.¡,
410 ANALES DE MEDICINA
úlcera péptica esofágica porque ésta sigue un ritmo periódico propio de las úlceras pépticas en general.
PATOGENIA.- Se han invocado distintas teorías para explicar
el
desarrollo de las afecciones pépticas esofágicas. Por una parte, la posi-bilidad de que exista un islote de mucosa gástrica aberrante inserta en pleno epitelio esofágico. La presencia de glándulas de tipo gástrico hete-rotópica o ectópica localizadas en el esófago no parece ser infrecuente.Tanto en el viejo como en el adulto, la existencia de islotes de mucosa gástrica heterotópica en el esófago ha sido demostrada con toda seguridad. Se ha podido comprobar que la metaplasia que se realiza en el curso del desarrollo del embrión, puede dejar subsistentes en el esó-fago del recién nacido y de especial manera en las cercanías del car-días, islotes de epitelio prismático estratificado, provistos de glándulas análogas a las del fundus gástrico (MoRELL, histólogo).
Las observaciones de otros autores también lo atestiguan, CrNSKI, ScHAFFER y FRAENKEL en 1899, TILLESTON en 1906, STEEART y HART-FALL en 1929, CHAMBERLAIN recientemente y otros, han observado, en algunos de sus pacientes, el desarrollo de una úlcera péptica esofágica precisamente sobre un islote de mucosa gástrica abenante en el esófago. Aunque la frecuencia y la importancia de estos islotes parece dis-minuir con la edad pueden persistir toda la vida. El papel que desem-peñan es distintamente interpretado, pero en general se admite que tienen las mismas características anatómicas y funcionales que las cé-lulas de la mucosa gástrica, siendo capaces de segregar jugo gástrico y
de atacar la mucosa esofágica, dando lugar al desarrollo de una esofa-gitis o úlcera péptica, afecciones análogas a las desarrolladas en el estómago. Algunos autores como TAYLOR y KELLI opinan que, aun admitiendo que tales islotes pueden segregar un jugo ácido-péptico, éste puede ser fácilmente neutralizado por la saliva, siendo incapaz por sí solo de dañar el epitelio malpigiano circunvecino. Otros autores, como CurNAUD, HuRST, UnAONDO, afirman lo contrario, o sea que estos islotes de mucosa gástrica heterotópica pueden ser causa frecuente de procesos como la esofagitis y la úlcera péptica, con todas las caracterís-ticas como indica BARRETT de los trastornos propios de la mucosa esto-macal.
Por nuestra parte, estamos de acuerdo con. lo afirmado pot estos últimos autores. Aunque no hemos podido apreciar la existencia de afecciones benignas como las indicadas por ellos, hemos comprobado el desarrollo de un proceso maligno, del tipo de un adeno-carcinoma, sobre un islote de mucosa gástrica heterotópica, localizado en el tercio inferior del esófago. Extitpado el tumor (esofaguectomía) se pudo com-probar hlstológicamente que se trataba de un adenocarcinoma desarro-llado sobre un islote de mucosa aberrante gástrica, ya que no se
continua-TRJADÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCERA ESOFÁGICA 411
ba ni venía propagado del fundus gástrico. En los dos extremos de la pieza el tejido resecado era de origen esofágico.
El diagnóstico diferencial tiene que efectuarse con los procesos desarrollados sobre mucosa gástrica ectopiada en el esófago. En estas circunstancias la mucosa gástrica se continúa con la del estómago en una extensión más o menos grande dentro del esófago.
Como indica BARRETT, el esófago se hallaría recubierto en su pa r-te terminal y en una extensión de 3 a 4 centímetros por mucosa gástrica que segrega CIH y jugo digestivo. LORTAT-}ACOB aplica el nombre de endobraquiesófago a esta anomalía, en la cual se observa que una sába-na completa de mucosa gástrica tapiza el interior del esófago en una extensión variable sin alteración muscular del tubo esofágico que des-ciende normalmente. El desarrollo de procesos benignos, como la eso-fagitis o la úlcera esofágica, sobre una porción de mucosa gástrica ecto-piada en el esófago, ha sido observado por numerosos autores. Recien-temente CHAVALIER }ACKSON ha podido comprobar, por esofagoscopia, el desarrollo de 8 úlceras sobre mucosa gástrica ectópica en un total de 21 casos de úlcera esofágica.
Otro de los datos a tener en cuenta desde el punto de vista etiopa-togénico, impreciso y todavía por esclarecer, respecto a la esofagitis -úlcera péptica esofágica es la hipótesis de RoESLER. Según este autor el elemento patogénico primitivo es el espasmo del segmento yuxta-cardial del esófago. El espasmo provoca lesiones vasculares locales, que ayudadas por la estancación sobre el mismo de la secreción esofágica, engendran
h
esofagitis y después la ulceración. Según LEGER y cola -boradores, la supresión o disminución de la secreción del mucus en el interior del conducto esofágico, privando a este órgano de la protec -ción que el mucus realiza, favorece también la producción de la úlcera. En estas condiciones, para poder tener en cuenta la teoría probable del espasmo y la estancación secretiva esofágica, se tienen que eliminartodos los procesos que puedan dar lugar al reflujo gastroesofágico. Finalmente, otro de los factores importantes a tener en cuenta, en el desarrollo de la esofagitis y de la úlcera péptica esofágica, lo
coJ1sti-tuye el
refluio gastroesofágico.
Sobre la mucosa esofágica, mal vascu-larizada y protegida contra la acidez del jugo gástrico, el reFlujo del jugo péptico del estómago es capaz de erosionar la superficie interna del conducto.El reflujo esofágico representa el paso involuntario del contenido gástrico al esófago, sin participación muscular gástrica, abdominal
n
i
diafragmática. Hasta el momento actual, había llamado poco la aten -ción, aunque, hace unos 20 años, WINQUELSTEIN, }ANKELSON, ROBIN, FRIEDENWALD y otros, ya pusieron de manifiesto su importancia, en el desarrollo de varios procesos del esófago, tales como la esofagitis y la úlcera péptica esofágica.-412 ,\N,\LES DE :MEDICINA
macla por todos los autores que han dedicado atención preferente al estudio de las afecciones de este tramo del aparato digestivo, haciendo resaltar que es muy raro hallar el reflujo aislado o simplemente puro. Por lo regular, se halla asociado a otras afecciones,
especial1nente
a las
hernias del hiato
esofágico por
deslizamiento.
En éstas ha desa-parecido el control que regula la continencia del cardias. Aunque sean de pequeño tamaño, la incontinencia cardial que provocan es una de-las causas más frecuentes del reflujo gastro-esofágico. En las hernias paraesofágicas, el reflujo, por razones inversas, suele ser raro, lo que demuestra la importancia de los factores mecánicos en su producción. Sin embargo, no siempre pasa lo mismo, ya que autores como WALTE-BIED, BROMBARD y otros encuentran que el reflujo no se presenta en un 25 por 100 de sus casos, en las hernias del hiato por deslizamiento, encontrándolo, en cambio, en un 8 por 100 de las hernias paraesofágicas. Según P. CHENE,J. L. LORTAT-
]ACOB, F. RoBERT y J.N.
MAILLARD, la continencia del cardias se halla asegurada por tres mecanismos: a) El esófago, por su simple tono, impide el reflujo fuera de los perío -dos de la digestión. b) La banda de Helvetius subtensael
ángulo de His y en sincronía con las contracciones peristálticas del estómago cierra el cardias durante el período digestivo. e) En caso de hiperpresión abdominal, el pilar derecho se ajusta sobre el ángu1o cardiotuberositario, contribuyendo a su cierre.El reflujo gastro-esofágico también suele presentarse en las anoma-lías de posición del cardias y en la mayor parte de las anastómosis gas-troesofágicas por procesos diversos (megaesófago, estenosis benignas esofágicas) a causa de la supresión del control del cardias, lo que pe r-mite un amplio reflujo del contenido del estómago. Este reflujo es ma -nifiesto cuando el paciente se coloca en posición horizontal, determi -nando en un gran número de casos el desarrollo de una esofagitis más o menos intensa, o de una úlcera péptica esofágica. La fecha Je apari-ción de estas lesiones es variable, según CmNAUD, a veces muy rápida -mente, a partir del primer mes de la intervención, o en
el
transcurso de los meses siguientes. La mayor o menor frecuencia de estas compli-caciones pépticas varía enormemente según sea la naturaleza de la inter-vención efectuada y también según que el operado sea o no ulceroso. Lo más frecuente es la aparición de una úlcera del esófago y no de una simple esofagitis.KEY,
sobre 30 casos operados personalmente de cardioplastias, ha observado 4 casos de esofagitis graves y un caso de úlcera hemorrágica. DALLAINES, sobre 4 casos operados de cardioplastia, apreció en 3 de ellos, a los pocos meses, una esofagitis péptica marcada. HEPP operó, en 1948, un enfermo de megaesófago, presentando una esofagitis hemo-rrágica y una úlcera de la pequeña curvadura gástrica, a los pocos meses de la intervención. Posteriormente, el año 1950, practicó una gastrec-tomía, con desaparición inmediata de todos los trastornos.TRIADÚ. ESOFAGJTIS Y ÚLCERA ESOFÁGICA 413
CUINAUD, sobre un lote de 36 cardioplastias recogidas en la litera -tura, encontró
5
casos de úlcera esofágica aparecida al cabo de 1 a25
meses de la intervención. Este autor cree que las anastómosis supra-diafragmáticas son las más expuestas a los incidentes de este tipo. En cambio, en los operados de cáncer del esófago, con anastomosis esofago -gástrica, la esofagitis y la úlcera péptica se presentan pocas veces, siendo corriente su aparición en los procesos de tipo benigno. DELOYERS, en 4 operados de cáncer del esófago, con anastomosis esofagogástrica, logró un buen resultado y sin complicaciones pépticas, constatando, en cam -bio, una esofagitis péptica postoperatoria, casi .inmediata, en dos pa-cientes, a quienes efectuó la anastomosis esofagogástrica por una este-nosis benigna del esófago.La explicación del reflujo se encuentra frecuentemente en esta dis-yunción cardiotuberositaria, provocada por cualquier tipo de interven-ción sin control cardial.
WINQUELSTEIN, en el año 1927, mediante esofagoscopia, constató, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal, la existencia de un síndrome esofágico ( esofagitis ), atribuyéndolo a un reflujo gástrico hiperclorhí -drico, retenido, secundariamente, por un espasmo del cardias, donde la infección puede asociarse según STRAUS, y favorecer su desarrollo. Otros autores, WANGENSTEIN y LEVEN, en 1949, pudieron observar en 4 ca-sos la desaparición de una esofagitis péptica después de una gastrecto-mfa. En otras observaciones, AuGuSTE C. (Lille), en
5
casos donde ya existía una esofagitis estenosante de la extremidad üúerior del esófago, observó que se mejoraban de una forma espectacular de la estenosis péptlca, después de la gastrectomía. Se trataba de ulcerosos antiguos gastroduodenales. Estos autores afirman que, en algún caso, han visto curar la disfagia provocada por lesiones estenosantes debidas a un cáus -tico, mediante una gastrectomía.Sin embargo, entre los años 1948-50, BENEDICT y SALAN, STRAUS, REsANo comprobaron que tampoco es infrecuente el reflujo gastroesofá -gico, con signos de esofagitis evidente, después de una gastrectornía por ulcus duodenal o gástrico, como igualmente después de una simple vagotomía, lo que permite poner en duda el origen péptico de la com-plicación y la eficacia del tratamiento propuesto por WANGENSTEIN y LEVEN.
Por su parte, Sn~AUS hace notar que la teoría infecciosa es sufi-ciente para explicar la aparición de estas esofagitis post-operatorias y que la úlcera gástrica o duodenal puede ser el foco de la infección, a partir de la cual el traumatismo quirúrgico favorecería su propagación al esófago, a través de las venas y los vasos linfáticos, a la submucosa esofágica. Este hecho también ha sido indicado por BENEDICT y DALAND. Los trabajos experimentales de SEYLE han demostrado que el reflujo gastroesofágico consecutivo a la ligadura del píloro, es suficiente para provocar la aparición de una esofagitis péptica en la rata.
414 AN¡\LES DE MEDICINA
GuY ALBOT, GEORGES BERTHET e IvEs MUFFANG hacen observar que en determinados casos es posible el tránsito entre una esofagitis y una úlcera péptica esofágica. En una recopilación reciente de las his-torias clínicas de sus pacientes del Hospital de San Antaine, de París, han podido constatar en uno de ellos la existencia de una esofagitis, en el curso de una litiasis biliar, apareciendo el síndrome esofágico antes y después de las crisis litiásicas. En otra observación han consta-tado también la existencia de una esofagitis ulcerosa, a los tres años de una gastrectomía por ulcus doble (gástrico-yuxtapilórico). En otras dos observaciones atribuyeron la esofagitis a la presencia de islotes de mucosa gástrica aberrante, insertos en mucosa esofágica, en el curso de una gastritis del polo supetior del estómago. Ante semejantes he-chos, estos autores se preguntan si e1 esófago puede ser el sector donde tenga lugar el desarrollo de la tercera localización de la enfermedad ulcerosa. Con el mismo criterio, GRUBER indica que de cada 30 casos de úlcera del estómago han observado uno con úlcera esofágica.
De todo lo dicho se deduce que, en el estado actual en que se halla esta cuestión, se precisa un estudio profundo y completo de cada pa-ciente, para comprobar el papel que juega la gastrectomía en el desa-rrollo o curación de la esofagitis y de la úlcera péptica esofágica. Los hechos señalados por los autores que hemos citado, aunque contradic-torios, sólo pueden ser comprobados por la experiencia práctica, ya que no es absurdo suponer que la misma intervención que favorece la aparición de una esofagitis en terreno séptico sea capaz de curar la esofagitis péptíca, en ausencia de infección.
En el megaesófago, cuando se practica una incisión longitudinal según
el
clásico procedimiento de HELLER, afectando por lo tanto las fibras musculares, con miras· a obtener un ensanchamiento del órgano, el reflujo no es raro, al contrario, es posible, debido a que no se ha prestado atención al estado en que se halla el ángulo cardiotuberositario ni la corbata de Suise.En estas circunstancias, como en otros procesos donde se han prac-ticado diversos tipos de cardioplastia, puede persistit el reflujo, acom-pañado de esofagitís en su gran mayoría.
Los análisis efectuados del líquido esofágico a diversas alturas han demostrado la existencia de bilis y amilasa en alto grado, además de ClH.
Esto demuestra que no sólo el quimo ácido del estómago es capaz de provocar una esofagitis. La regurgitación de bilis alcalina y secreción pancreática pueden también irritar la mucosa esofágica con la esofa-gitis consiguiente. Dato a tener en cuenta en
el
tratamiento de estos pacientes.Como indican acertadamente HoLT y LARGE, no solamente es nece-saria en la intervención quirúrgica la eliminación de la regurgitación
TRli\OÚ. E.SOFAGITIS Y ÚLCERA ESOFÁGICI\ 415
ácida del contenido gástrico. Precisa también eliminar la regurgitación alcalina del intestino delgado en estos pacientes.
nar la regurgitación alcalina del intestino delgado en estos pacientes. El reflujo también puede aparecer en las malformaciones del raquis, y en los trastornos endocrinos de tipo hipotiroides o genital, como así mismo en los últimos meses del embarazo, a causa de compresión
abdo-minal, y a la repetición de las náuseas y de los vómitos, propios de dicho estado, pudiendo desencadenar una esofagitis tan grave que, en ciertos casos, es capaz de provocar una fibrosis, con una estenosis de la parte final del conducto esofágico. Este tipo de lesión, para VINSON, viene a representar el 10 por 100 de las estenosis esofágicas de origen péptico, aunque para la mayoría de los autores la esofagitis suele ser leve en las embarazadas y determinada meramente por la pirosis
cir-cunstancial. •
Un factor de tipo nervioso puede predominar a veces. La relajación cardioesofágica se debería a una distonía de predominio vagotónico. CHENE, LORTAT, RoBERT y MAILLARD sustentan que tales fenómenos nerviosos actúan siempre sobre una región anatómicamente predispuesta. En
el braq
uiesófago de tipo congénito, discutido y no admitido por algunos autores y aceptado por otros, evoluciona muchas veces sin sín-tomas hasta la vejez, o se descubre como un hallazgo casual o necróp -sico, el reflujo también puede tener lugar. En estas circunstancias la mu-cosa esofágica, inadecuada para resistir la acción corrosiva del reflujo ácido del contenido estomacal, puede dar lugar no sólo a la esofagitis, sino a la úlcera y a la estenosis esofágica secundaria, llegando por tal causa a su diagnóstico.Otro tipo de braquiesófago es el llamado adquirido, también discu -tible. ALLISON lo atribuye a una esofagitis retráctil, producida por reflu -jo gástrico-esofágico, que, más tarde, puede dar lugar incluso a la forma -ción de una hernia del hiatus por tracción. Este hecho ha sido también aceptado por otros autores, como HERBE y SCHMITH, los cuales indican que sobre 170 esofagitis ulcerosas por reflujo, comprobaron 137 casos de braquiesófago adquiridos, funcionales, sin esclerosis orgánica, segui -dos de hernia del hiatus.
RESANO también admite la existencia de esófagos cortos adquiridos, basándose en su estadística personal de 50 casos. Por el contrario, otros autores, como SANTY, HILLEMAND, MAs ÜLIVER JuAN, encuentran que es muy raro el braquiesófago adquirido por reflujo, con hernia secun -daria del hiatus. HILLEMAND, sobre 240 hernias del hiatus por desliza-miento, sólo en un caso descubrió un esófago corto, catalogándolo precisamente ser secundario a la hernia del hiatus y no como factor primario del proceso. En este paciente la intervención practicada curó la hernia, pero no fue capaz de modificar el reflujo; por el contrario, lo aumentó.
rela-416 ANALES DE MEDICINA
tiva frecuencia, la úlcera péptica esofágica es poco frecuente y para muchos autores la menos frecuente de todas las úkeras del aparato digestivo, aunque en la actualidad parece que existen discrepancias respecto a esta última afirmación.
Así, por ejemplo, tenemos a BROMBART, LAURENT y
J.
GoDART (Bruselas) en 1952, sobre 8.000 exámenes radiológicos detallados del esófago, estómago y duodeno, solamente han visto un solo caso de úlcera benigna del esófago, asociada a un ulcus duodenal. PREVOT, de la Escuela de BERG, indica que, en el transcurso de unos 10 años, sobre 40.000 exámenes radiológicos de esófago, estómago y duodeno, sola -mente ha ·visto tres úlceras de esófago benignas.Para ALLISON, en cambio, la úlcera del esófago es frecuente, ya que sobre 167 estenosis benignas del esófago, observadas por esofagoscopia, encuentran 103 casos de úlcera péptica de la extremidad inferior del esófago, haciendo notar que la úlcera péptica es una de las causas prin -cipales de estenosis benigna del esófago, no indicando si el diagnóstico de la úlcera fue hecho radiológicamente. Para nosotros es lógico lo ma-nifestado por ALLISON, ya que a este autor, especializado sobre este sector esofágico, deben acudir pacientes de lugares próximos y distantes, donde actúa quirúrgicamente
CHEVALIER-JACKSON, en 4.000 esofagoscopias, ha observado 21 úl-ceras esofágicas en evolución, junto con 67 lesiones cicatriciales, sin que radiológicamente se haya podido poner en evidencia la presencia de un nicho. RESANO indica que por esofagoscopia ha encontrado un 40 por 100 de úlceras pépticas esofágicas en actividad, no haciendo mención de si observó tadiológicamente el nicho ulceroso.
WANKENSTEIN, ateniéndose a su clasificación personal, indica que la úlcera penetrante solitaria del esófago es muy rara, siendo mucho más corriente, aunque poco frecuente, la úlcera marginal del esófago asociada a una hernia deslizante del hiatus esofágico, donde la acción del jugo gástrico por reflujo es la base principal, por actuar sobre una mucosa gastro-esofágica sensible a la acción del CIH y de la pepsina. Este autor, en el transcurso de unos 30 años, solamente ha observado
5
casos de úlcera solitaria del esófago, independientemente de toda her-nia del hiatus, y unos 50 casos de úlcera marginal asociada a una hernia del hiatus. En estas últimas observaciones hace notar que la ulceración no es penetrante, sino superficial, en forma de esofagitis difusa, con ulceraciones marginales, desarrolladas en el punto de unión de la mu-cosa gástrica con la esofágica, hechos también observados por BARRETT y ALLISON.BROMBART indica que sobre 116 hernias del hiatus de tipo variado, diagnosticadas radiológicamente y asociadas o no con reflujo, no ha en -contrado, hasta la fecha, presencia alguna de ulceración a este nivel esofagogás trico.
TRIAOÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCERA ESOFÁGICA 417
úlcera esofágica. ROESLER, en el año 1935, observó
5
casos, cons i-guiendo una recopilación de 72. GRUBERT, por su parte, sobre 2.400 autopsias, encuentra 6 con úlcera esofágica, mientras que STEWARTy HAFTALL solamente encuentran un solo caso de úlcera esofágica, sobre 10.000 autopsias.
La úlcera del esófago, por lo regular única, suele coexistir con el ulcus duodenal. Como acontece con éste, el mecanismo productor de la lesión primitiva (en muchos casos una lesión ttófica vascular), conti -núa por esclarecer. Es innegable el valor etiológico del jugo gástrico ácido, pero al efecto puramente químico hay que añadir otro
deter-minado por el tiempo durante el cual actúe la corrosión. En otras pal
a-bras, la acidez del jugo refluido del estómago o nacido en el esófago,
de una mucosa gástrica desplazada a su interior (reflujo esófago-esofá-gico), no parece ser suficiente para provocar una úlcera, si no existe un espasmo subyacente, que inmovilice el ácido sobre una parte del órgano, durante un tiempo prudencial, pero capaz para producir una
lesión.
Sin embargo, GERGOIRE, con muy buen criterio, indica que si deter -minadas circunstancias puedet1 favorecer el desarrollo de la úlcera en el esófago (reflujo, mucosa gástrica ectópica o hetcrotópica, espasmos, etc.), su desarrollo puede depender de otros factores de tipo vasomotor, neurovegetativo, alérgico, etc., cuya esencia se ignora aún en la act ua-lidad. Su mecariismo no parece resumirse a un fenómeno químico banal,
como lo demuestra la extraordinaria rareza de la úlcera esofágica, si se
la compara con la úlcera duodenal.
Con este criterio, también parece inclinarse BocKUS, el cual indica que no se conoce el papel que puede representar en la patogenia de la úlcera péptica crónica del esófago una esofagitis precedente. Segura-mente muchos de los mismos factores generales subyacentes que exis-ten en los casos de ulcus duodenal o gástrico pueden ser de importancia eliológica en los de úlcera esofágica.
CLASIFICACIÓN. - BARRETT distingue entre la úlcera esofágica llana, desarrollada sobre la mucosa esofágica, cuya causa sería el reflujo.
Este tipo de úlcera puede curarse con una intervención que suprima
el reflujo. Y luego señala la úlcera péptica, desarrollada sobre mucosa gástrica ectópica.
En estas condiciones, el esófago se hallaría recubierto, en su parte
terminal y en una extensión de 3 a 4 centímetros o más, por la mucosa
gástrica, que segrega ClH y jugo digestivo, adoleciendo, por lo tanto, de los trastornos propios de la mucosa estomacal.
Suele acompañarse de una hernia del h.iatus y el proceso desarrollado tiene todas las características de una úlcera de Cruveilhier, con violentas hemorragias. Estas aconsejan la intervención, si no ceden con tratamiento médico. El autor se pregunta si la presencia de una porción de mucosa gástrica en la forma indicada se debe a w1 hecho congénito, o bien a
418 ANALES DE MEDICINA
que el reflujo gástrico ácido, destruyendo la mucosa esofágica, favorece para adaptarse a su nueva función, la evolución paulatina de la mucosa esofágica, hacia otra de tipo gástrico. También afirma la existencia del esófago corto congénito.
NEMOURS-AUGUSTE distingue las ulceraciones superficiales simples y las ulceraciones profundas tipo Cruvelhier nacidas sobre mucosa eso-fágica. Como también la úlcera de Cruvelhier desarrollada sobre mucosa gástrica ectópica, o nacida, en el punto de unión de Ja mucosa gástrica con la esofágica.
LoERTAT-]ACOB distingue las ulceraciones desarrolladas sobre un is -lote de mucosa gástrica heterotópica en el esófago, y las desarrolladas en la unión de la mucosa gástrica-esofágica, en los casos de endobra-q uiesófago.
WINQUELSTEIN, :finalmente, distingue la ulceración marginal del esó-fago con hernia del hiatus de la ulceración solitaria del esófago sin hernia.
SíNTOMAS.- Como ya hemos indicado, el paso del jugo gástrico en el interior del esófago, a consecuencia del reflujo, es uno de los fac-tores esenciales para el desarrollo de la esofagitis y de la úlcera péptica esofágica.
La presencia del jugo gástrico en el esófago plantea sin embargo muchas contradicciones, desde el punto de vista clínico, radiológico y esofagoscópico. En la práctica, vemos a pacientes que aquejan una pirosis intensa y repetida, con una mucosa casi normal
csofagoscópica-mente, junto con otros, en quienes los signos clínicos so11 mínimos, pero presentan una esofagitis manifiesta a la endoscopia, e incluso hemorrá -gica. El criterio que se sustenta es de que existen ciertas mucosas eso-fágicas, que soportan perfectamente el reflujo, mientras que otras no lo toleran en igualdad de condiciones (clorhidria aumentada). Aserto perfectamente comprobado, ya que radiológicamente, en determinados, casos, se observa que existe un reflujo persistente, sin que clínicamente ni esofagoscópicamente pueda evidenciarse afección alguna de la mucosa esofágica.
Lo más corriente, sin embargo, es que el reflujo esofágico lesione Ja mucosa, pudiendo desarrollar con el tiempo, una esofagitis o una úlcera péptica esofágica, siendo en ocasiones causa de una anemia por hemorragia oculta, difíciles de explicar, como también de febrículas, que repercuten más o menos intensamente sobre el estado general del paciente, pudiendo llegar finalmente al desarrollo de una estenosis, por lo regular, del tercio inferior del esófago. Se han observado casos raros de localización estenótica de origen péptico más alta.
Desde luego, la evolución de estos procesos suele producirse lenta-mente y durante un largo lapso de tiempo. Su diagnóstico (excepto en la fase de estenosis, que ya evidencia signos daros de disfagia), puede
TR1ADÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCER~ ESOFÁGICA 419
ser difícil y, en algún caso, imposible, por la sintomatología con fre
-cuencia escasa en las primeras fases del proceso. Incluso puede pasar desapercibida por la circunstancia de estar asociada a una úlcera gás
-u·ica o duodenal, o a un proceso biliar, que justifica la orientación
clínica y las exploraciones radiológicas hacia estas dolencias, si no se piensa en la posible existencia del reflujo de la esofagitis o de una loca
-lización ulcerosa esofágica.
En su sintomatología, se tiene que dar valor a la
pirosis,
quecons-tituye el síntoma principal del reflujo gastroesofágico. Se caracteriza por la quemazón retroesternal localizada particularmente en su parte media e inferior. Interrumpe con frecuencia el sueño, siendo más intensa
y molesta unas temporadas que otras. La pirosis nocturna es lógica, a causa del contacto constante, por el decúbito, del jugo gástrico con la mucosa esofágica. La quemazón y el dolor retroesternal se alivian a veces o desaparecen al cambiar de decúbito en la cama y, en particular,
al sentarse o ponerse de pie y dar algunos pasos por la habitación, favo -recido si se ingiere una pequeña cantidad de un preparado alcalino.
Durante el día, las molestias son escasas o nulas, precisamente por
su posición vertical, o bien solamente en epigastrio y faringe, una se
n-sación de ardor. Se tiene que tener en cuenta, sin embargo, que ciertos movimientos o posturas pueden favorecer el reflujo, provocando la pirosis y el dolor retroesternal, con la misma intensidad que durante
el sueño. Tal es, por ejemplo, el movimiento de agacharse, para recoger algo del suelo o el de abrocharse los zapatos, como también la postura propia de determinados oficios (zapatero, limpiabotas), que trabajan de cuclillas, favorecido además por la compresión abdominodiafr agmá-tica que llevan consigo.
Esta
pirosis postural
la encontramos particularmente en los agricul-tores. Al adoptar la posición medioagachada, característica de lostra-bajadores del campo, ~e favorece el reflujo. Un dato característico si gni-ficativo y de orientación diagnóstica es el no presentarlo los días festi-vos, como tampoco cuando no trabajan en esta posición. Como ejemplo,
NEMOURS AuGUSTE cita el caso de una señora de 56 años que presen-taba pirosis y regurgitaciones muy desagradables cada vez que trabajaba
de rodmas en su jardín. Por nuestra parte hemos observado varios pacientes con este síndrome, pirosis y regurgitación a causa del trabajo
que efectúan. En uno de ellos, cuyo oficio le obliga a trabajar en c ucli-llas, cosiendo fajas y corsés, la regurgitación y las molestias re ttoester-nales son tan molestas que la obligan a adoptar la posición vertical inme-diata como alivio. Se acentúan las molestias cuando hace esfuerzos
con-juntamente con las manos y el abdomen al hallarse en cuclillas, para
apretar determinados puntos de las piezas que cose.
En las embarazadas, la
pirosis postural
es un síntoma que se pre-senta con frecuencia, llegando inclusive a despertar a la enferma durante
420 ANALES DE MEDICINA
WILEY, la pirosis no se debe a los vómitos, pero sí a un simple reflujo de jugo gástrico, favorecido por la compresión del estómago y pot una
bipotonía del cardlas de origen hormonal. Según estos autores, la hiper -clorhidria no se puede tener en cuenta para explicar este síntoma que
apatece preferentemente en el curso de los últimos meses del embarazo; o sea, en un período donde STRAUS y CASTLE han demostrado que la
tasa de acidez gástrica tiene el nivel más bajo. Esta pirosis suele desapa-recer más tarde, algunos meses después del parto. Para MoMGES y
cola-boradores, la pirosis de las embarazadas se debe a una hipotonía del hiatus, cuya consecuencia es el reflujo. La compresión mecáníc;l del útero interviene algo, siendo lo primordial el relajamiento humoral de todos los tejidos, siendo la única terapéutica las curas gastroesofágicas repetidas de una forma sintomática; HILLEMAND, DESLILE y RunLER han podido demostrar que no es infrecuente que la pirosis de la mujer embarazada sea debida a una hernia del lúatus por deslizamiento con reflujo.
Los vómitos de hipe1•secreción se presentan con frecuencia, como también los ruidos hídroaéreos y la regurgitación, siendo menos frecuen-tes la sialorrea y el hipo.
La pirosis y la regurgitación, síntomas característicos del reflujo gas
-troesofágico, pueden presentarse durante años, sin que otras molestias llamen la atención. En otros casos, al cabo de un cierto tiempo de pre-sentar el síndrome descrito, pueden aparecer dolores de tipo retroester-nal, ocasionados por la nocividad clorhídricopépsica sobre la mucosa
esofágica, a pesar de hallarse ésta protegida por el moco de sus glán-dulas y la alcalinidad de la saliva deglutida, que neutraliza en parte la
acidez del jugo gástrico. Esta doble acción es suficiente muchas veces para contrarrestar las pequeñas cantidades de líquido que refluyen hasta el esófago. En cambio, cuando el reflujo es constante y abundante, esta acción neutralizante no se efectúa, por ser insuficiente en la mayoría de los casos.
Estos dolores retroesternales pueden tener distinta localización y de variable intensidad, pudiendo irradiarse a la espalda, hombros o en región precordial simulando el ángor pectorias. Asusta a Jos pacientes el miedo al ángor, con lo cual los exámenes electrocardiográficos se
repi-ten si no se presta atención al reflujo, fácil de diagnosticar, al comprobar gue su sintomatología dolorosa desaparece con una cura de alcalinos. El dolor, en los casos observados, lo señalan a la altura del tercio medio de la región retroesternal, con irradiación pectoral izquierda, acompa-ñado de una sensación de constricción, palpitaciones, etc., que, añadido, según la edad del paciente, no piensan nada más que en el infarto de miocardio, enfermedad de la cual hoy mueren muchas personas. Influi-dos por lo que leen en las revistas y periódicos sobre esta afección miocárdica, obsesionados, no prestan atención a que el dolor sigue el
TR li\UÚ. ESOFAGlT JS Y ÚLCERA ESOF1\G ECA 421
ritmo característico de los procesos de tipo ulceroso gastroduodenal, o sea, que aparece al poco rato de la ingesta y desaparece con la nueva toma de alimentos o con alcalinos. En estas condiciones, siempre acuden a la consulta con algunos electrocardiogramas debajo del brazo.
En esta fase del proceso,
la esofagitis
suele ser la regla, y puede ser más o menos intensa según los casos, con inflamación difusa de la mu-cosa, salpicada de ulceraciones superficiales frecuentemente, que no llegan a traspasar la «muscularis mucosae», como indica WANKELSTEIN,pero que son suficientes para desencadenar, en determinados casos,
una estenosis circunscrita o difusa, de algunos centímetros de extensión,
la cual se establece, por lo regular, en el tercio inferior del esófago. Para este autor, la esofagitis péptica es el primer grado de una mani
-festación esofágica de la enfermedad ulcerosa, donde la úlcera esofágica representa el segundo grado. ALWIN cree que el desarrollo de la esofa-gitis y las lesiones ulceriformes de que se acompaña tendría lugar d
u-rante el sueño, en cuya fase las secreciones mucosas del esófago y sali-vares son casi nulas o insuficientes para contrarrestar la acción del reflujo.
Se sustenta el criterio, y con ello estamos de acuerdo, de que existen mucosas esofágicas que soportan perfectamente el reflujo, mientras que otras no lo toleran. Lo más corriente, sin embargo, es que el reflujo gástrico lesione la mucosa esofágica, desarrollando con el tiempo una esofagitis, suficiente para desencadenar en determinados casos una úlcera péptica esofágica, o una estenosis más o menos extensa, o solamente
un espasmo circunscrito de duración variable, por la tumefacción de la mucosa, como pródromo de una posible estenosis.
La
disfagia
es otro de los síntomas que acompañan los procesos eso-fágicos benignos, cuando se ha desarrollado una estenosis, bien por una esofagitís o una úlcera. Más o menos intermitente al principio, llegaa ser constante y con tendencia progresiva. Con respecto a
La
disfagia,
es importante resaltar que además de manifestarse clínicamente de esta forma constante y duradera y más bien progresiva, por haberse ya fraguado la estenosis, puede también manifestarse de una forma
discon-tinua, o sea:
Crisis
de disfagia,
absoluta de unas horas o días deduración, durante los cuales el paciente no puede ingerir ninguna clase
ele alimentos (sólidos o líquidos). Quedan detenidos a una altura inde -terminada Je la región cardioesofágica, obligándoles al vómito y sus
-pender toda ingestión alimenticia.
Estas crisis disfágicas
suelen responder al tratamiento que se acon-seja (por lo regular de urgencia). Se alternan con períodos de tiempo, meses y a veces años, de completo bienestar. Por lo cual el paciente nose preocupa de saber su origen, hasta que w1a nueva crisis disfágica les obliga a acudir a un centro médico. Se comprueba entonces que esta
disfagia circunstancial no es debida a una estenosis esofágica. Se man i-fiesta a causa de una esofagitis intensa, que en un sector determinado
422 AN.\LES DE \lEDlCTNA
(por lo regular en el tercio inferior del esófago) la mucosa tumefacta produce un espasmo circunscrito de duración variable, como consecuen -cia de un reflujo gastro-esofágico, debido por lo regular a una hernia del hiatus por deslizamiento, como hemos observado en algunos de nuestros pacientes.
Estas hernias asintomáticas pueden descubrirse en revisiones prac-ticadas en otros órganos, o sea por azar. Se han hecho sintomáticas al adoptar el portador una posición postura! que favorezca el reflujo gastro esofágico en determinados casos.
Tal sucede cuando, por ejemplo, por una enfermedad variable tienen que guardar cama, o bien en el transcurso de una intervención quirúr-gica ya sea ocular, renal, abdominal, etc., obliga a poner al paciente en una posición que se acerca a la de Trendelenburg, o determinados tra-bajos manuales que obligan a guardar una posición agachada medio inclinada hacia adelante.
En estas condiciones, la disfagia puede ser el síntoma dominante. Su aparición desconcierta en los primeros momentos y, si dura días, crea un problema en el curso postquirúrgico de aquellos pacientes o un desasosiego en los otros, hasta que se orienta adecuadamente el trata
-miento a seguir.
Lo aconsejable es adoptar una posición postura! que no favorezca el reflujo, o sea medio sentada en la cama. Antiespasmódicos como la solución de Novocaína al dos por ciento antes de las comidas, preparados de gel de aluminio, alcalinos con supresión de todo alimento ácido.
Con ello suele despatecer la disfagia y no teapareccrá si sigue des
-pués el tratamiento indicado postura! con un simple preparado de gel de hidroxio de aluminio.
Las hematemesis, declaradas o ocultas (y con mayor frecuencia así), son bastante frecuentes y, por lo general, provocan molestias de poco volumen. No se notan a simple vista, y se traducen por una anemia persistente sin causa aparente que la justifique.
Como es natural, la esofagitis o la úlcera del esófago puede obedecer a formas de diferente importancia. Unas, benignas en sí, son graves por su repetición. Acaban, estas tales, por estenosar frecuentemente el con -ducto, cuya cancerización es posible pero no frecuente.
No es raro que la úlcera perfore la pared del esófago, en cuyo caso, según sea la localización en la altura del órgano, será una u otra la cavidad orgánica donde se abocará la perforación. Así, las perforaciones de la úlcera del esófago pueden dar lugar a mediastinitis, peritonitis, empiemas e inclusive pericarditis. La úlcera del esófago parece tener un sitio predilecto: la región postero-lateral derecha, en la porción terminal del conducto esofágico.
TRIADÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCERA ESOFÁGICA
HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO TIPO DESLIZABLE
Pirosis nocturna y laboral solamente
423
Caso I: C. S. José. 57 años, agricultor.
Anamnesis: 2 hijos. No es fumador ni bebedor. Reumatismo políarticu-lar desde hace unos 5 años, tratado con Dacortin y preparados similares. Desde hace unos tres años, con frecuencia molestias en epigastrio de tipo tardío, desde que trata su reumatismo, aliviándose con la ingesta. Pirosis únicamente nocturna, acompañada de molestias retroesternales y bocanadas de agua que le despiertan y obligan a levantarse e incorporarse, tomando bicarbonato, que le alivia. Durante el día, en su trabajo en genuflexión, pirosis al cabo de un rato acompañada con frecuencia de bocanadas de agua. Durante el día, si no trabajaba agachado, no presenta pirosis, única-mente molestias con frecuencia en el epigastrio de tipo tardío. Buen apetito. Dep. diaria.
Exploraciótl: Const. buena. Tejido adiposo abdominal. Hernia eptgas-trica. Corazón y Ref., normales. T. A. 14/8. Prótesis parcial dentaria. No se observa palidez de mucosas, ni tegumentos. Ligero edema de las articulaciones rodillas y pies.
Análisis sangre: Hernograma normal. Glicemia normal. Urea en sangre, 0,56 por mil. Proteínas totales, 60 gramos por mil. Serinas, 48 gramos por mil. Globulinas, 12 gramos por mil. Coef. serina, globulina, 3/1.
Rayos X: V. Radios y dictamen. Esófago. Estómago y duodeno.
Tratamiento: Solución de bismuto y gel de aluminio. Sedante. Postura! en la cama, evitando el trabajo en genuflexión lo máximo. Supresión grasas y ácidos.
Comentario: Paciente con un síndrome tatdío, desde que toma medica-ción antirreumática, con preparados a base de Dacortin o similares. Junta· mente al poco tiempo de pirosis postura! nocturna y laboral (genuflexión). Con el tratamiento indicado, rebajado con los meses y el postural, su-primiendo los pteparados antirreumáticos indicados, este paciente se ha
424 A:-l.\LES DC MEDICJK¡\
tablecido por completo comu se ha podido comprobar en las revisiones periódicas hasta el año 1967.
Rayos X. Esófago: Hernia del hiatus, de regular tamaño, deslizable, irri-table, con sectores espamodizados en su tercio inferior, inmediatamente por encima de la hernia hiatal. Esofagitis, por reflujo gastroesofágico, que es más o menos continuo en decúbito. En posición vertical la hernia hiatal no se visualiza, como tampoco se produce reflujo.
Estómago: Hipertónico sin signos de lesión orgánica en curvaduras. Bulbo duodenal, regular, normal. Como también duodeno (fig. 1 ).
HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO DE TIPO DESLIZABLE
Pirosis nocturna solamente
Coso II: G. M. Antonio, 45 años. 1965.
Anamnesis: Sin antecedentes de importancia. «Colon irritable». Nin gu-na molestia minaría. Sus familiares le han indicado que durante el primer año de su vida vomitaba todo lo que comía casi diariamente. Se puso bien, pero desde muy joven recuerda que ha presentado pirosis marcada, sin expulsar bocanadas de agua, siempre nocturnas. Durante el día se encontraba bien, sin pirosis, solamente alguna vez por las tardes, según lo que comía aquejaba de ligera pirosis también.
Con este síndrome, unas temporadas más acentuado que otras, pero diario de madrugada, ha pasado hasta hace unos 5 años, que además de la pirosis nocturna presentaba dolor en la punta esternal, calmando al levan-tarse de la cama y tomar bicarbonato. Durante el día bien, pero le ha llamado
la atención, que si en alguna ocasión efectuaba la siesta, se encontraba mal, por la pirosis y molestias retroesternales y dolor, como también los d omin-gos que se quedaba en casa para escribir. Los días que salía después de co-mer y andaba o circulaba con la moto, ninguna molestia de este tipo. Siem-pre nocturnas y rara era la madrugada que no tenía que levantarse a tomar bicarbonato. Buen apetito.
TRIADÚ. .ESOFAGITIS Y ÚLCEHA ESQF¡\GJCA 425
Exploración. Constitución buena. Vientre timpanizado. Negativo epigas-trio y abdomen. Corazón y Ref. normales. T. A. normal.
Análisis sangre: Normales. Hemograma, glicemia y urea, con V.S.D. nor-mal. Albúmina y glucosa normales en orina.
Rayos X: V. Radios y dictamen.
Tratamiento: Preparados de alcalinos, soluciones gel de aluminio. Pos-tura! en la cama. Supresión alimentos ácidos y grasos (colon irritable).
Comentario: Hasta la fecha, en revisiones periódicas (1968) la última, se encuentra perfectamente. Han desaparecido todas sus molestias. La pirosis nocturna es uno de los signos capitales para orientar las exploraciones hacia el esófago con las diversas técnicas, para llegar a un diagnóstico de este tipo de lesiones, particularmente si durante el día aquejan raramente ele pirosis.
El volumen de la hernia y su reflujo gastroesofágico, muy marcado, po -drían orientar la terapéutica hacia la cirugía. Pero el hecho de encontrarse perfectamente bien corrobora nuestra actuación conservadora mientras no haya otras complicaciones.
Rayos X. Esófago: Hernia del hiatus esofágico, deslizable, de regular tamaño, con reflujo gastro esofágico, abundante y persistente en decúbito. Dilatación del esófago con ligera estrechez esofágica, supraherniaria y del tercio medio inferior, persistentes en relleno y con el relieve de la mucosa. Estómago: Hipertónico, sin signos de lesión otgánica en cutvaduras, bulbo duodenal regular normal, como también duodeno (fig. 2).
INSUFICIENCIA DEL HIATUS SIN HERNIA HIATAL
REFLUJO GASTRO-ESOF AGICO POSTURAL
Sintomático, pirosis marcada nocturna
Caso III: M. M, Humberto, 54 años, casado. 1955.
Anamnesis: Padre muerto hemiplejía. Madre muerta neo de mama. Reumatismo poliarticular. Deposición diaria. Cálculo renal derecho.
Ninguna molestia en epigastrio hasta hace unos 6 meses, que comenzó a presentar ardor y pirosis cuando se hallaba en la cama, en cualquier decúbito, como también estando sentado después de comer. Al levantarse y ponerse de pie cese inmediato del reflujo del ardor y püosis. Durante la ingesta ninguna molestia como tampoco inmediatamente después de ella. Con frecuencia nota molestia en región retto-esternal que desaparece con la ingesta. NLU1ca disfagia. Buen apetito, habiendo aumentado de peso en estos últimos 4 años, unos 16 Kg. Nicturia.
Exploración: Constitución buena, con tejido adiposo abdominal. Negati -vo epigastrio y abdomen. Corazón y reflejos normales. Buen estado dentario y de mucosas. T. A. 12/8.
Rayos X: V. Rayos y dictamen.
T1'atamie1tlo: Tratamiento postura! al acostarse. Preparados a base de gel de aluminio. No descansar inmediatamente después de la ingesta y acos-tarse como mínimo tres hotas después de la cena.
En las diversas revisiones efectuadas se encuentra perfectamente. Radio-lógicamente persiste el reflujo de la pasta baritada en decúbito, pero no tiene molestias el paciente con los consejos indicados.
bari-426 :\NALES DE li1EDICINA
FIG. 3
tada a estómago normalmente en posición vertical, sin restos de la misma por encima del hiatus. En decúbito ventral y dorsal, reflujo persistente de la pasta baritada de estómago a esófago, constante, llegando la columna de bario a nivel del tercio medio esofágico, a veces en forma de oleadas, con -tinuando a esta altura todo el tiempo que duró la exploración (media hora).
Al ponerlo verticalmente pasa todo a estómago sin reflujo (.fig. 3 ).
HERNIA DEL HIATUS DE TIPO DESLIZABLE Pirosis antigua y persistente
Caso IV: V. V., Mercedes, 48 años, casada. 1969.
Anamnesis: Siempre bien. 4 hijos. Deposición diaria. Ninguna molestia urinaria. Menstrual: dismenorrea en la actualidad.
Desde hace unos 20 años, pirosis marcada, particularmente nocturna y cuando se agacha en genuflexión hacia adelante. Bocanadas de aguas en esta posición y sin horario fijo, pero particularmente cuando se agacha. La qu e-mazón retroesternal es marcada y llega hasta la faringe.
Exploración: Constitución buena, sin obesidad. Negativo epigastl'io y
abdomen. Corazón y reflejos normales. T. A. algo elevada.
Indicaciones: V. Radiografías esófago gastro-duodenales
Laboratorio: Hemograma total. Glicemia. Urea y colesterinemia normales. Tratamiento: Médico-postura! nocturnos. Cabecera cama algo elevada. Evitar la genuflexión hacia adelante en sus trabajos manuales caseros. Sili
-cato de aluminio antes comidas. Preparados con bismuto después comida
TRlAIJÚ. ESOFAGITlS Y ÚLCER\ ESQF,\GJCA 427
1
1Frc. 4
Rayos X. Esófago: Normal de tamaño. Hernia del hiatus deslizable de regular tamaño. Reflujo persistente en decúbito en todas posiciones. En po
-sición vertical no se visualiza la hernia, como tampoco el reflujo.
Estómago: Normal, sin lesiones orgánicas. Bulbo duodenal regular nor-mal (fig. 4 ).
Comentario: Con el tratamiento inmediata mejoría y desaparición de la pirosis que persiste esta mejoría si continúa con tratamiento. Al encontrarse
bien, abandona Ja posición postura! y disminuye la medicación en un 80 por ciento, por lo cual vuelven a manifestarse Jas molestias. La pirosis. En las consultas de control se insiste en que no abandone el tratamiento y postura!,
encontrándose con ello perfectamente bien hasta las últimas visitas (finales del año 1973).
HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO
Pirosis persistente en decúbito. Esofagitis Caso V: B. A., Josefa, 61 años, casada. 1971.
Anamnesis: Sin antecedentes de importancia. Deposición diaria. Ningu-na molestia urinaria.
Desde hace años, con frecuencia pirosis. En estos últimos 5 años Ja
quemazón retroesternal es diaria y muy molesta, unas veces al rato de la
428 AJOLES UIZ \1 EOICI)!A
levantarse y tomar bicarbonato. Por el hecho de desaparecer la pirosis con
bicarbonatO, le daba poca importancia a esta molestia.
Actualmente acude a la consulta con este síndrome, indicando que la
quemazón rerroesternal llega hasta la faringe, expulsando incluso alguna bocanada de agua muy ácida. Molestias a veces al paso de los alimentos
sóli-dos por la región retroesternal, con síndrome disfágico, obligándola a sus
-pender la comida, pudiendo reanudar su ingestión si se levantaba e ingería
algunos sorbos de agua. Ninguna molestia en el estómago.
Exploración: Constitución buena. Tejido adiposo abdominal. Negativo epigastrio y abdomen. Corazón y reilejos normales.
Exploracíón radiológica: V. radíos y dictamen.
Examen laboratorio: Normal hemograma, glicemia. Colesterina aumen-tada. Velocidad sedimentación globular normal. Funcionalismo hepático normal.
Ttatamiento: Postura! y preparados de silicato de alumína. Supresión de grasas y ácidos.
FIG. 5
Rayos X. Esófago: Hernia del hiatus esofágico deslizable de regular
ta-maño. Irritabilidad marcada del esófago en su tercio medio inferior, con
signos de esofagítis. Reflujo persistente en decúbito. En posición vertical
se visualiza la hernia. Estómago y duodeno normales (fig. 5).
Comentario: Con este simple tratamiento desaparecieron desde el primer día sus molestias retroesternales. Bienestar que persiste en la tütima revisión practicada en 1973.
IIERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO TIPO DESLIZABLE
Pirosis postural en particulat. Esofagitis Caso VI: G. I., Encarnación, 66 años. 1966.
Anamnesis: Dos hijos. Intervenida fibroma. Deposición diaria. Ninguna
molestia urinaria. Desde hace unos 30 años pirosis manifiesta, con
TRIADÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCERA ESOF,\GlCA 429
arriba y apoyada del lado izquierdo. En otras posiciones en la caroa no aque
-ja de esta pirosis. La despierta de madrugada si descansa en la posición decúbito dorsal y de lado izquierdo. No expulsa bocanadas de agua.
Durante el día también aqueja de pirosis sin quemazón retroesternal, es diaria y desapatece con bicarbonato. Prácticamente la pirosis es diaria, tanto de día como de noche en la cama, si descansa en la posición indicada.
Exploración: Constitución buena. Tejido adiposo abdominal. Mal estado
dentario. No se observa palidez de mucosas ni tegumentos. Corazón y
refle-jos normales. T. A. 16/9.
A1zálisis sangte: Hemograma, glicemia y urea normales.
Rayos X: V. radios esófago, estómago y duodeno.
Tratamiento: Supresión ácidos y grasas. Alcalinos y solución gel de aluminio. Postura! en la caroa y descansando lado derecho.
Comentario: Prácticamente se encuentra sin molestias desde los prime -ros días del tratamiento, persistiendo su bienestar hasta la actualidad (1968).
F1G. 6
Rayos X. Esófago: En decúbito, hernia del hiatus deslizable de regular
tamaño, con reflujo persistente durante la exploración según el decúbito
lateral. Signos de esofagitis por reflujo. En posición vertical no se visualiza la hernia del hiatus como tampoco reflujo. Estómago hipotónico, sin signos de
lesión otgánica en curvaduras. Bulbo duodenalregtuar normal, como también
duodeno. Colecistografía normal, con buen funcionamiento después prueba grasa.
HERNIA DEL HIATUS DESLIZABLE. ULCUS PEPTICO ESOFAGICO
Esofagítis. Disfagia discontinua Caso VII: A. P., Teresa, 63 años. 1965.
Ananmesis: Intervenida hernia inguinal izquierda. Colon irritable. Des-de hace unos tres años que presenta pirosis a las dos o tres horas de la
430 ANALES DE MEDICINA
ingesta durante el día. Por las noches no la despierta. Ninguna molestia en epigastrio. Este síndrome, pirosis tardía, la aqueja también durante los tra-bajos de la casa que la obligan a estar agachada, en genuflexión, con sen-sación de ahogo sin expulsar aguas.
Durante la ingesta, según los alimentos, disfagia de pocos momentos de duración. Esta disfagia inicial no es diaria, la presenta algunas veces si come de prisa o está nerviosa.
Exploración: Constitución buena. Negativo epigastrio y abdomen. Cora-zón y reflejos normales. T. A. 15/9. No se observa palidez de mucosas.
Análisis sangre: Hemograma. Glicemia y urea normales.
Tratamiento: Postura! en la cama, medio inclinada. Solución de gel alu-minio, alternado con alcalinos. Sedantes. Supresión alimentos ácidos.
Comenta1'io: Paciente asintomático de su afección herniaria esofágica hasta los 60 años. Se inicia su sintomatología con pirosis diurna tardía y
postura! en los trabajos en genuflexión, con disfagia de I grado disconti -nua. Con el tratamiento, en revisiones periódicas hasta 1967, se encuentra bien.
FrG. 7
A B
~ayos X. Esófago: Pequeña hernia del hiatus con probable ulcus péptico esofágico. Con frecuencia, espasmo supraherniario que cede fácilmente, ob-servándose un nicho de pequeño tamaño en este sector esofágico de origen péptico (decúbito). Estómago y duodeno normales. En posición vertical no se visualiza la hernia del hiatus (última radio de esta serie).
HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO, TIPO DESLIZABLE
Reflujo gastro-esofágico Esofagitis con ulcus péptico esofágico Caso VIII: A. B., Pedro, 54 años. 1964.
Anamnesis: Ningún antecedente, excepto bebedor vino y licores. Desde hace años, pirosis, bocanadas de agua con frecuencia y molestias en
epigas-TRIADÚ. ESOFAGlTIS Y ÚLCERA ESOFÁGJCA 431
trio de tipo tardío, que calman con bicarbonato. Pasa temporadas bien, única -mente pirosis, si no toma bicarbonato. Actual-mente desde hace unos dos meses la pirosis es persistente, con dolor en la región retroesternal, tercio medio hemitórax izquierdo, le despierta de madrugada el dolor, aliviándose con los cambios de posición en la cama y tomando bicarbonato. El dolor también durante el día aliviándose con la nueva ingesta de alimentos. Depo-sición pastosa. Ninguna molestia urinaria.
Exploración: Constitución buena, con tejido adiposo abdominal. Negati-vo epigastrio y abdomen. Corazón y reflejos normales. T. A. 14/8.
· Examen sangre: Glicemia y urea normales.
Rayos X. Esófago: En posición ve1·tical la pasta baritada desciende nor -malmente por el esófago, hasta el estómago y duodeno. Ligero espasmo en el tercio inferior del esófago, con normalidad estómago y duodeno. En decú-bito, sin llegar al Trendelenburg, se visualiza una hernia del hiatus de regu -lar tamaño, deslizable, con re.flujo que persiste durante toda la exploración, en forma de bocanadas que a veces llegan hasta la región faríngea. Esófago irritable en esta posición con espasmo supraherniario. Estenosis de primer grado a este nivel, conjuntamente con un pequeño nicho de tipo ulceroso.
Esofagoscopia: No la acepta el paciente.
Tratamiento: Semejante al ulcus gastroduodenal (soluciones de bismuto y
gel de aluminio, penicilina, con régimen adecuado) y postura!.
Curso de la enfermedad: Con el tratamiento desaparecieron sus moles -tias. Al encontrarse bien dejó el tratamiento. A los 18 meses comenzó otra vez el síndrome doloroso retroesternal y hemitórax tercio medio izquierdo. Acude a la consulta y con nuevo tratamiento se encuentra perfectamente hasta julio de 1967, índicándosele siga igual.
Comentario: Este es otro caso típico de hernia del hiatus deslizable, poco voluminosa, pero con reflujo persistente, que ha dado lugar a una esofagítis, con secuelas visibles radiológicamente estenosis tercio inferior esófago y úlcera péptica esofágica. Datos para que sea intervenido quirúrgicamente, pero el tratamiento médico postura! cura prácticamente al paciente (en
FIG. 8
432 A..'iALES DE M EOICL'\1\
este caso) y rechaza la intervención. Nuestro criterio es seguir el tratamiento como hasta la fecha, con revisiones al año como control.
Radiológicamente también ha cambiado la imagen. La desaparición del
ulcus péptico esofágico, aunque persiste la estenosis desarrollada, sin disfagia
en la actualidad.
Rayos X: Primera observación.
Esófago: Hernia del hiatus deslizable. Estenosis esogágica, supraherniaria. Ulcus péptico esofágico. Esofagitis por reflujo.
Rayos X: Segunda observación, pasados 6 meses.
Ftc.
se
Esófago: Hernia del hiatus deslizable. Estenosis esofágica, suprabcrniaria. sin visualización del ulcus péptico esofágico. Esofagitis por reflujo (después del tratamiento médico postura!}.
HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO TIPO III, AKERLUND Crisis disfágicas discontinuas
Esofagitis por reflujo Caso IX: M. M. Natividad, 47 años. 1960.
A11amnesis: Sin antecedentes de importancia. Desde hace años, pirosis
con frecuencia, particularmente cuando se agacha (sirvienta) y recoge objetos del suelo. Con frecuencia, piJ:osis nocturna, que la despierta, y necesita to·
mar bicarbonato. Acude a la consulta con una disfagia absoluta, desde hace
TRIAOÚ. ESOFAGITIS Y ÚLCERA ESOF,{GICA 433
que estas crisis disfágicas, de uno, tres, cuatro días y hasta una semana de duración, lo ha presentado en cinco ocasiones, en el transcurso de unos 20 años, desapareciendo el síndrome disfágico, con algunas gotas de atropina o cafinitrina. Fuera de las crisis, se encuentra perfectamente bien, aunque determinados productos, como la aspirina, le provocaban ligera disfagia, como
también si estaba nerviosa.
Acude a esta revisión, en el transcurso de una crisis disfágica y para evitar se repitan si es posible.
Exploración: Constante buena, con algo de panículo adiposo en abdomen. Negativo epigastrio y abdomen. Corazón y reflejos normales. Mal estado den-tario. T. A. 14/8.
Análisis de sangre: Hemograma, glicemia y urea normales.
Rayos X: Véase dictamen y radios (antes y después de crisis disfágica). Esofagoscopia: Al encontrarse bien, pasada la crisis, no la acepta.
Tratamiento: Solución de novocaína al dos por ciento, cada 4 horas. Un inyectable de Espasmosanil cada 8 horas. Penicilina ( 600.000 unida·
des cada 12 horas. Una vez pasada la crisis disfágica, tratamiento con soh1· ción de gel de aluminio, postura!, evitando el agacharse, y por las noches acostarse inmediatamente después de la cena, durmiendo con la cabeza eleva-da; comer despacio.
En las diversas exploraciones efectuadas, como control, hasta el año 1966, no ha vuelto a presentar crisis de este tipo, indicando no ha observado, como antes, ninguna manifestación discontinua disfágica en las comidas.
Comentario: Se trata de un caso típico de hernia del hiatus de tipo desli-zable, acompañada algunas veces de crisis disfágicas, por esofagitis, debido al reflujo gastroesofágico. Con el tratamiento médico postura! no ha precisado ser intervenida quirúrgicamente.
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1972. Con el tratamiento indicado, solución de alugel y postura!, no han vuelto a presentarse las crisis disfágicas y se encuentra perfectamente bien.
Rayos X. Esófago: La pasta opaca desciende normalmente por el esófago
hasta llegar a nivel de su tercio inferior, donde se produce un stop persis -tente sin modificación con los distintos decúbitos, no pasando la más pe-queña cantidad al estómago. La estenosis es circular y regular, aunque cam-bia de forma ligeramente con menos cantidad de pasta baritada, por vomi -tarlo en parte. No se modifica el stop, en el acto de la observación, con la ingesta de magnesia efervescente, ni con morfina.
FIG. 9B
Rayos X. Esófago: A las 48 horas de la 1.• observación (después de la toma de la solución de Nóvocaína al dos por ciento, cada 4 horas, y haber inyectado Espamosani).). En posición vertical, la pasta opaca desciende nor -malmente por el esófago, no observándose signos de ningún proceso, siendo normal el estómago y duodeno. En decúbito dorsal y ventral, se visualiza una hernia del hiatus esofágico, deslizable, de regular tamaño, con reflujo persis-tente y en forma de oleadas, que llegan hasta el tercio superior del esófago. La zona inmediatamente superior de la hernia hiatal, y en una extensión de twos cinco centímetros, se halla espamodizada, irregular, variable de calibre y forma, de tipo funcional, característico de los procesos por esofagitis. Véanse radios en posición vertical y decúbitos.
DISFAGIA POR CONTINUIDAD
COEXISTENCIA DE UNA HERNIA DEL HIATUS ESOFAGICO
DE TIPO DESLIZABLE CON CRISIS DISFAGICAS
DE TIPO DISCONTINUO
Esofagitis por reflujo Caso X: N. V. Amelía, 59 años. 1962.
Anamnesis: Sin antecedentes de importancia. Desde hace años nota, des-pués del desayuno, si toma leche, una quemazón retroesterna intensa, que le
