TRIFLUSAL
Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica
14 Febrero 2008
Autores del informe: Núria Bosacoma, Juan Pablo Ordovás
1.- Identificación del fármacoFármaco: Triflusal
Indicación clínica solicitada: Profilaxis secundaria de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con disfagia o que sean portadores de sonda nasogástrica.
2.- Solicitud
Facultativo solicitante: Dr. Francisco Gracia Fleta (Servicio de Neurología). Fecha solicitud: 10 Diciembre 2007.
3.- Área descriptiva del medicamento Nombre genérico: Triflusal.
Nombre comercial: Disgren ® (Grupo Uriach)
Grupo terapéutico: B01AC: Antiagregantes plaquetarios (excl. Heparina). Vía de administración: Oral.
Forma de presentación: Envases monodosis de 600 mg triflusal, con polvo y disolvente para solución oral PVP: 18,16 € 30 frascos (la presentación de 100 frascos –envase clínico- se confirma con el laboratorio –fecha 11/02/08- que todavía no se encuentra disponible).
4.- Área de acción farmacológica
4.1.- Indicaciones clínicas (según ficha técnica)
Profilaxis secundaria, tras un primer episodio isquémico coronario o cerebrovascular de: infarto de miocardio, angina estable o inestable, accidente cerebrovascular no hemorrágico transitorio o permanente.
4.2.- Estructura y mecanismo de acción
Antiagregante plaquetario relacionado estructuralmente con los salicilatos, pero no es un derivado del ácido acetilsalicílico (AAS) y presenta diferencias en su mecanismo de acción. Actúa inhibiendo la síntesis de prostanoides, mediante el bloqueo irreversible (por acetilación) de la ciclooxigenasa de forma análoga al AAS. Sin embargo, triflusal tiene escaso efecto sobre la ciclooxigenasa endotelial, por lo que la síntesis de prostaciclina apenas se inhibe. Tanto triflusal como su metabolito activo (ácido 3-hidroxi-4-trifluoro-metilbenzoico -HTB-) inhiben la fosfodiesterasa plaquetaria, elevando los niveles plaquetarios de cAMP, lo que reduce la interacción entre la plaqueta y la célula endotelial. Otros efectos del triflusal incluyen: un efecto vasodilatador, debido al incremento en la liberación de óxido nítrico por los neutrófilos; inhibición de la expresión de la COX-2; activación del factor de transcripción NF-kappa B y de mediadores inflamatorios inducidos por este.
4.3.- Propiedades farmacocinéticas
Absorción: Absorción rápida con biodisponibilidad absoluta del 83-100%. Por acción de las esterasas, se hidroliza a su metabolito activo HTB. Tmax fue de 0,88 ± 0,26 h para triflusal y 4,96 ± 1,37 h para HTB a la dosis de 900 mg.
Distribución: El estado de equilibrio estacionario en las concentraciones de HTB se alcanza tras 4-5 días de tratamiento con triflusal. HTB a concentraciones terapéuticas tiene una tasa de unión a la albúmina plasmática del 98 al 99%. La fracción libre de HTB aumenta en presencia de AINEs (diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, piroxicam o AAS). A altas concentraciones, triflusal puede desplazar a los AINEs y a warfarina de su unión a proteínas plasmáticas. Dado que estos principios activos muestras afinidad por los mismos sitios de unión a albúminas, pueden desplazarse mutuamente en función de sus afinidades por la proteína y según la concentración total del agente desplazante.
Metabolismo y eliminación: Triflusal es rápidamente hidrolizado a HTB (indetectable en plasma a las 4 horas post-dosis). El 60% de la dosis es eliminada por excreción renal a las 48 horas. En orina se detectó triflusal no metabolizado, HTB y el conjugado HTB-glicina. Triflusal no se elimina mediante diálisis convencional.
4.4.- Posología y administración
Adultos: 600 mg/día en dosis única, preferentemente con las comidas.
Técnica de preparación: Enroscar el tapón rojo hasta el final con ayuda de la pequeña llave de plástico incluida en el embalaje. Tras comprobar que el polvo del tapón ha caído en el líquido, agitar de forma enérgica durante aprox 1 minuto. Debe obtenerse una solución transparente y amarillenta que debe tomarse inmediatamente después de haber sido preparada.
Situaciones especiales:
Insuficiencia renal: La experiencia en IR es limitada por lo que se recomienda un cuidado especial al iniciar tratamiento en este tipo de pacientes. En pacientes sometidos a hemodiálisis convencional, no se precisa un ajuste de dosis.
Insuficiencia hepatica: La experiencia en IH es limitada por lo que se recomienda un cuidado especial al iniciar tratamiento en este tipo de pacientes.
Pediatría: No se recomienda su uso en menores de 18 años, debido a la ausencia de datos de seguridad y eficacia .
5.- Evaluación de la eficacia
La eficacia y seguridad de triflusal vs AAS en prevención secundaria tras accidente cerebrovascular ha sido evaluada en varios estudios, siendo el TACIP el que incluyó un mayor número de pacientes. Comparison of Triflusal and Aspirin for Prevention of Vascular Events in Patients After Cerebral Infarction. The TACIP Study: A Randomized, Double-Blind, Multicenter Trial.
Objetivos
El objetivo principal era comparar la eficacia de triflusal vs AAS en la prevención de eventos vasculares en pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio.
Diseño
Ensayo clínico fase 3, doble ciego, randomizado y multicéntrico.
Población
En el análisis por intención de tratar un total de 268 pacientes padecieron un evento definido como variable principal: 138 (13,3%) en el grupo triflusal y 130 pacientes (12,4%) en el grupo AAS, sin ser las diferencias estadísticamente significativas.
La curva de supervivencia del grupo triflusal vs AAS mostró un hazard ratio de 1,09 (95% CI, 0,85-1,38).
Entre los dos grupos sólo se observaron diferencias significativas en relación con los objetivos secundarios y concretamente en cuanto a la incidencia de episodios hemorrágicos.
En 1718 pacientes (864 [81,2%] triflusal; 854 [81,9%] AAS) se describió al menos un efecto adverso y en 72 del grupo AAS y en 60 del grupo triflusal (p=0,282) se informó de al menos un efecto adverso grave relacionado con la medicación a estudio.
Conclusiones
Los resultados de este estudio no permiten demostrar diferencias significativas entre triflusal y AAS a las dosis administradas en relación a ictus e IAM no fatales y muerte de causa vascular, ni evaluándolos por separado ni como variable compuesta.
6.- Evaluación de la seguridad. Precauciones y contraindicaciones 6.1.-Efectos secundarios
Las reacciones adversas que han sido notificadas como más frecuentes afectan al aparato digestivo. [Muy frecuente (≥1/10), frecuente (≥1/100), poco frecuente (≥1/1000)]
Aparato digestivo: Muy frecuente: dispepsia; frecuente: dolor abdominal, náuseas,
estreñimiento, vómitos, flatulencia, anorexia; poco frecuente: diarrea/hemorragia gastrointestinal, melenas, rectorragia.
Aparato urinario: Poco frecuente: hematuria, infección de vías urinarias.
Hematológicas: Poco frecuentes: anemia, epistaxis, hematoma, púrpura, hemorragia gingival.
Sistema nervioso: Frecuentes: cefalea; poco frecuente: confusión, vértigo, mareo, convulsiones.
Cardiovasculares: Poco frecuentes:hipertensión, AIT, hemorragia cerebral.
Piel y anejos: Poco frecuentes: Prurito y erupción cutánea.
Audición y vestibular: Poco frecuentes:hipoacusia, acúfenos.
Respiratorio: Poco frecuentes: disnea, infección respiratoria alta.
Generales: Poco frecuente: abdomen distendido, fiebre, síntomas de gripe. 6.2.- Precauciones y poblaciones especiales
Insuficiencia renal o hepática: La experiencia es limitada por lo que triflusal debe usarse con precaución en estos pacientes.
Riesgo hemorrágico: Deberá usarse con precaución en pacientes con riesgo de hemorragia debido a traumatismo u otras complicaciones patológicas, tratamiento concomitante en fármacos que pueden inducir hemorragias y, en aquellos que van a ser sometidos a intervención quirúrgica, triflusal debe suspenderse con 7 días de antelación al procedimiento.
Embarazo: No existen datos clínicos acerca de exposiciones a triflusal durante el embarazo. Deberá valorarse el beneficio/riesgo cuando se administre a mujeres embarazadas.
Lactancia: No se conoce si triflusal se excreta en la leche. Deberá valorarse el beneficio/riesgo cuando se administre en el peridodo de lactancia.
6.3.- Contraindicaciones (según ficha técnica)
Hipersensibilidad a triflusal u otros salicilatos, úlcera péptica activa o antecedentes de úlcera péptica complicada, hemorragia activa.
6.4.- Interacciones farmacológicas
-AINES y warfarina: Estos principios activos muestras afinidad por los mismos sitios de unión a albúmina que triflusal por lo que pueden desplazarse mutuamente en función de sus afinidades por la proteína y según la concentración total del agente desplazante.
8.- Conclusiones
Ni el estudio TACIP ni otros estudios piloto han demostrado superioridad de triflusal en relación con AAS en prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares. Actualmente, AAS sigue siendo el fármaco de primera elección en la profilaxis secundaria de accidente cerebrovascular isquémico por su eficacia y seguridad y así viene reflejado en las guías de práctica clínica. La incidencia de eventos hemorrágicos gastrointestinales y hematomas son los dos únicos efectos adversos en los que triflusal presentó un perfil de seguridad más favorable al de AAS tras una media de seguimiento de 30 meses (análisis por intención de tratar el estudio TACIP) pero no hay datos para duraciones de tratamiento superiores en los que sí se ha utilizado AAS en la práctica clínica y se sigue considerando un fármaco seguro.
Triflusal solución oral podría ser una buena alternativa terapéutica para pacientes que hayan padecido un accidente cerebrovascular isquémico y se encuentren en una situación de disfagia o
sean portadores de sonda nasogástrica, solamente como una mejor adecuación de la medicación
para su administración por sonda (triflusal solución oral vs AAS comprimidos).
En la práctica clínica triflusal y AAS en la indicación evaluada deberían considerarse equivalentes terapéuticos y debería disponerse de un protocolo de secuenciación de triflusal a AAS en aquellos pacientes tratados con triflusal a los que se hubiese resuelto la disfagia o retirado la sonda nasogástrica.
A nivel ambulatorio el coste del tratamiento con triflusal es casi 7 veces superior al de AAS.
9.- Bibliografía
1- Disgren. Ficha Técnica. www.agemed.es consultado 28/01/08.
2- Matias Guiu-Guiu, et al. Comparison of triflusal and aspirin for prevention of vascular events in patients after cerebral infarction: the TACIP Study: a randomized, double-blind, multicenter trial. Stroke 2003; 34(4):840-8.
3- Culebras A, et al. Triflusal vs aspirin for prevention of cerebral infarction: a randomised stroke study. Neurology 2004; 62(7): 1073-80.
3- Costa et al. Triflusal para la prevención de eventos vasculares graves en personas de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
4- Triflusal. DRUGDEX® Evaluations. MICROMEDEX® Healthcare Series. Consultado 25/01/08. http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.PrintReady
5- Adams HP et al. Guidelines for the Early Management of Adults UIT Ischemic Stroke: A Guideline From the American Herat Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-711.
