CONCIENCIA, LIBERTAD
Y ALIENACIÓN
FABRICIO DE POTESTAD MENÉNDEZ ANA ISABEL ZUAZU CASTELLANO
CONCIENCIA, LIBERTAD
Y ALIENACIÓN
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
© 2007, Fabricio de Potestad Menéndez 2007, Ana Isabel Zuazu Castellano
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Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-2150-2
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A nuestros hijos, exhortándoles a que sigan por el camino de la verdad, la razón y el amor.
Prólogo a tres voces: Las entrañas del preludio ... 11
Luis Yllá Segura ... 11
Emilio Garrido Landívar ... 16
Juan José Lizarbe Baztán... 20
Presentación ... 23
1. Los paradigmas fundamentales del siglo XXI... 25
La consolidación de la salud mental ... 25
Del corpus hipocrático al CIE-10 ... 27
El paradigma neurobiológico ... 30
El paradigma psicológico... 36
El paradigma social ... 42
El paradigma político ... 46
El paradigma subjetivo... 49
2. El inconsciente: mito o realidad ... 53
La conciencia ... 53
El inconsciente ... 58
Teoría de los sueños ... 71
Los mecanismos de defensa... 74
Índice
Los actos fallidos ... 78 La libido ... 80 El chiste ... 80 La creación artística ... 82 3. El existente humano ... 99 El ser-para-sí ... 99
El ser-para-otro: el conflicto con el prójimo ... 114
El ser-en-el-mundo: una sociedad en crisis ... 122
El ser-creyente: el anhelo de la existencia de Dios ... 147
La falta-del-ser: la herida narcisista ... 159
El anhelo-de-ser-más: la naturaleza del deseo ... 174
La renuncia-a-ser-más: la inhibición ... 176 El ser-alienado ... 178 – El ser-fóbico ... 179 – El ser-obsesivo ... 185 – El ser-histérico ... 188 – El ser-perverso ... 190 – El ser-alcoholizado... 193 – El ser-escasamente-corpóreo ... 198 – El ser-depresivo ... 202 – El ser-maníaco... 206 – El ser-psicótico... 209 – El ser-paranoico... 218 4. Cuestiones de método ... 225
Claves para la conciliación ontológica ... 225
La praxis analítica ... 232
Abordaje de la psicosis ... 241
Epílogo ... 253
Lecturas recomendadas ... 263 CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
Luis Yllá Segura
Catedrático de Psiquiatría del Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría de la Universidad del País Vasco.
Cuando mi buen amigo el doctor Fabricio de Potestad me pidió que le prologara el presente libro que quería publicar, mi primer impulso fue decirle que no podía por falta de tiempo, lo cual no era una disculpa, era verdad que yo andaba por esas fechas muy ocupado con otras cosas, pero tuve la mala idea (muy buena por otra parte) de empezar a echar un vistazo al libro y eso me perdió, pues sin darme mucha cuenta no pude resistirme al impulso de seguir leyendo... y seguir hasta que lo leí entero. Cierto es que su temática, que es una visión de la psicopatología enfocada en el marco de la antropología existencial, me gusta, pero no menos cierto es que el autor pertenece a esa clase de escritores que desde los primeros renglones atraen y dominan al lector de modo que éste ya no se puede substraer al inte-rés que suscitan las páginas hasta que las termina. En todo caso habría que señalar que quizá hace numerosas incursiones en los terre-nos de la pura filosofía y de la política, lo que hoy en día no está muy de moda que se diga en la psiquiatría, sobre todo en lo primero. Pero repito, a mi me gusta y espero que guste a mucha más gente. Una de
Prólogo a tres voces:
las cosas que precisamente el autor viene a señalar directa o indirec-tamente es la alienación científico tecnológica que padecemos en el mundo actual y que hace que todo lo que sea letras y humanidades se desprecie incluso a niveles políticos y gubernamentales. Bien enten-dido que lo dicho nada tiene que ver con el inmenso valor que las ciencias y la tecnología tienen: se trata del uso excluyente que de ellas se hace en nuestra época.
Por otra parte, un prólogo creo que debe ser corto, pues su misión no es competir ni en número de páginas ni en profundidad de conte-nido con el libro que prologa: simplemente debe ser un heraldo de las páginas que vienen después y que enfatice críticamente algunos aspectos.
Queda claro a lo largo del libro la sólida formación psiquiátrica y humanística del autor lo que para mi no es novedad ya que le conozco desde hace muchos años. También es evidente su preocupación por la problemática social e inevitablemente política del hombre en la actua-lidad (preocupación que viene avalada por los cargos políticos que ha ocupado) y me atrevería a decir que de principio a fin su esfuerzo y objetivo es que éste asuma la responsabilidad de su existencia, lo que prácticamente equivale a decir, de su papel social, sin permitirle que escape a ninguna forma de alienación. No está mal, dicho empeño, en los tiempos que corren.
Si no me equivoco, creo que esa idea y fin constituyen el hilo con-ductor de todo el libro y al servicio de ello pone toda su erudición psi-quiátrica y humanista que mencionábamos más arriba, supeditando todo el proceso de razonamiento a tal fin.
Pero eso tiene un riesgo que supongo que el autor conoce y es que frecuentemente se discuten e incluso se ningunean descubrimientos científicos, independencias del poder judicial, y muchas otras cosas cuando sociopolíticamente parece que conviene una determinada idea o forma de actuación. Las ideologías o motivaciones sociopolíticas pueden dejar muy claras ciertas cosas, pero escotomizar otras con el dogmatismo o fanatismo. No es este el caso, pero inevitablemente nadie escapa al sesgo de la realidad que se produce cuando empieza uno a creer “que tiene claro algo” porque todo lo que no coincida con esa “claridad” queda en la cuneta.
CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
El autor, los autores en el caso que nos ocupa, hacen un reduccio-nismo a la “psicología del consciente” y lo inconsciente “es un mito”. Así ha de ser para poder concluir que el libre albedrío y por tanto la “responsabilidad” son las características esenciales del hombre y todo lo demás es alienación o error.
Recordemos que esa misma línea de pensamiento es la que expuso Alfred Adler, psiquiatra vienés, discípulo de Freud y que disintió de él separándose y formando su propia escuela. Era un psiquiatra muy pre-ocupado por los problemas sociales y económicos a los que culpaba de la patología de sus pacientes. Por su forma de trabajo y sus intereses se puede decir que fue el fundador de la psiquiatría social y comunita-ria. Lo que los autores de este libro llaman “alienación” Adler llamaba “arreglitos” o triquiñuelas para escaparse de asumir responsabilidades de la vida.
A su escuela pertenecen todos esos psicoanalistas heterodoxos que formaron la escuela americana: Karen Horney, Erich Fromm, Harry Stack Sullivan, y un largo etcétera.
Yo confieso que no soy tan optimista y veo al libre albedrío como un desiderátum mas que como una realidad y en todo caso si lo tenemos, es en un porcentaje de nuestra conducta muy pequeño, comparado con la infinidad de factores o variables físicas (influencia genética, funcio-namiento bioquímico, quimiofisiología cerebral, etc.) y psicológicas por no decir también sociales, aunque acepto que por razones prácticas frecuentemente pueda convenir partir del supuesto contrario.
Por otra parte no puedo estar de acuerdo en que la conciencia sea la “conditio sine qua non” de toda “experiencia psicológica”. En contra están la hipnosis, los test proyectivos, etc. La palabra experiencia quie-re decir “ser perito en algo” y hasta ahora no paquie-rece que haya duda de que el Sistema Nervioso Central puede aprender muchas cosas y lle-gar a tener experiencia en ellas sin que el sujeto en cuestión, tenga consciencia alguna de ello; la psicofisiología y la neurofisiología están llenas de ejemplos experimentales: muchas cosas que el hemicerebro no dominante o emocional sabe y siente, pasan por completo ignora-das para el otro hemicerebro dominante y consciente. Si se aceptase tal cosa, los trastornos de neurosis de renta o sinistrosis serían simulado-res y por tanto punibles, por decir un solo ejemplo. Eso no quita que PRÓLOGO A TRES VOCES: LAS ENTRAÑAS DEL PRELUDIO 13
haya una “intención” (aunque no sea consciente) pues la palabra inten-ción etimológicamente quiere decir “tender a”; como decía el filósofo austriaco Franz Brentano, todo fenómeno psíquico se caracteriza por la “intencionalidad” (referencia a algo) y yo modestamente añadiría que eso ocurre incluso en el plano puramente biológico, pues toda conduc-ta animal es una “tensión hacia algo”, que es la expresión exacconduc-ta que usa Brentano.
Freud se equivocó, al igual que Marx, en pretender que su paradig-ma fuese una cosmovisión que explicase todo lo que pasa en el mun-do: desde entonces el psicoanálisis como tal, ciertamente ha cambia-do mucho y ha quedacambia-do en forma sobre tocambia-do, de infiltración e impreg-nación en toda la psicología y psiquiatría. En mi opinión hay varias cosas que nos ha aportado, principalmente una forma de acercamien-to e investigación del paciente y la existencia de un inconsciente que pocos psiquiatras hoy en día ponen en duda, al menos en la teoría, aunque luego no sepan o no quieran trabajar con él. Lo mismo ocurre con la transferencia y contratransferencia tan importantes en toda la práctica médica y no solo en los tratamientos psicoanalíticos. Si se admite que el foco de la atención tiene una zona periférica en que se debilita y que podemos llamar zona de penumbra, no veo que dificul-tad hay en aceptar que también hay una zona de sombra absoluta, en la que quedan muchas “sensaciones” que no han llegado a “percep-ciones” pero que quedan grabadas y provocan respuestas o estados emocionales diversos.
De hecho, el cuerpo tiene un sin fin de partes anatómicas y formas de funcionamiento bioquímico, histológico, fisiológico, etc. sin las cuales moriríamos y que salvo los profesionales de la biología o de la salud, la gente no conoce, pero ese “no conocer” no es igual a “no exis-tir” aunque hay que reconocer que a todos nos hiere en lo mas hondo, aceptar que no somos conocedores, dueños y señores de nuestra vida física y sobre todo psíquica: Es esa “herida narcisista” de la que hablan los autores en otro apartado.
El análisis que hacen el doctor Potestad y la coautora de las diver-sas formas de Ser o de “estar-en-el-mundo”, lo enfocan también feno-menológicamente, como es lógico y coherente con su línea de pensa-miento. Es una autentica “antropología fenomenológica o
existen-CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
cial”. Su análisis es profundo, riguroso, en cierto modo exhaustivo y a mi entender, los análisis de la sociedad actual y de la política, que a veces intercalan en la descripción de los diversos tipos existenciales, son un magnífico estímulo para meditar sobre el mundo en que vivi-mos, aunque en el fondo provocan un serio escepticismo cuando se mira a sociedades de signo muy diferente, podríamos decir que opues-tos al capitalista y se ve como han fracasado también no sólo en lo económico sino lo que es peor, en lo humano (libertad, derechos humanos, etcétera).
Ya que los autores en realidad lo que hacen es, como decíamos, un análisis existencial (Dasein Analyse) de los diversos tipos de trastornos o “formas erróneas de estar-en-el-mundo”, echo de menos que men-cionasen la “psicoterapia existencial” derivada de la aplicación a la psi-quiatría de la fenomenología existencial de Martín Heidegger, labor que debemos al gran psiquiatra suizo Ludwig Binswanger y que conti-nuaron autores psiquiatras y psicoterapeutas como Medar Boss, Irving Yalom, Gian Condrau, Rollo May, etc. que tienen todos ellos una visión positiva y que siempre deja un camino abierto en contraposición a autores como Sartre, sin duda filósofo importante pero terriblemente escéptico. Y aquí tengo que decir que los autores de este libro van dejando entrever un cierto escepticismo a lo largo de su obra. Quizá su forma de ver las cosas es más real de lo que todos quisiéramos... o no. Eso es algo que queda a la decisión del lector. Porque no es que sean escépticos en una u otra cosa concreta, sino que el mensaje global que envían al lector es escéptico a pesar de que dan unas normas para el que quiera vivir no alienado. Son normas voluntaristas, cuya única herramienta para el cambio está en el plano consciente del sujeto y en ese sentido sólo aporta ánimo para que el paciente se decida al cam-bio. Me parece bien y necesario, pero hay que reconocer que modelos como el psicoanalítico intentan aportar datos que no conoce el pacien-te, sobre las causas de su síntomas, sobre el cómo y el cuándo se han producido, etc. Una fórmula sería: “ya conoces todo lo concerniente a ti, por lo tanto cambia esforzándote y con coraje, si no has cambiado ya es porque no has querido” y la otra fórmula sería: “Si con los cono-cimientos que tienes de ti mismo no has podido cambiar, quizá si conoces muchas mas cosas de ti puedas hacerlo”.
Pero en cualquier caso justo es reconocer que se trata de un libro que mueve al lector y le promueve a reflexionar sobre todo el conteni-do; temas de sumo interés sobre todo para profesionales de la psiquia-tría y para los aspirantes a tal especialidad ya que en los tiempos actua-les parece que la “psicopatología” no es valorada adecuadamente en los estudios de licenciatura, ni incluso en la formación para especia-listas y sin embargo es la base de toda actividad psiquiátrica que pre-tenda ser seria y rigurosa.
Emilio Garrido Landívar
Catedrático del Área de Personalidad, Evaluación y tratamiento Psico-lógico de la Escuela Universitaria de Navarra.
Siempre que uno tiene la oportunidad de prologar un libro, le hace un honor el autor, en este caso los autores; porque hacer de anfitrión a los posibles lectores, es mejor que cortar la cinta de la inauguración de cualquier exposición. Me explicaré, acompañarles a los lectores por las páginas de este libro, es como hacer de cicerone en el mejor de los circuitos cognitivos, porque cumplimos dos misiones de rango supe-rior: Una porque es un libro de pensamiento, de reflexión profunda ante temas tan viejos como el hombre, pero tan bien elaborados como para disfrutar con ellos una vez “te enganches” y la segunda porque a nadie le va a penar el recorrido a través de las páginas que los autores presentan. Siempre un libro es alumbrar parte de la vida del ser huma-no, y prologarlo es participar en ese alumbramiento aunque solo sea el abrir la puerta al lector-visitante.
Los autores, han sido muy valientes, al transmitirnos el pensa-miento profundo y delicado de todo lo que circunscribe al hombre. Han hecho un ejercicio responsable de libertad para radiar su fervor en el hombre y contagiárnoslo a todos quienes de una manera o de otra creen en el hombre y en su dignidad, quienes por otras razones ayudan a ese hombre a evolucionar en el conocimiento profundo de sí mismos, con el objetivo de ser más libres y más autónomos; a nosotros mismos como punto de referencia para poder avanzar en ese piélago profundo que somos cada uno de nosotros.
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Los autores son dos profesionales de la salud mental, y esto es un valor añadido a todo el libro, por muchas razones: La primera que se me ocurre, que llevan muchos años como Psiquiatra y como Psicóloga en el devenir diario de escuchar, analizar, percibir, ayudar y modificar los comportamientos de cada uno de los pacientes que reciben a dia-rio. Esa es una de las fuentes de donde beben a diario, de donde se abastecen del ser humano y desde donde su cátedra es más fiable y veraz porque es la vida, es la práctica, el día a día, es resolver proble-mas en el menor tiempo posible y estar ahí para cuando nos necesitan. ¡No es poco, aguantar –perdonen el verbo–, el tirón de cada uno en cada una de sus manifestaciones, fantasmas, miedos, sombras y du-das! La segunda, que ese quehacer diario les hace reflexionar, hacer un cuerpo científico, avanzar en caminos donde a veces la luz es poca y tenue, pero el tiempo, la razón, la lectura científica, la discusión con otros profesionales, los éxitos y fracasos… van generando nuevos cau-ces de pensamiento y nuevos puntos de referencia. ¡Esto nos hace ganar madurez y acortar tiempo a los demás! Bendita experiencia que es traducida en pensamiento y es expuesta para que todos podamos beber hasta saciarnos.
Los autores han elaborado un denso programa de reflexión pro-funda sobre lo más importante a lo largo del tiempo: El hombre, el ser, la conciencia, el inconsciente, la muerte… ninguno de los temas le dejarán impasibles, por muchas razones; pero una que se advierte en todas y cada una de sus hojas es la enorme sinceridad de sus pen-samientos y reflexiones, se han volcado tanto y se han comprometido de tal manera que como decían los autores en una conversación sin-cera alrededor de una mesa: “Nos hemos quedado vacíos”. Qué expre-sión más noble y más preciosa para designar que han dejado en este libro todo lo que son y tienen, no puede haber mayor generosidad… por eso es un libro que una vez empiezas no puedes dejarlo de leer, porque un pensamiento enlaza con otro, y uno te lleva al siguiente, hasta no darte cuenta y estar metido en la propia maraña del ser y no ser, “el ser humano es un ser-para-sí. Es, a su vez, un ser capaz de rebasar sus propios límites y percibir mediante la conciencia todo aquello que está fuera de él. Su peculiaridad esencial es, por lo tanto, la trascendencia”.
No olvidándonos en ningún momento de su lectura que los autores, psicóloga especialista en clínica y psiquiatra médico, llevan muchos años en el campo de batalla, directo, en primera línea, con sus luces y sus sombras… pero con una estructura de base siempre iluminada, porque quien duda está en el camino de la sabiduría. Pues como les decía no podemos desligarnos de la profesionalidad de los autores, para leer y adivinar entre líneas que “el saber psiquiátrico y psicológi-co no sólo deber estar orientado a la adquisición de amplios psicológi- conoci-mientos científicos, sino también a poseer los mismos con la suficien-te consissuficien-tencia insuficien-telectual y dignidad ética”. Combinar la sabiduría aplicada al enfermo mental con la dignidad ética, hace del enfermo un ser individual y único, donde su personalidad, su conciencia, su ser, su todo en el ser, con el entorno donde vive y ama, son tan fundamentales como la dignidad de nuestra ética para poderlo ensamblar analizando todos los pormenores, en un ser lo más completo para sí mismo y para los que ama. En ese quehacer analítico diario desde la salud mental es donde nuestra profesión se llena de luces y sombras, como dicen muy bien los autores, más bien de una sintomatología abigarrada y florida, en la que todos creemos a pie juntillas que hemos alcanzado el valor científico del cuadro clínico o del “no ser” en el ser del paciente… En ese saber humilde, de creer que sabemos poco, está nuestra mayor sa-biduría y nuestra dignidad ética ante nosotros y el paciente. ¡Cuánto se sabe, cuando realmente sabes que no sabes tanto como parecías saber!
Este libro que tiene entre manos, tiene la virtud de la dignidad y de la humildad, frente a nuestros pacientes y frente a nosotros mismos, porque reconoce desde lo profundo cuán poco sabemos y cuánto nos queda por aprender y sistematizar de forma científica lo que a veces analizamos y evaluamos de forma tan subjetiva que no podemos apar-tarnos de nuestro modelo personal intrapsíquico para transferirlo al otro lado de la mesa sin mayor miramiento y muchas veces de forma presumida y por qué no algunas veces “hechicera”. Nos cuesta aceptar que la salud mental ya sea desde la Psiquiatría o desde la Psicología, es muchas veces más un arte que una ciencia. Pero hemos de acercarnos cada vez más con seriedad y modestia, a que vaya siendo más ciencia y “menos arte”. La profusión de investigaciones en ambas ramas de la
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salud mental da un espaldarazo al engrosamiento de un mayor cuerpo científico. Aquí tienen una reflexión teórica bien estructura que engro-sará de muchas maneras esa deficiencia en nuestras áreas de saber.
El libro, con valentía, trata de introducir al lector, al especialista en psiquiatría y psicología en los grandes problemas contemporáneos, históricos, políticos y la influencia que las ciencias mentales tienen en ellos y a su vez la que ellos ejercen sobre el poder y la marginación que pueden alterar el principio deontológico de la propia ciencia. Vale la pena leer con pausa y consideración esos capítulos, valorarán cuántas veces la psiquiatría ha estado a merced del poder público, del político y ha excluido al enfermo mental y ha esgrimido su poder –como psi-quiatría–, al etiquetar a pacientes sin ningún escrúpulo, en aras a pre-miar al poder público.
Desde la reforma psiquiátrica del año 1986, las cosas han cambia-do y se van viencambia-do diferentes y con perspectivas nuevas, haciencambia-do que la ciencia aquilate con lentitud pero con experimentaciones clínicas bien llevadas y reflexiones cognitivas bien estructuradas poder argüir una etiología más acorde a la realidad social, psicológica y biológica del paciente o del enfermo mental.
Hoy, nadie duda que el traslapo de la psiquiatría con la psicología es importante y manifiesto; incluso me atrevería a decir remedando a Solomon (1979) que la psiquiatría es en el sentido más amplio, una rama de la psicología conocida como psicopatología. Una vez más, me atrevo a recomendar este libro porque es uno de los pioneros donde los dos profesionales –de la psiquiatría y psicología–, con profesiones apli-cadas, son capaces de unir sus saberes en un conjunto manifiesto de pensamiento, raciocinio, talento, abstracción y ponderación. No han seguido la moda del momento, como muchas veces puede ocurrir en otras ciencias y en las nuestras, sino han hecho un balance de su aco-plo de experiencia, dejando de lado modas pasajeras, entusiasmos de corta duración y rarezas incluidas.
En definitiva es un libro para meditar, reflexionar sobre los grandes temas del hombre; se podrá estar o no de acuerdo, pero el ochenta por cien del libro es un continuo chorro de agua fresca al pensamiento de cada ser humano. No tiene desperdicio, y ya era hora que pudiéramos PRÓLOGO A TRES VOCES: LAS ENTRAÑAS DEL PRELUDIO 19
disfrutar con un libro de cavilación que nos crea una forma epistemo-lógica de creer en el ser humano. Les dejo con sus páginas deseoso que disfruten como yo he podido hacer en una primera lectura, porque deseo que haya otras más reposadas y sin prisas.
Juan José Lizarbe Baztán
Abogado laboralista. Parlamentario Foral del Parlamento de Navarra. Se preguntarán ustedes qué hago yo prologando un libro de dos acreditados profesionales de la salud mental. Créanme que ni yo mis-mo lo sé. Lo cierto es que no pude negarme a la propuesta que me hicieron Fabricio de Potestad y Anabel Zuazu. El grato recuerdo que mantengo de la lectura de El extraño predicador, con “Don Gillemin” danzando y hablando sin parar por París y por Tudela, y el honor que supone para mí formar parte del preludio de un ensayo tan promete-dor, no dejaron motivo de duda.
En todo caso hay tres cosas obligadas al prologar un libro, siendo la primera agradecer la oportunidad. No es para menos, se tiene la ven-taja de leerlo antes que nadie, de apuntar y publicar la opinión, unién-dola de alguna manera a la propia creación de los autores.
En fin, todo un lujo para un humilde abogado laboralista vocacio-nal que ejerce de político accidental. Circunstancias y dedicaciones que dudo hayan motivado mi gustosa participación, y que conste que no lo digo por la consabida rivalidad y animadversión de psiquiatras y psicólogos con los abogados, pues por la consulta tanto de unos como de otros pasan las personas, las motivaciones, los problemas, la deso-rientación, el desamparo y la vida misma. Lo importante es saber escu-char, y por supuesto querer hacerlo.
Tampoco creo que la condición de político haya influido mucho, y menos después de leer lo referido a la “democracia cautelar” de los partidos. Sea como sea, y al margen del evidente y claro compromiso social de los autores, nuestra relación demuestra la falsedad de aquel dicho popular tan extendido de que nada bueno se encuentra en la política. Tengo que reconocer que Fabricio y Anabel son un “efecto colateral” positivo, muy positivo, de los avatares políticos en los que
CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
me he visto envuelto. Forman parte y son de alguna manera, la cara amable, sincera, reflexiva, bonita y culta de la política. Por personas como ellos, por muchos más, y por la enorme capacidad de transfor-mación social que tiene la participación en los asuntos públicos, sigo reivindicando la importancia del noble ejercicio de la política.
La segunda cuestión es animar a la lectura a cuantos abran estas tapas, cosa que hago convencido. Si la primera novela de Fabricio de Potestad, Noche cerrada, era mucho más que un relato de intriga, y El extraño predicador al que antes me referí, mucho más que una novela policíaca con todos los elementos propios del género, Conciencia, liber-tad y alineación, que ahora presenta junto con Ana Isabel Zuazu, no es sólo un libro de psicopatología.
No dudo del gran interés que supondrá para los profesionales de la psiquiatría, pero también estoy convencido que la sinceridad de sus pensamientos plasmados en el papel, sus sugerentes reflexiones sobre el hombre, el ser, el inconsciente, el deseo, la represión, y el propio aná-lisis del ser humano como ente consciente y libre, harán cómodo el viaje en el que con facilidad nos atrapa su lectura de principio a fin.
Y la tercera, no desvelar su contenido. Mejor descubrirlo poco a poco. Eso sí, haciendo abstracción del índice que parece puesto para asustar un poco a los profanos, y que con su limitado papel de mero enumerador de apartados es pronto y fácilmente superado con la lec-tura.
Pero sin contar lo que cuentan los autores, si me parece necesario resaltar una virtud de su contenido: nos acerca con facilidad a la rea-lidad y consideración actual de la salud mental, y nos aleja de los temo-res y recelos “históricos” producidos por el miedo a lo desconocido. Y también reseñar, a simple modo de apuntes, todo lo tocante a la vio-lencia, todo lo referido a la relación constante entre la creación artísti-ca y el trastorno mental, o la artísti-capacidad de trascendencia del ser huma-no gracias a la conciencia de sí mismo. Y por supuesto, aun recohuma-no- recono-ciendo la deformación por mis ocupaciones, la “demasiada vanidad” que nos dicen se da en los partidos políticos.
Los autores nos presentan un estudio sobre el ser humano, un ensa-yo de reflexión que incita a nuestra propia reflexión. Es cierto, como bien dicen, que “tras años de incertidumbre, el hombre moderno afron-PRÓLOGO A TRES VOCES: LAS ENTRAÑAS DEL PRELUDIO 21
ta el nuevo siglo con una sensación de inquietante angustia colectiva. El siglo XXI ha surgido bajo el impacto de la ciencia, la tecnología y el pensamiento racional. El mundo parece haberse acelerado, fenómeno que ha obligado al ser humano contemporáneo a concentrarse en su conciencia individual y a buscar la salvación en la realidad de su mun-do subjetivo, pero no en una forma abstracta y universalista a la mane-ra del idealismo, sino en una forma concreta, original y personal”. Estamos en un tiempo distinto y diferente a cualquier otro, frenética-mente cambiante, a un ritmo tan vertiginoso que resulta difícil su pro-pia asimilación. Se puede decir que el miedo al cambio es superado por el propio cambio que acontece una y otra vez. ¿Cómo nos vamos a adaptar? ¿Cómo la harán los más vulnerables, y cómo los más dotados? En resumen, un libro para pensar... en nosotros, en cada uno de nosotros. ¡Faltaría más! Sin “aferrarse al pasado o a preocuparse exce-sivamente del futuro”, experimentando el presente, y haciéndonos a nosotros mismos.
Gracias a los autores, y deseos para los lectores de que disfruten y lo pasen bien.
CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
Este trabajo es, ante todo, un ensayo, una revisión teórica y prác-tica con clara vocación psicodinámica que tiene como objetivo un análisis empírico y neutro de la conciencia, única instancia prejudi-cativa de la vida psíquica. La conciencia es aquélla que da, en defini-tiva, forma y contenido a cada una de las percepciones y vivencias del ser humano. El objetivo que persigue este trabajo es mostrar y valo-rar críticamente la teoría psicoanalítica en los albores del siglo XXI, despejar la incertidumbre respecto al objeto psicológico del análisis y reorientar sus observaciones hacia la conciencia que, lejos de ser una región psíquica débil y gobernada por una enigmática y poderosa dinámica inconsciente, es la condición sine qua non de toda expe-riencia psicológica intencional.
En primer lugar, hemos realizado una breve y obligada reflexión acerca del estado actual de la psiquiatría y la psicología clínica. Meditación en la que incluimos, naturalmente, el psicoanálisis. En este primer apartado se afrontan, de forma sucinta, numerosas cues-tiones de actualidad. No hemos pretendido hacer un estudio sistemá-tico y completo del actual panorama psiquiátrico, pues el texto habría asumido unas características enteramente distintas y alejadas de nuestro objetivo. Por dicho motivo, remitimos al lector, si pretende dar más hondura a su avidez noética, a lecturas bibliográficas
riores y a las fuentes originarias. Tan sólo pretendemos, en este pri-mer capítulo, bosquejar el problema que plantea la subjetividad en el contexto científico actual.
En segundo lugar, hemos revisado algunos de los conceptos más relevantes de la teoría freudiana tales como la conciencia, el incons-ciente, la censura, la represión, el deseo, la estructura de la personali-dad, la teoría de los sueños, los actos fallidos o los mecanismos de defensa. Y hemos llegado a la conclusión de que dejarse capturar por la ilusión de una interioridad más allá de la facticidad corporal es correr el peligro de alienar al ser humano en una falsa objetivación.
En tercer lugar, hemos efectuado un análisis minucioso del ser humano como ente consciente, libre, contingente y finito; objeto ine-quívoco del único análisis posible.
Y finalmente aportamos, como lógica consecuencia, un apunte práctico, que tiene como objetivo primordial el ajuste ontológico necesario de todo ser humano, único estado compatible con la salud psíquica.
Observará el lector que la obra carece casi totalmente de citas bibliográficas. No se trata de un descuido ni de una frivolidad atenta-toria contra el rigor y la arquitectura propia del ensayo. Tampoco res-ponde a una apropiación enmascarada del pensamiento ajeno: nada más lejos de nuestra intención. Obedece, sencillamente, a un sentido, quizás absurdo, de la estética. Consideramos que el texto casi exento de citas suaviza su densidad y aporta mayor fluidez y confort a la lec-tura. A lo largo de la obra, el lector advertirá, no obstante, la influen-cia del pensamiento de autores como Hegel, Husserl, Sartre, Freud, Laing, Cooper, Unamuno o Lacan, autores que han servido de arbo-tantes epistemológicos para reforzar este modesto ensayo. Al final de la obra, empero, el lector encontrará la suficiente bibliografía relacio-nada con el objeto de nuestra reflexión.
CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
La consolidación de la salud mental
Durante las dos últimas décadas del siglo XX la psiquiatría y la psi-cología se han consolidado, sin lugar a dudas, como especialidades clí-nicas, pero, en nuestra opinión, más como práctica que en lo que hace referencia a sus fundamentos teóricos. La elaboración de una episte-mología psicopatológica, que sirva de soporte a la hora de comprender de forma bio-psico-social los trastornos del comportamiento humano, sigue siendo un problema histórico sin resolver. Tan sólo disponemos de una semiología, de un catálogo de síntomas, sólo útil para el diag-nóstico clínico y para el entendimiento entre profesionales. Ni siquie-ra está delimitado con suficiente rigor y claridad el objeto epistémico de la psicopatología, aunque parece existir un amplio consenso en que nuestra disciplina clínica se ocupa de la conducta alterada, lo cual supone una inequívoca restricción, pues excluye a la subjetividad como objeto susceptible de ser abordado científicamente.
La discusión, aún no resuelta del todo, acerca del ámbito científi-co de la psiquiatría y la psicientífi-cología clínica ha dado lugar a numerosos paradigmas y tendencias escolásticas, que han especulado a lo largo
Los paradigmas fundamentales
del siglo XXI
del siglo pasado sobre la naturaleza de los trastornos mentales y de su posible clasificación. No cabe duda que esta dispersión ha dificultado la comunicación y entendimiento entre profesionales. De aquí la apa-rición de clasificaciones intencionadamente ateóricas, esto es, sin ninguna fundamentación neuropsicopatológica. Estos listados de trastornos mentales están basados, guste o no, en una semiología clí-nica reducida y de carácter descriptivo, sustentada en simples crite-rios estadísticos. Es decir, no son otra cosa que agrupaciones sinto-máticas delimitadas por consenso mediante criterios de inclusión y exclusión. Es el caso del breviario de criterios diagnósticos DSM-IV o del compendio de la clasificación internacional de las enfermedades mentales CIE-10.
Nadie puede ni debe negar las bondades de estos manuales diag-nósticos, pues nos permiten lograr una buena comunicación y enten-dimiento entre clínicos, incrementar la fiabilidad diagnóstica, prescri-bir con mayor precisión la terapéutica apropiada, establecer factores pronósticos y posibilitar la investigación. Sin embargo, tampoco pode-mos soslayar que el diagnóstico continúa basándose en la observación de la conducta del paciente, a la que reputamos de anómala y la inclui-mos en entidades supuestamente naturales, pero que no dejan de ser meras convenciones entre profesionales.
Sería deseable, sin duda, que se detectara una correspondencia entre estas entidades clínicas convenidas y los procesos neurobiológi-cos y neurofisiológineurobiológi-cos que las causan. Aún así, sería discutible, desde la perspectiva epistemológica, que pudiera llegarse a explicar la con-ducta enferma en términos exclusivamente neurobiológicos, pues tal reducción es, por principio, imposible. Si despreciamos el ámbito de lo subjetivo y la influencia de lo social, nunca lograremos comprender plenamente el enfermar psíquico. No es posible una descripción de los fenómenos psicopatológicos realizada a partir de la pura observación del comportamiento, pues estos fenómenos se dan junto con determi-nadas vivencias subjetivas intencionales y cargadas de significado, que no pueden ser comprendidas sin aprehender la conducta y la vivencia como una unidad inseparable, que necesita ser interpretada desde los postulados de una construcción teórica.
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Del corpus hipocrático al CIE-10
En opinión de los escritores del corpus hipocrático, la clínica se unía indefectiblemente a un saber teórico sobre el ser humano y sobre el mundo en el que vive. Más aún, consideraban que no era posible saber medicina sin saber qué es el hombre.
Los diálogos didácticos de Platón, en los que nunca desligó la par-te del todo, fueron retomados a lo largo de la historia de la psiquiatría por numerosos y relevantes autores que pretendieron constituir los fundamentos teóricos de la práctica psicopatológica. Sin embargo, pronto quedaron atrás la perspicacia y categorización clínica de Pinel, Esquirol, Griessinger o Kretschmer.
En efecto, el discurso psiquiátrico se aleja cada vez más de una actividad clínica que eleve sus reflexiones a cuerpo teórico psicopato-lógico. Tanto es así que, en el año 2006, los grandes tratados clásicos de psiquiatría reposan confinados en los anaqueles de las bibliotecas de vetustos hospitales psiquiátricos, en fotocopias mimadas como tesoros por algunos clínicos tildados de trasnochados y, en algunos casos, revitalizados en reediciones que enaltecen a sus promotores y editores.
No debemos olvidar que los clásicos como Kraepelin, Bleuler, Lasègue, Jaspers, Kahlbaum, Séglas, Clérambault, Bellak o Ey, fueron especialmente minuciosos en sus análisis de los fenómenos, en la arti-culación y vinarti-culación de grupos de fenómenos entre sí y en la discri-minación brillante y sutil de unas agrupaciones fenoménicas respecto de otras. También, en nuestro país, la psiquiatría adquirió una impor-tancia relevante, y ello se debió al impulso que determinados profe-sionales produjeron en su desarrollo. Esto es precisamente lo que aconteció en España durante los últimos dos tercios del siglo pasado. Si se quiere citar algunos nombres que personifiquen este impulso, serían los de Carlos Castilla del Pino, Luis Martín Santos, Juan José López Ibor, Juan Antonio Vallejo Nágera y Federico Soto Yarritu.
En las dos últimas décadas del siglo pasado, inventarios premedi-tadamente pragmáticos de los trastornos mentales pretenden consti-tuirse como la categorización epistemológica de la práctica psiquiátri-ca. Nadie duda de su indiscutible función homologadora en lo que a la LOS PARADIGMAS FUNDAMENTALES DEL SIGLO XXI 27
jerga técnica se refiere. Estos listines, breviarios o, en definitiva, manuales clasificatorios, que supuestamente delimitan con precisión inequívoca una serie de entidades psicopatológicas, son, en realidad, meras convenciones semiológicas, que carecen de base neurobiológi-ca en las que soportar su saber etiopatogénico.
Además, en muchos casos, el diagnóstico efectuado mediante estos manuales no tiene valor añadido, pues es pura tautología. Si diagnosti-camos de trastorno obsesivo a un paciente que nos refiere tener ideas obsesivas recurrentes, no añadimos nada que el enfermo no supiera con anterioridad. En cambio, si diagnosticamos de neumonía a un paciente afecto de dolor torácico en el costado, tos seca con esputos herrumbrosos, disnea y fiebre, el diagnóstico tiene un claro valor aña-dido a lo manifestado por el paciente, pues indica algo tan concreto como un proceso inflamatorio de los alvéolos e intersticios pulmonares. Aunque intuimos que los textos tipo DSM-III o CIE-10 poco nos aportan acerca de lo que de verdad es la esquizofrenia o el trastorno bipolar, nuestra práctica clínica parece subyugada por el contenido concreto y práctico de estos manuales. El riesgo que entraña esta acti-tud estriba en que las nuevas generaciones de clínicos podrían perder el interés por la investigación de la estructura íntima de los cuadros psiquiátricos y por su relación con sus aspectos psicosociales. Lo cier-to es que actualmente psiquiatras y psicólogos se interesan escasa-mente por el estudio de conceptos tales como neurosis, subjetividad, intencionalidad, libertad o contingencia, cuestiones que consideran como superfluas y alejadas de la realidad clínica.
Sin duda, se ha optado por el camino más corto para acceder al conocimiento, que permite una rápida inserción en la práctica clínica, pero no nos cabe duda de que este camino es el más pobre desde el punto de vista intelectual. El peligro de este excesivo pragmatismo es que caigamos en un conocimiento reduccionista de la condición humana. Nosotros pensamos que es una obligación ética y científica abordar los desajustes mentales de forma integral.
El afán de pragmatismo que inunda la práctica clínica actual nos enfrenta a la posibilidad cierta de creernos que con sólo una serie de ítems, a los que remitir lo observado o referido por los pacientes, esta-mos en posesión de un genuino saber psicopatológico. No es posible
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acceder a la riqueza del contenido de los fenómenos psicopatológicos sin haber estudiado previamente el desarrollo general de las ideas acerca del ser humano. Esto es, sin haber efectuado una aproximación a cuestiones tan relevantes como la ontología, la antropología, la sociología, la religión, el arte y las ciencias políticas y económicas.
El saber psiquiátrico y psicológico no sólo debe estar orientado a la adquisición de amplios conocimientos científicos, sino también a poseer los mismos con la suficiente consistencia intelectual y dignidad ética.
Pese a todo, el progreso efectuado por la psiquiatría y la psicología clínica en las últimas décadas es notable. Quizá el rasgo que mejor defina a la psiquiatría actual sea su carácter asistencial diversificado, integral y centrado en la comunidad, lo que la distingue netamente de la psiquiatría asilar, que con exclusividad se dispensaba hasta hace unas décadas.
Sin embargo, el elemento sustancial de la practica clínica de este siglo, que sin lugar a dudas ha supuesto un enorme salto cualitativo, es el paso de la práctica clínica basada en la eminencia, la vehemencia o la providencia a la practica basada en la evidencia científica. La apli-cación de criterios clínicos basados en pruebas sólidas, provenientes de la investigación científica, ayudarán, sin duda, a utilizar con mayor fiabilidad los tratamientos considerados más eficaces y a desaconsejar el uso de aquellos que se muestran inútiles. Esto va a permitir, por fin, elaborar una cartera de servicios en la cual se podrán jerarquizar por orden de prioridad los tratamientos que se muestren más eficaces en cada trastorno mental, en detrimento de aquellos otros de dudosa o nula utilidad. Por último, la práctica clínica basada en la evidencia científica va a ser un instrumento de indudable valor para erradicar, de una vez por todas, la absurda práctica actual en la que el enfermo, independientemente de su padecimiento, es tratado de acuerdo con el modelo teórico aprendido por uno u otro profesional.
El psiquiatra y el psicólogo clínico actual disponen de un arsenal terapéutico eficaz, integrado por tratamientos farmacológicos y psico-lógicos basados en pruebas científicas, cuyas posibilidades de aliviar, mejorar o curar se aproximan a las de otros especialistas clínicos. Sin embargo, no debemos confundir el deseo con la realidad. No existe en LOS PARADIGMAS FUNDAMENTALES DEL SIGLO XXI 29
la salud mental ningún conocimiento tan cierto que razonablemente no pueda dudarse de él. Una gran parte de la inferencia acerca de la efi-cacia de los tratamientos psiquiátricos tienen, guste o no, cierto sesgo ideológico y, como consecuencia, indiscutibles posibilidades de error. Estadísticamente es verdad que el alivio de determinada sintomatolo-gía psicopatológica se halla asociada a la aplicación de un tratamiento concreto, aunque, con frecuencia, se desconozca la relación íntima entre causa y efecto. Y, lo que aún es más grotesco, la rutina clínica dia-ria indica que la eficacia terapéutica resulta ser mucho más sombría que la contrastada en los estudios científicos. Las publicaciones técni-cas subvienen, en una alta técni-casuística, a los intereses curriculares del investigador y a la ideología dominante de una determinada cultura. La salud mental basada en pruebas, con una frecuencia preocupante, está lejos de acomodarse a la certidumbre científica. En muchos casos, lejos de ser una práctica basada en pruebas, es un mero ejercicio inge-nuo, vanidoso, defensivo o compasivo.
En cualquier caso, la práctica psiquiátrica y psicológica se nutre, hoy día, de varios paradigmas que constituyen, a su vez, diversos nive-les de aproximación al estudio de la salud mental.
El paradigma neurobiológico
Los procesos biológicos constituyen una condición sine qua non para que se produzcan las enfermedades mentales, pero no son sufi-cientes para su descripción y mucho menos para su interpretación integral.
Las contribuciones de la neurobioquímica, de la genética, de la psi-cofarmacología, de la informática y, más recientemente, de los estu-dios efectuados con tomografía por emisión de positrones y tomogra-fía computarizada por emisión de fotón único, han determinado un importante avance en el conocimiento de las bases biológicas de la conducta humana.
La consecuencia más evidente de este avance es que, tras el auge de los modelos psicológicos del sujeto y de la conducta que provocaron la irrupción del psicoanálisis y el conductismo en la psiquiatría académi-ca, se ha producido el retorno al biologismo que había caracterizado a
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la psiquiatría de finales del siglo XIX y principios del XX. El axioma más representativo de entonces fue el pronunciado por Griessinger: las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, sólo que ahora, iniciado el nuevo siglo, vuelve no como alteraciones anatómicas del encéfalo, sino como disturbios neurobioquímicos y como alteraciones de la transmisión cerebral del impulso neuronal.
El descubrimiento de los psicofármacos en la década de los años cincuenta revolucionó el tratamiento de las enfermedades mentales hasta el punto de que la psiquiatría comenzó a equipararse al resto de especialidades médicas. Sin lugar a dudas, los psicofármacos repre-sentan un cambio sustancial en el ámbito asistencial, pues permiten que muchos pacientes, anteriormente condenados a hospitalizaciones prolongadas, en la actualidad puedan vivir total o parcialmente inte-grados en la comunidad.
La irrupción en el mercado de los antipsicóticos atípicos ha contri-buido a enriquecer el arsenal terapéutico frente a los trastornos graves como la esquizofrenia. Estos nuevos principios activos: olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, clozapina, amisulpiride o zuclo-pentixol, se caracterizan por actuar tanto en los trastornos psicóticos agudos como en los crónicos, sobre los síntomas positivos y sobre los negativos, y resultan, además, eficaces en pacientes resistentes a tra-tamientos con neurolépticos típicos. Apenas producen efectos extrapi-ramidales o discinesias tardías y no presentan riesgos de agranuloci-tosis ni de efecto sedante. Según Kissling (1992) utilizados a largo pla-zo, parecen jugar un papel importante a la hora de reducir las tasas de recaídas y los reingresos hospitalarios. Todas estas razones los con-vierten en los psicofármacos antipsicóticos de primera elección.
La aparición de nuevas generaciones de antidepresivos ha mejora-do considerablemente el panorama de los trastornos afectivos. El tra-tamiento farmacológico de la depresión es sin duda uno de los de mayor rentabilidad en salud mental. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina como la fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, así como los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina como la velanfaxina, la mirtazapina y la duloxetina, ofrecen márgenes de eficacia, rapidez de acción y seguridad, muy interesantes.
Sin embargo, la mejor respuesta de ciertas formas de ansiedad a los antidepresivos que a las benzodiacepinas, nos han llevado ha replan-tearnos nosológicamente la verdadera naturaleza del trastorno de ansiedad. Tampoco va a dejar de tener repercusiones nosológicas el hecho de que los antidepresivos sean el fármaco de elección en cua-dros clínicos tan aparentemente diferentes como la depresión, el tras-torno de ansiedad, el trastras-torno obsesivo-compulsivo o la anorexia mental. Este hecho, sin duda, suscita numerosos interrogantes neuro-patológicos.
Tampoco debemos olvidar que la investigación farmacológica y los estudios de neuroimagen han hecho avanzar los conocimientos acerca de la bioquímica de los trastornos mentales. La teoría de la hipoactivi-dad dopaminérgica prefrontal e hiperactivihipoactivi-dad dopaminérgica del sis-tema límbico, originaria de los síntomas negativos y positivos respecti-vamente en la esquizofrenia; la teoría aminérgica de los trastornos afectivos o la teoría serotoninérgica del trastorno obsesivo, son un cla-ro ejemplo de ello. La teoría dopaminérgica de la esquizofrenia ha sido la más extendida durante muchos años. Se piensa en la existencia de una hiperfunción del sistema de neurotransmisión relacionado con la dopamina en el sistema límbico y diencefálico. La acción terapéutica de los fármacos antipsicóticos o neurolépticos a nivel de los receptores dopaminérgicos D-2 y la exacerbación e, incluso, inducción de sínto-mas psicóticos producida por los agonistas dopaminérgicos, como es el caso de las anfetaminas, son los pilares fundamentales sobre los que se asienta esta hipótesis. Además, numerosos estudios han encontrado elevaciones en el plasma de ácido homovanílico (HVA), el principal metabolito de la dopamina, en esquizofrénicos no medicados, apre-ciándose una disminución de esta sustancia con la mejoría clínica.
Por otra parte, la psicosis inducida o psicosis modelo producida por la dietilamida del ácido lisérgico al estimular el sistema serotoni-nérgico o la acción de los nuevos antipsicóticos atípicos, que se han mostrado eficaces en la mejora de los síntomas psicóticos positivos y, en algunos casos, en los deficitarios, por su acción bloqueadora de los receptores 5-HT2, mediados por la serotonina, han puesto de mani-fiesto el papel que este neurotransmisor puede jugar en la producción de los síntomas de la esquizofrenia.
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Otro ámbito de la investigación que resulta muy interesante es el que hace referencia a los cambios neuroanatómicos. El hallazgo mor-fológico más consistente y constante, confirmado en numerosos estu-dios realizados mediante modernas técnicas como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RNM), es la dilatación ventricular, presente desde el comienzo de la enfer-medad, lo que permite excluir un proceso degenerativo. Otro hallazgo es la disminución del volumen cerebral, es decir, la atrofia de predo-minio frontal, que constituye el sustrato de las funciones psíquicas más sofisticadas. En este sentido, se han hallado disminuciones de volumen en el rinencéfalo o sistema límbico: hipocampo, amígdala y cíngulo, en imágenes obtenidas mediante RNM. Estas zonas del alocortex están relacionadas con las emociones, sistema de alerta, memoria, agresividad y con el comportamiento humano. Pakkenberg (1990) ha encontrado, postmortem, una disminución del volumen del diencéfalo, en concreto del tálamo, que es el sustrato anatómico inte-grador de todas las sensibilidades, por lo que desempeña un impor-tante papel de filtro y elaboración de la información sensorial. Otros hallazgos postmortem en esquizofrénicos señalan también disminu-ciones del 5% del peso del cerebro en comparación con el encéfalo de individuos sanos.
Los estudios con neuroimagen, realizados mediante Tomografía por Emisión de Positrones (PET), que permite medir el consumo de glucosa a través de la mediación del flujo sanguíneo cerebral regional, y por medio de Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único o Espectroscópica (SPECT), que permite medir la concentra-ción de moléculas de ácido adenosin trifosfato (ATP) en el cerebro, han demostrado un patrón de hipofrontalidad. Es decir, una disminu-ción de la actividad en esta área de la corteza cerebral, indicada por una disminución del flujo sanguíneo, de la utilización de glucosa y del nivel ácido adenosín trifosfato.
Weinberger y cols. (1986) demostraron que durante la realización de una prueba que mide el rendimiento cognitivo frontal como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) se observaba, en la neuroima-gen, una actividad menor de la corteza cerebral prefrontal en los LOS PARADIGMAS FUNDAMENTALES DEL SIGLO XXI 33
esquizofrénicos no medicados con respecto a grupos de control. Además, existía una correlación entre el rendimiento en la prueba y el flujo sanguíneo cerebral en esta área.
Técnicas de magnetoencefalografía han mostrado, también, que las alucinaciones auditivas transitorias causan una activación del cortex auditivo similar a los estímulos acústicos. En los pacientes esquizofré-nicos se ha demostrado que la onda P300 (onda de potencial evocado positivo que aparece 300 milisegundos después de que el estímulo sen-sorial es detectado) es más pequeña que en los grupos de control. Por ello, se especula con que el hecho de que el paciente esquizofrénico fil-tre el proceso de información de los estímulos sensitivos en las regio-nes corticales, produciendo una distorsión.
También hay que tener en cuenta las anomalías histoestructurales. Se han observado en estudios postmortem de esquizofrénicos altera-ciones histológicas en áreas como el hipocampo y el tálamo, tales como ausencia de gliosis, es decir, de tejido cicatricial, como conse-cuencia de la pérdida neuronal. Esta ausencia sólo se puede producir en el cerebro fetal inmaduro, lo que hace pensar que la lesión cerebral esquizofrénica se produce en este período, esto es, cuando el Sistema Nervioso Central se está desarrollando.
A su vez, los estudios postmortem realizados en pacientes esquizo-frénicos crónicos por Sherman y cols. (1991) acerca del estado de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), cuyo mediador es el ácido glutámico, principal neurotransmisor excitador del cerebro, han encontrado una disminución de la función glutaminérgica en el siste-ma límbico, particularmente en la amígdala y el hipocampo, hipofun-ción que pudiera estar involucrada en la produchipofun-ción de los síntomas deficitarios.
Perry y cols. (1979) han encontrado, también, en estudios post-mortem disminuciones del ácido gamma-amino-butírico (GABA), principal neurotransmisor inhibidor del cerebro, en el tálamo de pacientes esquizofrénicos. Reynols y cols. (1990) encontraron pérdi-das significativas de neuronas gabaérgicas fundamentalmente en el hipocampo.
Actualmente se conocen otros receptores dopaminérgicos como los D-4, abundantes en el neocortex y sistema límbico, que están
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crados en la fisiopatología de la esquizofrenia, sobre todo teniendo en cuenta la alta afinidad que presenta por este receptor la clozapina, muy eficaz en la esquizofrenia. Otro receptor de interés es el D-3, al que se ha relacionado con los síntomas esquizofrénicos negativos, al observarse cierta estimulación de la conducta inactiva mediante el uso de fármacos antagonistas como las anfetaminas.
En esta misma dirección, en los últimos años se ha incrementado considerablemente el conocimiento de los neurotransmisores y recep-tores nerviosos. Se han descubierto receprecep-tores específicos para la mor-fina, las benzodiacepinas, la imipramina y otras sustancias psicoacti-vas. Asimismo, se conocen algunos aspectos de las relaciones entre el sistema endocrino y la actividad cerebral, lo que ha permitido diseñar marcadores biológicos de determinados trastornos mentales como el test de supresión con dexametasona, test de la respuesta tiroidea a la administración de TSH o el test de la clonidina, todos ellos involucra-dos en el diagnóstico de la enfermedad depresiva. Estos marcadores biológicos permiten a veces ratificar un diagnóstico, evaluar la grave-dad del trastorno e incluso establecer subgrupos de pacientes según criterios biológicos.
El espectacular avance de la genética molecular ha descubierto posibilidades en la investigación de las bases biológicas de la enfer-medad mental, que eran insospechadas hace apenas unos años. Los estudios familiares y de adopción pusieron de manifiesto muy pronto la importancia de los factores genéticos en la mayoría de los trastor-nos mentales. Sobre este tipo de estudios se basa la evidencia de que la vulnerabilidad para la enfermedad mental es un riesgo biológica-mente determinado y, además, presente en todas las poblaciones. El progreso efectuado en genética molecular probablemente va a posibi-litar la localización exacta de los genes involucrados en esta particular vulnerabilidad, origen, en parte al menos, de numerosas enfermedades mentales. Aunque resta mucho por hacer en esta materia, parece obvio que las posibilidades futuras de la investigación genética son innume-rables. Así, por ejemplo, la detección de marcadores de vulnerabilidad genética permitirá seleccionar sujetos con riesgo genético para la esquizofrenia, no afectados clínicamente, con objeto de desarrollar estrategias de prevención.
Como conclusión de lo expuesto hasta aquí acerca de la investiga-ción neurobiológica, cabe señalar que los hallazgos obtenidos son todavía poco concluyentes y, en ocasiones, contradictorios. Los datos obtenidos no son específicos ni siquiera muestran claramente su deli-mitación topográfica cerebral. Todo lo más, aunque sin duda muy esperanzador, muestran que los trastornos mentales se correlacionan con alteraciones neurobioquímicas, pero esta correlación no es sufi-ciente como para hablar todavía de etiología. En consecuencia, el diagnóstico en psiquiatría sigue siendo semiológico.
El paradigma psicológico
Los estudios hereditarios confirman que el trastorno bipolar y la esquizofrenia son entidades que presentan una débil penetrancia genética y, por ende, parece claro que intervienen también en su etio-logía factores psicológicos y ambientales. Se decía que la esquizofre-nia era un trastorno hereditario de carácter recesivo poligénico y de penetrancia incompleta. Actualmente parece más correcto hablar de umbral de vulnerabilidad cuya transmisión genética sigue un patrón aún no determinado.
Es contradictorio, por todas estas consideraciones, construir una psiquiatría de base exclusivamente somática. El modelo de salud men-tal ha de ser obviamente bio-psico-social. En este sentido, el siglo pasado ha sido testigo de importantes contribuciones psicológicas que contribuyeron a edificar una psicopatología que permitió explicar las enfermedades mentales, no sólo en base a la conducta, sino también al sujeto enfermo.
La fenomenología de Jaspers consideró lo psíquico como un hecho empírico susceptible de ser descrito. Lo psíquico es la vivencia que el paciente experimenta de su propio malestar. Y la desazón sólo puede, obviamente, analizarse en la forma en que se presenta, esto es, como una narración subjetiva. Sin embargo, este intento descriptivo de la fenomenología jasperiana quedó invalidado por la imposibilidad de objetivar la vivencia. La vivencia es forzosamente distorsionada por la propia subjetividad del observador, por lo que, inevitablemente, se
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entra de lleno en el ámbito de lo especulativo-interpretativo. En defini-tiva, la fenomenología jasperiana constituye una psicopatología basa-da en una metodología subjetiva e introspectiva y, por consiguiente, nada acorde con los criterios de cientificidad.
Freud contribuyó a la psicopatología con una aportación netamen-te psicológica: el psicoanálisis. Pese a que es dudoso el rigor científico de algunos de sus postulados, hasta el momento parecía la única teo-ría del sujeto, coherente y con suficiente valor heurístico. Capaz, ade-más, de explicar todas las vivencias y conductas humanas, ya sean éstas normales o alteradas. El psicoanálisis pretende esclarecer los motivos e intenciones inconscientes del comportamiento humano que entran en conflicto con la conciencia, generando, supuestamente, los síntomas. Su axiomática es quizá excesiva, y sus resultados difícil-mente verificables. Sin embargo, estas dificultades teóricas parecen eludidas por muchos profesionales cuya dilatada experiencia les resul-ta satisfactoria.
El modelo propuesto por Freud parece algo alejado de la realidad. Sin embargo, alguno de los desarrollos ulteriores, en particular el laca-niano, han dado una mayor racionalidad a la teoría psicoanalítica.
Por otra parte, la aplicación del psicoanálisis a la clínica psiquiátri-ca ha proporcionado el desarrollo de numerosos tipos de psicoterapias como el psicoanálisis grupal, la psicoterapia focal o el psicodrama.
Otra aportación psicológica interesante es la teoría de la comuni-cación, propuesta por la escuela norteamericana de Palo Alto. Este modelo atiende fundamentalmente a los aspectos interpersonales y desdeña los intrapsíquicos, poniendo más énfasis en los efectos de la comunicación que en las intenciones de la conducta. Algunas de sus aportaciones como la hipótesis del doble vínculo, ejemplo de parado-ja comunicacional, supone una explicación muy sugerente de la géne-sis de la esquizofrenia. Asimismo, este modelo ha dado frutos impor-tantes en su aplicación a la psicoterapia de pareja y de familia.
En virtud de la influencia que el positivismo ejerció sobre la epis-temología, surgió un nuevo modelo psicológico centrado en la con-ducta, pero que soslaya el sentido y la intencionalidad de ésta, no por inexistente, sino por considerarla no susceptible de objetivación y, por ende, no apta para la investigación científica. Sin embargo, esta meti-LOS PARADIGMAS FUNDAMENTALES DEL SIGLO XXI 37
culosidad científica contiene una paradoja. Este reduccionismo, que mutila una buena parte de la realidad del enfermar humano, determi-na que el modelo se muestre insuficiente para dar cuenta de los fenó-menos psicopatológicos en toda su complejidad, que es como real-mente acontecen. Los modelos psicológicos reduccionistas, por impe-cable que sea el método científico empleado, dan la espalda a la reali-dad y desdeñan, en cierto modo, la verreali-dad. Lo cual representa una actitud incompatible con el espíritu de la ciencia.
A pesar de ello, el conductismo ha contribuido con importantes conocimientos acerca de los mecanismos del aprendizaje. Además, ha aportado técnicas de modificación de conducta, que se han revelado muy eficaces en el tratamiento de ciertos problemas como los trastor-nos de ansiedad, la fobia o los trastortrastor-nos alimentarios.
El conductismo clásico, dadas sus limitaciones, sufrió modificacio-nes importantes, culminando en el llamado cognitivismo-conductual. La psicología cognitiva está actualmente en proceso de expansión y no es de extrañar que esté llamada a ser la psicología del nuevo siglo. De hecho, es eficaz en el tratamiento de numerosas enfermedades menta-les como el trastorno obsesivo, la fobia, la depresión e incluso la esqui-zofrenia y el trastorno bipolar.
Esta corriente considera que la mente se comporta como un orde-nador que procesa información. Es decir que, epistemológicamente, la relación cerebro/mente es análoga a la que tiene el hardware –soporte técnico– y el software –programa funcional– respectivamente. Con este armazón conceptual se pretende llegar a conocer las propiedades funcionales de la mente y, de hecho, muchos han sido los avances. Sin embargo, su propia axiomática, por mucho que se compliquen sus esquemas teóricos, supone, en nuestra opinión, una limitación insal-vable a la hora de conocer la intencionalidad y sentido de la conducta. No es posible reproducir la mente humana en un ordenador ni redu-cir su complejidad a un modelo hardware/software.
En la vida, los seres humanos a veces tropiezan, pierden comba y la suerte les es esquiva. Vagan sin parar por estados de ánimo brutales y asfixiantes. Llegado a este punto, ni la más perspicaz de las impos-turas les basta para ocultar su congoja o adornarla con sus mejores
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abalorios. En esa coyuntura anímica, huera y desabrida, no pueden observar la realidad tal cual es, sino deformándola. Su puntual y sub-jetiva atalaya les ofrece, sin duda, una perspectiva menos atractiva, repleta de desdichas en aumentativo y de alborozos en diminutivo. ¿Qué ha ocurrido? Simplemente que el sujeto, sistemáticamente deno-dado como objeto epistémico de la ciencia psiquiátrica, ha enfermado. Aunque de él sólo interese el síntoma y su anómala conducta.
Por desgracia, es evidente que el discurso antropológico del enfer-mar psíquico, necesariamente bio-psico-social, está siendo sustituido por el panegírico de un modelo psiquiátrico fármaco dependiente y rudimentariamente biológico, que conlleva, además, una práctica psi-cológica de clara vocación conductista, donde importa menos el saber, como su fácil manejo. No pretendemos cuestionar la validez de ambos modelos terapéuticos. Nada más lejos de nuestra intención. Tan sólo perseguimos remarcar sus limitaciones, pues sus restrictivas coorde-nadas teóricas camuflan la problemática subjetiva y social de fondo. Y, en consecuencia, actúan casi exclusivamente sobre el síntoma en su parte más emergente. Esto es, sobre aquello que aflora a la superficie, sobre lo que hace ruido, en definitiva, lo que molesta socialmente. La salud mental, más conservadora que nunca, emerge no mucho más allá de su enroque tradicional, nutriendo la práctica asistencial de jóvenes especialistas impregnados por el discurso más sencillo del fár-maco y seducidos por la ágil y fácil intervención conductista. No debe sorprendernos, pues, que los servicios de salud mental no sean, hoy día, otra cosa que un conjunto de estructuras ambulatorizadas que funcionan a la luz del modelo médico tradicional, tanto en cuanto se refiere a las técnicas de intervención terapéutica, basadas casi exclu-sivamente en prescripciones farmacológicas, como a las relaciones con los pacientes, que se reducen prácticamente a las consultas con-vencionales.
Si despreciamos el ámbito de lo subjetivo, nunca lograremos com-prender plenamente el enfermar psíquico. No es posible una descrip-ción de los trastornos mentales efectuada a partir de la pura observa-ción de la conducta del enfermo, soslayando el elemento fundamental del enfermar, que no es otro que el sujeto consciente e intencional.
Solamente una visión totalizadora, que incluya, ineludiblemente, al sujeto, tiene el suficiente valor heurístico como para ser capaz de explicar de forma coherente todas las vivencias y comportamientos, ya sean normales o alterados. Todo conocimiento científico que se plan-tee desentrañar lo profundo del enfermar psíquico debe ahondar en la experiencia subjetiva, que es en la que se revelan los verdaderos moti-vos y móviles de toda actuación humana. Y donde, además, los sínto-mas adquieren su auténtico significado biográfico.
El ser humano no puede ser reducido a un mero comportamiento que se observa ni a una conducta, si acaso, susceptible de ser técnica-mente modificada. Esta simplificación le convierte, inevitabletécnica-mente, en prisionero de la cosificación. El sujeto debe manifestarse, exterio-rizar su intimidad y darse, en definitiva, a conocer. Debe participar de una manera efectiva, libre y consciente en la gestión de su enferme-dad. Y, una vez superada la alienación que representa su impuesta identificación con sus síntomas, erigirse en un ser más auténtico, más libre y más sano.
El ser humano debe ser entendido como un ser consciente de sí mismo y del mundo circundante. El ser humano es, además, proyec-to. Es, pues, aquello a lo que se dedica. Carece de uniformidad y de unidad, puesto que a lo largo de su experiencia vital son muchos y diferentes los sujetos que se dan en un mismo individuo. Un ser huma-no huma-no es nunca igual así mismo ni psíquica ni físicamente. Es una sucesión de yos desperdigados. Es como el grifón dantesco, que sin dejar de ser él mismo, cambia constantemente de figura. Quizá sería más exacto hablar, por lo tanto, de sujetos en plural. El sujeto, por otra parte, no nace, se hace. No tiene pues estabilidad. El sujeto es un pro-ceso, una serie de actos y de movimientos en un devenir incesante. No tiene perennidad. Se manifiesta en cada acto y se agota en cada pro-yecto, renaciendo modificado al ocuparse de una nueva actividad. Su destino es la persecución obstinada de fines unilaterales.
¿Qué es, entonces, el sujeto? Es el resultado de la conciencia sim-bólica refleja, que se hace consciente de su mismidad. Y es, además, el producto de la memorización, en un aquí y ahora permanente, de su propia secuencia biográfica. De esta suerte, la biografía puede ser narrada. Y la historia narrada señala el sujeto de la acción. Como dice
CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN
Ricoeur: sin el auxilio de la narración, el problema de la identidad per-sonal está condenada a una antinomia sin solución. La identidad del sí-mismo es una mismidad reconocida en el relato de la historia de una vida, en la que se unifica la secuencia fenoménica de sus diversos esta-dos y los diferentes episodios que un sujeto narra sobre sí mismo.
La conciencia, pese a los constantes cambios psicológicos y morfo-lógicos, nunca se confunde con quien no es ni con lo que no es. La con-ciencia y la memoria narrativa rescatan, de esta suerte, la dispersión, la falta de estabilidad, identidad y perennidad del sujeto. Aportándole coherencia, persistencia y vivencia de mismidad. Sin embargo, en su normal desenvolvimiento, el sujeto no se exterioriza enteramente ni lo hace verazmente. Su vida, contingente, dependiente, frágil y siempre imperfecta, representa una constante inquietud que lo lleva a mani-festarse, con inusitada frecuencia, de forma enajenada. En una pala-bra, es un ser que vive asediado en todos los sentidos por la amenaza de su absoluta libertad y por la conciencia de su finitud. La angustia es la estructura permanente del ser humano. Es verdad que el hombre no experimenta en todo momento angustia. La razón es muy sencilla: percibe cada acción cotidiana como una necesidad u obligación, aun-que esto sea absolutamente falso. Debe, ciertamente, levantarse, ves-tirse, lavarse, desayunar y acudir al trabajo para poder ganar dinero. Estas supuestas necesidades u obligaciones le distraen de su angustia existencial hasta el punto de no percibirla. Sin embargo, nada de esto es realmente necesario ni obligatorio, salvo en relación con los objeti-vos que uno mismo elige libremente. Puede perfectamente negarse a levantarse, a lavarse, a vestirse, a trabajar e, incluso, a vivir. Todo lo hace libre y responsablemente, pero mientras crea que lo hace por una obligación insuperable, la angustia se disipa. El engaño funciona has-ta que advierte que él mismo es quien da fundamento a sus obligacio-nes, pues éstas no tienen fundamento per se. Entonces, la angustia irrumpe. La libertad absoluta lleva aparejada, indefectiblemente, la angustia. Las necesidades y las obligaciones son simples asideros a los que se aferra el ser humano para huir de la libertad y escapar de la inquietud. La angustia es el reconocimiento de que nada es realmente necesario ni obligatorio por sí mismo, sino que, en todo caso, lo es por una elección libre que lo sustenta y fundamenta.