Actas Luso-Esp. Neuro!. Psiquiatr., 25, Sup!. 2 (32-36), 1997
Psicopatología
y
calidad de vida
e
LEAL', S. CERVERA, J.GINER, E. IBÁÑEZ, E. BACA YJ. BOBES• Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina Universidad de Valencia. España.
Resumen
El objetiuo del presente trabajo ba consistido en valorar el impacto de la psicopatología sobre la calidad de vida en pacientes esquizojrénicos. Para el/o bemos dispuesto de una
muestra de234 esquizo/rénicos (CIE-10) que/ueron
estudiados por medio del sistema AMDP y la escala PANSS; la calidad de uida fue evaluada mediante la escala de aspectos /auorables y la de aspectos desfavorables del CSCV.
Los resultados sugieren que la presencia tanto de síntomas positivos como de negativos, así como la psicopatología general dificultan la calidad de vida del
enfermo esquizo!rénico. Los trastornos del pensamiento y los de la percepción, así como los delirios y los síntomas
psicomotores están asociados a una baja calidad de vida, no así los síntomas a/ectivos.
Concluimos indicando que la psicopatología debe tenerse en consideración respecto a la calidad de vida y su
inuestigación en la esquizo/renia.
Palabras clave: Calidad de vida. Esquizofrenia.
Psicopatología.
Son
dad de vida de los pacientes esquizofrénicos en rela-muy numerosos los trabajos que analizan la cali-ción con los factores terapéuticos (sobre todo farmacoló-gicos o intervenciones psicológicas), lugar de residencia, cuidados, recursos asistenciales, etc. Por el contrario, son menos frecuentes los que estudian la correlación entre la sintomatología o el subtipo clínico del paciente y su cali-dad de vida.Ya Lehman señalaba que era preciso analizar también la relación entre la calidad de vida y la situación clínica de los pacientes y él mismo encontraba una peor calidad de vida en aquellos que presentaban trastornos del pen-samiento o manifestaciones clínicas de ansiedad o de-presión. En un trabajo reciente (Lehman, 1996) conside-ra que cualquier estudio sobre calidad de vida debe
in-32 e Lealycols.
Summary
1be aims o/tbis work was to assess tbe impact o/ psycbopatbology on tbe Quality of Lifeo/scbizopbrenic patients.
Tbe sample were234 CIE-10 scbizopbrenic patients wbo bas been studied by means o/AMDP and PANSS; Quality o/ Life was assessed by CSCVfavorable and unftworable scales.
Results suggest tbat tbe presence o/eitberpositiue 01' negative symptoms, and also global psycbopatbology worsen tbe quality of life of scbizopbrenic patients. 1bougtb disorders, perceptual disol'del"S,delusiollS and psycbomotor symptoms are associated witb low quality o/life, but no a.f(ectivesympt0111s.
We conclude tbat psycbopatbology sbould be taken in consideration in QoL and Scbizopbrenia resea1'Cb. Key words: Quality q! life. Scbizopbrenia. Psycbopatbology.
cluir el estudio de los síntomas psíquicos, estado funcio-nal, acceso a los recursos sanitarios y sociales, bienestar subjetivo, carga familiary comunitaria.
Lauer en 1989 encontraba una alteración importante en las actividades de ocio en los esquizofrénicos agudos y un empeoramiento de las actividades sociales en los esquizofrénicos crónicos. Otros autores, como Lee (991) o Sullivan (992) hallaban peor calidad de vida en pacientes que presentaban un mayor número de sínto-mas; el propio Sullivan también señaló peor calidad de vida en pacientes que tenían síntomas depresivos.
El trabajo de Lauer de 1994 correlaciona la peor cali-dad de vida con la presencia de síntomas negativos; otros investigadores como Tampier (994) y Postrado
(995)
encuentran una clara relación entre la gravedadLehman(1988) 1'.pensamiento Ansiedad; Depresión
Peor CdV Lauer (1989)
Síntomas agudosMenor activid. ocio Síntomas crónicos
Menor relac. social Lee (1991)
Mayor n° síntomasPeor CdV Sullivan (1992)
Mayor n° síntomas Depresión
Peor CdV Barcia (1992)
Esq" procesualPeor CdV Esq" no procesual
Mejor CdV I3orgoños (1993)
E~q" residualPeor CdV Esquizoafectivos
Mejor CdV Tampier (1994)
Síntomas gravesPeor CdV Lauer (1994)
Síntomas negativosPeor CdV Barcia (1995)
Esq" residualPeor CdV
Psicosis cicloides Mejor CdV
Postrado (1995)
Gravedad síntomasPeor CdV
TABLA1 Calidad de vida ypsicopatología
Psicopatología CdV
TABLAIII Sistema AMDP
Exploración psicopatológica • Disminución inteligencia. • Trastornos de conciencia. • Trastornos de la orientación. • Trastornos de atención y memoria. • Trastornos formales del pensamiento. • Síntomas fóbicos y obsesivos. • Ideas delirantes.
• Trastornos de la percepción. • Trastornos de la vivencia del Yo. • Trastornos afectivos.
• Trastornos de la psicomotricichc.l y \us impulsus. • Variaciones circadianas.
Exploración somdtica
• Trastornos del sueño y la vigilia. • Trastornos del apetito.
• Trastornos gastrointestinales. • Trastornos cardiorespiratorios. • Trastornos vegetativos. • Trastornos neurológicos.
de la sintomatología esquizofrénica y la peor calidad de vida.
Entre nosotros Barcia y cols. (992) ha analizado la calidad de vida de distintos subtipos clínicos de esquizo-frenia, demostrando que las formas procesuales presen-taban una peor calidad de vida, frente a las no procesua-les. Borgoños y cols. (993), utilizando los subtipos de esquizofrenia establecidos por el DSM-III-R hallan la peor calidad de vida en las formas residuales y la mejor en los trastornos esquizoafectivos. Posteriormente Bar-cia y cols. (995), siguiendo la misma línea de investiga-ción, relacionan la peor calidad de vida con la esquizo-frenia residual y las llamadas psicosis cicloides.
Todos estos trabajos, que podemos ver resumidos en la tabla 1, corroboran la influencia que la psicopatología puede tener en la calidad de vida de los enfermos esqui-zofrénicos.
Vemos, pues, que una mala calidad de vida en los en-fermos esquizofrénicos se ha correlacionado con la pre-sencia de mayor número de síntomas, mayor gravedad de los mismos, síntomas negativos y subtipo residual.
Por todo ello, y con el fin de precisar aún más esta re-lación, incluimos en nuestro protocolo de estudio de ca-lidad de vida en la esquizofrenia (trabajos anteriores), una serie de instrumentos como la escala PANSS y el sis-tema AMDP, encaminados a valorar adecuadamente las alteraciones psicopatológicas de los pacientes (tablas II
y IlI).
TABLA11 Escala PANSS
Síndrome positivo (PANSS-P). Síndrome negativo (PANSS-N). Psicopatología general (PANSS-PG).
VoL. 25.SUPL. 2,1997
De este modo podremos establecer la relación con la calidad de vida medida por el CSCV, validado por nues-tro grupo, que como ya se ha visto tiene una escala de aspectos favorables y otra de aspectos desfavorables.
Como quiera que la muestra objeto de estudio ya ha sido expuesta en los trabajos anteriores, solamente pre-cisaremos que la escala PANSS fue evaluada en 234 casos y el sistema AMDP en 155. Los entrevistadores habían hecho previamente un curso de entrenamiento para la utilización de la PANSS.
RESULTADOS
En la tabla IV se expresan las puntuaciones medias y desviaciones estándar de la PANSS.
En cuanto a las correlaciones existentes entre calidad de vida y los síndromes positivo y negativo de la esqui-zofrenia, nos encontramos con que mientras los aspectos favorables de la calidad de vida no correlacionan, de for-ma estadística mente significativa, con el síndrome positi-vo de la esquizofrenia, los factores de satisfacción vital,
TABLAIV Mediaydesviación típica de la PANSS (n=234)
Media Desviación típica
PANNS-P (Síndrome positivo)
15,79 7,52
PANSS-M (Síndrome negativo)
18,84 8,11 PANNS-C -3,15 8,43 PANNS-PG 36,84 16,89
• Nivel de significación al 0,05.
TABLAVI Coeficientes de correlación (r) entre la PANNSyla escala de aspectos desfavorables CSCV-D
TABLAV Coeficientes de correlación (r) entre la PANNSyla escala de aspectos favorables de la calidad de vida CSCV-F
autoestimay la puntuación global de dicha escala sí co-rrelacionan de forma estadística mente significativa con el síndrome negativo. Esto podría querer decir, en prin-cipio. que la calidad de vida del enfermo esquizofrénico
se \'e más afectada por los síntomas típicos del síndrome
negativo que por los síntomas positivos característicos de este tipo de enfermos. A pesar de ello los coeflcientes de correlación, como puede observarse en la tabla III, son demasiado bajos para que podamos hacer afirmacio-nes taxativas a este respecto.
Sin embargo, cuando analizamos las relaciones exis-tentes entre los aspectos desfavorables de la calidad de viday las puntuaciones obtenidas en la PANSS,nos
en-contramos (tabla IV) con que las correlaciones no sólo son estadísticamente significativas sino que, además, son lo suficientemente altas como para ser tenidas en cuenta. De hecho, en el caso del síndrome positivo la varianza común entre éste y la puntuación global en la escala des-favorable es de 10,8%, en el síndrome negativo alcanza el 16,8%y en la escala de psicopatología general el 17%.
Ahora bien, lo más importante de estos resultados es, como señalaba Lauer (1994), que la calidad de vida del enfermo esquizofrénico no sólo depende de los sínto-mas negativos sino también de los síntosínto-mas positivos y de la psicopatología general. De hecho, atendiendo úni-camente a estos dos aspectos, síndrome positivo y
nega-tivo, observamos cómo prácticamente todos los aspectos desfavorables de la calidad de vida correlacionan más alto con el síndrome negativo, salvo los factores de Difi-cultad de expresión emocional y de Hostilidad conteni-da, lo que querría decir que los enfermos con síndrome positivo verían alterada su calidad de vida por la presen-cia de una gran dificultad de expresión emocional y una alta hostilidad contenida. Si profundizamos un poco más en ello vemos cómo el síndrome positivo de la esquizo-frenia parece más relacionado con los aspectos afectivos de la misma que con los aspectos cognitivos. Ocurre lo contrario con el síndrome negativo que, como puede verse en la tabla VI, correlaciona más con los aspectos cognitivos de la esquizofrenia. Es decir, de nuestros re-sultados se podría deducir que la mayor o menor calidad de vida de los enfermos esquizofrénicos, caracterizados por un síndrome positivo, está relacionada directamente con lo que podríamos denominar ..afectividad negativa"; mientras que la calidad de vida de los enfermos con sín-drome negativo depende más de los ..aspectos cogniti-vos".
En cuanto a la escala de psicopatología general de la PANNS,como observamos en la tabla, revela que nuestra escala de aspectos desfavorables de la calidad de vida está bastante correlacionada con la de psicopatología ge-neral de la PANNS.Este hecho, al mismo tiempo que de-muestra la validez concurrente de nuestra escala pone en duda su validez discriminante (ver Ibáñez et al en este mismo monográfico).
Análisis de las diferencias entre la Psicopatología según la AMDP Y la Calidad de Vida según el CSCV
En la AMDPsólo tuvimos en cuenta la ausencia o pre-sencia de síntomas, por \0que utilizamos la tde Student para muestras independientes con el fin de hallar las di-ferencias significativas entre ambas muestras (tabla VII). El nivel de significación utilizado, en dos direcciones, fue de 0,05.
A partir de estos resultados observamos cómo aque-llos enfermos que presentan alteraciones de la atención y la memoria tienen peor satisfacción vital (~ =2,99) que los que no las tienen (~=3,41). De la misma manera po-demos decir que los que presentan alteraciones formales del pensamiento, síntomas obsesivos y/o fóbicos, delu-siones y trastorno de los impulsos y de la psicomotrici-dad presentan no sólo peor calipsicomotrici-dad de vida, en los as-pectos favorables de la misma, sino también peor satis-facción vital, menos autoestima y menos armonía. Por último, los que tienen trastornos sensoperceptivos tie-nen menor autoestima y menor calidad de vida favora-ble. Vemos pues, como habíamos señalado anteriormen-te, que cada una de las facetas de la calidad de vida se ve afectada por distintos tipos de trastornos y que, en gene-ral, los sujetos que tienen los síntomas más clásicos de la esquizofrenia (trastornos formales del pensamiento y de-lirios) ven afectada su calidad de vida en todas sus face-taso Sin embargo, en contra de lo señalado por otros
au-0,33" 0,35" 0,26" 0,36" 0,28" 0,30" 0,20" 0,37" 0,32" 0,42" 0,02 -0,08 -0,04 -0,04 (17% var.) 0,15' 0,09 0,02 0,10 -0,13 -0,02 -0,06 0,00 -0,09 -0,00 -0,13' -0,00 -0,15' -0,09 0,36" 0,34" 0,31" 0,31" 0,32" 0,25" 0,25" 0,25" 0,31" 0,41" -0,16' -0,15' -0,10 -0,16' 0,23" 0,33" 0,26" 0,34" 0,22" 0,25" 0,13' 0,29" 0,16' 0,33"
PANNS-P PANNS-N PANNS-C PANNS-PG
0,009 -0,059 -0,059
-0,042
PANNS-P PANNS-N PANNS-C PANNS-PG
(10,8°;',var.) (16,8% var.) Satisfacción vital Autoestima Armonía Puntuación global F. aprehensión cognitiva Pérdida energía F. control interno Dif. exp. emocional Dif. cxp. cognitiva Extrañeza
Miedo perder control Hostilidad contenida Automatismo Puntuación global
, p= 0,05; •• p= 0,001.
TABLAVII Diferencias significativas en los aspectos favorables de la Calidad de Vida según la AMDP-4
S(/Ii.~l(/cciÓIl vital Autoestima Annonía PIIJlfu(/ciÓI1 tollll
p p p f p Inteligcnci;! Conciencia Orientación Atención y memoria Pensamiento
Síntomas obsesivos, fóbicos Delusiones Sensopercepción Vivencia del Yo Afectividad Impulsos y psicomotricidad Circadianos Otros 2,68 2,29 2,64 2,59 3,12 0,008 0,023 0,009 0,011 0,002 2,10 0,0381,97 3,28 0,0013,47 3,38 0,0012,57 1,97 0,050 1,98 0,051 0,001 0,011 0,050 2,46 0,015 3,63 0,000 3,30 0,001 2,OS U,U)\) 2,64 0,009 1. Trastornos de la memoria
TABLAVII Diferencias significativas en la puntuación total de la Escala de Aspectos Desfavorables (CSCV-D)yla AMDP
Los sujetos que presentan trastornos de la memoria obtienen puntuaciones más altas en los factores de pér-dida de energía (t=-3,07, p=0,003), falta de control inter-no (t=-2,66, p=0,009), dificultad de expresión cognitiva (t=-2,70, p=0,008), extrañamiento (t=-2,90, p=0,004) Y automatismo (t=-2,06, p=0,04), Esto puede querer decir tores (Lehman, 1996 y Sullivan, et aL, 1992), en nuestros resultados no observamos que la existencia de trastornos afectivos en los enfermos afecte a su calidad de vida, al menos en los enfermos esquizofrénicos,
Respecto a los aspectos desfavorables de la calidad de vida, en la tabla VIII observamos cómo tanto la pre-sencia de trastornos de memoria, trastornos formales del pensamiento, ideas delirantes, trastornos de la sensoper-cepción, trastornos de la vivencia del yo y trastornos psi-comotores, presentan diferencias significativas con la puntuación total de la escala desfavorable del CSCV De nuevo la presencia de síntomas afectivos no da lugar a la aparición de diferencias estadísticamente significativas.
Sin embargo, si observamos en qué factores aparecen las diferencias significativas nos encontramos con que:
4. Delusiones
La presencia de delirios afecta a todos los factores de la escala desfavorable de calidad de vida. Casi se
po-3. Síntomas obsesivos
y
fóbicosLos enfermos que presentan síntomas obsesivos y fó-bicos ven alterada su calidad de vida en los factores de falta de control interno (t=-1,98, p=O,OS) y miedo a la pérdida de control (t=-2,42, p=0,017), Como podemos observar, la lógica de esta diferencia radica en el propio concepto de síntomas obsesivos y/o fóbicos. Se hace presente, a este respecto la dificultad que tiene el sujeto para controlar sus propios pensamientos (falta de control interno) y el miedo que eso le produce (miedo a perder el control),
2. Trastornos formales del pensamiento
La calidad de vida de los enfermos que presentan trastornos formales del pensamiento se ve alterada en los 6 primeros factores, es decir, falta de aprehensión cogni-tiva (t=-2,86, p=O,OOS), pérdida de energía (t=-3,81, p=O,OOO),falta de control interno (t=-2,80, p=0,006), difi-cultad de expresión emocional (t=-2,24, p=0,027), difi-cultad de expresión cognitiva (t=-2,96, p=0,004) Y extra-ñeza (t=-2,08, p=0,04), De alguna manera, ycomo era de esperar, los trastornos formales del pensamiento alteran la calidad de vida del sujeto al afectar a los aspectos más cognitivos de la misma, Los trastornos formales del pen-samiento impiden al sujeto establecer un contacto ade-cuado no sólo con la realidad que le circunda sino tam-bién consigo mismo y con los demás; es probable que éste aspecto sea el que nos permite hallar diferencias sig-nificativas en el factor extrañamiento,
que los procesos de memoria están implicados en la pa-topsicología que presentan los enfermos, alterando de esta forma su calidad de vida,
p 0,000 0,002 0,001 0,007 0,002 0,005 -2,71 -3,23 NS -4,27 -3,15 -3,50 NS -2,87 Trast. memoria
Trast. formales pensamiento Obsesiones, fobias Delusiones
Trast. sensopercepción Trast. vivencia del yo Trast. afectividad
Trast. impulsos y psicomotricidad
dría decir que el sujeto esquizofrénico que tiene deli-rios carece de calidad de vida, al menos tal y como no-sotros la hemos conceptualizado. Es decir, los delirios afectan a todos los aspectos de la vida del sujeto esqui-LL!11L"nico. Le hacen no tener satisfacción vital, ni auto-estima ni armonía. pero es que además le hacen no te-ner capacidad para aprehender lo que sucede a su alre-dedor (t=-2,35, p=O,OZO), se siente sin energías (t=-4,32, p=O,OOO)para enfrentarse a su realidad, care-ce de control interno (t=-4,63, p=O,OOO),no puede ex-presar las emociones que siente (t=-3,21, p=O,002), tampoco puede expresar lo que piensa (t=-3,78,
p=O,OOO),se siente extraño (t=-2,06, p=0,04l), tiene miedo a no poder controlarse (t=-2,39, p=0,018), siente una hostilidad que no puede expresar (t=-3,91, p=O.OOO).y tiene la sensación de ser un autómata (t=-1.96. p=O,05)' Se podría decir, a partir de estos
re-sulrados, que la presencia de delirios es lo que más al-tera la calidad de vida de los enfermos esquizofrénicos. 5. Trastornos de la sensopercepción
Al igual que los delirios las alteraciones de la senso-percepción alteran notablemente la calidad de vida del esquizofrénico. Sin embargo, no parecen afectar ni a la dificultad de expresión emocional, ni al sentimiento de extrañamiento, ni al automatismo. Se podría decir que el enfermo ..tolera..mejor sus ilusiones y alucinaciones que sus delirios. Es cierto que este tipo de alteraciones le im-piden apresar su medio ambiente (t=-2,57, p=O,011), que le producen pérdida de energía (t=-2,74, p=0,007), que se siente con una falta de control interno (t=-3,26, p=O,OOl), que no se puede expresar cognitivamente (t=-2,25, p=0,026), que tiene miedo a perder el control (t=-2,37, p=O.019) y que siente una hostilidad que con-tiene (t=-2,65, p=0.009), pero sin embargo el enfermo conserva su capacidad para expresar las emociones que esto le produce, que no las percibe como extrañas o aje-nas a él y que no se siente un autómata.
6. Trastornos de la vivencia del Yo
Quizás junto con los delirios son los trastornos que más alteran la calidad de vida del esquizofrénico. De he-cho, el único factor que no se ve afectado por la presen-cia de este tipo de alteraciones es el factor de hostilidad contenida. Así pues, los sujetos que presentan alteracio-nes en la vivencia del Yo puntúan más alto en falta de aprehensión cognitiva (t=-2,38, p=0,019), pérdida de energía Ú=-3,44, p=O,OOl), falta de control interno (t=-3,45, p=O,OOl), dificultad de expresión emocional (t=-1,98, p=0,045), dificultad de expresión cognitiva Ú=-2,82, p=0,005), extrañamiento (t=-2,14, p=0,034), miedo a perder el control (t=-2,06, p=0,042) Y automa-tismo (t=-3,27, p=O,OOl).
36 e Lealycols.
7. Trastornos de los impulsos
y
de la psicomotricidadLos sujetos que presentan alteraciones en este área ven su calidad de vida afectada a través de los factores: pérdida de energía (-2,94, p=0,004), falta de control in-terno (t=-3,60, p=O,OOO),dificultad de expresión emo-cional (t=-2,00, p=0,05), extrañamiento (t=-2,31, p=0,022)Y automatismo (t=-,2,85, p=0,005)'
En definitiva, a partir de nuestros resultados se puede concluir que la presencia de alteraciones psicopatológi-cas, típicas de la esquizofrenia, modifican de forma sig-nificativa la calidad de vida de este tipo de enfermos. Pero además, como hemos puesto de manifiesto, cada una de las distintas áreas psicopatológicas afecta de for-ma diferencial a cada uno de los aspectos favorables y desfavorables que constituyen la calidad de vida de nuestros pacientes.
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