Manejo conservador vs quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente postquirúrgico

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(2) UNIVERSIDAD VERACRUZANA Dirección General del Arca Académica de Ciencia: c!c !a Salud HOSPITAL G E N E R A L. DE V E R A C R U Z DE L A SSA. Manejo Conservador vs Quirúrgico de la Obstrucción intestinal en el Paciente Postquirúrgico TESIS QUE. P A R A OBTENER EL P O S T G R A D O EN LA ESPECIALIDAD DE¡. CIRUGIA. GKNERAL. P R E S E N T A :. Dr. Francisco Rodríguez Vilanoeva ASESOR.. Dr. H.. VERACRUZ,. Fidel Retureta Salas VER.. 1V96.

(3) DEDICATORIA. A MIS P A D R E S Gracias por el apoyo brindado a través de mi vida. Con cariño y respeto.. A MIS 1IKRMANOS Por compartir este anhelo.. Gracias a todas aquellas personas que de una u otra forma hicieron posible este logro..

(4) SUMARIO PAG RESUMEN. 1. ANTECEDENTES. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 5. OBJETIVO. 5. HIPOTESIS. 6. MATERIAL Y METODOS. 7. RESULTADOS. 10. DISCUSION. 12. CONCLUSION. 13. BIBLIOGRAFIA. M. ANEXOS. 16.

(5) RESUMEN La Obstrucción intestinal en los pacientes con cirugía previa os una entidad frecuentemente observada en los adultos y su manejo es controversia! Se estudiaron 30 pacientes en un período de un año del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 1995 que ingresaron al servicio de Urgencias adulto con diagnóstico de Obstrucción instestinal y antecedente de cirugía abdominal paia establecer la diferencia del tratamiento conservador vs quirúrgico.. ABSTRACT Intestinal obstruction in patients wüh previus abdominal opciation is often observed in adults and lis management remains controversia!. Thirty palienls were estudied m a penod of 1 veai belweeii Jainiaiy, I lliru Deccmber 31, of 1995. Were admitted in emergeney rooni witli diagnosis of intestinal obstruction and liad undergone previus abdominal operation lo íind (lie difference between the conser\'ative or surgery approach..

(6) ANTECEDENTES L a obstrucción intestinal está presente cuando existe una interferencia del contenido intestinal durante el tránsito normal.. Tal obstrucción puede ser. resultado de un componenete extra o intraluminal y ser también mecánico o funcional. (1) L a obstrucción del instestino delgado se cuenta como el 20 por ciento de todas las admisiones hospitalarias agudas quirúrgicas y constituye una de las más comunes indicaciones de urgencia. (1) Se estima en aproximadamente 9000 muertes anuales ocurridas en E . U . A . secundarias a obstrucción del instestino delgado. (1) Los cuatro signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son dolor abdominal en calambres, vómito, constipación y distensión abdominal. I os. hallazgos de resistencia muscular, liebre, taquicardia y leucocitosis apoyan poro no son diagnósticos de estrangulación intestinal.. Cuando no hay lialaiuionlo. temprano la progresión con complicaciones y signos tales como ausencia de ruidos peristálticos y datos de choque seián en etapas tardías. (I). La loiniación. de ascilis con peritonitis secundaria es una complicación bastante sena v de mal pronóstico. (2) Dependiendo del sitio de la obstrucción serán las manifestaciones y el tratamiento a seguir. De forma concisa el evento característico fisiopatológico de la obstrucción intestinal alta es deshidratación y dcpleción electrolítica, mientras que en la obstrucción baja y de colon una distensión temprana con signos tardíos de las manifestaciones por dcplcsión hidroelectrolílica. (3).

(7) Reconocer y dar tratamiento no es demasiado complejo sin embargo establecer las diferencias entre médico y quirúrgico es una situación demasiado tenue. Los estudios radiológicos son de vital importancia en cuanto nos indican indirectamente a qué nivel. podemos encontrar el problema tic la. obstrucción. Tres horas después que se ha instalado un cuadro de obstrucción es posible encontrar niveles hidroaéreos. y distensión. proximal. a el arca de. obstrucción, hasta encontrar signos radiológicos específicos como seria patrón en escalera. (3) L a obstrucción intestinal es más común debida a las adhei encías postquirúrgicas (64 a 79 por ciento), hernias (J5 a 25 por ciento), y tumores malignos (10 a 15 por ciento). (4) En estudios donde se han llevado a cabo métodos laparoscópicos han encontrado. obstrucción. intestinal secundaria o relacionada a la. mcoiícela. reparación de las heridas por los trocares. (5) L a utilización de tomografia compularizada en el diagnóstico de la obstrucción del instestino delgado en un estucho de 55 pacientes demoslio los siguientes datos 63 % para identificar correctamente aquellos con obsliuccion intestinal.. L a exactitud total de la tomografia compularizada como ayuda para. establecer el diagnóstico fue de 65 %. (6, 7) La utilización del ultrasonido tiene limitaciones como abundante gas y distensión de las asas, sin embargo en el presente estudio referido se encontró hasta en un 76 % predicción en el nivel de la obstrucción y establecer la causa de.

(8) 0. la obstrucción en un 20 o versus un 2 % de la radiografía simple de abdomen. (8) Aunque el íleo por adeherencias en el postoperado es la causa más común de obstrucción intestinal en adultos su manejo permanece controversial. en un estudio retrospectivo se estudiaron 297 pacientes en un periodo de 14 nos para evaluar. tratamiento. conservador. hasta. por. 5. días,. no. aumentando. la. morbimortalidad, incluyendo aquellos con obstrucción intestinal completa. (9) El tratamiento conservador consiste en reposición adecuada de líquidos y electrolitos, descompresión gastrointestinal ccon sonda de l.cvin y monitoieo con laboratorio y gabinete. (9) Sin embargo existen diferentes opiniones en los cuales refieren que el tratamiento conservador podría no ser seguro en aquellos pacientes que se les realizó laparotomía por apendicitis o problema tuboovai icos. (10).

(9) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. - ¿ C U A L ES E L M A N E J O D E L A O B S T R U C C I O N 1NTEST1NA1 E N E L PACIENTE POSTQUIRÚRGICO?. OBJETIVO.. C O N T R A S T A R EL MANI-JO C O N S E R V A D O R QUIRURGICO. DE. LA OBSTRUCCION. PACIENTE POSTQUIRURGICO.. VS. INTESTINAL. MANIJO EN. EL.

(10) HIPOTESIS. QUE DIFERENCIAS EXISTEN E N EL MANEJO CONSERVADOR VS. MANEJO. QUIRURGICO. INTESTINAL E N PACIENTES. DE. LA. OBSTRUCCION. POSTQU1RURG1COS.

(11) MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio descriptivo, observacional y longitudinal,. la. muestra fue por conveniencia e incluyó a todos los pacientes de 15 a oO años de t. t. edad que ingresaron en el período del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 1 >>5, al servicio de Urgencias adulto del Hospital General de Veracruz con antecedente de cirugía abdominal previa y diagnóstico de Obstrucción intestinal. Los. pacientes. fueron. valorados desde su ingreso al servicio de. urgencias a través de médicos residentes y/o adscritos del servicio de Ciiugia, se anotaron los datos personales (ejem: edad, sexo, etc.) para evaluar, su evolución y cumplir con los criterios de inclusión. Se. tomaron. muestras. sanguíneas. para. laboratorio. (leucocitos,. electrolitos séricos), se midió perímetro abdominal tomando como icleiencía la línea Iransumbilical y se colocó. sonda. nasogástrica. a libre drenaje. Se. describieron las características de lo drenado a través de la sonda (gástrico, biliai o intestinal), se llevó curva térmica y presencia o no de dolor abdominal E l financiamiento del proyecto fue a través de la Institución v por el paciente cuando se requirió. A. todos. los pacientes. se. les inició. tratamiento. conservador, el. expediente completo se tomó como fuente de datos y en el caso de que el paciente estuvo hospitalizado se solicitaron los expedientes al servicio de archivo y estadística. Las características del grupo control fueron:. los pacientes con el. diagnóstico de obstrucción intestinal postquirúrgica que reunieron los criterios de inclusión y a quienes se les inició tratamiento conservador..

(12) Los criterios de inclusión fueron: edad de 15 a 60 años, ambos sexos, antecedente de cirugía abdominal y diagnóstico de obstrucción intestinal.. Se. excluyeron pacientes con manejo previo en otra unidad médica o sin antecedente de cirugía abdominal. Se eliminaron aquellos que se intervenían quirúrgicamente sin recibir ningún tratamiento conservador en los que se demostró impactación fecal y aquellos que solicitaron su alta voluntaria. Los recursos humanos incluyeron pacientes que reunieron los criterios de inclusión, investigador responsable, asesor del protocolo, médicos residentes y especialistas adscritos al servicio de cirugía general, internos de pregrado y personal de enfermería rotando por cirugía, servicio de estadística del Hospital General de Veracruz. Los recursos materiales incluyeron: colectoras, sondas de. Levin, equipos de. soluciones parcnterales, bolsas. venopunción. material. quiruigico.. termómetros, tubos de ensaye, laboratorio clínico, gradillas y cinta meliiea 1.a decisión de intervención quirúrgica estuvo dada poi los cambios y evolución. clínica:. abdominal y/o. tendencia al choque, aumento progresivo de. datos tic irritación. pcritoneal.. Además de. distensión. coi relación. con. parámetros como leucocitosis, desequilibrio electrolítico y cambios en lo dicnado por la sonda nasogástrica, aumento ríe temperatura. Se graficaron los diferentes'parámetros clínicos (variables) en relación con el tiempo de evolución y tratamiento conservador. El desarrollo del estudio se ajustó a las normas técnicas de la Ley General de Salud y del Comité sobre experimentación en seres humanos de la Unidad..

(13) Declaración de Helsinki. 1975. Revisión 19S3. Resista Panamericana de Salud. Aprobado por el Comité de Tesis del Departamento de Fnseñan/a e Investigación del Hospital General de Ycracnrz.. ').

(14) RESULTADOS Entre el período comprendido del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 1995.. Se ingresaron 30 pacientes con antecedente de cirugía abdominal y con. diagnóstico de Obstrucción intestinal. De los cuales 13 (43.3%) fueron del sexo femenino, y 17 (56.6%) del sexo masculino (Gráfica IV L a edad mayor fue de 60 años y la menor de 16 con una media de 32.4 más menos 10.7 (Gráfica 2). Se observó lo siguiente en cuanto a la medición de las variables: leucocitos X. 8746/mirP (Gráfica 3); electrolitos séricos: Na X. menos 3.3 mFq/dl,. K X = 4.3 más menos .5 mF.q/dl, C l. menos 7.6 mF.q/dl, temperatura X. =. X. :. 137.8 más. X. 102.5 más. 36.7 más menos .4°C, perímetro abdominal. 81.2 más menos 5.4 cni. Las características de lo drenado por la sonda. nasogástrica. fue de la siguiente manera 21 (70%) gástrico y en 9 (30%). gastrobiliar (Gráfica 4).. A su ingreso el 100% de los pacientes presentó dolor. abdominal Durante 3 días se observó tratamiento conservador, destacando en un guipo de 10 (33.3%) pacientes lo siguiente electrolitos séricos menos. 1, C l X. Na X. Leucocitos. X. 13,900/min \. 1316 más menos 1 4 mFq/dl, K X*. 93.0 más menos 5.2 mFq/dl, temperatura. X. 3 2 mas 38 I más. menos l°C, perímetro abdominal X ~ 85.5 más menos 4 7 cm Durante el tercer día solamente 33.3% de los pacientes presentaba aún dolor abdominal y en este mismo porcentaje las características de lo drenado por la sonda nasogástrica fue intestinal..

(15) E n el 66.6% restante no existió variación significativa de los parámetros clínicos, lo drenado por la sonda nasogástrica se mantuvo de características gástricas y no se reportó persistencia del dolor..

(16) DISCUSION L a obstrucción intestinal en el paciente con antecedente de cirugía abdominal presenta un reto para el cirujano en cuanto a establecer la diferencia del paciente que requerirá tratamiento quirúrgico de aquel que responderá hacia la mejoría y resolución con tratamiento conservador. E n el grupo de pacientes que se estudiaron 10 (33.3°o) mostró una tendencia desde su ingreso hacia la gravedad con cambios significativos en las variables medidas con leucocitosis, alteraciones electrolíticas, elevación de la temperatura, distensión abdominal progresiva, así como las características de lo drenado por la sonda nasogástrica finalmente fue intestinal y con persistencia del dolor abdominal. En. el resto. de los pacientes. 20 (66.6%) no existieron cambios. significativos desde su ingreso sobre las variables medidas incluyendo lo drenado por la sonda nasogástrica permaneciendo de características gástricas y ausencia de dolor. Durante los 3 días que se observaron los pacientes, de acuerdo a lo establecido en el método y cuando se realizó el tratamiento quirúrgico coincidió con los cambios en las variables y tendencia de los 10 pacientes (33.3%) hacia la gravedad. Contrastando con el 66.6% restante que respondió satisfacloriabmcnte al tratamiento conservador. (Gráfica 5)..

(17) CONCLUSION De lo anterior se concluye que el tratamiento consenador es efectivo en la mayoría de los pacientes con obstrucción intestinal y antecedente de cirugía abdominal. N o existe diferencia en cuanto a estudios publicados a excepción del número de días del tratamiento consenador. Existen revisiones futuras.. otros parámetros. a considerar que pueden. estudiarse en.

(18) BIBLIOGRAFIA 1.- Schwartz,. Shires, Spencer.. Principies of Surgen' Sixth edition.. M e . G r a w H i l l , Inc. 1994; I: 1024-36 2-. Scheider D M ; K i n g P D ; Miedema B W . Ascitis an. secundar}'. bacterial peritonitis associated witli small bowel obstruction Gastroenterol.. A m .1.. 1994;89:1238-40. 3. - Howard M . Spiro. Clinical Gastroenterology.. Fourth edition. M e .. Graw I-lill, Inc. 1994: 375-79. 4. - Jeffry Landerscasper, M D ; Thomas H . Cogbill, M i l , Williani 11. Merry, M D ; Randel T. Stolee, M D ; Pamela J. Strutt, R N. Aich. Surg. 1993; 128: 765-771 5. - Burncy T L ; Jacobs S C , Naslund M J . Small bowel obsliuction following laparoscopic lynphadencctomy.. .1. Urology. 1993, 80. 1515-17. 6 - Dean D . T . Maglinte, M D ; Scolt N . Gage, M I ) , lien II llaimon, M D , Fredcrick M . Kelvin, M D ; James P. IIage, M I ) , Richard !•' Graffis, M D ; Gon/alo T. Clnial, M D ,. Stanley M . Chernish, M I ) .. Anaslacio C. Ng, M I ) ,. Obstruction of ihe small inlesline:. 'Accuracy and role of C T in diagnosis. Radiology. 1993; 188:61-64. 7.- Fuyuka T. Flawes D R ; Lu C C . Chang PJ; Barloon Tj. C T diagnosis offhe small bowel obstruction: cfficacy in 60 paticnsl. A J R . 1992; 158: 765-772..

(19) 8. - Assalia A ; Shein M . Abdominal ultrasonography tbr the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction.. B r .1. Surg.. 1994; 81:. 1545-6 9. - Dan Seror, M D ; Elad Feigin, M D ; Amir Szold, M D ; Tanir M Allweis, M D ; Moshc Cannon. M D ; Shcmucl Nissan, M D , llcrbcrt R. Freund, M D ; H o w conservatiovely can postopcrativc small bowcl obstruction be treatcd, American Journal of Surgcry 1993; 165: 121126. 10. - Mcagher A P ; Moller C ; Hoffinan D C . Non-operative treatment of small bowel obstruction following appendicectomy or operation on the ovario or tube. B r J Surg. 1993; 80: 1310-11.

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(22) TI. C m CD z 2 —iO)P m. o. m. X. en. o. en. IV). o. o. TJ. m g m z —i m. CD O O O ¿0 O O O. o • z. o o z o. a m m c. CD. o o. o og O o oo —i O co. a m TJ. a m —i m. > o. m m co. > o o m > i- H m o. c > o o o o H. O o o o IV). o o o. Q. m 00. o.

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(24) TI. c m z H. rn m x TJ m o m z. o. ro o. Q. o. Í>. o. oí o. oí o. NI. o TJ. O TJ. ;Q. O. H. Z CO. rn. O r—_ z. o o. o. m TJ. H TJ. O a m. < > o O TJ. O m. > c_. m. TJ. m oo ~Ü c m ^ oo O. >>. H. TJ. >. f- O H>. m z H O D C. >P. TJ. c TJ. 0 O O. > ai. m z: —i O.

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