Endoprótesis colónica para el manejo paliativo de la obstrucción intestinal por cáncer. Reporte de caso

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ENDOSCOPIA

CASO

CLÍNICO

Endoprótesis

colónica

para

el

manejo

paliativo

de

la

obstrucción

intestinal

por

cáncer.

Reporte

de

caso

Víctor

Manuel

Noriega

Usi

_,

_Leopoldo

_Gutiérrez

_Rodríguez

y

Carlos

González

de

Cosío

Corredor

a_{ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalÁngelesMOCEL,MéxicoD.F.,México} b_{ServiciodeEndoscopía,HospitalÁngelesMOCEL,MéxicoD.F.,México}

Recibidoel11dejuliode2015;aceptadoel20deseptiembrede2015

PALABRASCLAVE Endoprótesis; Colon; Cáncer; Endoprótesis metálica autoexpandible; Obstrucción

Resumen Elcáncercolorrectaleslaterceracausademuerteporcáncer.Hastael20%deestos pacientesdesarrollaráobstrucciónintestinalmecánicaquetradicionalmentehasidotratada conunaderivaciónintestinalylacreacióndeunestoma.

En1991serealizólaprimeracolocacióndeunaendoprótesismetálicaautoexpandible) coló-nicaparaelmanejodelaobstrucciónporcáncerdecolon.Puedeserpaliativa,enelcasodela enfermedadincurable,outilizadacomopuentehaciaunacirugíadefinitiva,permitiendotratar alpaciente,recuperarsuhomeostasisyhacerunacirugíaprogramadasegura.

Sepresentaelcasodeunpacientemasculinode78a˜nos,tratadopreviamenteconmúltiples cirugías, que cursacon obstruccióndemás del 90%de laluz colorrectalpor uncáncer sin posibilidaddetratamientoquirúrgico.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Stent; Colon; Cancer; Self-expandable metallicstent; Obstruction

Colonicstentforthepalliativemanagementofintestinalobstructionduetocancer. Casereport

Abstract Colorectalcanceristhethirdcauseofdeathrelatedtocancer.Upto20%ofthese patientswilldevelopmechanicalintestinalobstruction,whichhastraditionallybeentreated withintestinaldiversionandstoma.

In 1991the first colonicself-expandablemetallicstent was usedfor the managementof colonicobstructionduetocoloniccancer.Thiscanbeapalliativeprocedurefortheincurable diseaseorusedasabridgetosurgery,hence,allowingtotreatandrestorepatienthomeostasis andperformasaferelectivesurgery.

∗_{Autorparacorrespondencia.Gelati33,Consultorio101,Col.SanMiguelChapultepec,México,D.F.DelegaciónMiguelHidalgoC.P.11850;} Teléfono:+0445529728268.

Correoelectrónico:[email protected](V.M.NoriegaUsi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.09.002

0188-9893/©2015AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Thecaseispresentedofa78yearoldmalepatientpreviouslytreatedwithmultiplesurgical procedures,havinganobstructionofmorethan90%ofthecolorectallumensecondary toa cancerthatwasnoteligibleforsurgicaltreatment.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elcáncerdecoloneslaterceracausademuertepor cán-cerconmásde10,000casosnuevosdiagnosticadosala˜no1_.

Elcáncer decolon izquierdorepresenta lamayoríade los casosenel que desafortunadamenteel 70% tienen enfer-medadavanzadaysoloel50% soncandidatosparacirugía curativaalmomentodeldiagnóstico2_{.Aproximadamenteel}

20%delospacientesconcáncerdecolon izquierdotendrá obstrucciónintestinalmecánica3_{.Lacirugíadeurgenciacon}

derivacióncolónicaycreacióndeestoma,terminaloenasa, hasidoelmanejotradicionalenestoscasos.Sinembargo,la presenciadeunestomaseasociaconbajacalidaddevida, ydel total de pacientessolo el 60% será sometidoa una cirugíapararevertirelestoma2,4_{.Lasendoprótesis}

entera-lesseempezaronautilizarparalapaliacióndelcáncerde colondesde 1991porDohmotoetal.ydesdeentoncesse hanutilizado para el manejo dela obstrucciónintestinal mecánica5_.

Lacolocacióndeunaendoprótesismetálica autoexpan-dible(EMAE)permitecambiarunprocedimientoquirúrgico deurgenciacon elevadamorbimortalidadpor un procedi-mientoprogramado,atravésdeladescompresióncolónica inmediatay recuperacióndelahomeostasis delpaciente. Estepuente haciala cirugíadefinitivapermiteestudiaral paciente,estadificarlo,buscaruncáncercolorrectal sincró-nicoymetástasisadistancia,queendefinitivavanaalterar elmanejodelaenfermedad3,6,7_.

En el contexto de la paliación se ha encontrado des-compresión exitosa en el 95% de los casos con una tasa de respuesta clínica del 81%, definida como continuación delapermeabilidadtras6mesesdelacolocación1_.Varios

estudioshandemostradolaefectividaddelasendoprótesis, ademásdequereduceneltiempodeestanciahospitalaria, costosmédicos,númerodecirugíaspararealizarestomas, ylamorbimortalidaddelpaciente8_.

Presentación

del

caso

Paciente masculino de 78 a˜nos con cuadros de oclusión intestinal intermitente.Hace 7 a˜nos se le diagnosticó un adenocarcinomarectalparalocualselerealizóresección deltumor, bolsa deHartmann y colostomíade sigmoides. Tres meses después se realizó colorrectoanastomosis con éxito.Hace5a˜nostuvo recidivatumoralencolon descen-denteporlocualserealizóreseccióndecolondescendente ycolorrectoanastomosisprimariadetransverso.Harecibido quimioterapiayradioterapia. Notieneotros antecedentes deimportancia.

El paciente cursa desde hace un mes con cuadros de oclusión intestinal intermitente. Se realiza colonosopia,

encontrando tumor a 8cm del margen anal, con oclusión demásdel90%delaluz(fig.1).

Elpacienteingresaconadecuadoestadohemodinámico yconevacuacionesdisminuidasencalibre,paracolocación

A

B

Figura1 Ay1B.Colonoscopiaenlaqueseobservauntumor enrecto,conpérdidadelaanatomíayoclusióndemásdel90% delaluz.Lafechaindicaelsitiodelaluzintestinal.

Figura2 A y 2B.Muestranla oclusión de la luzsecundaria al tumor. Selografranquear la obstruccióntumoral hasta colon transverso.CyDmuestranlaintroducciónyexpansióndeldilatadordelaluzintestinal.

deendoprótesis colónicamediante colonoscopiay control fluoroscópico.

SedecideutilizarunaEMAEde25mmdediámetro, recu-bierta,de23cmdelongitud.

Con elpaciente bajo sedación serealizacolonoscopia, lograndofranqueareltumorhastacolontransverso(fig.2A y2B).Debidoaquelaestenosiscomprometecasilatotalidad delaluzcolónicasecolocaundilatadorneumáticoatravés de laestenosis el cual seinfla a 20mmHgdurante 5min, dilatandolaestenosis(fig.2Cy2D).

Se elige el tama˜no dela endoprótesisde acuerdo a la longitudestimadaporcolonoscopia,buscandocubrirporlo menos2cmdebordes sanos. Seintroduceel liberadorde laendoprótesisquedebecolocarseabarcandoelborde pro-ximalsano, el sitio dela estenosis yel borde distal sano (fig. 3A).Seliberahastadesplegarla entoda suextensión (fig.3By3C).

Sepasaelcolonoscopioatravésdelaluzdela endopró-tesiscorroborandosuadecuadaexpansiónycontencióndel tumor(fig.3D).

Finalmentesecorroboralacolocacióndelaendoprótesis por fluoroscopia,encontrandoadecuada colocación y lon-gitud(fig.4). Durantelafluoroscopiadinámicaseobserva pasodehecesatravésdelaEMAEentiemporeal.

Elpacientepermanece12hsenayunoyseinicianlíquidos loscualestolera.Tras24hdeevoluciónseprogresadietay esegresadosincomplicaciones.

Actualmenteel pacientetieneunmesdeevolución,ha cursadocondiarreatratadaconloperamida,ytenesmoque hamejoradoconeltranscursodelosdías.

Discusión

Apesar deque existe evidencia clara en la literatura,la colocacióndeunaEMAEcolónicaparaelmanejodela obs-trucciónporcáncerdecolonnoesunaprácticahabitualen nuestromedio.

Lasprótesiscolónicasdebenserreservadaspara pacien-tescon sintomatologíaclínicayevidencia por estudiosde imagende unaobstrucciónintestinalcolónica maligna sin signosdeperforación.Lasprótesisserecomiendanen tumo-res que estén más allá de 8-10cm del margen anal para evitarsensacióndecuerpoextra˜noyelestudiodeimagende eleccióneslatomografíaconcontraste9,_Esimportante

esta-blecerelescenarioclínicodelpacientealqueselecolocará laEMAE. Se puede tratar de un paciente con una expec-tativadevidamuycorta, independientementedelestadio

Figura3 A.Muestralaintroduccióndelaendoprótesis.3By3CSeobservalacolocacióndelaendoprótesishastaserdesplegada entodasuextensión.3DPasodelendoscopioatravésdelaluzdelaprótesis,seobservaadecuadaexpansión.

Figura4 Fluoroscopiatraslacolocacióndelaendoprótesis. Seobservaadecuadaexpansiónylongituddelamisma.Las fle-chasapuntanlamarcaradiopacadelaprótesisparaidentificar los2extremos.

del cáncer, que requiere solamente cuidados para mejo-rarlacalidaddevida,opuedetratasedeunpacienteque noescandidato acirugíaperoquesepuedebeneficiarde la quimioterapiabasadaen oxiplatinoparacitorreducción tumoral9,10,12_.

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE, European Society of Gastrointrestinal Endoscopy) emiteunarecomendaciónfuerte,conbajonivelde eviden-cia sobre el uso de antiangiogénicos encombinación con EMAE. Hay varias seriesretrospectivas que hanreportado un incrementoen la perforaciónpor prótesis (17-50%) en pacientestratadosconbevacizumabalosqueselescoloca unaEMAE.Esrazonablepensarqueotrosantiangiogénicos como el afilbercept y el regorafenib conlleven un riesgo similar9,11_.

LaindicaciónclínicaparalacolocacióndeunaEMAEcon más alto nivel de evidencia es la paliación de un cáncer colónico incurable, en el paciente que tiene obstrucción intestinal mecánica. En esta situación la guía de la ESGE larecomiendacomo laprimera opciónde tratamiento9,13_.

Tambiénpuedenserutilizadaspararesolverlaurgenciade unpaciente quecomienza conobstrucciónmaligna, como unpuentehacialacirugíapotencialmentecurativa,conun intervaloquirúrgicode5-10días3,9_.

En un metaanálisis que revisó 13 estudios sobre el uso de EMAE para la paliación de obstrucciónpor cáncer colorrectal incurable(n=404) encomparacióncon cirugía abierta(n=433)seencontróunadisminucióndelaestancia hospitalaria (10 vs. 19 días), y una menor frecuencia de admisión alaunidaddecuidadosintensivos(0.8 vs.18%). También puede iniciarse la quimioterapia de forma más temprana tras la colocación de la EMAE en comparación conlacirugíaabierta(16vs.33días).Lanecesidaddeuna

Tabla1 Complicacionesrelacionadasconlacolocacióndeendoprótesiscolónica Perforación Tasadeperforacióndel4.8%

Aumentacuandoserequieredilataciónconbalón(19%) Ocurremásfrecuenteenáreasdenecrosistumoral Siempresospecharcuandoelpacienterefieredolor Descompresión

inadecuada

Sospecharmalaposiciónoexpansiónincompleta

LaexpansióninicialdelaEMAEpuedeserinsuficienteelprimerdía Puedehabercarcinomasincrónicohastaenel5%

Tambiénsepuededeberaimpactaciónfecalohecesretenidas Migración Sereportaunatasademigracióndel4-10%

Másfrecuentementedurantelasprimeras24h

Ocurreporfactorestécnicoscomoexpansióninadecuada,longitudinsuficiente, diámetropeque˜noyangulacióndelcolon

Másfrecuenteenpacientesquerecibieronquimioterapiayradioterapia Sepuedenutilizarablandadoresdehecesparaprevenirlaimpactaciónfecal

Lomásfrecuenteesqueelpacientesemantengaasintomático,aunquepuedereferir irritaciónrectalosíntomasdereobstruccióncomodoloryestre˜nimiento

Obstruccióntrasuna descompresiónexitosa

Lacausamáscomúnessobrecrecimientotumoral,quesucedeenel30% Másfrecuenteencasosdepaliación

Paraevitarloserecomiendanendoprótesisrecubiertasytenerunmargendetejidosano de2cm

Estacomplicaciónpuedesertratadaconunasegundaendoprótesis Otrascausassonmigracióneimpactaciónfecal

Sangrado Seencuentraenel0-5%delospacientesygeneralmenteesleveamoderado. Generalmentenorequieretratamiento

Dolor Eldolorabdominalyrectaleslacomplicaciónmásfrecuente,generalmenteno requieretratamientoycedeespontáneamente

Laferulizacióndelaporcióninferiordelrectoseasociacontenesmosevero,debeser evitada

ileostomía/colostomía fue menor tras la inserción de la endoprótesispaliativa(13vs.54%)6,13_.

También sehaencontradoque laeficienciadelaEMAE es comparable con el manejo quirúrgico, y que el inicio de la quimioterapia tras lainserción deuna endoprótesis paliativa en cáncer colónico incurable puede mejorar la supervivencia14,15_.

Una revisión sistemática de Cochrane encontró que el manejo paliativo del cáncer colónico incurable mediante lacolocacióndeendoprótesiscolónicadisminuyeeltiempo deestancia hospitalaria,el tiempo deprocedimiento y la pérdidadesangre,conunamorbimortalidad, complicacio-nes generales y tasa deinfección dela herida quirúrgica comparablesenambosgrupos16_{.Tambiénestablecequela}

insercióndeendoprótesiscolónicadebeserllevadaacabo porendoscopistasoradiólogosconexperienciaenelcampo delintervencionismo9_.

Losmaterialesdisponiblesparalasprótesiscolónicasson elaceroinoxidable,Elgiloy®_{ynitinol,siendoesteultimoel}

másutilizado.Elnitinolesunaaleacióndeníquelytitanio quetiene memoriaensuforma,unagranelasticidad yes compatibleconlaresonanciamagnética.Existen endopróte-sisbiodegradables,desarrolladasoriginalmenteparatratar estenosisbenignasqueestánhechasdepolímerossintéticos, principalmentepoliglicólidos,polidioxanonaypoliláctidos. La vida media dedegradación in vitro varía dependiendo deldiámetrodelafibra,laestructura delamalla, eltipo detejidodondesecolocó,eltipodematerialbiodegradable utilizado,elpHylatemperatura.

Actualmentesepuedeelegirentreendoprótesis cubier-tasynocubiertas,dependiendodelapresenciaoausencia deunamembrana alrededor de laendoprótesis metálica. Las endoprótesiscubiertas fueron desarrolladas para pre-venir o reducir el crecimiento tumoral y por lo tanto la oclusióntempranadelaprótesis.Sinembargo, la desven-tajade las endoprótesiscubiertas esque tienenunatasa mayordemigración17_{.LaESGErecomiendaambostiposde}

prótesis,teniendolamismaseguridadyeficacia9_.

La métodos de colocación incluyen fluoroscopia sola, colonoscopiasola,ycombinacióndeambas. Enelrecto y colondistalsepuedeelegirunodelos2métodos,peropara lesionesmásproximalesserecomiendaunabordajemixto. Lacolonoscopiapuedeayudaralabordajeypasodelaguía, ylafluoroscopiaesútilparadocumentarlaextensióndela obstrucciónyparaeldiagnósticodeperforación8,9_.Se

reco-miendalapreparacióndelcolondistalalaestenosisconun enemaparapermitirlaadecuadavisióndelcolonoscopio9_.

Lacolocaciónde unaEMAEcomo puentehacia la ciru-gía o como paliación de un tumor irresecable conlleva complicaciones,queseobservanconmayor frecuenciaen comparaciónconelabordajequirúrgico4_{.Estaspuedenser}

complicacionesmenorescomosangradorectalleveo mode-rado,doloranorrectaltransitorio,tenesmoeincontinencia temporal.Estándescritasotrascomplicacionesmásseveras yquepueden poner enriesgola vidacomo perforación y muerte(tabla1)8,9,18_.

Cuando ocurre obstrucción o migración de la próte-sis en el contexto de la paliación se puede reintervenir

endoscópicamentecolocandouna«prótesissobreprótesis»

oreemplazándola9,18_.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores hanobtenido el consentimientoinformado de los pacientesy/o sujetos referidos enel artículo. Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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