Respiratorio (2)
VOLUMEN 2 Nº 1 JUNIO 2016
Dirección
Carmen Villaizán Pérez
Equipo editorial
Teresa Arana Navarro, Begoña Domínguez Aurrecoechea, Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce,
Carmen García Rebollar, M.ª Dolores Gutiérrez Sigler, Francisco Hijano Bandera
FAPap Monográficos © AEPap 2016 ISSN: 2444-1953
Edición: Lúa Ediciones 3.0 S.L.
Tel. 616 722 687 • e-mail: [email protected]
Las opiniones y contenidos de esta publicación corresponden en exclusiva a sus autores; a estos deben atribuirse la responsabilidad y el mérito. Tanto los autores como los editores han puesto el mayor cuidado e interés en evitar errores en la transcripción de tratamientos, fármacos y la dosificación de estos. No obstante, como precaución adicional ante posibles errores inadvertidos, recomendamos a los lectores que contrasten los datos que puedan ofrecer dudas con otras fuentes antes de aplicarlos a los pacientes.
La rápida evolución de los conocimientos médicos y la aplicación de las mejores evidencias científicas disponibles en cada momento pueden hacer que algunos de los contenidos de esta revista puedan perder actualidad y vigencia con el tiempo.
Monográfico Respiratorio (2)
Principios teóricos y prácticos de la patología respiratoria pediátrica Coordinado y revisado por:
Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap
Coordinadores: Maite Asensi, José Luis Montón, Manuel Praena (coordinador GVR) Revisores:
Maite Asensi Monzó (Valencia), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Maite Callén Blecua (San Sebastián), José Antonio Castillo Laita (Zaragoza), Olga Cortés Rico (Madrid), Mar Duelo Marcos (Madrid),
Águeda García Merino (Oviedo), Juan Carlos Juliá Benito (Valencia), Maribel Moneo Hernández (Zaragoza), José Luis Montón Álvarez (Madrid), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), José Murcia García (Jaén),
Manuel Praena Crespo (Sevilla), Carmen Rosa Rodríguez Fernández Oliva (Tenerife), M.ª Isabel Úbeda Sansano (Valencia).
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
Coordinadores:Marta Dapena, Maria Rosa Albañil, Olga Ramírez
Revisores:
Santiago Alfayate Miguelez (Murcia), Paula Alonso Quintela (León), Josefa Ares Álvarez (Pontevedra), Pilar Cocho Gómez (Pontevedra), Ana Cubero Santos (Badajoz), Marta Dapena Archilés (Castellón), Cesar García Vera (Zaragoza), Antonio García Suárez (Badajoz), Ana Grande Tejada (Badajoz), Rafael Jiménez Alés (Sevilla), Pilar Lupiani Castellanos (Santa Cruz de Tenerife), Yolanda Martín Peinador (Madrid), María José Martínez Chamorro (Cantabria), Rafael Martínez de la Ossa Sáenz (López (Granada), Desirée Morales Senosiaín (Navarra), M.ª Eulalia Muñoz Hiraldo (Madrid), Josefa Plaza Almeida (Albacete), Olga Ramírez Balza (Madrid), Irene Rivero Calle (La Coruña), Cristina Rodríguez Arranz (La Rioja), Héctor Rodríguez (Valencia), Ana Romero García (Sevilla), Mª Ángeles Suárez Rodríguez (León).
Grupo Vías Respiratorias
Introducción ... 1
La exploración del niño alérgico ... 2
Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI ...
12
Pruebas de detección rápida para el diagnóstico. Infecciones respiratorias ...
20
Faringoamigdalitis estreptocócica en la infancia ...
26
Sinusitis ...
34
Manejo de la otitis media aguda en la infancia ...
40
Actuación del pediatra de Atención Primaria ante la neumonía adquirida en la comunidad ...
46
Laringitis y resfriado común ...
56
Diagnóstico y tratamiento de la rinitis ...
65
Índice
La patología respiratoria, incluyendo las afecciones otorrino-laringológicas (ORL), es la causa más prevalente de consulta en Atención Primaria (AP). Muchos de estos procesos tienen una etiología infecciosa, mayoritariamente viral, a pesar de lo cual son el principal motivo de prescripción de antibióticos en la in-fancia. Esta es una de las razones por la que es preciso actuali-zar los conocimientos sobre métodos de diagnóstico, microor-ganismos responsables de los procesos y resistencias de los mismos frente a antimicrobianos, para, en función de estos datos, decidir cuándo puede estar indicado prescribir antibióti-cos y, en este caso, conocer cuál es el antibiótico de elección, así como la pauta y la duración del mismo.
Deben tenerse en cuenta las limitaciones de las pruebas complementarias, incluyendo la radiología simple, en el diag-nóstico de estos procesos. Así, hay que destacar que el diagnós-tico de las sinusitis agudas y sin sospecha de complicación debe realizarse exclusivamente en base a criterios clínicos, y en las neumonías la clínica debe ser la clave con la que realizar el diagnóstico y orientar sobre el microorganismo responsable.
Actualmente existen varios métodos de detección rápida para el diagnóstico de distintas infecciones. Su utilidad real viene de-terminada por su sensibilidad, especificidad y el contexto clínico y epidemiológico en el que se realizan. Mención especial merece el test de diagnóstico rápido para estreptococo β-hemolítico del grupo A, cuya implantación en las consultas de AP debe cambiar la actitud de los pediatras ante las faringoamigdalitis agudas
(FAA), al permitir con una gran fiabilidad, confirmar o descartar en el mismo momento de la consulta la etiología estreptocócica de las mismas y permitir, por tanto, una más adecuada prescripción de antibióticos.
La prevalencia de los microorganismos y serotipos implica-dos en la producción de la otitis media aguda (OMA) y la sinusi-tis puede experimentar cambios tras la introducción y actual generalización de las vacunas antineumocócicas, primero las 7-valentes y actualmente las 13-valentes, que pueden acarrear una disminución en la prevalencia del S. neumoniae y aumento del H. influenzae no tipable, así como una variación en la fre-cuencia de serotipos resistentes o no a penicilina. Estos hechos pueden suponer cambios en las recomendaciones de antibiote-rapia empírica para estos procesos.
Además, en los últimos años, la inmunología ha proporcio-nado nuevos avances tanto en la exploración diagnóstica como en la inmunoterapia, que nos han ayudado a entender mejor los procesos alérgicos en los que están implicados algunos de estos procesos respiratorios.
Los objetivos docentes del monográfico buscan sensibilizar a los profesionales que atienden a la población infantojuvenil en los temas respiratorios, además de revisar y actualizar los conocimientos sobre las entidades nosológicas más prevalente en la Pediatría de Atención Primaria.
Los coordinadores
Introducción
PUNTOS CLAVE
La prevalencia de las enfermedades alérgicas en la infan-cia ha aumentado. En Europa, uno de cada cuatro niños padece una enfermedad alérgica. La presencia de una de ellas supone un riesgo para sufrir otras enfermedades alérgicas.
Ante una historia clínica compatible con alergia, el pe-diatra de Atención Primaria realizará los estudios perti-nentes para demostrar sensibilización mediada por in-munoglobulina E a cualquier edad. Es imprescindible disponer de las herramientas necesarias para el diagnós-tico de la alergia en Atención Primaria.
En menores de cinco años con sospecha de enferme-dad alérgica se debe investigar siempre sensibiliza-ción a alimentos y neumoalérgenos. En mayores de cin-co años sería suficiente cin-con investigar neumoalérgenos.
¿QUÉ ES LA ALERGIA?
Es la predisposición genética a presentar reacciones de hi-persensibilidad, mediadas por anticuerpos o por células, ante el contacto con determinados antígenos1.
Los alérgenos, antígenos proteicos, son cada día más conoci-dos y estudiaconoci-dos; actualmente se habla de alérgenos especie-específicos.
El anticuerpo típicamente responsable de las reacciones alérgicas corresponde al isotipo inmunoglobulina (Ig) E. En este artículo se hará referencia exclusivamente a la alergia mediada por IgE, no siendo abordados otros mecanismos inmunológicos (alergia mediada por IgG, inmunocomplejos o por células).
Las enfermedades alérgicas originadas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I tienen una expresión clínica muy di-versa: desde la sensibilización asintomática hasta las reaccio-nes alérgicas mortales, pasando por un amplio espectro de
síntomas. En el lactante y el preescolar son síntomas sugestivos la alergia alimentaria, la dermatitis atópica y los sibilantes re-currentes; en el escolar y el adolescente lo son el asma, la rinitis y la conjuntivitis alérgica2.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO
DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN LA EDAD
PEDIÁTRICA?
Por su elevada prevalencia. En algunos estudios poblacio-nales, la prevalencia acumulada de alergia en la infancia se sitúa alrededor del 25-30%, correspondiendo a la dermati-tis atópica el 15-20%, al asma el 7-10% y a la rinidermati-tis y la conjuntivitis alérgica el 15-20%. Estas cifras varían según el área geográfica3-8. En España, según el Estudio Interna-cional de Asma y Enfermedades Alérgicas (ISAAC) en fase III (años 2001-2002) se observa una mayor prevalencia y gravedad del asma en las zonas costeras (sobre todo atlán-tica) con respecto a la meseta y zonas de interior7,8.
Por su repercusión diagnóstica. Permite confirmar el diagnóstico en pacientes con signos y síntomas sugesti-vos, así como identificar precozmente a los lactantes y los preescolares que, por estar sensibilizados a las proteí-nas de la leche de vaca o del huevo y/o neumoalérgenos, presentan un riesgo elevado de desarrollar enfermeda-des alérgicas en la edad escolar9.
Por su repercusión terapéutica. El conocimiento de que un niño es alérgico ayuda a adoptar medidas de preven-ción secundaria, instaurar tratamientos específicos, in-cluida la desensibilización (inmunoterapia) cuando esté indicada10, realizar educación apropiada a la familia so-bre los desencadenantes para prevenir exacerbaciones. Por su repercusión pronóstica. Permite identificar a
aquellos niños con riesgo de asma persistente más allá de la infancia:
La exploración del niño alérgico
J. A. Castillo Laita
Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. España
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
– En lactantes y menores de dos años con sibilancias, la sensibilización a alimentos constituye uno de los principales factores de riesgo de asma persistente. En ellos, la presencia de IgE frente a alimentos (clara de huevo, leche de vaca) predice el desarrollo de sensibi-lización a inhalantes (ácaros y/o pólenes) y la mayor prevalencia de rinitis y asma en la edad escolar11. Ade-más, se sabe que a mayor nivel de sensibilización exis-te mayor riesgo de persisexis-tencia e inexis-tensidad de los síntomas de asma en el futuro.
– La sensibilización alérgica mediada por IgE se ha reco-nocido como uno de los factores de riesgo de mayor relevancia para la persistencia de síntomas en la adoles-cencia y la edad adulta, especialmente en el asma12,13.
¿QUÉ ES LA MARCHA ATÓPICA?
Es un término que describe la progresión individual de la su-cesión de manifestaciones clínicas de alergia, siguiendo un pa-trón cronológico que comienza en los primeros meses de vida con dermatitis atópica y/o alergia alimentaria, que se mantiene o no en el tiempo, y que en edades posteriores se continúa con sibilantes recurrentes, asma y/o rinitis y conjuntivitis alérgica14. Esta progresión se corresponde con la secuencia típica de sen-sibilización a los alérgenos, en primer lugar alimentarios (pro-teínas de leche de vaca, pro(pro-teínas de huevo…), que suele ocurrir en el lactante, mientras que la sensibilización a neumoalérge-nos requiere de un mayor tiempo de exposición, apareciendo los síntomas de rinoconjuntivitis y/o asma alérgicas más tarde, especialmente a partir de los dos años de edad.
Por todas estas razones clínicas y epidemiológicas, el pedia-tra de Atención Primaria (PAP) debe disponer de los recursos y las herramientas necesarios para poder realizar el diagnóstico de alergia, proponer de forma individualizada el tratamiento oportuno e informar del pronóstico de la patología que presen-ta el paciente.
¿CUÁLES SON LOS PILARES DIAGNÓSTICOS
DE LA ATOPIA?
Conocimiento de la zona en la que reside el paciente (alérgenos más frecuentes)
En el APIA (Aplicaciones del Phadiatop® Infant en la Aler-gia Infantil), un estudio multicéntrico realizado por el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria, uno de los objetivos era determinar la pre-valencia de sensibilización alérgica en niños menores de seis años con dermatitis atópica y/o sibilancias. La prevalencia de sensibilización a neumoalérgenos y a alimentos en los 468 ni-ños estudiados fue del 25,9% y 24,8%, respectivamente.
Con este estudio se pudo determinar que las sensibilizacio-nes a alimentos tienen el mismo patrón en todo el territorio español (el alérgeno más frecuente es el huevo, seguido de le-che de vaca y el cacahuete), mientras que existen variaciones geográficas respecto a la sensibilización a neumoalérgenos: en la región atlántica y mediterránea predomina el ácaro; en la meseta central, los pólenes de gramíneas en primer lugar y lue-go los de los árboles15.
Historia clínica
Una buena historia clínica es el punto de partida para el diagnóstico de alergia, pero no es inequívoca, ya que solo en el 50% de los casos se confirma el origen alérgico de los síntomas de sospecha2.
Una anamnesis sistemática y bien orientada y una exploración física completa permitirán, además identificar factores de riesgo (familiares y/o personales), establecer una posible relación entre la exposición a un alérgeno y los síntomas, orientando hacia cuáles pueden ser los alérgenos causantes y/o desencadenantes16.
Los antecedentes familiares y personales también son de gran importancia17,18. Una historia familiar de atopia es el prin-cipal factor de riesgo para su desarrollo en niños, especialmen-te si está presenespecialmen-te en padres y hermanos; la asociación es ma-yor cuando es la madre quien la presenta. Se sabe que la existencia de antecedentes de asma y/o rinitis alérgica en la madre constituye un factor de riesgo de inicio y de recurrencia de asma en la infancia y la presencia de marcadores de atopia en el propio niño predispone a desarrollar asma y otras enfer-medades alérgicas durante la infancia17.
Pruebas diagnósticas
Permiten confirmar la sensibilización frente al alérgeno de sospecha. Sin embargo, por sí solas no indican que el alérgeno sea el responsable de los síntomas, debiendo ser interpretadas cuidadosamente en relación con la clínica.
CONCEPTO DE FUENTE ALERGÉNICA, EXTRACTO
ALERGÉNICO Y MOLÉCULA ALERGÉNICA
El concepto de componente alergénico va sustituyendo al de fuente alergénica, ya que aquel es el detonante real de la reacción
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
alérgica y la fuente alergénica es una mezcla de componentes alergénicos y no alergénicos, sin estandarización del alérgeno mayor.
Distinguimos19:
Fuente alergénica: tejido, partícula, alimento u organis-mo capaz de inducir alergia (por ejemplo, caspa de gato,
D. pteronyssinus, Aspergilus fumigatus, polen de Phleum pratense, etc.).
Extracto alergénico: mezcla cruda no fraccionada de proteínas alergénicas y no alergénicas, polisacáridos y lípidos, obtenida a partir de la extracción de una fuente alergénica (por ejemplo, granos de polen).
Molécula alergénica (alérgeno): molécula (por ejem-plo, proteína o glucoproteína) derivada de una fuente alergénica determinada que es identificada por anti-cuerpos específicos de clase IgE. Los alérgenos pueden ser obtenidos a partir de fuentes naturales (alérgenos nativos purificados) o producidos utilizando tecnología ADN-recombinante (alérgenos recombinantes).
¿QUÉ ES EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR?
¿Y LOS PANALÉRGENOS?
El diagnóstico molecular o por componentes alergénicos (naturales o recombinantes) es la determinación específica para ese componente alergénico19,20, y su uso concomitante con la historia clínica y de otros métodos diagnósticos in vivo e in
vitro permite mejorar el diagnóstico y tratamiento de los
pa-cientes alérgicos. Se usará principalmente en clínica respirato-ria y alergia a alimentos con sensibilización múltiple, dermati-tis atópica grave y diagnóstico de alergia a varios alimentos, prescripción de inmunoterapia en alérgicos a pólenes-alimen-tos o ácaros-crustáceos.
El diagnóstico molecular proporciona una mayor precisión diagnóstica, ya que permite identificar nuevos alérgenos capa-ces de explicar reacciones alérgicas que antes no tenían inter-pretación. Asimismo, con el diagnóstico molecular ha sido po-sible distinguir moléculas clínicamente relevantes de otras que, aun siendo capaces de fijar IgE, tienen una importancia clínica marginal. Y explicaría los fenómenos de reactividad cruzada, ya que algunas proteínas muy parecidas pueden pertenecer a fuentes alergénicas taxonómicamente diferentes. Estas proteí-nas son los panalérgenos.
Un panalérgeno es un alérgeno presente en diversas espe-cies con elevada conservación estructural, siendo difícil saber la especie sensibilizante original. Son responsables de errores
diagnósticos sistemáticos. Los más estudiados son: las profili-nas, lipid transfer protein (LTP) o proteínas trasportadoras de lí-pidos (ambos de origen vegetal) y la tropomiosinas (de origen animal).
Las profilinas están presentes en todos tipos de pólenes (ár-boles, gramíneas y malezas) y en alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas, frutos secos, legumbres y semillas) y en el látex. Las profilinas son proteínas con peso molecular de alre-dedor de 14 kDa, sumamente conservadas, presentes en el ci-toesqueleto de los organismos eucarióticos. La sensibilización a profilinas explicaría las asociaciones entre alergia a polen de plantago-gramíneas y melón, alergia a polen de chenopodium y melón y alergia a polen de ambrosia-melón-plátano.
Pero los fenómenos de reactividad cruzada no se limitan únicamente al reino vegetal. Se han descrito síndromes de reactividad cruzada entre proteínas de origen animal. Por ejem-plo, el síndrome ácaros-invertebrados. La tropomiosina es una proteína estructural presente en el músculo de los organismos eucarióticos que comparte una elevada homología entre dife-rentes especies de invertebrados, como crustáceos y moluscos, ácaros, insectos y nematodos, y está comúnmente implicada en fenómenos de reactividad cruzada entre estas especies. Al mismo tiempo, la sensibilización a tropomiosina de ácaros (Der p) o cucaracha (Bla g, Per a) explicaría la sensibilización a la tro-pomiosina de gamba (Pen a) en individuos que nunca han in-gerido mariscos. La tropomiosina puede causar síntomas diges-tivos y respiratorios y suele ser la responsable de la reactividad cruzada entre las especies mencionadas.
Asimismo, el diagnóstico molecular permite establecer una sospecha fundamentada respecto a la fuente sensibilizante primaria en caso de pacientes polisensibilizados. Entre las pro-teínas contenidas en una fuente alergénica, algunas son espe-cíficas de especie y otras son proteínas homólogas presentes en varias fuentes alergénicas.
¿CUÁNDO Y EN QUIÉNES ESTÁN INDICADAS
LAS PRUEBAS DE ALERGIA?
La Sección Pediátrica de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) publicó en 2003 un documento1, actualizado en 201321, donde se establecen las recomendacio-nes basadas en la mejor evidencia actualmente disponible so-bre por qué, a quién, cuándo y cómo realizar estudios de alergia en niños.
Aconsejan que todos los niños con posibles síntomas alérgi-cos, graves, persistentes o recurrentes, así como los que necesiten
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
tratamiento preventivo continuo, sean estudiados desde el punto de vista alergológico, independientemente de su edad. En la Tabla 1 se hace referencia a las indicaciones para la reali-zación del estudio alergológico en niños según la EAACI.
¿DE QUÉ PRUEBAS DISPONEMOS Y CÓMO
SE INTERPRETAN?
Ante una historia clínica sugestiva de alergia, corresponderá al PAP la elección de las pruebas más adecuadas en función de la edad del niño y de la disponibilidad de las mismas.
Existen dos tipos de pruebas: las denominadas pruebas de tamizaje, como el Phadiatop® y el Phadiatop® Infant, y las
prue-bas diagnósticas que detectan IgE específica, que pueden ser tanto in vitro (IgE específica sérica, ImmunoCap® Rapid, Immu-noCAP® ISAC [Immuno Solid-phase Allergen Chip System®, Thermo-Fisher Scientific]) como in vivo (pruebas cutáneas:
prick test)22,23.
Pruebas de tamizaje: Phadiatop® y Phadiatop® Infant Son técnicas in vitro, cualitativas, en las que con una mues-tra de sangre se confirma o excluye la presencia de sensibiliza-ción mediada por IgE ante determinados alérgenos. En una segunda fase, si la prueba ha sido positiva, se cuantifica la IgE específica frente a los alérgenos que contienen. Si el resultado inicial es negativo no son necesarias más determinaciones, por-que la probabilidad de alergia es muy baja.
Phadiatop® (Phadia AB, Uppsala, Suecia) contiene una mez-cla de los neumoalérgenos más prevalentes (ácaros, pólenes de
Phleum, olivo, platanero, abedul y parietaria, epitelios de perro,
gato y caballo, alternaria) responsables de más del 90% de las sensibilizaciones en niños mayores de cinco años.
Phadiatop®Infant (Phadia AB, Uppsala, Suecia) contiene, además de los neumoalérgenos mencionados, alérgenos ali-mentarios (leche, huevo, cacahuete, soja y gamba), que supo-nen en conjunto más del 98% de los antígenos responsables de la sensibilización alérgica en lactantes y menores de cinco años.
En el estudio multicéntrico APIA, Phadiatop® Infant ha de-mostrado su utilidad como prueba de tamizaje en niños con dermatitis atópica y/o sibilancias. Su probabilidad posprueba es del 89,2%, mientras que la de la IgE total es del 58,4%24.
Estas pruebas de tamizaje permiten realizar el diagnóstico precoz de sensibilización y, por tanto, emprender una interven-ción activa sobre el fenómeno de la marcha atópica, mejorando con ello el pronóstico. También reducen el coste del estudio, ya que ante un resultado negativo no es necesario realizar más pruebas.
La IgE total como prueba de tamizaje posee un valor muy limitado, ya que, si bien es sensible, tiene muy baja especifici-dad, existiendo individuos sanos o con múltiples problemas de salud no relacionados con alergia que tienen valores de IgE to-tal elevados y pacientes con enfermedades alérgicas en los que esta es normal.
Pruebas diagnósticas que detectan IgE específica Pruebas in vitro
Inmunoglobulina E específica
Consiste en la determinación cuantitativa de IgE específica frente a distintos alérgenos. Se considera el patrón oro para el
Tabla 1. Indicaciones de estudio alergológico en niños según la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)1
Síntomas gastrointestinales: vómitos, diarrea, cólico o fallo de medrar
Síntomas intermitentes o persistentes sin ninguna otra razón conocida, especialmente en caso de otros síntomas atópicos concurrentes
Dermatitis atópica Síntomas persistentes o relacionados con alérgenos, especialmente en caso de otros síntomas atópicos concurrentes Urticaria aguda/angioedema Casos graves y/o ante la sospecha de alergia específica
Urticaria crónica Urticaria de larga duración (mayor o igual a 6 semanas) Niños < 3-4 años de edad con
sibilancias recurrentes/asma
• Síntomas graves persistentes y necesidad de tratamiento diario
• Los niños con tos/sibilancias/disnea de larga duración, especialmente durante el juego o la actividad física y durante la noche, y los niños con niveles reducidos de actividad o neumonías frecuentes sin otra causa conocida, deberían ser estudiados desde el punto de vista alergológico
Niños >3-4 años con asma Deberían siempre estudiarse en ellos los alérgenos relevantes y debería descartarse la presencia de rinitis
Rinitis • Casos resistentes al tratamiento
• Debería investigarse la coexistencia de asma
Conjuntivitis Casos resistentes al tratamiento
Reacciones a picadura de insecto
• Deberían estudiarse sólo aquellas reacciones sistémicas graves grado III-IV
• Las reacciones locales/urticaria no son indicación de estudio alergológico
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
diagnóstico de alergia por su elevada sensibilidad y especifici-dad y porque permite cuantificar el grado de sensibilización según el nivel de anticuerpos.
En pacientes con una historia clínica compatible, la presen-cia de IgE específica es suficiente para llegar al diagnóstico de enfermedad alérgica en cualquiera de sus variantes clínicas.
La técnica más habitualmente utilizada es UniCAP®, basada en fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA), que usa como fase sóli-da un polímero derivado de la celulosa y un marcador enzimá-tico. Los resultados se expresan en clases de 0 a 6 (clasificación arbitraria) y se cuantifican en Ku/l. Se consideran positivos los valores superiores a 0,35 Ku/l de IgE específica; los superiores a 3,5 Ku/l se consideran niveles altos de sensibilización (clase 3).
En cuanto a las ventajas de esta determinación, cabe desta-car que es un método cuantitativo, sin riesgos para el paciente, que no resulta interferido por los tratamientos farmacológicos ni por el estado de la piel y para el que solo se requiere una pe-queña muestra de suero. Los inconvenientes principales son su coste elevado y la demora en la obtención del resultado16.
Sus principales indicaciones en Atención Primaria (AP) son: El estudio de lactantes y preescolares con sibilancias
re-currentes y, en general, el niño menor de cinco años con clínica compatible de alergia, para conocer el grado de sensibilización si no se dispone de Phadiatop® Infant ni de ImmunoCap® Rapid (ver más abajo).
Con fines pronósticos en niños con asma persistente y en lactantes y niños pequeños en los que se sospecha una marcha atópica. Puede utilizarse como segundo paso tras una prueba de tamizaje positiva.
En niños mayores de cinco años se puede realizar en caso de estar contraindicado el prick test o de no tener dispo-nibilidad de Phadiatop® o ImmunoCap® Rapid.
Cuando exista discordancia entre la clínica y el resultado de otras pruebas.
ImmunoCap® Rapid
Es un método diagnóstico in vitro, basado en la tecnología Pharmacia CAP System (Phadia AB, Upssala, Suecia), disponi-ble en España desde 2005, que permite detectar IgE específi-cas de forma individualizada a partir de una muestra de 110 μl de sangre capilar y cuyos resultados se obtienen de una forma rápida (20 minutos). En la actualidad, está disponible el «perfil sibilancias-rinitis niños», compuesto por diez alérgenos: ocho neumoalérgenos (e1 gato, e5 perro, t3 abedul, t9 olivo, w6 ar-temisa, w21 Parietaria, g6 hierba timotea, d1 ácaro) y dos alér-genos alimentarios (f1 huevo y f2 leche) y el “perfil asma-rini-tis adulto”, compuesto por diez neumoalérgenos (los ocho
anteriores más i6 cucaracha y m6 Alternaria alternata). Es una prueba cualitativa (colorimétrica) que ofrece un resultado posi-tivo o negaposi-tivo para cada uno de los alérgenos incluidos de ma-nera individualizada en cada dispositivo (Figura 1). Además, permite la evaluación semicuantitativa, ya que, a mayor inten-sidad de color, mayor cantidad de IgE específica. El resultado se considera negativo si no hay ningún viraje de color y positivo si aparece una línea coloreada de rosa pálido a rojo intenso en el área correspondiente a los distintos alérgenos.
En el estudio IReNE25, realizado en AP en España en 2006, se evaluó la utilidad del ImmunoCap® Rapid para identificar la alergia en niños de 1-14 años con sibilancias recurrentes. En la Tabla 2 se detallan los resultados obtenidos. El ImmunoCap® Rapid está diseñado expresamente para su utilización en AP. Es un método sencillo, rápido, poco invasivo y de fácil lectura. Este estudio sugiere que el ImmunoCap® Rapid podría convertirse en la herramienta de elección como primer paso para el estudio de las enfermedades alérgicas en AP, incluidos menores de cinco años, puesto que también permite la detección de sensibiliza-ción a alimentos.
Figura 1. Dispositivo para realizar ImmunoCap® Rapid. Se observan 5 líneas coloreadas: de arriba abajo corresponden a las 2 líneas de control (C) que ase-guran la correcta realización de la prueba. En la ventana izquierda, las líneas de color más intenso corresponde al gato (e1), seguida de la hierba timotea (g6). En la ventana derecha, la línea coloreada corresponde al ácaro (d1)
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
ImmunoCAP® ISAC
Es una prueba diagnóstica in vitro para la medición simultá-nea de anticuerpos IgE específicos a un amplio espectro de componentes de alérgenos (un panel fijo de 112 componentes de 51 fuentes de alérgenos en un solo en paso y utilizando so-lamente 30 μl de suero o plasma).
ImmunoCAP® ISAC es una plataforma de microensayos en dos pasos: primero, los anticuerpos IgE de la muestra del pa-ciente se unen a los componentes de los alérgenos purificados acoplados a un microchip, y posteriormente, los anticuerpos IgE unidos a los alérgenos son detectados por un anticuerpo anti-IgE marcado con fluorescencia, obteniendo el resultado en cuatro horas.
Es una prueba semicuantitativa y los resultados aparecen en unidades estandarizadas ISAC (ISU), que indican niveles de an-ticuerpos IgE específicos con un alcance de medición de 0,3 a 100 ISU-E. Los ISU-E son las unidades estandarizadas de Immu-noCAP® Specific IgE.
Permite evaluar sensibilizaciones a múltiples alérgenos, consiguiendo un diagnóstico etiológico más específico, sin rui-do de reacciones cruzadas.
Pruebas in vivo: prick test
El prick test16 constituye el principal método de diagnóstico
in vivo de la alergia mediada por IgE. Su valor es superponible al
de la cuantificación de la IgE específica. En el asma con sensibi-lización a neumoalérgenos, la correlación entre prick test y las IgE específicas en suero es muy buena, como se pudo compro-bar en el estudio APIA, realizado en 23 centros de salud de ocho comunidades autónomas del estado español, en el que se evi-denció la alta sensibilidad (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 92,3 [79,7-97,3]) y especificidad (IC 95: 95,6 [89,1-98,3]) del
prick test a neumoalérgenos26.
Permite detectar IgE específica ligada a los receptores celula-res de la superficie de los mastocitos tras provocar una reacción antígeno-anticuerpo con la punción sobre la piel de una selección de alérgenos. Tras 15-20 minutos, la presencia de un habón de un tamaño superior a 3 × 3 mm (diámetro mayor y su perpendicular)
es indicativa de sensibilización a dicho alérgeno, aunque hay que correlacionar el resultado con la historia clínica para interpretar correctamente su relación con la sintomatología.
Entre sus ventajas cabe destacar su alta sensibilidad y espe-cificidad, la sencillez de su realización e interpretación, su am-plio perfil de seguridad, la inmediatez de los resultados y el bajo coste. Puede realizarse a cualquier edad. Es una herramienta muy útil que debe estar a disposición del primer nivel asisten-cial, tras la formación apropiada del personal en la ejecución de la prueba y la interpretación de los resultados.
En AP los alérgenos a evaluar no deben sobrepasar los 12-14 y deben incluir: controles positivo y negativo, ácaros, póle-nes y/o mezclas de pólepóle-nes de gramíneas, árboles y malezas (variables en función de la localización geográfica), hongos y epitelios de perro y gato (Figura 2). La selección de los neu-moalérgenos dependerá de la sospecha inicial en base a la his-toria clínica. Se pueden añadir la tropomiosina y la profilina. Si
Tabla 2. ESTUDIO IReNE. Resultados de las pruebas con ImmunoCap® Rapid, Phadiatop® Infant e IgE total para el diagnóstico de la atopia en una muestra
de 215 niños de 1-14 años con sibilancias recurrentes25
ImmunoCap® Rapid Phadiatop® Infant IgE total
Sensibilidad, % (IC 95) 90,8 (83,9-94,9) 99,1 (95-99,8) 84,4 (76,4-90)
Especificidad, % (IC 95) 87,7 (80,1-92,7) 95,2 (89,3-97,9) 59,4 (49,9-68,3)
VPP, % (IC 95) 88,4 (81,1-93,1) 95,6 (90,1-98,1) 68,1 (59,9-75,4)
VPN, % (IC 95) 90,3 (83-94,6) 99,0 (94,6-99,8) 78,8 (68,6-86,3)
IC 95: intervalo de confianza del 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Figura 2. Prick test. Paciente en edad escolar sensibilizado a ácaros (Dermatophagoides farinae 10 × 6 mm; Dermatophagoides pteronyssinus 8 × 8 mm) y pólenes de gramíneas (mezcla de gramíneas III 3 × 3 mm). Son los habones del brazo derecho. Control positivo (histamina) 6 × 4 mm. Es el habón del brazo izquierdo. Se observa parte del material necesario como la caja con los frascos de los alérgenos, lancetas, adrenalina precargada, regla milimetrada, rotulador, celo...
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
Phadiatop® infant
ELEGIR UNO DE ELLOS SEGÚN DISPONIBILIDAD
ImmunoCap® Rapid Positivo Alimentarios + Neumoalérgenos + Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Vigilar evolución: marcha atópica
Niño atópico Niño atópico Caso problema
Reevaluar Alimentarios – Neumoalérgenos + Alimentarios + Neumoalérgenos – Alimentarios – Neumoalérgenos – Cuantificar IgE específicas
neumoalérgenos/alimentos (primer paso si no está disponible
prueba de tamizaje previa)
Alergia muy improbable: descartar otros diagnósticos
Seguimiento
Positivo
Niño atópico-alérgico Negativo
Figura 3. Estudios complementarios en niños < 5 años con clínica sugestiva de alergia (dermatitis/sibilancias/asma). Modificado con autorización de Mora Gandarillas I, et al.22.
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
uno de estos dos fuera positivo, sería necesario posteriormen-te la confirmación de alérgenos especie específicos para un diagnóstico etiológico correcto. Se han de utilizar extractos estandarizados, es decir, que contengan todos los alérgenos relevantes con una potencia estable.
Su principal indicación es el estudio de los pacientes mayo-res de cinco años con asma y/o rinitis-conjuntivitis de cualquier gravedad y en los casos en que hubiera discordancia entre la clínica y el resultado de la cuantificación de IgE específica.
No están descritas en la literatura reacciones mortales origi-nadas por esta prueba. Las reacciones sistémicas graves son más frecuentes en lactantes con antecedentes de dermatitis atópica y antecedentes familiares de atopia y sensibilización a alimentos.
En cuanto a las contraindicaciones, aunque no existen con-traindicaciones absolutas para su realización, debe desacon-sejarse en caso de reacción grave a un prick test previo, situa-ción clínica inestable (por la posibilidad de presentar una reacción grave) y en el caso de urticaria activa o dermografis-mo grave (por el riesgo de obtener un resultado falso positivo).
La administración de ciertos medicamentos, especialmente antihistamínicos, interfiere con los resultados.
Para finalizar, resumiendo toda la información desarrollada, se incluyen dos algoritmos (Figuras 3 y 4) que pretenden ser de ayuda para la toma de decisiones22. Asimismo, la Tabla 3 mues-tra de forma resumida las características de las pruebas diag-nósticas que han sido descritas y están disponibles en AP.
ELEGIR UNO DE ELLOS SEGÚN DISPONIBILIDAD
Prick test
Resultado positivo
Niño alérgico-atópico Alergia improbable
Si discordancia clínica realizar una prueba no realizada inicialmente
Resultado negativo
ImmunoCap® Rapid Phadiatop® Negativo
Positivo: IgE específicas (primer paso si no está disponible prueba de tamizaje previa)
Figura 4. Estudios complementarios en niños ≥ 5 años con clínica sugestiva de alergia. Modificado con autorización de Mora Gandarillas I, et al.22.
Tabla 3. Comparación de las características de las pruebas diagnósticas de la alergia
IgE específica Prick test ImmunoCap® Rapid
Precisión Patrón oro Sí (> 5 años) Sí
Técnica In vitro In vivo In vitro
Técnica Compleja Sencilla Sencilla
Interferida No Sí No
Riesgo No Poco frecuente No
Lugar Laboratorio Consulta Consulta
Resultado Diferido Inmediato Inmediato
Resultado Cuantitativo Cualitativo Semicuantitativo
J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
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J. A. Castillo Laita nn La exploración del niño alérgico
LECTURAS RECOMENDADAS
Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O´B Hourihane J, Lack G, Lau S, Matricardi PM, et al. Testing children for allergies: why, how, who and when. An updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24:195-209. Documento de posición de La Sección Pediátrica de la Academia Europea
de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) donde se establecen recomen-daciones sobre por qué, a quién, cuándo y cómo realizar estudios de aler-gia en niños.
Mora Gandarillas I, Morell Bernabé JJ, Grupo de Vías Respiratorias. Pro-tocolo de identificación de la alergia. El pediatra de Atención Primaria y la identificación de la alergia. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-3). En: Respirar.org [consultado el 16/12/2015]. Disponible en: http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/resumen_identifica cion_alergia_p_gvr_3_2009.pdf
Protocolo elaborado por miembros del Grupo de Vías Respiratorias de la
RESUMEN
La inmunoterapia específica (ITE) con alérgeno constituye hoy el único tratamiento etiológico de los que dispone el médi-co en el tratamiento de la alergia respiratoria (rinitis, rinomédi-con- rinocon-juntivitis y/o asma alérgica) capaz de modificar el curso natural de la enfermedad. A pesar de que se ha utilizado durante más de 100 años, en las últimas décadas ha experimentado nota-bles avances que han mejorado su eficacia y seguridad. Su indi-cación en la alergia respiratoria se sustenta en demostrar una relación causal clara entre la exposición alergénica y la clínica y, además, que la evitación del alérgeno no sea posible o comple-ta. Se ha demostrado que reduce los síntomas, mejora la cali-dad de vida y es coste-eficiente. Previene la progresión de la ri-nitis al asma y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones. Su perfil de seguridad es muy bueno, especialmente el de la IT sublingual. Esta revisión muestra los fundamentos de la ITE en la realidad del siglo XXI y que, dada la prevalencia de las enfer-medades alérgicas hoy, creemos que es necesario conozca el pediatra de Atención Primaria.
INTRODUCCIÓN
La alergia respiratoria incluye la rinitis, asociada frecuente-mente a conjuntivitis, y el asma alérgica. A pesar de que su sin-tomatología es diferente, estos dos trastornos afectan a la mu-cosa de las vías respiratorias y comparten procesos celulares comunes. La inhalación de alérgenos a los que el paciente está sensibilizado induce una respuesta inflamatoria mediada por anticuerpos IgE, que, en su fase más aguda tras una nueva ex-posición, conlleva la liberación de mediadores por parte de los mastocitos y otras células inflamatorias presentes en ese infil-trado, como los eosinófilos. De este modo, se produce la apari-ción de síntomas, al tiempo que se cronifica la presencia de
inflamación que, en el bronquio, condiciona la hiperreactividad bronquial y la obstrucción al flujo aéreo inicialmente reversi-ble1. Es destacable que la prevalencia de enfermedades alérgi-cas ha aumentado en la últimas tres décadas, tanto en niños, como en adultos2. Por ejemplo, según el estudio ISAAC, se esti-ma que la prevalencia de asesti-ma, en España, oscilaría entre el 7,1 y el 12,9% en niños de 6-7 años, y entre el 7 y el 15,3% en los de 13-143. Para adultos sería algo menor, estableciéndose alrede-dor de un 5%4.
La inmunoterapia específica (ITE) con alérgenos es la única estrategia terapéutica que trata la causa subyacente de la en-fermedad alérgica mediante la inducción de un estado de tole-rancia inmunológica5. Su indicación en la alergia respiratoria se sustenta en demostrar una relación causal clara entre la expo-sición alergénica y la clínica, y, además, en que la evitación del alérgeno no sea posible o completa. Consiste en la administra-ción progresiva de cantidades crecientes de alérgeno al cual el paciente está sensibilizado con el fin de modular la respuesta inmune IgE-mediada al mismo, y con ello, la disminución de la intensidad de los síntomas. Se ha demostrado como tratamien-to eficaz que reduce los síntratamien-tomas, mejora la calidad de vida, disminuye el absentismo en el colegio y en el trabajo6, e incluso se ha comprobado su coste-eficacia7. Además del control de los síntomas, existe evidencia de que la ITE puede prevenir la pro-gresión de la enfermedad de la rinitis al asma1 y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones8. En 2015 se ha publicado un primer estudio de prevención primaria para el desarrollo de enferme-dades alérgicas, realizado con ITSL con un extracto oral de áca-ros en niños menores de un año con alto riesgo alérgico (con familiares de primer grado atópicos)9.
La ITE, aunque está presente en la literatura médica desde hace más de 100 años10, ha cambiado mucho en la última dé-cada. Se ha profundizado en las técnicas de estandarización de extractos, lo que ha permitido la generación de extractos repro-ducibles lote a lote y consistentes en el tiempo; se han mejorado
Inmunoterapia específica con alérgenos.
Una visión desde el siglo XXI
J. Domínguez Ortega, A. Alvez Liste
Servicio de Alergia. IDIPAZ. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
J. Domínguez Ortega, et al. nn Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI
las pautas de inicio, acortándolas de manera significativa e, incluso, disponemos de nuevas vías de administración en for-ma de comprimidos sublinguales que han seguido un desarro-llo clínico idéntico al de un fármaco, consiguiendo el registro farmacéutico para dos extractos de polen de gramíneas para niños y adultos alérgicos, y un próximo registro de comprimi-dos sublinguales de ácaros del polvo, inicialmente para pacien-tes adultos. Por todo ello, presentamos esta revisión actualiza-da de los funactualiza-damentos de la ITE en la realiactualiza-dad del siglo XXI y que, dada la prevalencia de las enfermedades alérgicas hoy, es necesario conozca el pediatra de Atención Primaria.
INDICACIONES Y TIPOS DE INMUNOTERAPIA
ESPECÍFICA
Puesto que es necesario comprobar la relación de la clínica con la exposición alergénica, la historia clínica alergológica es fundamental, y en algunos casos se recomienda un periodo de observación previo a la prescripción de la ITE. Esta historia clíni-ca dirigida, junto con el estudio alergológico mediante pruebas cutáneas o cuantificación de IgE específica sérica y/o pruebas de exposición específica frente al alérgeno positivas, establece la relación causal y la indicación de ITE. Para una correcta elec-ción de los alérgenos que se incluirán en el extracto elegido, es importante estar familiarizado con los aeroalérgenos más rele-vantes en la ubicación geográfica del paciente. Por otra parte, en los últimos años se han publicado diferentes trabajos acerca de la importancia de la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas en los pacientes alérgicos, como es el caso del diagnóstico por componentes (CRD). El CRD, o detección de IgE específica frente a proteínas concretas de una misma fuente alergénica, permite di-ferenciar las sensibilizaciones genuinas de las que están origina-das por fenómenos de reactividad cruzada. De este modo, se me-jora la selección de los alérgenos que se incluirán en el extracto de inmunoterapia11. La Figura 1 recoge el algoritmo de selección del paciente candidato a ITE propuesto por el Grupo Quasar (QUality in the Administration of SLIT in Allergic Rhinitis), un documento de consenso formado por 17 alergólogos españoles con expe-riencia en el manejo de la ITE12.
Las principales indicaciones de la ITE se resumen en la Tabla 113. En general, en el tratamiento de la alergia respiratoria, se reserva para los casos en los que el paciente presenta rinitis/rinoconjun-tivitis intermitente moderada-grave o rinitis persistente que pre-cisa tratamiento sintomático mantenido y no acaba de alcanzar el control, asociada o no a asma alérgica de leve a moderada; no se puede conseguir la evitación completa del alérgeno; existen
efectos secundarios con el uso de medicamentos; el paciente re-fiere importante afectación de su calidad de vida por la alergia respiratoria o, finalmente, es incapaz de cumplir el régimen de tratamiento14. Por el contrario, existen algunas contraindicacio-nes para utilizar ITE, especialmente vinculadas a la contraindica-ción para el uso de adrenalina y procesos en los que la inmunidad puede estar afectada como algunas enfermedades infecciosas y crónicas autoinmunes. Se recogen en la Tabla 2.
Existen dos tipos de ITE según la vía por la que se administra: puede ser subcutánea (ITSC) o sublingual (ITSL). Aunque existe suficiente evidencia sobre la efectividad de ambas al comparar-se respectivamente con placebo, existen pocos estudios que las comparen directamente y, en general, han sido estudios abier-tos y con pocos pacientes15. Ambas vías presentan mecanismos de acción comunes, mediante cambios de la inmunidad celular, produciéndose una potenciación de la expresión de células T reguladoras, al tiempo que una reducción de linfocitos Th2 (ca-racterísticos de la enfermedad alérgica mediada por la IgE), una disminución de su producción de interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13), así como un bloqueo de la respuesta ante la exposición alergé-nica, posiblemente a través del aumento de la IgG16. Sus indica-ciones son similares pero, puesto que la ITSL presenta muy buen perfil de seguridad, se ha utilizado más frecuentemente en la población pediátrica, ya que, además, los niños suelen re-chazar las inyecciones17. Dicho perfil de seguridad permite, además, administrar la ITSL en el domicilio del paciente y no en un centro médico. Con la ITSC, la pauta de inicio convencional se realiza con incrementos de dosis semanalmente, en un pe-riodo amplio que suele superar los dos meses. Sin embargo, hoy se manejan pautas de inicio más rápido, agrupando dosis en un mismo día (pautas agrupadas o cluster), lo que reduce estos periodos de inicio a un intervalo de 1-4 semanas, para luego continuar con la pauta de continuación mensual, lo que ha acortado notablemente el periodo de inicio, sin aumento de las reacciones adversas y mejorando la comodidad del paciente18. Incluso con extractos depigmentados y polimerizados con glu-taraldehido, se alcanza la dosis de mantenimiento mensual en un solo día. Por el contrario, implican acudir al centro hospita-lario al deber estar siempre supervisadas por el médico especia-lista alergólogo. La Tabla 3 recoge un ejemplo de pauta agrupa-da frente a la de inicio convencional.
EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA
Aunque la eficacia global de la ITE en el tratamiento de las enfermedades alérgicas es apoyada por un extenso grupo de
J. Domínguez Ortega, et al. nn Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI
estudios, dada la heterogeneidad de los mismos, se tiende hoy a separarlos por alérgenos y vía de administración. Existen ciertas variables importantes que se deben tener en cuenta, como el uso de un único alérgeno o de múltiples, y si la dosis empleada está en el rango de lo que hoy se conoce como dosis efectivas. Por patologías, la ITE ha demostrado niveles distintos de eficacia:
En pacientes con rinitis alérgica (RA), ambas vías de ad-ministración han demostrado su eficacia en compara-ción con el placebo en la reduccompara-ción de los síntomas y en el consumo de medicación, tanto en niños como en adultos. Existen diferentes metaanálisis de estudios aleatorizados, doble-ciego controlados con placebo, que
Paciente con síntomas de conjuntivitis y/o rinitis y/o asma alérgicas Paciente con síntomas de hipersensibilidad al veneno de himenópteros
Paciente con dermatitis atópica*
Posible paciente candidato para recibir inmunoterapia ¿Pruebas cutáneas y/o IgE específica positivas?
¿Existe correlación entre los resultados de las pruebas, los síntomas y la exposición?
¿Los métodos diagnósticos permiten una adecuada selección del extracto?
¿Se dispone de extractos estandarizados, de adecuada calidad y con suficientes estudios?
Considerar:
Evaluación del riesgo-beneficio
Respuesta a otros métodos de tratamiento Preferencias del paciente
Enfermedades concomitantes Gravedad y control de la enfermedad Aspectos preventivos de la inmunoterapia ¿Obtención del consentimiento informado?
Paciente candidato para recibir inmunoterapia
Inmunoterapia subcutánea Inmunoterapia sublingual
Diagnóstico molecular
Paciente no candidato para recibir inmunoterapia No No Sí No No No 1 2 3 4 5 6 7 8 Valoración inividualizada
J. Domínguez Ortega, et al. nn Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI
así lo indican. Uno realizado por Calderon et al. en 2007, en el que se incluyeron solo adultos en tratamiento con ITSC (n = 281), demostró una diferencia significativa en la eficacia en el control de síntomas y uso de medicación sintomática con respecto al placebo19. En 2010 se valoró el uso de ITSL en 60 estudios de estas características, in-cluyendo adultos y niños (n = 4589), donde se demostró una reducción de los síntomas y de la medicación de for-ma significativa (p < 0,00001)20. Ambas vías de adminis-tración previenen la progresión de RA a asma y el desarro-llo de nuevas sensibilizaciones en sujetos sensibilizados a un único alérgeno1,5.
En el asma alérgica, el uso de la ITE es más controvertido, por el riesgo de presentar reacciones adversas, la falta de comprobación científica sobre su eficacia clínica o la es-casez de estudios comparativos con fármacos. Existen múltiples estudios sobre la eficacia de la ITSC y la ITSL en pacientes con rinitis que asocian asma, pero hay pocos ensayos clínicos que evalúen la eficacia de la ITE en pa-cientes con asma sin rinitis. Por lo tanto, la prescripción de inmunoterapia con alérgenos en asma sigue siendo un tema de debate, ya que las guías oficiales no ofrecen recomendaciones claras a este respecto4. En los últimos años, se han publicado diferentes estudios que demues-tran la eficacia de la inmunoterapia en pacientes asmá-ticos y alérgicos a pólenes de gramíneas, ácaros del polvo doméstico, látex, epitelios y hongos. Una revisión siste-mática con ITSC, que incluye 88 ensayos clínicos, 70 de ellos doble ciego y controlados con placebo, y otra revisión que incluye 790 pacientes con síntomas de asma, conclu-yen con la evidencia de la eficacia del tratamiento en asma, especialmente con extractos de un solo alérgeno21. Con ITSL en asma, existen dos metaanálisis que valoran su eficacia. El primero incluye pacientes de todas las eda-des (25 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego con 1706 pacientes) y demuestra un efecto beneficioso de la ITSL para el tratamiento del asma alérgica22. El segundo, limitado a enfermos pediátricos (9 estudios, 411 pacien-tes), muestra que la ITSL reduce la puntuación de sínto-mas y el uso de medicación de rescate en niños con asma alérgica23. Recientemente se han revisado 16 ensa-yos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo (794 pacientes), demostrando que la ITSL es segu-ra y eficaz en la reducción de los síntomas y el uso de me-dicación para el asma alérgica, especialmente en los pa-cientes alérgicos a ácaros24. Finalmente, una revisión exhaustiva y reciente sobre la ITE en el asma muestra que pueden usarse ambas vías cuando el asma se presenta con rinitis y el alérgeno relevante es el responsable de la clínica, aunque no es recomendable en el asma no contro-lada, en el asma grave, ni cuando el asma es la única ma-nifestación de alergia respiratoria (no asociada a rinitis)25.
En alergia a alimentos, la ITSC se ha estudiado en la aler-gia al cacahuete, pero el perfil de reacciones sistémicas hizo abandonar esta vía26. Desde entonces, se han reali-zado estudios que demuestran la eficacia y tolerancia de la ITSL con extractos de avellana, cacahuete, polen de abedul en el síndrome manzana-abedul, melocotón, kiwi, huevo y leche27.
Tabla 1. Principales indicaciones de la inmunoterapia específica Alergia respiratoria
Rinitis alérgica asociada o no a conjuntivitis y/o asma alérgica leve a moderada
Síntomas vinculados a uno o pocos alérgenos
Pacientes con síntomas prolongados y repetidos con la exposición alergénica (pólenes, ácaros, hongos, epitelios de perro, gato y caballo, así como algunas harinas en pacientes con alergia respiratoria de origen laboral)
Pacientes con control insuficiente con antihistamínicos y glucocorticoides EN dosis bajas/moderadas
Dermatitis atópica
¿Pacientes sensibilizados a ácaros? (basado en muy pocos estudios) ¿En pacientes sensibilizados a pólenes o a otros aeroalérgenos? (todavía
no está demostrado) Alergia a alimentos
La ITSC ha producido reacciones adversas inaceptables para el tratamiento de la alergia alimentaria
La ITSL con alimentos (leche, huevo, cacahuete, melocotón y avellana) aporta resultados prometedores, si bien antes de aplicarlos a la práctica clínica habitual será necesario definir claramente algunos parámetros, como la dosis óptima de mantenimiento, la duración del tratamiento o el grado de protección tras su retirada.
Alergia a himenópteros
La ITE con veneno de avispa y de abeja en niños y adultos con reacciones sistémicas tras picaduras en las que se demuestra un mecanismo IgE. No está indicada en reacciones locales, aunque sean intensas, ni en
reacciones no mediadas por IgE.
Tabla 2. Principales contraindicaciones para la inmunoterapia con alérgenos Tratamiento con betabloqueantes
Contraindicación de adrenalina: hipertiroidismo, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica
Enfermedades concomitantes con base inmunopatológica: autoinmunes, tumorales, linfoproliferativas, infecciosas, etc. Asma no controlada.
Escasa colaboración del paciente: desórdenes psiquiátricos, mal cumplimiento, etc.
El embarazo impide comenzar con la vacuna, pero si se ha alcanzado el mantenimiento y está siendo bien tolerada, no es necesario retirar el tratamiento
J. Domínguez Ortega, et al. nn Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI
En dermatitis atópica se ha estudiado la eficacia de la ITSL con un extracto estandarizado de ácaros en niños con dermatitis atópica de leve a moderada, pero su be-neficio fue variable en la forma grave28.
En la alergia al látex, la ITSL ha obtenido un buen nivel de eficacia, con mejor tolerancia que cuando el extracto se ad-ministra por vía subcutánea, si bien el tamaño muestral es demasiado pequeño para obtener conclusiones definitivas29.
SEGURIDAD DE LA INMUNOTERAPIA
Las reacciones adversas inducidas por ITSC pueden ser loca-les o sistémicas. La gravedad de estas abarca desde síntomas leves a reacciones anafilácticas de grado 1 a potencialmente mortales o grado 4, según la categoría de gravedad aplicada por la Academia Europea de Alergia5. Sin embargo, a pesar de la extendida creencia de que las reacciones sistémicas con ITSC son frecuentes, en realidad son raras, y muchas veces evitables si se siguen protocolos definidos de actuación previa a su
administración. En un estudio de tres años de duración, realiza-do entre 2007 y 2009, que incluyó aproximadamente ocho mi-llones de dosis al año, la tasa de reacciones sistémicas con ITSC fue de un 0,1% aproximadamente, sin ninguna reacción mor-tal30. La mayoría de las reacciones sistémicas (86%) tuvieron lugar en los primeros 30 minutos tras la administración. Por ello, las guías recomiendan que los pacientes reciban la ITSC en un centro médico supervisado y permanezcan en observación durante los 30 minutos posteriores a la inyección5. Los principa-les factores de riesgo para desarrollar reacciones graves tras la administración de ITSC se detallan en la Tabla 414.
La ITSL demuestra una buena tolerancia tanto en niños como en adultos, siendo las reacciones locales como el prurito o el edema de labios los efectos adversos más frecuentes, hasta en más del 40% de los pacientes31. Estos síntomas se desarro-llan rápidamente después de la toma y duran pocos minutos. Además, se estabilizan tras una o dos semanas de tratamiento continuado. Otras reacciones adversas descritas incluyen náu-seas, dolor abdominal, rinitis, conjuntivitis y tos. Por ello, son pocas las ocasiones en las que se debe interrumpir el trata-miento. En muy raras ocasiones se han descrito reacciones sis-témicas como urticaria, angioedema y asma. No se han publi-cado muertes por su administración, aunque sí algunos pocos casos de reacciones anafilácticas, cinco de ellas en pacientes asmáticos32. No se han identificado fac tores predictivos pero sí se dan más frecuentemente en pacientes con alergias graves en temporada de polen y con antecedentes de reacciones sisté-micas previas, incluyendo las secundarias a ITSC14. Por el contra-rio, evidencias recientes apuntan a que su perfil de seguridad sigue siendo alto incluso en pacientes con asma33.
Tabla 3. Pautas de inicio convencional (arriba) y agrupada (debajo)
Día Vial Dosis en ml
0 1 0,1 7 1 0,2 14 1 0,4 21 1 0,8 28 2 0,1 35 2 0,2 42 2 0,4 49 2 0,8 56 3 0,1 63 3 0,2 69 3 0,4 75 3 0,6 82 3 0,8
Día Vial Dosis en ml
0 2 0,4 0,6 7 3 0,1 0,1 14 3 0,2 0,2 21 3 0,4 0,4
Tabla 4. Principales factores de riesgo de reacción sistémica con ITSC Presencia de asma y mal control de la misma
Antecedentes de reacciones sistémicas previas con ITSC
Retardo en la administración o no uso de adrenalina en el tratamiento de reacciones anafilácticas
Selección inapropiada de candidatos para inmunoterapia Errores en las dosis
Cambio de lotes de alérgenos: reacciones con la primera dosis de un nuevo vial
Falta de equipos de reanimación
Comenzar un régimen de inmunoterapia con una alta exposición a alérgenos ambientales concomitantes, por ejemplo, durante la temporada de polen
Grandes reacciones locales pueden estar asociadas con un mayor riesgo, pero se necesitan más estudios prospectivos para valorar su papel predictor en las reacciones sistémicas
La triptasa basal puede ser útil para la predicción de las reacciones sistémicas de la ITSC con veneno de himenópteros
J. Domínguez Ortega, et al. nn Inmunoterapia específica con alérgenos. Una visión desde el siglo XXI
CONCLUSIONES
La ITE se ha convertido en un tratamiento eficaz para la aler-gia respiratoria, la aleraler-gia a venenos de himenópteros y en algu-nos pacientes con alergia a alimentos. La aplicación del método científico a esta terapia ha permitido señalar sus fortalezas y también algunas carencias que han derivado en el diseño de nuevos estudios, analizando así rigurosamente variables de efi-cacia y seguridad. Además de la mejora de la clínica, puede jugar un papel relevante en prevenir la progresión de la enfermedad alérgica respiratoria, evitando el desarrollo de asma en pacien-tes con rinitis y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, lo que es particularmente en interesante en la población pediátrica.
A diferencia del tratamiento sintomático, la ITE trata la cau-sa de la enfermedad, lo cual hace que ambas formas de trata-miento no sean excluyentes entre sí, y se complementen junto a las medidas de evitación alergénica. Hoy en día, el diagnóstico especializado del paciente alérgico es más preciso y, además, contamos con extractos bien estandarizados, en pautas de ini-cio corto, administrados por vía subcutánea y sublingual, lo que facilita una prescripción del tratamiento más individualizada y, posiblemente, de mayor calidad. Si añadimos que ambas vías son muy seguras, particularmente la ITSL, podemos afirmar que la ITE se ha convertido en una herramienta terapéutica muy útil para muchos pacientes con alergia respiratoria.
CUADERNO DEL PEDIATRA
n La inmunoterapia con alérgenos es un tratamiento etiológico para las enfermedades alérgicas.
n El paciente candidato debe padecer alergia respiratoria por un mecanismo IgE (rinitis/rinoconjuntivitis y/o asma alérgica) y se debe haber establecido claramente la relación entre la exposición alergénica y el cuadro clínico. También se puede utilizar eficazmente en las reacciones sistémicas por alergia IgE-mediada frente a venenos de abeja y avispa.
n El conocimiento aerobiológico del medio geográfico es importante para establecer la relación causal, por cuan-to ni el hecho de presentar pruebas cutáneas positivas, su tamaño o los niveles de IgE específica, son criterios que aisladamente indiquen alergia relevante a un alérgeno.
n Se deben emplear siempre extractos de calidad, adecuadamente estandarizados y que contengan dosis efica-ces de los alérgenos mayoritarios de cada fuente alergénica.
n La inmunoterapia es eficaz en pacientes (niños y adultos) con rinitis/rinoconjuntivitis alérgica con o sin aso-ciación a asma alérgica. En asma leve y moderada es eficaz cuando se demuestra claramente la relación causal con el alérgeno, se emplean extractos estandarizados y con pocos alérgenos, preferentemente únicos, si bien se necesitan más estudios que analicen como variable principal el asma y no la rinitis.
n Las vacunas son de administración subcutánea o sublingual. Estas últimas pueden ser a partir de extractos liofilizados y gotas. De modo más reciente se han comercializados comprimidos de aplicación sublingual, que han seguido un proceso riguroso de desarrollo clínico igual al de los fármacos, estando debidamente registra-dos como tales en España.
n Los efectos adversos con las vacunas son raros. Para la ITSC, se recomienda la administración bajo supervisión médica y la observación durante 30 minutos tras la administración.
n La ITSL se realiza en el domicilio del paciente, pues las reacciones sistémicas son excepcionales, aunque tiene un elevado perfil de efectos adversos leves locales en la mucosa oral (prurito oral muy frecuentemente). Tienden a remitir con el tiempo de tratamiento.
n Es importante la comunicación al especialista alergólogo por parte del pediatra de Atención Primaria de la aparición de efectos adversos no deseados, para controlarlos y evitar reacciones más graves y retiradas inne-cesarias del tratamiento.
