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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
UTILIDAD DEL USO DEL ADN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO MEDIANTE LA CAPTURA DE HÍBRIDOS 2, COMO PREDICTOR DE RECURRENCIA EN PACIENTES TRATADAS POR LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL MÉXICO DE MAYO DEL 2011 A NOVIEMBRE DEL 2012
Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título de la Especialidad
en Ginecología y Obstetricia
DRA. SOPHIA HERNÁNDEZ CARRILLO DRA. CRISTINA RODRÍGUEZ GUTIÉRREZ
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2015
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Dedicatoria
Dedicamos este trabajo con todo nuestro cariño a nuestros padres quienes nos han apoyado en todo momento para que pudieramos alcanzar nuestras metas.
Por darnos las herramientas necesarias para hacerlo inculcandonos siempre buenos valores pero sobre todo brindandonos un excelente ejemplo de vida.
También quisieramos dedicar esta tesis a nuestras parejas por su paciencia y comprensión siendo siempre un apoyo incondicional.
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Agradecimientos
Quisiéramos en primer lugar agradecer a Dios por guiar nuestro camino y ser la luz a lo largo de nuestra residencia y a nuestros padres por su apoyo siempre incondicional.
Agradecemos además a nuestros profesores por sus invaluables aportes para la realización de nuestro trabajo de investigación y dedicación en su tiempo para guiarnos. Especialmente queremos agradecer a la Dra. Mora Calderón, tutora de nuestro trabajo; a la Dra. Vargas Lejarza, Dra. Morera González y al Dr. Cuadra.
Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por el Comité de Investigación de la Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia.
De Especialidades Médicas
ubespecialista en Ginecología Oncológica
Tutora
nal Comité Investigación
Sophia Hernández Carrillo-Cristina Rodríg
Sustentantes
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Tabla de Contenidos
Portada………..i
Dedicatoria……….………ii
Agradecimientos………iii
Hoja de aprobación………...………..iv
Resumen en español………..……….vi
Resumen en inglés……….……….…...vii
Lista de cuadros……….………..viii
Lista de figuras………..………….ix
Lista de abreviaturas……….………..x
Introducción……….………1
Materiales y métodos………..……….………..4
Resultados……….…8
Discusión……….………….15
Conclusiones……….……17
Bibliografía………...18
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RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la utilidad del estado de los márgenes, la citología, la colposcopía y Captura de Híbridos para el Virus del Papiloma Humano (VPH) como factores predictores de recurrencia en pacientes tratadas mediante escisión con asa diatérmica (LEEP) por una lesión intraepitelial de alto grado se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal.
Se evaluó un total de 168 pacientes con el diagnóstico histológico de Neoplasia intracervical (NIC) II-III tratadas mediante LEEP que tuvieron un periodo de seguimiento de dos años posterior al procedimiento, en el que las pacientes fueron valoradas con citología convencional, colposcopía y Captura de Híbridos. De éstas solo 86 cumplieron con los criterios de inclusión.
Con respecto a los resultados, la Captura de Hibridos para VPH de alto riesgo mostró ser un método más sensible y específico al compararlo con el estado de los márgenes, la citología y la colposcopía con una sensibilidad del 100% (IC 95%
96.43%-100%), una especificidad del 90.91 (IC 95% 83.2%-98.6%) y un valor predictivo negativo del 100% (IC 95% 99.17%-100%).
Es por lo anterior que se puede concluir que la Captura de Hibridos para VPH de alto riesgo constituye un método útil para predecir el riesgo de recurrencia en pacientes con el diagnóstico histológico de Neoplasia intracervical (NIC) II-III tratadas mediante LEEP.
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ABSTRACT
In order to evaluate the usefulness of margin status, cytology, colposcopy and Hybrid capture for Human Papillomavirus (HPV) as predictors of recurrence in patients treated by excision procedure (LEEP) for an high grade intraepithelial lesion a retrospective cross sectional study was performed.
A total of 168 patients who had a follow up period of two years after the procedure, in which the patients were evaluated with conventional cytology, colposcopy and hybrid capture . Of these only 86 met the inclusion criteria.
With regard to results, Hybrid capture for high risk HPV was shown to be more specific when compared to the margin status method, cytology and colposcopy with a sensibility of 100% (CI 95% 96.43%-100%), a specificity of 90.91 (CI 95% 83.2%- 98.6%) and a negative predictive value of 100% (IC 95% 99.17%-100%).
So we can conclude that Hybrid capture for high risk HPV is a useful method to predict recurrence risk in patients with histological diagnosis of intracervical neoplasia (NIC) II-II treated by LEEP.
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LISTA DE CUADROS Cuadro 1: Motivos de exclusión, página 8.
Cuadro 2: Tipo de recurrencia posterior al LEEP, página 14.
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LISTA DE FIGURAS
Gráfico 1: Distribución según provincias de las pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado en el servicio de Ginecología del Hospital México de mayo del 2010 a noviembre del 2012, página 9.
Gráfico 2: Estado Civil de las pacientes pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado en el servicio de Ginecología del Hospital México de mayo del 2010 a noviembre del 2012, página 10.
Gráfico 3: Reporte de LEEP de las pacientes pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado en el servicio de Ginecología del Hospital México de mayo del 2010 a noviembre del 2012, página 11.
Gráfico 4: Resultado de citología de control un año posterior al LEEP de las pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado en el servicio de Ginecología del Hospital México de mayo del 2010 a noviembre del 2012, página 12.
Gráfico 5: Resultado de la colposcopía un año posterior al LEEP de las pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado en el servicio de Ginecología del Hospital México de mayo del 2010 a noviembre del 2012, página 13.
Gráfico 6: Recurrencia de lesión intraepitelial posterior a ser tratadas mediante LEEP en el Servicio de Ginecología del Hospital México de mayo 2010 a noviembre 2012, página 14.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADN: ácido desoxirribonucléico, portada VPH: virus del papiloma humano, página 1.
LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure, página 1.
NIC: neoplasia intraepitelial cervical, página página 1.
CLOBI: Comité Local de Bioética, página 7.
EPIDAT: análisis epidemiológico de datos tabulados, página 7.
LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado, página 10.
LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado, página 10.
IC: intervalo de confianza, página 11.
pRB: proteína de retinoblastoma, página 15.
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Introducción
El cáncer de cérvix se considera la segunda neoplasia más común a nivel mundial después del cáncer de mama, ésto a pesar del tamizaje con la citología cervical, la cual se ha utilizado desde hace más de 50 años. De todos los cáncer de cérvix, 83% ocurre en países en vías de desarrollo. 1 – 4
De los 40 subtipos de virus del papiloma humano (VPH) identificados como infectantes los subtipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82 son considerados oncogénicos. Un estudio demostró que los subtipos 16,18, 31 y 45 se asocian con el 80% de los casos de cáncer de cérvix, el cual ocupa para su desarrollo la infección del epitelio cervical con uno de estos subtipos oncogénicos, posteriormente las células cervicales que normalmente sufren apoptosis luego de varias generaciones al estar infectadas inician una división indefinida progresando a displasias y finalmente a cáncer de cérvix.1-4
El manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado es mediante escisión con asa diatérmica (LEEP por sus siglas en inglés para Loop Electrosurgical Excision Procedure) lo cual permite diagnosticar y a la vez tratar las lesiones. La persistencia y recurrencia temprana posterior a este procedimiento se estima en 6.6% sin embargo se ha reportado incidencias variables con reportes que van desde 5% a 40%. La mayoría de estas lesiones se detectan en los primeros 12 a 24 meses posterior al tratamiento.5,7
La determinación del ADN del VPH se ha propuesto como un método para identificar aquellas pacientes con alta probabilidad de recurrencia de la enfermedad.
Tanto las guías del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia como las de la Sociedad Americana para Colposcopia y Patología Cervical definen la determinación del VPH posterior a tratamiento para una neoplasia intraepitelial cervical como un método de seguimiento.6
En el año 2003 Lorincz luego de una revisión sistemática de varios estudios que utilizaban la detección del ADN del VPH para seguimiento concluye que la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo negativo de este test para la detección de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2-3 posterior al tratamiento fue de 96.5%, 77.3% y 98.8% respectivamente. Se concluye que la determinación del
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VPH tiene mayor sensibilidad que la citología, para identificar enfermedad residual o recurrente. 8
Durante al año 2006 Verguts y colaboradores realizaron un estudio prospectivo para valorar la validez del ADN del VPH posterior a la realización de LEEP como tratamiento de displasia moderada y lo compararon con la citología convencional y el estado de los márgenes, concluyendo que la presencia del ADN del VPH es un marcador pronóstico temprano de fallo del tratamiento, es más preciso que la citología o el estado de los márgenes y que la ausencia del ADN del VPH tiene un valor predictivo negativo del 100%.9
Bae y colaboradores en un estudio realizado en el 2007 concluyeron que la persistencia del mismo subtipo de VPH de alto riesgo posterior al LEEP fue un predictor importante para el fallo del tratamiento y que el protocolo de seguimiento posterior a LEEP debe incluir una citología cervical más una detección de ADN de alto riesgo y que ésta última es necesaria para la detección de persistencia.10
Para el 2010 Smart y colaboradores concluyeron que la colposcopia no mejoró la especificidad por lo que puede omitirse en pacientes con VPH negativo.11
Respecto al estado de los márgenes posterior al LEEP, algunos investigadores han asociado la positividad del mismo con incremento del riesgo de recurrencia de la lesión. Al respecto Jakus y colaboradores muestran evidencia de que los índices de recurrencia varían independientemente del estado de los márgenes. 12
En Costa Rica en la década de los noventa y principios del presente milenio el cáncer de cérvix se consideró como una de las neoplasias más comunes, encontrándose en ese momento en el tercer lugar como causa de muerte entre todos los tipos de cáncer.13
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Según los datos del Ministerio de Salud para el año 2007 el cáncer de cérvix se encontraba en el cuarto lugar de mortalidad dentro de los tumores malignos, superado por el cáncer de mama, gástrico y colon con una tasa ajustada de 4.7 por cada 100.000 mujeres. Además, según esta misma fuente, para el año 2009, se reporta un total de 132 defunciones por cáncer de cérvix, siendo San José la provincia con mayor número de muertes con un total de 44 casos, seguida de Alajuela con un total de 23 casos mientras que las de menor número de defunciones fueron Heredia y Guanacaste con un total de 10 y 9 defunciones respectivamente.
Por otro lado para el año 2010 se reportaron 129 muertes por esta causa, siendo éstas más frecuentes en pacientes mayores de 75 años.14
Actualmente no existen estudios sobre la prevalencia del cáncer de cérvix ni de las lesiones premalignas en el Hospital México. Se estima según la revisión de registros realizada que para el año 2011 se realizaron 179 LEEP por lesiones de alto grado.
Es a partir de Marzo del 2011 que se realiza la incorporación de la Captura de Híbridos 2 para la detección del VPH como una herramienta de seguimiento posterior al tratamiento de lesiones intraepiteliales de alto grado. Sin embargo, se desconoce la verdadera utilidad de esta nueva estrategia para efecto de seguimiento de las pacientes en nuestro centro ya que a la actualidad no se cuenta con ningún estudio al respecto.
En nuestro centro, en aquellas pacientes a quienes se les realizó LEEP por una lesión intraepitelial de alto grado el seguimiento se realiza mediante tres estrategias: colposcopia, citología y Captura de Híbridos 2. El presente estudio determinará la sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de cada uno de estos métodos como factor predictor de recurrencia o recidiva de la enfermedad para de este modo optimizar el seguimiento en nuestra población.
Dado lo expuesto anteriormente, se pretende demostrar que la Captura de Híbridos 2 es un método objetivo, de elevada sensibilidad y valor predictivo negativo. Por lo tanto, se propone como un método útil para predecir las mujeres con mayor riesgo de recurrencia o recidiva posterior al tratamiento por lesión intraepitelial de alto grado.
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Materiales y Métodos
Población y periodo de estudio
La población incluida en el estudio es toda paciente con el diagnóstico histológico de lesión intraepitelial de alto grado que recibió como tratamiento un LEEP y que posteriormente tuvo citas de seguimiento donde se utilizó la captura de híbridos II para el ADN del VPH, citología cervical convencional y colposcopia por un periodo mínimo de 12 meses y máximo de 24 meses.
Dado que la población de estudio es pequeña, y es posible dar seguimiento a todas estas pacientes no se seleccionó una muestra sino que se analizó la totalidad de la población durante el periodo del estudio, esto con el objetivo de proporcionar mayor validez estadística.
Todas las pacientes incluidas tuvieron una primer consulta de control aproximadamente a los 6 meses en la cual se les realizó colposcopia y citología y luego a los 12 meses donde se realizó colposcopia, citología y la Captura de Híbridos II. Posteriormente a los 18 y 24 meses tuvieron consultas de seguimiento en las cuales se realizó colposcopia y citología con el objetivo de valorar la recurrencia de la lesión.
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Tipo de estudio
Se realizó un estudio de retrospectivo de corte transversal Variables del estudio:
Se incluirán en el estudio las siguientes variables
Continuas:
Edad de la paciente
Edad de la primera relación sexual
Discreta ordinal:
Grado de neoplasia intraepitelial cervical
Discreta nominal:
Número de compañeros sexuales Compromiso de márgenes
Tabaquismo
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Criterios de Inclusión y Exclusión:
De todas las pacientes a quienes se les realizó LEEP en el Servicio de Ginecología del Hospital México desde el primero de mayo del 2010 al 30 de noviembre del 2012, seleccionamos a todas aquellas pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión:
- Pacientes con control un año posterior al LEEP que incluyera determinación de ADN de para el VPH de alto riesgo
- Pacientes con al menos dos colposcopias posterior al tratamiento - Pacientes con un seguimiento de 24 meses
- Edad mayor a 21 años.
Se excluyó del estudio toda paciente que presentó alguna de las siguientes características:
- Pacientes inmunocomprometidas (se excluyeron pacientes embarazadas, con coinfección por el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida y aquellos tratados con inmunosupresores)
- Pacientes con antecedente personal de enfermedad neoplásica
- Pacientes con tratamiento previo por lesión intraepitelial de alto grado - Información incompleta en el expediente clínico
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Obtención y recolección de los datos:
Se hizo un registro de los LEEP realizados en la consulta externa en el periodo comprendido para el estudio por parte de las investigadoras. Posteriormente se revisaron los expedientes de estas pacientes para valorar su inclusión o exclusión en el estudio previa autorización de la dirección médica del Hospital México y del Comité Local de Bioética (CLOBI).
Se aplicó el instrumento de recolección de datos, posteriormente se creó una base de datos en Excel con la información obtenida y se realizó la revisión de estos datos para proceder a los cálculos estadísticos.
Los datos epidemiológicos fueron editados y revisados mediante el uso de la estadística descriptiva. Se presentan los datos en forma de gráficos y tablas.
Al finalizar el periodo de estudio se procedió además a la estimación de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de las diferentes estrategias de seguimiento utilizando, para ésto, el paquete informático EPIDAT.
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Resultados
Se hizo una revisión de los casos de todas las pacientes a las que se les realizó un LEEP en la consulta externa del Hospital México durante el periodo de tiempo contemplado en el estudio, correspondiendo éstos a 168 casos.
Posterior a la revisión se excluyeron 82 casos por las razones citadas en el cuadro 1, siendo el mayor número de pacientes excluidas aquellas en quienes el expediente clínico se encontraba incompleto y como principal motivo de esto el hecho de que no se tomara la captura de Hibridos por parte del médico durante el seguimiento. Tambien un número importante de pacientes fueron excluidas dado que no completaron el periodo de seguimiento posterior al LEEP ya fuera por que la paciente no regresó a sus citas control, fue dada de alta o se le realizó histerectomía por otro motivo principalmente por sangrado o lesiones persistentes.
Un porcentaje importante tambien se excluyó dado que el LEEP fue realizado por una displasia leve; mientras que otras pacientes se excluyeron por estados de inmunosupresión como embarazo, consumo crónico de esteroides o diagnóstico de enfermedad neoplásica.
CUADRO 1. MOTIVOS DE EXCLUSIÓN
Motivo de exclusión Número de pacientes Expediente incompleto 25
Periodo de seguimiento incompleto
24
Displasia leve 21
Enfermedad Neoplásica 6
Inmunosupresión 6
Fuente: Datos obtenidos de la revisión de expedientes clínicos
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La edad promedio de las pacientes incluidas fue de 40 años con un rango de 21 a 72 años. Cinco pacientes fueron extranjeras y el resto de la población estuvo constituida por costarricenses.
La distribución por provincias se describe en el gráfico 1 predominando como es de esperarse debido a las áreas de atracción correspondientes al Hospital México las provincias de San José y Alajuela.
Gráfico 1
El gráfico 2 muestra el estado civil de las pacientes incluidas en el estudio.
Podemos observar como la mayoría de las pacientes eran solteras o casadas, sin que exista una diferencia significativa entre estos dos grupos de pacientes.
49%!
22%!
15%!
8%!
4%! 2%!
Fuente:'Datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
San!José! Alajuela! Heredia! Guanacaste! Puntarenas! Cartago!
Distribución!según!provincias!de!las!pacientes!tratadas!por!lesión!intraepitelial!de!alto!!
grado!en!el!Servicio!de!Ginecologia!del!Hospital!México!de!mayo!2010!a!noviembre!
2012!
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Gráfico 2
Con respecto al tabaquismo 86% reportó no ser tabaquista, 8% tabaquista y en 6% no se anotó este dato en el expediente.
La edad promedio de inicio de las relaciones sexuales no se anotó en 81 expedientes mientras que en 3 de los expedientes se anotó la edad de inicio pero no el número de compañeros sexuales. La edad promedio fue de 18 años y el número promedio de compañeros sexuales oscila entre dos y tres.
Los motivos de consulta por los cuales las pacientes iniciaron el control en la consulta externa de colposcopía para fines prácticos fueron divididos en aquellas pacientes que fueron referidas por lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG), ya sea por colposcopías realizadas en otros centros, por biopsias tomadas que reportaron dicha lesión ó por citologías sospechosas de éstas lesiones, y en pacientes referidas por lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) evidenciadas de la misma manera
En 83% de las pacientes se identificó una lesión mediante colposcopía de la cual se tomó biopsia, mientras que en 17% de la población estudiada no se tomó biopsia previa a la realización del LEEP en este centro, dado que la paciente ya la traía.
0!
20!
40!
60!
Número'de'pacientes'
Fuente:'Datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
Estado!civil!de!las!pacientes!tratadas!por!lesión!intraepitelial!de!alto!!
grado!en!el!Servicio!de!Ginecologia!del!Hospital!México!de!mayo!2010!a!noviembre!
2012!
! 11!
Para efectos de nuestro estudio solo se tomó en cuenta aquellas pacientes a quienes se les realizó LEEP por un diagnóstico histológico de displasia moderada o severa.
Las biopsias del LEEP reportaron displasia leve en su mayoría seguida de displasia moderada. En una minoría de la población se reportó carcinoma in situ y otras lesiones como la endocervicitis crónica y leucoplaquia. Estos datos se pueden observar en el gráfico 3.
Gráfico 3
!
Con respecto a los márgenes de dichas biopsias el 77% márgenes fueron negativos, 18% positivos, 5% no valorables principalmente por electrofulguración.
El análisis estadístico utilizando esta estrategia para predecir recurrencia de la lesión mostró una sensibilidad de 23.1% (IC 95% 0.0%-49.8%), especificidad de 81% (IC 95% 70.5%-91.4%), un valor predictivo positivo de 20% (IC 95% 0-43.6%) y un valor predictivo negativo de 83.6% (IC 95% 73,5%-93.7%)
46%!
32%!
14%!
4%!4%!
Fuente:'Datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
Displasia!leve!
Displasia!moderada!
Displasia!severa!
CIS!
Otros!
Reporte!del!LEEP!de!las!Pacientes!Tratadas!por!Lesión!Intraepitelial!de!Alto!!
Grado!!en!el!Servicio!de!Ginecología!del!Hospital!México!de!mayo!2010!a!!
noviembre!2012!
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En el seguimiento realizado a estas pacientes un año posterior al LEEP, en lo correspondiente a la citología los resultados obtenidos se detallan en el gráfico 4, como podemos observar en la mayoría de los casos el resultado fue negativo. El análisis estadístico reveló una sensibilidad de 28.57% (IC 95% 1.34%-55.81%) con una especificidad del 86.36% (IC 95% 77.33%-95.4%), un valor predictivo positivo de 30.77% (IC 95% 1.82%-59.7%) y un valor predictivo negativo de 85.07% (IC 95% 75.8%-94.35%).
Gráfico 4
Los detalles de la colposcopia de seguimiento, también realizada en la consulta un año posterior al LEEP, se ilustran en el gráfico 5, predominando las colposcopías negativas por lesión de alto y bajo grado. Esta estrategia por su parte arrojó una sensibilidad de 42.86% (IC 95% 13.36%-72.35%) con una especificidad del 95% (IC 95% 88.65%-100%) para un valor predictivo positivo de 66.67% (IC 95% 30.31%-100%) y un valor predictivo negativo de 87.69% (IC 95% 78.94%- 96.45%)
85%!
7%! 6%! 2%!
Fuente:'Datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
Negativo! ASCUS! Displasia!leve! Displasia!moderada!
Resultado!de!Citología!de!control!un!Año!Posterior!al!LEEP!de!las!pacientes!tratas!!
por!lesión!intraepitelial!de!alto!grado!en!el!Servicio!de!Ginecología!del!Hospital!México!
!de!mayo!2010!a!noviembre!2012!
! 13!
Gráfico 5
Respecto a los resultados de la Captura de Hibridos para Virus de Papiloma Humano de alto riesgo un año posterior al LEEP en 76% de los casos fue negativo mientras que un 24% de las pacientes demostró presencia de virus de alto riesgo.
Los datos con respecto a la recurrencia de la lesión se muestran el el gráfico 6. En la mayoría de los casos no se presento recurrencia mientras que en 17% se presento recurrencia en un tiempo promedio de 15 meses posterior al procedimiento siendo la mayoria de los casos una neoplasia intraepitelial tipo I como se puede apreciar en el cuadro 2.
En cuanto al análisis estadistico realizado con el objetivo de determinar la validez de las cuatro estrategias de seguimiento la captura de híbridos mostró una sensibilidad del 100% (IC 95% 96.43%-100%) con una especificidad del 90.91 (IC 95% 83.2%-98.6%), un valor predictivo positivo de 70% (IC 95% 47.42%-92.5%) y un valor predictivo negativo del 100% (IC 95% 99.17%-100%).
0!
10!
20!
30!
40!
50!
60!
70!
80!
Negativa! Insatisfactoria! LIEAG! LIEBG!
Fuente:'datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
Número!de!pacientes!
Resultados!de!la!Colposcopía!un!Año!Posterior!al!LEEP!de!las!pacientes!tratadas!!
por!lesión!intraepitelial!!alto!grado!en!el!Servicio!de!Ginecologia!del!Hospital!México!!
de!mayo!2010!a!noviembre! 2012!
! 14!
Gráfico 6
CUADRO 2. TIPO DE RECURRENCIA POSTERIOR AL LEEP 17%!
83%!
Fuente:'Datos'obtenidos'de'la'revisión'de'expedientes'clínicos'
Si! No!
Recurrencia!de!lesión!intraepitelial!!posterior!a!ser!tratadas!mediante!LEEP!!
en!el!Servicio!de!Ginecologia!del!Hospital!México!!
de!mayo!2010!a!noviembre! 2012!
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Discusión
El virus del papiloma humano posee dos proteínas, la E6 y la E7 que producen inmortalidad de las células. La E6 se une a la proteína supresora de tumor p53 que inhibe la proliferación celular ya que detiene el crecimiento en la fase G1 y la degrada mediante proteólisis y, por lo tanto, al estar ausente no se puede suprimir el crecimiento celular. Por otra parte la proteína E7 forma un complejo con otra proteína supresora de tumor, la proteína de retinoblastoma (pRB) impidiendo su unión con el factor de transcripción E2F-1 y este último al encontrarse libre estimula la síntesis de ADN y por ende el crecimiento celular descontrolado. Además ambas proteínas, E6 y E7, pueden causar inestabilidad genética en la célula.2
Actualmente este estudio constituye el único realizado en el Hospital México con el objetivo de comparar los diversos factores predictores de recurrencia en pacientes tratadas por displasia moderada y severa mediante LEEP y que determina si la captura de híbridos posterior a la escisión con asa diatérmica en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical de alto grado es mejor herramienta que la colposcopia y la citología.
Posterior al análisis estadístico realizado, este estudio demostró que la Captura de Híbridos tiene sensibilidad y valor predictivo negativo (IC 95%) superiores para predecir recurrencia de la lesión al compararlo con la citología cervical como se demostró tambien por Lorincz y colaboradores. Nuestros resultados respaldan también lo demostrado por Verguts et al. que la persistencia o el aclaramiento del ADN del VPH es un marcador pronóstico temprano válido para fallo o curación posterior al tratamiento de NIC2 y es más preciso que la citología.8 ,9
Respecto a la colposcopia, la Captura de Híbridos para virus de alto riesgo también mostró superioridad en cuanto a sensibilidad y valor predictivo negativo como estrategia predictora de recurrencia, lo que concuerda con lo descrito por Smart y colaboradores, quienes concluyen que la colposcopia no mejoró la especificidad por lo que puede omitirse en pacientes con VPH negativo. 11
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De las 15 pacientes que recurrieron solo 3 tuvieron márgenes positivos con una sensibilidad de 23.1%. Podríamos decir dada su baja sensibilidad este no constituye un método adecuado para predecir recurrencia por lo que no debe utilizarse con este objetivo ni para definir un tratamientos adicionales tal y como lo describe Jakus y colaboradores.12
Dados los resultados obtenidos se puede establecer que es posible utilizar la Captura de Híbridos como única estrategia en el seguimiento en las pacientes tratadas por lesiones de alto grado mediante LEEP ya que este constituye un método óptimo de seguimiento dada su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo como ha sido afirmado a su vez por Chan y col.6
Según lo establecido anteriormente aquellas pacientes con ADN positivo para VPH de alto riesgo deben tener una vigilancia óptima con el objetivo de detectar recurrencia mientras que esta se puede omitir en pacientes con tamizaje negativo disminuyendo de este modo las citologías y colposcopías frecuentes e innecesarias y los periodos de seguimiento largos en pacientes con la captura de híbridos negativa.
Dentro de las limitaciones metodológicas de nuestro estudio podemos citar:
Primero, al ser un estudio retrospectivo hubo datos epidemiológicos que no se anotaron en el expediente como frecuentemente ocurrió con la edad de inicio de relaciones sexuales y el número de compañenos sexuales.
Segundo, hay que tomar en cuenta la variabilidad interobservador e intraobservador tanto para la colposcopía como para la citología dado que no fue realizada por el mismo médico y citotecnólogo en todos los casos.
Tercero un número importante de pacientes fueron excluidas del estudio ya que no se realizó la captura de híbridos por parte del médico durante el seguimiento.
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Conclusiones
La incorporación de la determinación del ADN del VPH de alto riesgo para el seguimiento de pacientes tratadas por lesión intraepitelial de alto grado mediante LEEP es un método óptimo para predecir recurrencia de la lesión dada su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo.
La colposcopía y la citología no parecen ser métodos óptimos para detectar recurrencia ya que muestran baja sensibilidad.
El estado de los márgenes no constituye un factor predictor de recurrencia y no debe utilizarse con este objetivo.
Aquellas pacientes con ADN positivo para VPH de alto riesgo deben tener una vigilancia óptima con el objetivo de detectar recurrencia mientras que esta se puede omitir en pacientes con tamizaje negativo disminuyendo de este modo las consultas frecuentes e innecesarias y los periodos de seguimiento largos en pacientes de bajo riesgo.
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Bibliografía
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