PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
COD. PE-OBS-05
Elaborado por:
María Díaz Martín
Servicio Obstetricia y Ginecología Fecha 04/10/2007
Revisado por:
Claudio Maañón Di Leo DAIG Obstetricia y Gine Fecha: 02/01/2010
Aprobado por:
Claudio Maañón Di Leo DAIG Obstetricia y Gine Fecha: 02/01/2010
ÍNDICE
1. OBJETIVO ... 3
2. ALCANCE. ... 3
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ... 3
4. RESPONSABILIDADES. ... 5
5. DESCRIPCIÓN. ... 5
5.1 DIAGNÓSTICO 5.2 CONDUCTA A SEGUIR 5.2.1 Gestaciones menores de 34 semanas 5.2.2 Gestaciones igual ó mayores de 35 semanas 5.3 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN 5.4 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN SEGÚN DE LA EDAD GESTACIONAL 5.4.1 Gestaciones mayor ó igual de 35 semanas 5.4.2 Gestaciones de 34 a 35 semanas 5.4.3 Gestaciones de 30 a 34 semanas 5.4.4 Gestaciones de 26 a 30 semanas 5.4.5 Gestaciones menores de 26 semanas 6. ANEXOS. ... 9
6.1 ALGORITMO DE ACTUACIÓN 6.2 NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA 6.3 GRADO DE RECOMENDACIÓN
Control de cambios
• Cambio de formato
• Revisión sin cambios 02/01/2010
1. OBJETIVO
.Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM), la pérdida de la integridad de las membranas ovulares, antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico (LA) y comunicación entre la cavidad amniótica , el canal endocervical y la vagina.
La frecuencia de la RPM, oscila entre el 3 y 19 % de todas las gestaciones.
En el 80% de las RMP, las gestaciones son a término, y el 90% finalizan en parto en las siguientes 48 horas.
La importancia del proceso radica en que ocasiona el 25-40% de los partos pretérmino, lo que conlleva un 10 % de mortalidad perinatal.
Se produce infección intraamniótica en el 30-40% de los casos de RPM.
Incrementa el riesgo de sepsis neonatal, prolapso de cordón, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), intervenciones obstétricas (cesárea), bacteriemia y endometritis.
La recurrencia RPM pretérmino es del 13.5%.
El objetivo de esta guía consiste en confirmar la rotura prematura de membranas mediante las técnicas disponibles, seguimiento para evitar posibles complicaciones, tratamiento profiláctico antibiótico adecuado, y finalización de la gestación en función de la edad gestacional, para disminuir la morbimortalidad tanto fetal como materna.
2. ALCANCE.
A.
Área obstétrica de la Empresa Pública Hospital Costa del Sol.B.
Todos los profesionales que tienen contacto directo y asistencial en algún momento con embarazadas. Véase médicos/as, matronas y enfermeras/os.3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
Rotura prematura de membranas: La rotura de la membranas ovulares (amniorrexis) producida antes de 6 horas, o más, del inicio del trabajo de parto.
Si el parto se inicia dentro de ésas 6 horas, se considera en el contexto del parto.
Gestación pretérmino: Se considera aquella gestación por debajo de las 37 semanas de amenorrea.
Gestación a término: Gestación de 37 a 42 semanas de amenorrea.
Periodo de latencia: El tiempo que transcurre desde la rotura de membranas hasta el parto.
Criterios de corioamnionitis
Fiebre ≥ 38 ºC, + ≥ 2 de los siguientes:
• Leucocitosis >15000 /mm3 (S 29-47%; FP 5-18%)
• Taquicardia materna >100 l.p.m.
• Taquicardia fetal >160 l.p.m.
• Hipersensibilidad uterina
• LA maloliente
PCR > 2 mg/dL ó incremento del 30 % diario (E 38-55%) Fórmula: no segmentados >5%
Perfil biofísico fetal: Se observa la actividad biofísica normal e informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica.
El compromiso fetal crónico se asocia con cambios en los patrones cardiotocográficos, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal.
Incluye la realización de registro cardiotocográfico y ecografía, obteniéndose una puntuación desde 0 a 10. Puntuaciones inferiores a 6, son anormales
Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,6-0,8/100. Se ha podido comprobar en estudios de cohortes tanto
retrospectivos como prospectivos, que hay una asociación entre puntuaciones bajas en el perfil biofísico y un aumento de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal y parálisis cerebral (nivel de evidencia II).
Maduración pulmonar: La administración de una pauta de corticoides materna, para acelerar el proceso de maduración pulmonar fetal por debajo de las 34 semanas de gestación. Disminuyen el riesgo de distress respiratorio, hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante neonatal.
Habitualmente usamos betametasona 12 mg i.m., dos dosis separadas de 24 horas.
Amniopath: Sellado de membranas ovulares mediante administración intramnióica de un parche de plaquetas y crioprecipitado materno.
Amnioinfusión : Introducción de líquido en la cavidad uterina a través del canal endocervical mediante un catéter(intraparto) o mediante un aguja de amniocentesis (abdominal)
Oligoamnios: Disminución de líquido amniótico.
Se calcula obteniendo por ecografía un índice de líquido amniótico (ILA) menor o igual a 5, en la técnica de cuatro cuadrantes o la máxima columna de líquido obtenida < 2 cm.
Test de Bishop Valoración clínica de las modificaciones cervicales, en función de los siguientes parámetros:
Tabla 1. Valoración clínica del cuello (Tacto vaginal)
0 1 2 3
Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Borramiento 0-30 % 40-50 % 60-70 % >_80 %
Posición Posterior Media Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Altura de la presentación -3 -2 -1 / 0 +1 / +2
Maduración cervical (preinducción): La administración de PGE 1 en comprimidos ó PGE2 en forma de comprimido, gel o dispositivo de liberación prolongada, para inducir el parto en condiciones cervicales desfavorables (Bishop < 7)
4. RESPONSABILIDADES.
Serán responsables de la aplicación de este procedimiento, todos los profesionales sanitarios médicos/as, matronas yenfermeras/os.
El diagnóstico de rotura prematura de membranas, puede ser realizado por médicos/as, y matronas.
En casos de duda o prematuridad, la confirmación de RPM la realizará el médico/a.
Será responsable de hacer cumplir este procedimiento la Dirección del Centro.
5. DESCRIPCIÓN.
5.1 DIAGNÓSTICO
• Anamnesis
• Exploración: Objetivar la salida de LA. En el 80-90 % de los casos es
evidenciable al colocar un espéculo y tras la maniobra de Valsalva, evidenciar salida de LA por el orificio cervical externo (Grado de recomendación B )
• No realizar tactos ya que incrementa el riesgo de infección (Grado de recomendación C )
• Test AmniSure® positivo (PAMG-1) Placental alfa microglobulin-1 (S 98.9%; E 100%)
• PROM test® ( IGFBP-1) Insuline-like growth factor binding protein-1 (S 75% E 97%) [no disponible en el Centro].
La concentración de ambas proteinas (IGFBP, PAMG-1) en LA es de 100 a 1000 veces superior a la que presentan los fluidos orgánicos, por lo que su especificidad es cercana al 90-100%. Son pruebas no invasivas de lectura rápida.
[El siguiente estudio: Análisis de costes y consecuencias de RPM pretérmino, no confirmada clínicamente, con AmniSure ( Pharmacoeconomics Span Res Art. 2008;
vol.5 Nº · (pp.82-93) Demuestra:
- La validez diagnóstica de AmniSure (menor Probabilidad de Falsos + y falsos -) - Genera menos costes por pacientes que con pruebas habituales (ahorro 241 €) y ActmiProm ( 20,27 €)
- Se evitaron complicaciones (3 muertes perinatales, 10 casos meningitis SGB y 2 secuelas por meningitis / 10000 diagnósiticos frente a pruebas habituales; y 1 caso de meningitis por SGB frente a ActimProm)]
• Tira de nitrazina pH vira > 6.5 (S 90%; FP 17%) *
• Cristalización en helecho de frotis vaginal (S 96-99%; E 96.98%)*
*(Falsos positivos si contaminación con sangre, moco cervical, semen, antisépticos o infección)
• Ecografía: Objetivar LA disminuido (Grado de recomendación C )
5.2 CONDUCTA A SEGUIR
AL INGRESO: Diferenciamos la actitud a seguir en función de la edad gestacional 5.2.1 Gestaciones menores de 34 semanas
- Toma de muestra para cultivo:
- Endocervical y medio especial para clamidias
- Frotis Vaginal y cultivo del estreptococo grupo B (EGB) en Medio Granada
- Control de constantes cada 6horas. (TA, pulso, tª)
- Realización de Hemograma con Fórmula y Proteína C reactiva(PCR) /24h. durante 3 días, después cada 48h.
- Monitorización fetal no estresante (NST) /12h. durante 3 días, después cada 24h. (Grado de recomendación C)
- Perfil biofísico fetal (PBF)/72h. y ecografía Doppler, no como primera línea (Grado de recomendación B)
Tratamiento:
- Reposo absoluto si existe pérdida importante de líquido amniótico o dinámica uterina.
- Fármacos tocolíticos (sólo si precisa para completar la pauta de maduración pulmonar). No usar de manera profiláctica (Grado de recomendación A)
- Maduración pulmonar (<35 semanas) Betametasona 12 mg/24h. i.m. 2 dosis (Grado de recomendación A)
- Antibioterapia profiláctica: (Nivel de evidencia Ia)
- Ampicilina 2 g/6h.iv./48h. seguido de Amoxicilina 500mg/8h.v.o., 5 días.
+
- Eritromicina 250/6 h i.v./48h. seguido de 250mg/6h v.o., 5 días (Grado de recomendación A)
Modificar la pauta antibiótica en función del resultado de cultivos.
[Existen múltiples pautas antibióticas.
Según la revisión Cochrane de 19 ensayos que incluían a más de 6000 mujeres, concluye que la administración profiláctica de antibióticos en la rotura prematura de membranas pretérmino se asocia con disminución y reducción de los principales marcadores de morbilidad neonatales y retrasa el parto. Se reduce el riesgo de endometritis.
No está tan claro la elección del antibiótico, se necesitan más datos para conocer cuál es el preferible. La administración de amoxicilina + ac clavulánico en gestaciones
pretérmino, incrementa el riesgo de enterocolitis necrotizante, por lo que debe evitarse.
Con la evidencia disponible, la eritromicina parecería ser una mejor opción.
El seguimiento del ensayo ORACLE I, 7 años después, no se aprecian diferencias en el uso de los distintos antibióticos en el rendimiento escolar de los niños tratados prenatalmente.
Se necesitan más estudios para recomendar el uso de antibióticos profilácticos en RPM a término].
- No recomendado la realización de : Amnioinfusión intraparto (Grado de recomendación A), ni transabdominal (Grado de recomendación B), ni amniopatch (Grado de recomendación B)
5.2.2 Gestaciones igual o mayor de 35 semanas
• Cultivo EGB, NST, analítica habitual y control de constantes.
• Tratamiento
o Ampicilina 2 g i.v. seguido de 1 g/4 h.hasta expulsión de la placenta o En Alergia: Eritromicina: 500 mg/6 h i.v. ó clindamicina 900 mg/8 h
i.v.
o Si el cultivo de EGB es positivo , se cambia pauta a : Penicilina 5.000.000 UI/ i.v. + 2.500.000 UI / 4h i.v. hasta expulsión de placenta
En gestaciones a término (> 37 semanas) se comenzará la administración de antibiótico tras 18h. del inicio de la ruptura de membranas.
5.3 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Se indicará finalización de gestación en los siguientes supuestos independientemente de la edad gestacional:
• Riesgo de pérdida de bienestar fetal
• Inicio de parto espontáneo
• Diagnóstico de Corioamnionitis
Se obtiene un Perfil biofísico anómalo (VP 25-80%; FP 2-9%)( Nivel de evidencia IIa).
Taquicardia fetal (S 20-40%; FP 3%)( Nivel de evidencia IIa).
[Debemos tener en cuenta, para evitar falsos positivos en el diagnóstico de
corioamnionitis, que los corticoides producen leucocitosis, sin desviación a la izquierda, durante 24-48h. y la PCR aumenta tras 6h. de dinámica uterina].
5.4 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL
5.4.1 Gestaciones mayor o igual de 35 semanas Verificar el resultado del cultivo de S.G.B.
Test de Bishop: ≥ 6 Inducción del parto a las 24h.
< 6 Maduración cervical a las 12h.
5.4.2 Gestaciones de 34 a 35 semanas
Maduración pulmonar y finalización a las 48h.
5.4.3 Gestaciones de 30 a 34 semanas Actitud expectante
≥ 32 semanas, individualizar. (Si el peso fetal estimado es mayor de 1500g, se ha realizado la pauta de maduración pulmonar completa y presenta oligoamnios severo: finalización).
5.4.4 Gestaciones de 26 a 30 semanas
Derivar al Hospital de referencia, descartando previamente riesgo de pérdida de bienestar fetal, amenaza de parto prematuro y
corioamnionitis.
5.4.5 Gestaciones menores de 26 semanas
Individualizar (Actitud conservadora o proponer finalización)
6. ANEXOS.
6.1 ALGORITMO DE ACTUACIÓN
Paciente con diagnóstico de
RPM
Anamnesis + Exploración: Salida de LA por OCE.
No realizar tactos AmniSure positivo
Tira de nitrazina > 6.5 -Cristalización en helecho Ecografía: LA disminuido
Ingreso hospitalario
<34 sem >= 35 sem >37 sem
Muestra para cultivo: . Endocervical y clamidias. . Vaginal y M. Granada Control de constantes /6h. (TA, pulso, tª) Hemograma con Fórmula y PCR/24h. durante 3 días, después/48h.
NST/12h. durante 3 días, después cada 24h.
PBF/72h. y Doppler, no como primera línea Reposo absoluto si pérdida importante de líquido o dinámica uterina.
Maduración pulmonar (<35) Betametasona 12 mg/24h. i.m. 2 dosis.
ATB profiláctico: Ampicilina 2 g/6h.iv./48h.
seguido de amoxicilina 500mg/8h.v.o., 5 días + Eritromicina 250/6 h i.v./48h. seguido de 250mg/
6h v.o., 5 días + Eritromicina 250mg/6 h IV/48 h., seguido de 250mg/6 h v.o. , 5 días.
Tocolíticos (sólo si precisa para completar pauta de maduración)
Cultivo SGB, NST, analítica habitual y control de constantes Ampicilina 2 gi.v. seguido de 1 g/
4h.
Si SGB +: Penicilina 5.000.000 UI/
iv + 2.500.000 UI / 4h iv hasta expulsión de placenta En Alergia: Eritromicina: 500 mg/ 6 h i.v. o clindamicina 900 mg /8 h i.v.
Comienzo ATB a las 18 hs de RPM, SI SGB+: Penicilina 5M UI/iv + 2.5 M UI/iv cada 4 hs hasta la expulsión de la placenta o ampicilina 2 gr iv seguida de 1 gr / 4 hs.
RPBF Inicio de Parto Corioamnionitis?
Finalización de la gestación Corioamnionitis:
Fiebre + 2 criterios
Leuco > 15000
No segmentadios >5%
PCR >20 mg/L o incremento día a día >30%
Taquicardia materna / fetal
Iriitabilidad uterina
LA maloliente
>= 35 sem 34 a 35 sem 26 a 30 sem 26 a 30 sem
Verificar cultivo SGB Bishop
>=6 inducir a las 24 hs
<6 maduración cervical 12 horas
Maduración pulmonar e inducción a las 48 hs
Ac expectante
>= 32 sem individualizar (peso > 1500 grms, pauta de
mad pulmonar completa y oligoamnios severo: finalizar)
Derivar al Hospital de referencia Descartar previamente
RPBF, APP y corioamnionitis)
26 a 30 sem
individualizar SI
NO
6.2 NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
• Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
• Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
• IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
• IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
• III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
• IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
6.3 GRADO DE RECOMENDACIÓN
• A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.
• B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable
• C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.
• D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
6.4 Bibliografía
• Preterm labour rupture of membranes. Guidline nº 44. RCOG
• Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerda de el. Cochrane plus , 2007 nº3
• Kenyon S et al. Antibióticos para la rotura prmatura de membranas. Cochrane plus , 2007 nº3
• Dare MR et al. Parto temprano programado versus conducta expectante en rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto a término. Cochrane plus , 2007 nº3
• Duff P.Preterm premature rupture de membranes. Uptoday. April 3 , 2007
• Scorza W. Management of rupture of the fetal membrane at or neartrm Uptoday.
April 3 , 2007
• McElrath, T. Midtrimester pretermpremature rupture of membranes. Uptoday. May 4 , 2007
• Newton E. Intraamniotic infection March 1, 2006 Uptoday. April 3 , 2007
• Protocolos de SEGO: Rotura prematura de membranas ; Diagnóstico de rotura prematura de membranas; Control del bienestar fetal anteparto, Aceleración farmacológica de la maduración pulmonar fetal; Amenaza de parto pretérmino;
Diagnóstio de la corioamnionitis;
• Documento de consenso de la S.E.G.O. (2003): Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. recomendaciones revisadas.
• Guia clínica: Rotura prematura de membrana pretérmino y a término. Hospital Universitari Clinic. Barcelona
• Análisis de los costes y las consecuencias del diagnóstico de la rotura de membranas pretérmino con AmniSure. PharmacoEconomics Span Res Art.2008:vol.5,Nº
3(pp.82-93)
• S Kenyon, K. Pike ; D R Jones; P Brocklehurst, N Marlow A Salt, D J Taylor.
Childhood outcomes alter prescription of antibiotics to pregnant women preterm rupture of the membranes : 7 –year follow-up of the ORCLE I trial. Lancet 2008;
372:1310-18.
