Semiología de nariz y senos paranasales

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(1)SEMIOLOGÍA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES Anatomía Constituida anatómicamente por pirámide nasal y fosas nasales. PIRÁMIDE: Porción ósea superior de la parte externa, formada por los huesos propios la apófisis frontal ascendente del maxilar superior Porción cartilaginosa de la parte inferior, más grande, está formada por cartílagos: superior o triangular e inferior o alar. FOSAS NASALES: Relaciones anatómicas: Superior: Fosa craneal anterior Inferior: Paladar Lateral: Senos paranasales y aparatos lagrimales Narinas: Orificios nasales que comunican al exterior Coanas: Orificios nasales que comunican con el cavum Columella: Separa ambos orificios nasales, formada por el borde inferior del cartílago del tabique..

(2) Parte interna de la nariz está constituida por una cámara de acondicionamiento para el aire, tapizada por una mucosa gruesa, roja y húmeda. En su interior se encuentran el tabique nasal y los cornetes. Tabique: Pared central y delgada que divide la nariz en dos mitades. Parte cartilaginosa, parte ósea (vómer, lámina perpendicular del etmoides, espina nasal anterior del maxilar superior y premaxila). Cornetes: Largos, carnosos, rosados, se dirigen hacia abajo y en forma horizontal a lo largo de la pared externa de las fosas nasales. Son los radiadores de la nariz y con abundante riego sanguíneo. Ubicados en región lateral de cada fosa nasal. Dos grandes: medio e inferior; uno pequeño: superior. Cornetes accesorios de Santorini y Zuckerkandl. Meatos: Espacios entre los cornetes las paredes externas. Meato medio: Drenaje de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores Meato superior: Drenaje de las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides Meato inferior: Drenaje del conducto naso lagrimal.. Senos paranasales: Cavidades aéreas presentes en el interior del macizo facial, irregulares próximas y consideradas prolongaciones de la cavidad nasal con la cual se comunican a través de meatos, por los ostium de drenaje de dichos senos; conformados por (en orden del desarrollo): etmoidales anteriores y posteriores, esfenoidal, maxilar y frontal. Función: Regulación inmunitaria la cual contribuye a la humectación del aire inspirado y también participan como caja de resonancia de la fonación..

(3) Irrigación: Ramas de la carótida externa: Arteria palatina, esfenopalatina, derivadas de la arteria facial y maxilar interna Ramas de la carótida interna: arterias etmoidales anterior y posterior derivadas de la oftálmica Plexo de Kieseselbach:. Confluyen las arterias etmoidales anteriores,. esfenopalatina, palatina ascendente y facial. Irriga tabique nasal en la parte anterior. Origen de la mayoría de las epistaxis.. Vascularización del septum nasal. Drenaje venoso: Venas oftálmicas, facial anterior y esfenopalatina. Inervación: En el techo de las fosas se encuentra la mucosa olfatoria, órgano periférico de la olfación y primeras neuronas de la vía olfatoria, sus axones forman el primer par craneal o nervio olfatorio. Inervación sensitiva, por la primera y segunda rama del nervio trigémino..

(4) Drenaje de los senos paranasales. ANAMNESIS Terminología: . Obstrucción nasal: Disminución de la permeabilidad de las fosas nasales. o Completa: causas exógenas como en la hipertrofia de adenoides; o intranasales por malformaciones congénitas, fracturas nasales, o Incompleta unilateral.. . Rinorrea. Secreción nasal.. En algunos casos paciente puede referir. obstrucción nasal y escurrimiento post nasal o Acuosa: Epitelio nasal rico en plasmocitos secretores de IgA e IgE. Un aumento de la actividad glandular, acompaña estornudo, lagrimeo y prurito en las alergias, también en infecciones virales o Mucopurulentas: Infección bacteriana de fosas nasales o senos paranasales (sinusitis), cuerpo extraño o tumor. o Costroide: Por atrofia de la mucosa nasal o por escasa actividad secretoria; producción escasa, compacta y muchas veces acompañada de mal olor. Ya que la secreción de la mucosa contribuye a calentar y humidificar el aire inspirado, si la mucosa está seca la respiración del aire frío puede volverse dolorosa . Rinoliquia. Salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales. En fracturas de la base del cráneo..

(5) . Anosmia. Pérdida del olfato. Fenómeno fisiológico en los ancianos. Especialmente bilateral debido a lesiones inflamatorias o degenerativas de la mucosa nasal. Unilateral es signo de enfermedad neurológica o Endonasal: Tumores o Endocraneal: Abscesos. . Agusia: Sensación de pérdida del gusto, muchos pacientes con pérdida del olfato sólo refieren este síntoma. . Cacosmia. Es la percepción subjetiva de malos olores. o Objetiva: Otros también perciben los malos olores. Ejm: Ocena o presencia de cuerpos extraños en la cavidad nasal de los niños.. . Parosmia: es la perversión de la sensación olfativa, se percibe erróneamente el olor.. . Epistaxis. Salida de sangre por las fosas nasales, en los niños frecuentemente por rascado y golpes; personas de edad por trastornos vasculares.. . Hiperosmia. Aumento de la sensación olfatoria. Frecuente en el embarazo y en neuropatías.. . Dolor facial: Causa común. Sinusitis aguda, puede ser reproducido el dolor al hacer digito presión o percusión sobre la zona malar o frontal (interorbitaria). Otras causas de dolor facial son las neuralgias del trigémino y la migraña.. Necesario indagar: Traumas Uso de drogas, cocaína Alteraciones metabólicas: diabetes mellitus, hiperlipidemias Infecciones:. lepra,. sífilis,. tuberculosis. y. leishmaniosis. (todas. estas. enfermedades tropicales son síntomas que pueden localizarse en la nariz)..

(6) Antecedentes familiares: atopia, hiperactividad bronquial en los niños, manifestaciones alérgicas y el contacto con: tapetes, mascotas, polen, humo del tabaco y el polvo.. Preguntas a realizar al paciente y a su familiar: ¿Desde hace cuánto viene presentando la sintomatología y cómo ha sido la evolución de ésta? ¿Presenta algún antecedente patológico relacionado con nariz y senos paranasales?, si padece alguna, cómo eran los síntomas previos y cómo ha sido la aparición de nuevos síntomas. ¿Presenta alguna alteración en la cavidad nasal? ¿Moquea constantemente? ¿Padece alguna alteración de los senos paranasales? ¿Ha sufrido una hemorragia nasal significativa? ¿Es capaz de oler como siempre el café, las flores? En algunos pacientes el motivo de consulta son los resfriados frecuentes, lo cual puede representar episodios de rinitis o sinusitis a repetición.. EXPLORACIÓN. Examen físico INSPECCIÓN Se inicia con la pirámide nasal y el aspecto general que ofrece la cara. Observar anomalías de la forma y configuración del dorso y de la base de la nariz, desviación del tabique; tamaño y forma de los cartílagos laterales, posición, forma y tamaño de las narinas. Examinar si hay equimosis, hematoma, edema y excoriaciones..

(7) Tabique debe estar en la línea media y las alas firmes y abiertas en la inspiración. Nariz en silla de montar: Dorso ancho y cóncavo, muchas veces manifestación de neurosífilis congénita, cretinismo, mongolismo, granulomatosis de Wegener, policondritis recidivante y en ocasiones por el uso de cocaína.. RINOSCOPIA ANTERIOR Las fosas nasales se evalúan por medio de una fuente potente de luz y de un rinoscopio convencional que consta de una cánula con luz incorporada que permite la visualización de las estructuras anatómicas. Es importante que el eje de las fosas nasales no va paralelo al dorso de la nariz sino formando un ángulo recto con la cara, es por esto que se debe tener al paciente sentado con la cabeza inclinada hacia atrás a unos 45 grados, con el dedo pulgar se levanta un poco el lóbulo de la nariz y se introduce el especulo sin desviarlo. Se observa: Vestíbulo nasal: allí se evalúa el estado de la mucosa; normalmente rosa oscuro, roja congestiva en estados inflamatorios, coágulos si hubo epistaxis reciente, exudados mucopurulentos en infecciones de las fosas o senos paranasales o pálida si sufre de alergia. Se buscan fisuras, forúnculos, úlceras, lesiones y pólipos nasales como pequeñas masas redondeadas colores rosado pálido, relativamente móviles, frecuentes en alergias nasales.. Tabique: en el rafé medio, evaluar su posición. la cual nuca es recta,. características de la mucosa nasal; color rosa brillante normalmente, enrojecida en casos de irritación generalmente por infección viral y rosada o pálida en procesos alérgicos. Se pueden encontrar espolones y rinohematoma que produce enrojecimiento de la parte anterior del tabique.. Cornetes: anotar tamaño y volumen en casos de hipertrofia el cual aumenta por congestión o disminución en los casos de atrofia de la mucosa. El cornete superior no es visible por rinoscopia anterior. Secreciones y el sitio de salida. Sulcus olfatorio: hendidura estrecha y oscura entre el cornete medio y el septum nasal; en búsqueda de masas, ulceraciones o pólipos..

(8) Septum: desviaciones que ocasionan obstrucción y dificultad para respirar, perforaciones en casos de trauma, irritación crónica, destrucción por sífilis o lepra.. RINOSCOPIA POSTERIOR Se deprime la lengua y se le pide al sujeto que respire tranquilamente por la boca abierta, así bajará el velo del paladar. Se introduce un espejo dentro de la garganta y se dirige hacia la nasofaringe observando si hay secreciones, el color que ofrece la mucosa, la forma y tamaño de las coanas, las colas de los cornetes inferiores y medio, el vómer, el orificio de la trompa de Eustaquio y la pared posterior del tabique nasal.. En semiología pediátrica la exploración de las adenoides por medio del tacto del cavum. Se sitúa detrás del niño e introduce el dedo meñique en la boca y lo dirige por detrás del velo del paladar hasta la epifaringe e informa sobre el tamaño, las vegetaciones adenoides y la presencia de pólipos.. EXAMEN DE SENOS PARANASALES: . Inspección. . Palpación: Hacer presión sobre puntos dolorosos de senos frontales y maxilares, del ángulo superior interno de la órbita, ángulo interno del ojo y maxilar en los caninos..

(9) Palpación senos frontales . Palpación senos maxilares. Transiluminación o diafanoscopia: Se realiza para los senos frontal y maxilar. En un cuarto oscuro, con una fuente de luz por debajo del suelo del seno frontal o sobre la porción superior del maxilar a la altura de los caninos, apoyada contra el borde orbitario superior cerca del ángulo interno del ojo se comprueba la transparencia simétrica o la opacidad si alguno de ellos contiene sangre o pus. Para los senos maxilares, se comprueba si al abrir la boca del paciente se observa o no el paso de la luz.. Imagen de Transiluminación de los senos maxilares. . Imagen de Transiluminación de los senos frontales uminación de los senos frontales. Examen radiológico y endoscópico.. La morfología externa de la nariz puede verse modificada por traumas del tabique, el cual desvía el dorso nasal y crea una obstrucción respiratoria. Las infecciones como la tuberculosis destruyen el esqueleto cartilaginoso y la sífilis afecta la parte ósea. Estas secuelas cada vez más escasas se conocen como nariz en silla de montar. En la rinitis alérgica crónica puede verse un signo valioso que consiste en un pliegue nasal en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores de la.

(10) nariz, producido cuando la persona se habitúa a levantar con un dedo la punta de la nariz. Se conoce como el “saludo alérgico”.. RINITIS: Inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales. Ésta puede ser: . Alérgica: Desencadenada por un alérgeno o relacionado en casos de un resfriado,. donde. además. de. los. síntomas. generales. pueden. desencadenar transitoriamente:. . . Obstrucción nasal. . Estornudo. . Prurito nasal y ocular. . Descarga de líquido seroso. No alérgica: Vasomotora en la cual existe una acción parasimpática que desencadena unas síntomas similares a la alérgica, también está relacionada con situaciones de estrés, medicamentos y en el embarazo después del segundo trimestre una clínica de rinitis que mejoría con el parto.. Es importante recordar la relación con algunas enfermedades sistémicas que pueden estar asociadas con este cuadro como Enfermedad de Wegener, Mucormicosis, sarcoidosis, sífilis, tuberculosis, LES, entre otras. OBSTRUCCIÓN NASAL: Manifestaciones extranasales: . Obstrucción de conducto naso lagrimal: lagrimeo. . Obstrucción del drenaje de los senos paranasales: Dolor según los senos afectados.. . Obstrucción de la trompa de Eustaquio: Sensación de dolor o de oídos tapados.. DESCARGA NASAL MALOLIENTE: . Cuerpos extraños nasales deben sospecharse siempre ante la presencia de secreción purulenta unilateral en un niño, sin embargo si esta clínica se presenta en un paciente adulto, la primera opción es un.

(11) carcinoma. En casos de sinusitis también puede presentarse la descarga nasal maloliente pero sería de un origen bilateral.. SINUSITIS: Inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales debido a un obstrucción del tracto de salida, se altera su ventilación y se favorece el crecimiento bacteriano; son múltiples sus causas, entre ellas están la congestión nasal, alteraciones de la inmunidad o factores ambientales que alteran la función ciliar normal. La clínica consiste en dolor alrededor de los puntos sinusales, acompañado de cefalea que se exacerba con maniobras que aumenten su presión, como inclinar la cabeza hacia adelante o valsalva, las formas agudas presentan fiebre y malestar general, congestión nasal y descarga purulenta, muy a menudo con la presencia de halitosis y anosmia, clínica no tan florida en los casos crónicos. Según sea la ubicación de la sinusitis se presentará la clínica; maxilar, dolor en la región posterior de los ojos, cerca del segundo premolar, molares primero y segundo, puede dar lugar a confusiones diagnósticas, pues el motivo de consulta puede ser por odontalgia, es el más común en adultos. Frontal, el dolor se presenta más en la región superciliar; etmoidal, el más afectado en niños, ya que es el primero en desarrollarse en ellos, el dolor es más periorbital. La sinusitis esfenoidal, el dolor característico es difuso hacia el vértex del cráneo. Se puede encontrar al examen físico, descarga posterior purulenta en la faringe o en la rinoscopia secreción de material purulento por los meatos EPISTAXIS: Hemorragia nasal que puede ser anterior en su mayoría o posterior menos frecuente, en la primera el origen del sangrado es en la región anterior del tabique nasal en la porción antero inferior del septum, allí, es en donde se encuentra el plexo de Kiesselbach donde confluyen ramas de la carótida.

(12) interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa (arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). En este punto la mucosa es fina y está expuesta a traumas mecánicos y ambientales repetitivos, por lo cual puede sangrar fácilmente. En la segunda el origen es desde las arterias etmoidal anterior o posterior y las esfenopalatinas. La clínica es muy fácilmente diferenciable pues las anteriores presentan un evidente sangrado anterior por los orificios nasales y la posterior la sensación de caída de sangre en la parte posterior de la faringe y la boca es más importante. En la epistaxis hay un carácter alarmante por el sangrado pero con la característica de ser indoloro. Entre las causas de epistaxis puede encontrar el trauma directo, las infecciones rinosinusales, alérgicas, o masas, HTA mal controlada, alteraciones de la coagulación o endocrinas, en la enfermedad de Osler Weber Rendu o telangiectasias hemorrágicas hereditaria, los pacientes presentan múltiples telangiectasias en mucosas de fosas nasales, vía digestiva, aérea y piel que pueden sangrar y desencadenar cuadros de anemia..

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