FECHA ACT: Junio 2011 VERSIÓN: 002 COD: M-UA-G-029 PAG: 1 / 11

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GUIA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

FECHA ACT: Junio 2011 VERSIÓN: 002 COD: M-UA-G-029 PAG: 1 / 11

1. INTRODUCCIÓN:

La EPOC es una entidad clínica frecuente que se caracteriza por el desarrollo progresivo de limitación (obstrucción) al flujo de aire durante la espiración. La limitación al flujo de aire, que es progresiva y no completamente reversible, se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos.

Diagnóstico

El diagnóstico de EPOC es un diagnóstico de exclusión que debe considerarse en todo paciente que tenga tos, expectoración, disnea y/o historia de exposición a los factores de riesgo de la enfermedad.

La presencia de obstrucción no completamente reversible característica de la EPOC se confirma por medio de la espirometría cuando la relación VEF1/CVF < 70% y el VEF1 post broncodilatador < 80%.

Cuando no es posible practicar espirometría, el cuadro clínico y la prolongación del tiempo espiratorio pueden contribuir al diagnóstico. En la EPOC puede haber disminución del flujo pico pero esta prueba es poco específica y poco reproducible, por lo cual no se recomienda como substituto de la espirometría estándar que debe estar al alcance de todo médico que trate pacientes con EPOC.

2. CAUSAS Y MANIFESTACIONES:

 Tos, intermitente al principio, se vuelve permanente (crónica) cuando la enfermedad avanza.

 Expectoración generalmente de esputo mucoide o purulento. La tos y la expectoración crónica casi siempre preceden el desarrollo de EPOC pero no todas las personas con tos y expectoración crónicas llegan a tener EPOC.

 Disnea que en las etapas iniciales puede ser intermitente o de grandes esfuerzos para volverse persistente y de severidad progresiva a medida que la enfermedad progresa llegando a limitar la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. En la fisiopatología de la disnea la hiperinflación pulmonar y el atrapamiento de aire durante el ejercicio son tan importantes o más importantes que la misma obstrucción al flujo de aire definida por el VEF1.

 Debilidad, cansancio y fatiga. La EPOC tiene un componente extra pulmonar importante relacionado con un proceso de inflamación sistémica, disfunción endotelial y compromiso de los músculos esqueléticos que producen un estado de debilidad y cansancio o fatiga que se suman a pero son diferentes de la sensación de disnea.

 Sibilancias y opresión en el pecho. Son síntomas poco específicos y pueden variar de un día a otro o en el curso del día.

 Factores de riesgo En el paciente sintomático la historia de exposición a los factores de riesgo establecidos: humo de cigarrillo (tabaco), partículas, humo y gases industriales, humo de leña u otros combustibles orgánicos (biomasa) usados para cocinar o calentar las habitaciones o el

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antecedente de deficiencia congénita de alfa antitripsina en la familia aumentan la probabilidad de sufrir de EPOC. El papel de otros factores implicados en la patogénesis de la EPOC no se ha establecido con certeza.

Signos:

El examen físico en las etapas iniciales puede ser normal. Los signos clásicos de hiperinflación, retardo espiratorio, ausencia de ruidos normales, retardo y sibilancias en la espiración solo se observan en la enfermedad severa y su demostración tiene una sensibilidad y especificidad muy bajas.

Obstrucción al flujo de aire:

Para ayudar a la identificación temprana de la EPOC debe practicarse espirometría a todo paciente con tos y expectoración crónicas o historia de exposición a factores de riesgo aunque no tengan disnea.

La demostración de un VEF1 post broncodilatador < 80% del predicho en combinación con una relación VEF1/CVF menor de 70% confirma la presencia de obstrucción no completamente reversible y por lo tanto de EPOC.

Estudio de la EPOC:

1. En todos los grados de severidad: Espirometría o curva de flujo volumen; respuesta a la inhalación de broncodilatador (salbutamol 400 mcg); radiografía del tórax, baciloscopia y cultivo para BK en el paciente con expectoración crónica.

2. EPOC moderado a severo, insuficiencia respiratoria: Estudios anteriores más hematocrito y hemoglobina, gasimetría arterial, pulso-oximetría.

3. Cor pulmonale, ICC: Estudios anteriores más ECG, ecocardiograma.

4. Disnea no explicada (por los estudios anteriores): Prueba de esfuerzo cardiopulmonar integrada (ergoespirometría), curva de flujo volumen durante el ejercicio, capacidad inspiratoria.

5. Sospecha de síndrome de apnea del sueño: Polisomnografía, pulso oximetría Nocturna

6. Persistencia de esputo purulento: Coloración de Gram, cultivo y antibiograma del esputo.

7. EPOC (enfisema) en jóvenes (sin factores de riesgo conocido o con historia de EPOC en la familia): alfa-1-antitripsina.

8. Evaluación pre-operatoria (bullectomía o reducción de volumen pulmonar) o diagnóstico diferencial difícil: TAC de tórax de alta resolución (TAC-AR)

3. EVALUACIÓN DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

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Debe hacerse con otras enfermedades que cursan con alteración obstructiva y por lo tanto con síntomas similares a los de la EPOC: asma bronquial, insuficiencia cardíaca congestiva, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis obliterativa y panbronquiolitis difusa. Obstrucción de las vías aéreas extratorácicas. Si el síntoma predominante es tos crónica y la radiografía del tórax es normal debe hacerse con asma crónica, carcinoma de las vías aéreas centrales, tuberculosis endobronquial, bronquiectasias, falla cardíaca crónica o recurrente, drenaje nasofaríngeo, reflujo gastroesofágico, medicamentos (inhibidores de la ECA, betabloqueadores), cuerpo extraño, tos habitual (sicógena) o idiopática.

Severidad de la EPOC

Grado Características

0: En riesgo

 Exposición a factores de riesgo

 Espirometría normal

 Síntomas crónicos: tos y expectoración I: Leve

 Alteración obstructiva leve

 VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 80% (post broncodilatador)

 Generalmente (pero no siempre) tos y expectoración

II: Moderada

 Alteración obstructiva de severidad progresiva

 VEF1/CVF < 70%; VEF1 > 30% y < 80%

 Aumento de la intensidad de la tos y la expectoración

 Disnea de esfuerzo

 Exacerbaciones agudas

 IIa: VEF1 > 50% y < 80%

 IIb: VEF1 > 30% y < 50%

Exacerbaciones más frecuentes

III: Severa Alteración obstructiva muy severa VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30%

y/o

Falla respiratoria: Hipoxemia severa: PaO2 < 45 mmHg en Bogotá,

< 60 mmHg a nivel del mar; hipercapnia severa PaCO2 > 40 mmHg en Bogotá, > 50 mmHg a nivel del mar

y/o

Falla cardíaca derecha

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y/o

Exacerbaciones severas frecuentes (riesgo de muerte) VEF1 % predicho post-broncodilatador

Intensidad de la disnea de esfuerzo:

Grado 0 No hay disnea

Grado 1 Disnea con ejercicio fuerte (extenuante)

Grado 2 Disnea al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una cuesta.

Grado 3 Tiene que caminar, en lo plano, mas despacio que otra persona de la misma.

Edad o debe detenerse por disnea al caminar despacio en lo plano.

Grado 4 Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos

Grado 5 La intensidad de la disnea no le permite salir de casa o tiene disnea al bañarse o vestirse Consejo Británico de Investigaciones Médicas (MRC).

4. MANEJO DE LA EPOC:

En todos los grados de severidad:

 Reducción de los factores de riesgo

 Suspensión del cigarrillo: Es la única medida capaz de prevenir el desarrollo de la EPOC o de modificar favorablemente su evolución. El médico debe educar y motivar al paciente en forma enérgica y repetitiva. La nicotina en cualquier forma terapeutica (chicles, parches, tabletas sublinguales, inhaladores, etc.) ayuda a controlar los síntomas de abstinencia. Los antidepresores bupropion y nortriptilina pueden contribuir marginalmente al éxito del programa.

 Control de la contaminación industrial o domiciliaria mediante estrategias de prevención primaria para reducir los niveles de contaminación o secundaria por medio de programas de vigilancia epidemiológica y diagnóstico precoz.

 Vacuna contra la influenza.

 Educación.

EPOC estable. Esquema secuencial “paso a paso”:

1. Grado 0. Riesgo de EPOC

En caso de bronquitis sintomática: broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción rápida Espirometría anual para diagnóstico precoz.

2. EPOC leve (Grado I)

Broncodilatadores: alfa adrenérgicos de acción rápida a necesidad o en intervalos regulares (individualizados).

Anticolinérgicos en intervalos regulares Combinación

Antibióticos en las infecciones bronquiales

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Espirometría anual

3. EPOC moderada (Grado IIA):

Broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción rápida, anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio o de oxitropio) o combinación de alfa y anticolinérgicos en intervalos regulares ajustando la dosis a la respuesta sintomática

Broncodilatadores b -2 adrenérgicos de acción prolongada o metilxantinas

Glucocorticoides por inhalación (validando la respuesta clínica y por Espirometría después de un período de tratamiento)

Rehabilitación

4. EPOC moderada (Grado IIB):

Broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción rápida, anticolinérgicos (Bromuro de ipatropio o de oxitropio) o combinación de los dos en intervalos regulares ajustando la dosis a la respuesta sintomática Broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción prolongada (o metilxantinas)

Glucocorticoides por inhalación (validando la respuesta clínica y por espirometría después de un período de tratamiento).

Tratamiento de las exacerbaciones Rehabilitación

5. EPOC severa (Grado III):

Broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción rápida, anticolinérgicos (bromuro de Ipratropio o de oxitropio) o combinación de los dos en intervalos regulares ajustando la dosis a la respuesta sintomática Broncodilatadores B -2 adrenérgicos de acción prolongada

Metilxantinas

Glucocorticoides por inhalación (validando la respuesta clínica y por espirometría después de un período de tratamiento)

Tratamiento de las complicaciones y exacerbaciones Rehabilitación

Oxigenoterapia a largo plazo. La administración de oxígeno (>15 horas al día) aumenta la sobrevida y puede tener un efecto benéfico sobre las alteraciones hemodinámicas y hematológicas, la capacidad para el ejercicio, la mecánica respiratoria y el estado mental. Generalmente se prescribe en el estado III: a) hipoxemia severa (PaO2 <45 mmHg o SaO2 <78% en Bogotá con o sin hipercapnia) y b) PaO2

>45 o SaO2 >78% si hay signos de hipertensión pulmonar, falla cardiaca derecha o policitemia (hematocrito >55%)

Considerar tratamiento quirúrgico (bullectomía, reducción de volumen, trasplante) Otras medidas terapéuticas

Glucocorticosteroides orales a corto plazo: pueden ser útiles en las exacerbaciones (2 semanas).

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Glucocorticosteroides orales a largo plazo: no se recomiendan porque no se ha demostrado un efecto favorable, y además de los efectos secundarios conocidos, en el paciente con EPOC pueden producir miopatía y debilidad muscular que aumentan la disnea, la fatiga y la limitación funcional que son un factor de riesgo de falla respiratoria y pueden disminuir la supervivencia.

Alfa -1 anti tripsina: indicada en el paciente joven con deficiencia homocigota.

Muy costosa. No se dispone de ella en Colombia.

Mucolíticos: no se ha demostrado su utilidad. No se recomiendan

Antioxidantes: pueden tener alguna utilidad en el paciente con exacerbaciones frecuentes. No se han terminado los estudios que validen su uso.

Inmunoreguladores: no se ha demostrado su utilidad. No se recomiendan Antitusivos: la tos que es un síntoma molesto puede ser un reflejo protector.

Están contraindicados en la EPOC estable.

Estimulantes respiratorios: no se recomiendan en la EPOC estable Narcóticos: están contraindicados.

Otros: no se ha demostrado la utilidad del nedocromil, los antileucotrienos, o las técnicas de medicina alternativa (hierbas, acupuntura, homeopatía). No se recomiendan.

Exacerbaciones agudas:

En el curso de la EPOC son frecuentes los episodios de exacerbación de los síntomas que pueden producir un detrimento permanente o transitorio de su calidad de vida, requieren hospitalizaciones frecuentes y aumentan el riesgo de muerte. Uno de los objetivos principales en el tratamiento de la EPOC debe ser la reducción en el número y severidad de las exacerbaciones.

Cuadro clínico:

 Empeoramiento de una condición estable

 Aumento del volumen y purulencia de esputo

 Aumento de la intensidad de la disnea

 Aumento de las sibilancias

 Fiebre

 Opresión en el pecho

 Edema. Retención de líquido

 Síntomas inespecíficos: malestar, insomnio, cansancio, depresión, confusión.

Etiología:

Infección bronquial (es la causa más frecuente) Neumonía

Falla cardiaca/edema pulmonar

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Tromboembolismo pulmonar Neumotórax

Cáncer del pulmón

Obstrucción de vías aéreas superiores

Tratamiento:

El paciente en buenas condiciones generales, con EPOC moderada, buena actividad física, disnea moderada, situación familiar y social adecuada y sin signos de falla respiratoria puede tratarse ambulatoriamente o en su domicilio. El paciente con EPOC severo, con oxígeno permanente, falla cardiaca o respiratoria o sin apoyo social adecuado debe tratarse en el

Hospital.

Criterios de hospitalización:

 Historia

 Aumento significativo de la intensidad de los síntomas. Disnea de reposo

 EPOC de base severa. Oxígeno permanente

 Comorbilidad severa

 Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

 Hospitalizaciones anteriores

 Incapacidad de la familia para manejar la exacerbación

 Exacerbaciones anteriores que requirieron hospitalización

Examen físico:

Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, movimiento paradójico del tórax y el abdomen Cianosis (aumento de la cianosis).

Signos de falla cardiaca. Edema de aparición reciente Inestabilidad hemodinámica Arritmias severas o recientes.

Criterios de admisión a la UCI:

 Disnea severa que no responde al tratamiento de urgencia inicial

 Confusión, letargia, coma

 Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria ( PaO2 < 45 mmHg)

 Hipercapnia persistente o progresiva (PaCO2 > 40 mmHg)

 Acidemia respiratoria (pH <7.30)

 Signos de fatiga de los músculos de la respiración Tratamiento del paciente hospitalizado

Evaluación de la severidad de los síntomas.

Radiografía del tórax.

Gasimetría arterial.

Oxígeno controlado: cánula nasal a flujo bajo (2 L/m) o máscara de Venturi (24 a 28%)

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Repetir la gasimetría en 30 minutos.

Ajustar la dosis de oxígeno si no hay corrección de la hipoxemia (PaO2 > 60 mmHg) y no hay hipercapnia o acidemia respiratoria.

Si hay hipercapnia o acidemia respiratoria no aumentar ni disminuír la dosis de oxígeno, intensificar el tratamiento broncodilatador, programar el traslado a la UCI.

Broncodilatadores (IDM o micronebulizador):

Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio), alfa adrenérgicos de acción rápida Aminofilina IV

Antibióticos

Glucocorticosteroides orales o IV

Técnicas de manejo de secreciones. Movilización de esputo (“huff”) Percusión y el drenaje postural (> 25 ml de esputo por día, atelectasia).

Pueden estar contraindicados

Hidratación. Nutrición. Manejo de la comorbilidad.

Heparina subcutánea de bajo peso molecular.

Seguimiento clínico cercano y con gasimetría arterial.

La pulso oximetría cutánea no permite valorar la PaCO2 o el pH que son información muy importante para el seguimiento de las exacerbaciones de la EPOC

El paciente que empeora o no mejora debe trasladarse a la UCI para aplicación de VPPNI o intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Selección de antibióticos en la exacerbación aguda de la EPOC

Patógenos frecuentes

Tratamiento Primera elección Elección

Alternativa

A. Exacerbación no complicada Disnea leve a moderada VEF1 > 50%

Aumento del volumen y la purulencia del esputo

Sin signos de consolidación

H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis

Amoxicilina Ampicilina Trimetoprimsulfa Tetraciclinas

Fluoroquinolonas Betalactámico con inhibidor de beta-lactamasa Macrólidos

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B. Exacerbación complicada Disnea severa

VEF1 < 50%

> 4 exacerbaciones por año Comorbilidad

Glucocorticosteroides Edad avanzada

Tabaquismo persistente

Anteriores K. pneumoniae Otros Gram (-) Alta probabilidad de resistencia

Ciprofloxacina Cefalosporinas orales de 3a Betalactámico con inhibidor

de la

betalactamasa Nuevos macrólidos

Enfermedad grave Falla al tratamiento primario Hospitalización Tratamiento Parenteral Cefalosporina 3ª Generación Ciprofloxacina

C. Supuración bronquial crónica Expectoración purulenta permanente

Bronquiectasias cilíndricas frecuentes

Anteriores Pseudomona aeruginosa Enterobacterias Multirresistentes Klebsiella spp.

Paciente ambulatorio Ciprofloxacina

Paciente hospitalizado Tratamiento Parenteral Cefalosporina de 3ª

generación Ciprofloxacina Penicilina

anti-Pseudomona

Ventilación de presión positiva no invasiva (VPPNI).

Criterios de selección:

Signos de insuficiencia respiratoria con disnea moderada a severa ortopnea taquipnea (> 25 respiraciones /min).

Incapacidad para hablar de corrido

Uso de los músculos accesorios de la respiración Signos de fatiga de los músculos de la respiración:

Movimiento paradójico del abdomen Asincronía de la respiración

Alternancia respiratoria (taquipnea y bradipnea)

Hipoventilación alveolar (PaCO2 > 40 mmHg en Bogotá) Con moderada acidemia respiratoria (pH 7.30 – 7.35)

Criterios de exclusión:

Paro respiratorio

Incapacidad para generar esfuerzo inspiratorio Inestabilidad hemodinámica

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Hipotensión arterial Arritmias

Infarto del miocardio Paciente poco colaborador

Somnolencia, alteración de la conciencia Riesgo de broncoaspiración

Trauma o quemaduras craneofaciales Alteraciones anatómicas de la nasofaringe Atresia de las coanas

Laringomalacia severa

Cirugía reciente de la cara o el esófago o el estómago Hemorragia gastrointestinal activa

Criterios de exclusión relativos:

Incapacidad para manejar secreciones Obesidad extrema

Paciente muy angustiado

Intubación oro traqueal y ventilación mecánica invasiva Indicaciones

Disnea severa

Taquipnea severa (> 35 respiraciones/min)

Signos de fatiga de los músculos de la respiración:

Movimiento paradójico del abdomen Asincronía de la respiración

Alternancia respiratoria (taquipnea y bradipnea) Falla respiratoria hipoxémica

PaO2 < 35mmHg en Bogotá (?) PaO2/FIO2 < 200 mmHg (?)

Hipoventilación alveolar severa (PaCO2 > 45 mmHg en Bogotá) con severa acidemia respiratoria (pH

< 7.30)

Paro respiratorio

Somnolencia, alteración de la conciencia Inestabilidad hemodinámica

Hipotensión arterial Shock

Falla cardíaca Arritmias

Infarto del miocardio

Otras complicaciones:

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Alteraciones metabólicas (acidosis diabética, uremia) Sepsis

Neumonía

Tromboembolismo pulmonar Barotrauma

Derrame pleural masivo Intento fallido de VPPNI

7. BIBLIOGRAFIA:

1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and acre of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120.

2. European Respiratory Society. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). ERS Consensus Statement. Eur Respir J 1995;8:1398-1420.

3. Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Rev Colomb Neumol 1997;9(supl):S3-S39.

4. British Thoracic Society. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 1997;52(Suppl):S1-S28.

5. NHLBI/WHO: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276.

8. CONTROL DE CAMBIOS:

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó

001 Marzo

2011 Creación del documento Intensivistas UCIA Gabriel Palacio Comité Tecnicocientífico

002 Mayo 2012 Revisión Marco González Natasha Molina

Comité Tecnicocientífico