UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACUlTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS

•'VALIDEZ DE LA ESCALA PRONÓSTICA DE MELD EN El PACIENTE CON CiRROSIS HEPÁTICA HOSPITALIZADO

EN El SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ

PRIALÉ - HUANCAYO AÑO 2011-2015"

PRESENTADA POR LAS BACHiLLERES:

, ,

GOMEZ GARCIA, Griszeida MElO MARMOLEJO, Sara

PARA OPTAR El TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO- PERÚ

2016

ASESOR

Mg. MAGUÍN MÁRQUEZ TEVEZ

AGRADECIMIENTO

Al ser Todopoderoso, Dios, quien nos dio la vida, para ser profesionales de bien para la sociedad.

A la Universidad Nacional del Centro del Perú, por habernos acogido todos estos años de formación médica.

A nuestro asesor Dr. Maguín Márquez Tevez, por su compromiso y dedicación en la culminación de nuestra investigación.

A nuestras familias, por su comprensión, por su estímulo constante y apoyo incondicional.

DEDICATORIA

A nuestros padres por la semilla de superación que han sembrado en nosotras, por su apoyo incondicional en cada etapa de nuestra vida.

A nuestros maestros quienes nos brindaron sus conocimientos de manera desinteresada.

PORTADA

AGRADECIMIENTOS DEDICATORIA

RESUMEN ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO 1

ÍNDICE GENERAL

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS

CAPÍTULO U MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN BASES TEÓRICAS

MEDICIÓN DE ESCALAS

VALIDEZ DE ESCALAS PRONÓSTICAS MODELOS PRONÓSTICOS

DISCRIMINACIÓN DE UNA ESCALA

¡¡¡

iv vii viii

1

3 3 3 4 5 5

7 7 7

13

13

14

15

16

CALIBRACIÓN DE UNA ESCALA 1-7

CIRROSIS HEPÁTICA 18

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA 19

ESCALA DE MELD 21

ESCALA DE CHILD PUGH 22

FORMULACION DE LA HIPÓTESIS 22

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 24

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 26

NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN 26

TIPO DE INVESTIGACIÓN 26

DISEÑO DE ESTUDIO 26

POBLACIÓN 26

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 26

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 27

CAPITULO 111 28

RESULTADOS 28

DISCUSIÓN 60

CONCLUSIONES 64

RECOMENDACIONES 67

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 68

ANEXOS 69

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El puntaje MELD (Model for End-stage Liver Disease) es una puntuación de predicción de la sobrevida en pacientes con cirrosis hepática, su uso está ampliamente difundido en el manejo de la lista de espera de trasplante hepático, sin embargo puede ser utilizado como una escala pronóstica de mortalidad y complicaciones en el paciente con cirrosis hepática. La escala de Child - Pugh es un score derivado empíricamente al nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías.

OBJETIVO: Evaluar la validez de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se estudiaron 93 pacientes con el diagnóstico de cirrosis hepática.EI presente estudio es de tipo descriptivo y correlaciona! durante los años 2011 - 2015. Se utilizó para la validación de la escala la capacidad de discriminación y calibración de la misma, utilizándose como métodos estadísticos el área bajo la curva y el Hosmer Lemeshow respectivamente.

RESULTADOS: El índice de MELD presentó una adecuada discriminación con un área bajo la curva de 0,966 y un buen ajuste en la calibración (p=0,405) para la predicción de mortalidad; discriminación con un área bajo la curva de 0,955 y un buen ajuste en la calibración (p=0,607) para la predicción de complicaciones en el paciente cirrótico.

CONCLUSIÓN: En este estudio el índice de MELD predice mortalidad· y complicaciones con mejor precisión que la escala de Child - Pugh.

PALABRAS CLAVE: Cirrosis hepática, índice MELD, escala pronóstica de Child- Pugh.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The MELD (Model for End-stage Liver Disease) score is a score for predicting survival in patients with liver cirrhosis, its use is widespread in the management of the waiting list for liver transplantation, however it can be used as·

a prognostic scale of mortality and complications in patients with liver cirrhosis.

The scale of Child - Pugh is an empirically derived score birth to stratify surgical risk, however, is the most widely used system for classifying the degree of hepatic dysfunction in liver disease.

OBJECTIVE: To evaluate the validity of the prognostic scale of MELD in predicting mortality and complications of patients with liver cirrhosis hospitalized in the Interna! Medicine Department of the National Hospital Ramiro Prialé Prialé - Huancayo year 2011-2015 ..

MATERIALS ANO METHODS: We studied 93 patients with the diagnosis of cirrhosis hepática. El present study is descriptive and correlational during the years 2011 - 2015 the capacity of discrimination and calibration of it was used for validation of the scale, statistical methods used as the area under the curve and the Hosmer Lemeshow respectively.

RESUL TS: MELD index showed adequate discrimination with an area under the curve of 0,966 and a good fit in the calibration (p = 0,405) for predicting mortality;

discrimination with an area under the curve of 0,955 and a good fit in the calibration (p = 0,607) for prediction of comp1ications in cirrhotic patients.

CONCLUSION: In this study MELD index predicts mortality and complications with better accuracy than the scale of Child - Pugh.

KEYWORDS: liver cirrhosis, MELD index, Child -Pugh prognostic scale.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática se ha convertido en un importante problema mundial, cuya etiología es muy variada siendo las principales causas el consumo crónico de alcohol y las enfermedades crónicas virales. ¹

Actualmente, la iniciativa mundial de prevenir la cirrosis hepática mediante vacunaciones y cambios de conducta se debe al incremento de la mortalidad por cirrosis hepática.

A nivel mundial se encuentra una tendencia a la elevación de la morbilidad y mortalidad de esta patología. En Europa se presentan las tasas más altas de defunciones, mientras las cifras más bajas están en Colombia, Holanda, Irlanda e Israel. En el Perú,la cirrosis hepática ocupa el 5° lugar dentro de las causas de mortalidad, además ocupa el primer lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares. ²

A pesar de ser considerada un problema de salud pública que requiere acciones claras para prevenirla y controlarla, no se dispone de la suficiente información acerca de los factores de riesgo que conducen a las principales complicaciones.

Esta situación limita las posibilidades de intervención preventiva y asistencial más adecuadas según nuestra realidad.

La historia natural de la cirrosis hepática consiste en una fase de cirrosis compensada, que suele ser asintomática, la cual alterna con otra fase de descompensación rápida. Es en esta última fase en la cual se desarrollan las complicaciones. Durante la fase asintomática la presión portal es normal al progresar hacia la fase de descompensación se puede ir observando la aparición de complicaciones propias de la hipertensión portal, tales como varices esofágicas, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea. La detección de esta fase es importante para la determinación del pronóstico de sobrevida: en pacientes compensados es de 12 años, en descompensados es de dos años. Existen múltiples factores que influyen en el pronóstico de tiempo de vida del paciente con cirrosis hepática; factores tales como la edad, la clase funcional y la

presencia de complicaciones al momento del diagnóstico (ascitis, ictericia, encefalopatía, hemorragia, etc). Sin embargo, la etiología de la cirrosis hepática puede ser también un factor determinante para el riesgo de mortalidad asociado a la causa de la enfermedad. ³

La escala de MELD (Model for End-stage Liver Disease) es una puntuación de predicción de la sobrevida en pacientes con cirrosis hepática basado en la determinación de la bilirrubina, INR y creatinina; es más objetivo que la de Child- Pugh pero fue diseñado para predecir mortalidad sólo a tres meses en pacientes cirróticos pacientes sometidos a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS). ⁴

La clasificación Child-Pugh es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía. ⁵

En nuestra experiencia durante el internado en el Hospital Regional Daniel Alcides Carrión se determinaba el valor del índice de MELD con fines didácticos, mientras que en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé desde el año 2012 utilizan la escala de MELD para priorizar a los pacientes en espera de trasplante hepático, hasta la fecha se ha realizado trasplante hepático a tres pacientes, cuyos resultados tuvieron éxito.

CAPÍTULO 1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA

Es fundamental recordar la importancia de la evaluación del grado de función hepática en los pacientes con cirrosis hepática mediante el uso de escalas pronósticas que permite influir en la elección de la terapéutica adecuada.

La escala MELD es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática, basado en valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina).

Nació con el objetivo de predecir la supervivencia a los tres meses tras la colocación de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).¹³ La puntuación va desde 6 hasta 40 un mayor puntaje indica mayor severidad de la enfermedad y por tanto, mayor riesgo de fallecer. .Con esta escala, la asignación de un órgano a un paciente está determinada por el grado de severidad de su enfermedad hepática y sus posibilidades de supervivencia.

La escala de Child-Pugh, es un sistema usado para clasificar el grado de disfunción hepática, ésta incluye la evaluación del grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatía.

Una puntuación total de 5-6 es clasificada como grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los cinco años.

La sobrevida al año en un grado A es de 100%, a los cinco años es de

80% y no precisan trasplante hepático; en un grado B es de 80% al año, estos paciente tienen indicación de trasplante hepático si presentan alguna descompensación como ascitis y encefalopatía; en el grado C la sobrevida al año es de 45% y a los dos años, de 35% lo que significa que la supervivencia está muy comprometida a corto plazo e indicación de trasplante hepático

En la actualidad esta escala sigue vigente y es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, que ha sido validado como un buen predictor para las complicaciones de la hipertensión portal. El fácil manejo clínico es su ventaja principal, de ahí su elevado uso. Sin embargo, tiene algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos (ascitis y encefalopatía hepática). También existen variaciones de los niveles de tiempo de protrombina y albúmina en función del laboratorio que los determina. ⁷ los estudios que han comparado la escala pronóstica de MELD y la de Child- Pugh, han mostrado resultados disímiles.⁸

Ante la problemática de la mortalidad y complicaciones en los pacientes cirróticos es de suma importancia contar con un puntaje que nos permita anticipar estos eventos para poder prevenirlos.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.2.1. PROBLEMA GENERAL

¿Cuál es la validez de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015?

1.2.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS

¿Cuál es la calibración de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina

Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015?

¿Cuál es la discriminación de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015?

1.3. JUSTIFICACIÓN

• JUSTIFICACIÓN TEÓRICA: Epistemológicamente, el saber predecir las complicaciones y evolución del paciente a partir del uso correcto de los puntajes generados permitirá definir en forma más exacta la enfermedad e intervenir a tempo en el manejo de este tipo de pacientes.

• JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA: Se requiere conocer la validez de la escala pronóstica de MELD y determinar la capacidad predictiva en la mortalidad y las complicaciones para el manejo adecuado del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé.

• JUSTIFICACIÓN METODOLÓGICA: Según el método científico determinaremos la validez mediante la discriminación y calibración de la escala pronosticas de MELD y servir de base para futuras investigaciones.

• JUSTIFICACIÓN ÉTICA: El estudio no implica riesgo para los pacientes y se mantendrá en reserva los datos obtenidos.

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la validez de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 -2015.

1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Evaluar la calibración de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Huancayo año 2011 - 2015.

• Evaluar la discriminación de la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015.

CAPÍTULO 11

2. MARCO TEÓRICO

2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

a) Kim D, Kim S, Kim K, Lee W, Kim N, Noh S. En su trabajo "Predictors of mortality in cirrhotic patients undergoing extrahepatic surgery:

comparison of Child-Turcotte-Pugh and model for end-stage liver disease-based índices", publicado en Australia en el año 2014. Este estudio fue diseñado para comparar las capacidades la escala pronóstica de MELD y la de Child-Pugh, basados en la predicción de la mortalidad en los pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía electiva extrahepática.

Revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 79 pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía electiva extrahepática bajo anestesia general desde diciembre 2000 a diciembre 2009.

Concluyeron que la escala pronóstica de MELD puede ser un predictor más exacto de la mortalidad operatoria en pacientes cirróticos sometidos a cirugía extrahepáticas que la escala de Child-Pugh. Sin embargo, la mortalidad general se puede reflejar con mayor precisión por escala Child-Pugh. Además a gran escala se necesitan estudios para validar este resultado. ⁸

Gainsborg l. En su trabajo "Valoración de los Indicadores Pronósticos scores MELD y Child-Pugh, en Pacientes con Hemorragia Digestiva Secundaria a Hipertensión Portal". Publicado en Bolivia en el año 2011.

El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad de los indicadores pronósticos de supervivencia a corto y largo plazo, MELD score y Child-Pugh, en pacientes con hemorragia por hipertensión portal y cirrosis hepática.

Incluyó en el estudio 228 pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva e hipertensión portal ingresados en el Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés durante los años 2006-201 O.

Concluyó que la escala pronóstica de MELD y la de Child-Pugh son modelos de predicción útiles y precisos para determinar el riesgo de muerte a corto y largo plazo en los pacientes con hemorragia por hipertensión portal. La edad también se puede considerar un buen indicador pronóstico de mortalidad.⁹

b) Calzadilla L, Vilar E, Lincheta L. En su trabajo "Modelos pronósticos para la cirrosis hepática" Publicado en Cuba en el año 2011. Los autores refieren que los modelos pronósticos representan un pilar importante en la evaluación de los pacientes con cirrosis hepática, sobre todo a la hora de tomar decisiones como el trasplante hepático.

Los dos modelos más utilizados al nivel mundial, el Child Pugh Turcotte y el Model for end stage liver disease (MELD), presentan ventajas y desventajas en su aproximación a los pacientes.

El objetivo de este trabajo fue revisar estos modelos pronósticos utilizados en la enfermedad hepática terminal, así como comparar el modelo MELD y el Child Pugh Turcotte sobre la base del diseño, eficacia predictiva y aplicación práctica.

Concluyeron que ambos modelos son útiles para predecir la mortalidad en los pacientes con cirrosis hepática y que se deben realizar futuras investigaciones para mejorar su poder discriminativo.¹⁰

e) Lee J, Et al. En su trabajo "Comparison of Child-Pugh, MELD, and MELD-Na scores for predicting short term mortality in patients with liver cirrosis". Publicado en Corea el año 2007. Este estudio tuvo como objetivo determinar si el índice MELD-Na sería más exacto para predecir la mortalidad a corto plazo que los otros sistemas de puntuación como la escala pronóstica de MELD y la de Child.Pugh.

Revisaron retrospectivamente los datos de 355 pacientes ingresados por cirrosis hepática. Se obtuvieron los índices de supervivencia acumulativas, la predicción de la tasa de mortalidad de tres meses y un año se analizaron mediante el área bajo la curva de características operativas del receptor.

Concluyeron que el índice de MELD-Na es más apropiado para predecir la mortalidad a corto plazo, pero se necesitan estudios de escalas más grandes para confirmar la superioridad del índice de MELD-Na sobre el índice de MELD y la escala de Child-Pugh en pacientes con cirrosis hepática.¹¹

d) Mendoza R, Atehortua L, Arroyave H, López O, Agudelo Y. En su trabajo "Comparación de los puntajes pronósticos: APACHE 11, Child- Pugh y MELD para predecir la mortalidad en una cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico en un Hospital Universitario de Colombia del 2011 al 2013", presentado en Colombia el año 2015.

El objetivo de este estudio es estimar la calibración y discriminación del APACHE 11, Child-Pugh y MELD después del trasplante hepático ortotópico.

Estudiaron 64 pacientes pero 63 tenían los datos completos que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital

Universitario San Vicente Fundación, para trasplante hepático ortotópico del año 2011 al 2013. Se calculó la mortalidad con el APACHE 11, MELD y Child-Pugh, se realizó la calibración y discriminación de los puntajes mediante el test de Hosmer Lemeshow y curva característica operativa del receptor respectivamente.

Concluyeron que el APACHE 11 fue el más útil para predecir la mortalidad en los pacientes del estudio, no recomiendan el uso de Child-Pugh con este fin.¹²

e) Chawla Y, Kashinath R, Duseja A, Dhiman R. En su trabajo "Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Disease - An Assessment of Model for End-Stage Liver Disease (MELD), Child-Turcotte-Pugh (CTP), and Creatinine-Modified CTP Scores", presentado en India el año 2011.

El objetivo de este estudio fue comparar la escala pronóstica de MELD con la de Child - Pugh y Child - Pugh modificado creatinina para la predicción de 1, 3 y 6 meses la mortalidad.

Se estudiaron ciento dos pacientes con cirrosis, las curvas de supervivencia se representaron y características de funcionamiento del receptor (ROC) curvas se utilizaron para comparar las puntuaciones.

Los predictores de mortalidad fueron analizados mediante el modelo de riesgos proporcionales de COX.

Los autores concluyeron que la escala pronóstica de MELD tiene mejor precisión que la de Child - Pugh en la predicción de la mortalidad en la cirrosis hepática a corto y mediano plazo, además la escala de Child - Pugh modificada con creatinina sérica mejora considerablemente su precisión diagnóstica para la mortalidad a corto plazo sin embargo sigue siendo más baja que la escala pronóstica de MELD.¹³

f) Huo T, Et al. En su trabajo "Evaluation of the increase in model for end- stage liver disease (MELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with initial MELD and Child-Turcotte-Pugh score", presentado en Taiwan el año 2005.

Determinaron los factores de riesgo en 58 pacientes seguidos de forma prospectiva. El poder predictivo de la escala pronóstica de MELD y la de Child - Pugh se comparó mediante el uso de estadística clínica en 351 pacientes.

Concluyeron El aumento de la puntuación MELD se asocia con la aparición de ascitis y encefalopatía. MELD es superior a la escala de Child - Pugh para predecir el resultado intermedio plazo en pacientes con cirrosis avanzada.¹⁴

g) Farnsworth N, Fagan S, Berger D, Awad S. En su trabajo "Child- Turcotte-Pugh versus MELD score as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirrhotic patients", presentado en Estados Unidos de América el año 2004.

El objetivo de este trabajo fue comparar la escala pronóstica de MELD y la escala de Child - Pugh en la predicción de los resultados en pacientes con cirrosis hepática sometidos a procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia general.

Estudia-ron 40 pacientes con antecedentes de cirrosis hepática para procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general de forma electiva (E) o de emergencia (EM) fueron revisadas (E= 24, EM = 16).

Concluyeron que los pacientes con cirrosis hepática que se someten a cirugía bajo anestesia general tienen una tasa de mortalidad de 1 y 3 meses extremadamente alta que aumenta progresivamente con la

severidad de la disfunción hepática preoperatoria. Además, la escala pronóstica de MELD se correlaciona bien con la escala de Child - Pugh, siendo la de MELD un predictor más objetivo de la mortalidad postoperatoria en pacientes cirróticos sometidos a cirugía.¹⁵

h) Srikurejaa W, Kyulo N, Runyon 8, Hu K. En su trabajo "MELD score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discriminant Function score in patients with hepatic cirrhosis", presentado en Estados Unidos de América el año 2005.

El objetivo del presente estudio fue comparar la escala pronóstica de MELD y la de Child - Pugh y las variables relacionadas modificado para predecir la mortalidad hospitalaria de los pacientes con cirrosis hepática.

Se estudiaron 202 pacientes con el diagnóstico de cirrosis hepática.

Concluyeron que la escala pronóstica de MELD es un modelo más valioso que la escala de Child - Pugh.16

i) Malpica A, Ticse R, Salazar M, Cheng L, Valenzuela V, Huerta J. En su trabajo "Mortalidad y readmisión en pacientes cirróticos hospitalizados en un hospital general de Lima", presentado en la ciudad mencionada el año 2013.

El objetivo del presente estudio fue Determinar la frecuencia de mortalidad y readmisión a los 3 meses, así como las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes cirróticos hospitalizados en un hospital general.

Se estudiaron 96 pacientes con el diagnóstico de cirrosis hepática.

Concluyeron que Los pacientes cirróticos hospitalizados presentaron una alta mortalidad a los 3 meses; estos pacientes al alta hospitalaria revelaron una elevada readmisión en los 3 meses de seguimiento.¹⁷

2.2. BASES TEÓRICAS

El método científico, en su positivismo lógico, se ve abocado a un reduccionismo necesario pero a veces limitante, que supone colapsar conceptos anatómicos, fisiológicos, fisiopatológicos, nosológicos, psicológicos, antropológicos o sociales, en variables que, como sus representantes, deben ser medidas. El establecer la frecuencia de un evento relacionado con la salud, o determinar los factores que con él se asocian, implica una adecuada selección de los seres humanos que serán objeto del estudio y una cuidadosa medición de características que denominamos variables. Los aciertos o errores en el proceso de medición de estas variables pueden afectar la validez de los datos: esto quiere . decir que se puede perder la correspondencia entre el resultado de la medición y la realidad del fenómeno que se está estudiando. Por lo tanto, medición y validez son dos elementos inseparables en toda investigación científica.¹⁸

2.2.1. MEDICIÓN DE ESCALAS

Una escala puede definirse como la "colección de ítems que pretenden revelar diferentes niveles de determinadas características (variables) no observables directamente. Estas escalas se desarrollan cuando se quiere medir fenómenos no directamente observables"

Aunque el objetivo de esta tesis es examinar la validez en el proceso de evaluación de escalas, es necesario tener en cuenta que en cualquier instrumento de medición existen otras características además de la validez que deben ser evaluadas.

Estas características incluyen: confiabilidad, adecuada amplitud de rango, sensibilidad al cambio y utilidad del instrumento de medición. Por esta razón, la validez debe ser entendida como uno de los atributos que deben ser evaluados en diferentes instrumentos de medición.19

2.2.2. VALIDEZ DE ESCALAS PRONÓSTICAS

La validez o exactitud de una escala se refiere al grado de confianza que podemos tener de que la medición corresponde a la realidad del fenómeno que se está midiendo.

La validez determina qué conclusiones pueden derivarse de las personas que obtienen diferentes resultados en la escala. Al aceptar que los procesos de validación de escalas están encaminados a las inferencias que se pueden hacer acerca de las características de las personas que han obtenido diferentes puntajes en estas escalas.

Validez de criterio: Establece el grado en que los puntajes obtenidos a partir de una escala son válidos, al compararlo con un estándar o patrón de referencia (criterio). En este caso, el nuevo instrumento que se está evaluando debe compararse con una escala existente que sea ampliamente aceptada y haya demostrado ser el mejor instrumento disponible para la medición del fenómeno de interés. De este modo, se comparan los puntajes obtenidos con cada una de las escalas con el fin de evaluar si existe una adecuada correlación entre ambas. Siempre que exista un estándar o se disponga de una escala alternativa que haga sus veces y que además sea independiente, fiable, válida y por supuesto, que mida la misma condición de interés, se deben seguir los siguientes pasos para evaluar esta propiedad: seleccionar el estándar o su equivalente más adecuado, elegir una muestra representativa de la población objeto de estudio, aplicar la escala en evaluación y obtener un puntaje para cada individuo, evaluar a cada sujeto con el estándar y comparar los resultados obtenidos con ambos instrumentos. Dependiendo del momento en que se realice la comparación de resultados, pueden evaluarse las características de esta propiedad: la validez concurrente y la

validez predictiva.

2.2.3. VALIDEZ PREDICTIVA

Es la capacidad de una escala para predecir eventos futuros, comportamientos, actitudes o resultados de interés

Evalúa el grado en que la nueva escala de medición es capaz de predecir el puntaje obtenido por el estándar de oro cuando éste no se aplica al mismo tiempo sino en algún punto en el futuro.

Estadísticamente, esta comparación se realiza de igual forma que en la validez concurrente.

La finalidad de la validez de criterio es que exista una adecuada correlación entre ambos instrumentos. Vale precisar que si la finalidad de la validación de una nueva escala está fundamentada en que ésta presenta mayor utilidad, ya sea por la simplicidad en su aplicación, calificación, comodidad para el individuo, economía, disminución del error de medida y pertinencia; la validación de criterio requiere la obtención de correlaciones iguales o mayores a 0,8 las cuales indican que las dos escalas son psicométricamente iguales. Si la finalidad es mostrar que la nueva escala es más válida y mejor que la escala de referencia, Jo ideal sería obtener correlaciones entre 0,3 y 0,7; las cuales indican que las dos escalas son diferentes aunque miden el mismo atributo.¹⁹

2.2.4. MODELOS PRONÓSTICOS

En la práctica médica actual, se incrementa el uso de modelos pronósticos matemáticos para interpretar y predecir las dinámicas y controles en la toma de decisiones. Los sistemas pronósticos son instrumentos que predicen la evolución de Jos pacientes basándose en parámetros fisiológicos que se correlacionan con la evolución, el análisis estadístico o a la opinión de expertos. Estas herramientas utilizadas racionalmente superan la experiencia individual de

cualquier médico, aplicando al juicio clínico sin suplantarlo, un necesario orden de prioridades, profundidad y objetividad estadística, para la toma de decisiones médicas y administrativas. 2D

2.2.5. DISCRIMINACIÓN DE UNA ESCALA PRONÓSTICA

La capacidad discriminativa de una escala pronóstica se refiere a su habilidad para distinguir pacientes sanos versus enfermos. Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva AUC, (area under the curve), medida única e independiente de la prevalencia de la enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles.

Para comprender de mejor manera el concepto de discriminación, es más simple pensar que el eje Y del gráfico de curva AUC corresponde a la proporción de verdaderos positivos sobre el total de pacientes enfermos (i.e. sensibilidad), y que el eje X corresponde a la proporción de falsos positivos sobre el total de sujetos sanos (i.e. 1-especificidad). Visto de esta manera, un gráfico de curva AUC ilustra la "proporción de verdaderos positivos" (eje Y) versus la "proporción de falsos positivos" (eje X) para cada punto de corte de un test diagnóstico cuya escala de medición es continua. Como fue mencionado anteriormente, a modo de referencia se traza una línea desde el punto 0,0 al punto 1,1 (diagonal de referencia, o línea de no-discriminación). Esta línea describe lo que sería la curva AUC de un modelo pronóstico incapaz de discriminar pacientes sanos versus enfermos, debido a que cada punto de corte que la compone determina la misma proporción de verdaderos positivos y de falsos positivos. Una escala pronostica tendrá mayor capacidad discriminativa en la medida que sus puntos de corte tracen una curva AUC lo más

lejana posible a la línea de no discriminación.

Los ejes del gráfico de AUC adoptan valores entre O y 1 (0% y 100%), delimitando un cuadrado de área

=

=

medida que el AUC de un modelo pronóstico se acerca al valor 1,00 (test diagnóstico perfecto), mayor será su capacidad discriminativa.

Para comparar la capacidad discriminativa de dos escalas pronosticas es importante verificar un concepto metodológico de suma importancia: las escalas a comparar deben ser medidos simultáneamente, aplicados sobre los mismos sujetos y contrastados contra el mismo estándar de oro; en este caso se comprará la validez de la escala pronóstica de MELD con respecto a la de Child - Pugh considerado en este estudio como nuestro estándar de oro. Verificados estos requisitos, para comparar la capacidad discriminativa de dos escalas pronósticas deben compararse sus respectivas AUC, siendo más discriminativo con la mayor AUC. ²¹

O )!O

0,20 o,40 o,m o,So 1,00

~

Figura l. Gráfico de curva ROC de un test diagnóstico hipotético. Cada punto de la curva ROC (drculos negros) corresponde a un posible punto de corte del test diagnóstico, y nos Informa su respectiva sensibilidad (eje Y) y 1- especifícldad (eje X). Ambos ejes del gráfico incluyen valores entre O y 1 (Oo/o a 100%). ^la línea trazada desde el punto 0,0 al punto 1, 1 recibe el nombre de diagonal de referencia, o linea de no-discriminación.

2.2.6. CALIBRACIÓN DE UNA ESCALA PRONÓSTICA

Se trata de ver si hay paralelismos entre valores observados y valores esperados en distintos tramos de la variable independiente.

Una forma habitual de evaluación de la calibración en regresión logística es el Test de Hosmer - Lemeshow. Este Test evalúa el equilibrio entre los valores observados y los valores esperados por tramos del modelo. Si en estos diferentes intervalos se mantiene un equilibrio entre el observado y el esperado es que el modelo está calibrado.

APLICACIÓN DEL TEST DE HOSMER-LEMESHOW EN MEDICINA

El Test de Hosmer- Lemeshow es un test de bondad de ajuste de unos datos a un modelo de Regresión logística.

Este Test en general, lo que hace es comprobar si el modelo propuesto puede explicar lo que se observa y evalúa la distancia entre lo observado en los datos que tenemos de la realidad y lo esperado bajo el modelo.²¹

Prueba de Hosmer y Lemeshow

Escalón Chi-cuadrado gl Sig.

1 1,738 5 0,884

T bl d a a e cont ngenc1a para a prue a de osmer b H y Lemeshow

Y=O Y=1

Intervalos Observado Esperado Observado Esperado Total

1 2 1,956

o

2 3 2,809

o

3 2 2,486 1 0,514 3

4 1 0,613

o

5 1 1,369 3 2,631 4

6 1 0,730 4 4,270 5

7

o

2.2.7. CIRROSIS HEPÁTICA

La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de necrosis, fibrosis y

nódulos de regeneración. Estos rasgos son consecuencia de la necrosis de hepatocitos, el colapso de la red de soporte de reticulina con posterior depósito de tejido conjuntivo, la distorsión del lecho vascular y la regeneración nodular del parénquima hepático restante, todo esto conduce a una alteración de la arquitectura vascular y de la función del hígado representando el estadio final común de muchas enfermedades crónicas del hígado.

Las manifestaciones clínicas de la cirrosis son consecuencia de las alteraciones morfológicas y a menudo reflejan la gravedad de la lesión hepática más que la etiología de la hepatopatía subyacente.

La disminución de la masa hepatocelular funcionante puede originar ictericia, edema, coagulopatia y diversas alteraciones metabólicas; la fibrosis y la distorsión vascular conducen a la hipertensión portal y sus secuelas, principalmente várices esofágicas y esplenomegalia. La ascitis y la encefalopatía hepática son consecuencia tanto de la insuficiencia hepatocelular como de la hipertensión portal.²²

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

• ASCITIS

La ascitis se define como la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal.

La ascitis se debe fundamentalmente a una alteración de la capacidad del riñón de excretar sodio en la orina. Varias teorías han sido propuestas para explicar la retención de sodio asociada a la ascitis, siendo la más aceptada la denominada "teoría de la vasodilatación". En la cirrosis, a medida que progresa la hipertensión portal, se produce una vasodilatación del lecho vascular esplácnico mediada fundamentalmente por un incremento de la biodisponibilidad de óxido nítrico (ON), un potente vasodilatador a nivel endotelial. La vasodilatación esplácnica provoca una disminución del volumen arterial efectivo,

19

que es la causa de la activación de los receptores volumétricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la activación del sistema simpático y del sistema renina angiotensina aldosterona (SRRA).

La retención de sodio provoca una expansión del volumen extracelular que, asociado a la baja presión oncótica plasmática, no permite mantener el agua retenida en el espacio vascular dando lugar a la formación de ascitis y edemas.²³

• SINDROME HEPATORENAL

El síndrome hepatorenal (SHR) se define como la aparición de una insuficiencia renal progresiva en pacientes con cirrosis hepática sin otra causa evidente de fallo renal. Por Jo tanto, el diagnóstico de SHR se basa en la exclusión de otras causas de insuficiencia renal. El SHR es una complicación de extrema gravedad de la cirrosis que requiere el ingreso hospitalario inmediato en unidades de hepatología para su diagnóstico y tratamiento. ²³

• ENCEFALOPATÍA

La encefalopatía hepática es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso central que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas debido fundamentalmente a la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias tóxicas cerebrales endógenas o exógenas, la mayoría de las cuales proceden del intestino.²⁴

• VÁRICES ESOFÁGICAS

Las várices esofágicas son colaterales porto-sistémicas es decir, canales vasculares que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior como consecuencia de la hipertensión portal. La ruptura y el sangrado de las várices son complicaciones mayores de la hipertensión portal y se asocian con tasa elevada de

mortalidad. El sangrado varicoso es responsable de entre 10 y 30% de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto. ²⁵

• PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis. Se trata de la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de una fuente contigua de infección.²⁶

2.2.8. ESCALA DE MELD

La escala se desarrolló inicialmente en la Clínica Mayo para estimar el riesgo de mortalidad en pacientes cirróticos sometidos a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), y se basa en fórmulas estadísticas de predicción del riesgo de muerte en un período de 3 meses.

La clasificación anterior de la UNOS se basaba en el estado de gravedad del paciente según criterios menos objetivos. El MELD se utiliza en pacientes mayores de 12 años. Para menores de 12 años se utiliza el PELO.

El MELD es una escala numérica que va de 6 a 40, en proporción directa a la gravedad de la enfermedad. Se calcula mediante una fórmula con logaritmos neperianos. El resultado se redondea a números enteros, de modo que hay 35 grados de MELD. El MELD se calcula a partir de unos parámetros de laboratorio:

- Bilirrubina.

- INR (international normalized ratio) de la protrombina.

- Creatinina.

El valor de MELD se calcula con una formula basada en logaritmos neperianos de los parámetros mencionados:

Model for End Stage Liver Disease (MELD) Score

MELD

=

9.57 x Jog₈ serum creatinine {mg/dL) + 6.43 (constant for liver disease etiology)

El resultado se multiplica por 1 O y se redondea al número entero más cercano.

Los valores de laboratorio menores de 1 ,O se igualan a 1 ,O para el cálculo de MELD. El valor más alto de creatinina es de 4,0 mg/dl.

Para pacientes en diálisis durante la última semana, la creatinina se considera, asimismo.

Basta con introducir los valores analíticos, la edad y los otros parámetros que se solicitan, se obtiene el valor de MELD.⁶; 11

2.2.9. ESCALA CHILD - PUGH

El sistema de clasificación de Child- Turcotte fue desarrollado en 1964 a los pacientes estratificar el riesgo sometidos a cirugía de derivación para la descompresión portal. En 1972, Pugh modificado el sistema de Child- Turcotte y se hizo conocida como la puntuación de Child - Turcotte - Pugh {CTP). Pese a empíricamente derivados, la CTP se ha demostrado para predecir con exactitud los resultados en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Debido a que es simple y no requiere cálculo complicado, los médicos han usado ampliamente esta herramienta para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes cirróticos. ^{5; 11}

Encefal opatía Ninguna Estadio 1 o ll Estadio 111 o IV Ascitis Ausente Ligera (controlada Moderada a pesar

con diuréticos) de tratamiento con diuréticos

Bilirrubina Menora2 2-3 Mayora3

(mg/dl)

, Albúmina (g/L) Mayora3,5 .2,8- 3·5 Menora2,8

TP segundos de Menora 4 4•6 Mayor a6

prolongación

INR Menora1,7 1,7 -2..3 Mayora2,3

2.3. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

2.3.1. HIPÓTESIS GENERAL

Es válido la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015

2.3.2. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS

Tiene buena discriminación la escala pronóstica de MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015.

Está calibrada la escala pronóstica de MELD en el paciente cirrótico hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo año 2011 - 2015. MELD en la predicción de mortalidad y complicaciones del paciente con cirrosis hepática hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Huancayo año 2011-2015.

2.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES

INDEPENDIENTES Escala de MELD Escala de Child - Pugh

DEPENDIENTES Mortalidad Complicaciones

DEFINICION CONCEPTUAL INDEPENDIENTES

Escala de MELD:

• Creatinina

•INR

• Bilirrubina

- Escala de Child - Pugh:

•Albúmina

• Ascitis

• Encefalopatía

•INR

• Bilirrubina DEPENDIENTES

Mortalidad:

Fallecimiento del paciente durante la hospitalización

• Complicaciones:

• Várices esofágicas

• Encefalopatía

• Síndrome Hepatorrenal

• Peritonitis bacteriana espontánea

DEFINICION OPERACIONAL

INDICADORES

INDEPENDIENTES 1 INDEPENDIENTES -Escala de MELD:

Puntaje= 0.957x log (creat mg/dl)+0.378x log (bilirrubina mg/dl)+1.120x log(INR)+0.643 -Escala de Child-

Pugh:

Escala de MELD:

Puntaje= 0.957x log (creat

mg/dl)+0.378x log (bilirrubina

mg/dl)+1.120x log(INR)+0.643 Sus valores van de 6 a40

Puntuación de 1 · - Escala de Child - Pugh:

a 3 según valores de albúmina, ascitis, encefalopatía, INR y bilirrubina Child - Pugh A:

5-6

Child - Pugh 8:

7-9

Child - Pugh C:

10-15

Sus valores van de 5 a 15

DEPENDIENTES Mortalidad:

Fallecimiento del paciente durante la hospitalización - Complicaciones:

• Várices esofágicas:

Documentado por endoscopía

• Encefalopatía:

escala encefalopatía

Según de

CATEGORIA

INDEPENDIENTES -Escala de MELD:

Valor de albúmina Valor de creatinina Valor de INR

Suma total según fórmula

-Escala de Child - Pugh:

Valor de albúmina Valor de INR Valor de bilirrubina Grado de

encefalopatía Grado de ascitis Suma de puntajes DEPENDIENTES -Mortalidad: Sí o No -Complicaciones: Sí o

No

ESCALA INDEPENDIENTES -Escala de MELD:

Discreta

-Escala de Child - Pugh:

Discreta DEPENDIENTES:

-Mortalidad:

Nominal -Complicaciones:

Nominal

24

DEPENDIENTES -Mortalidad:

Fallecimiento del paciente durante la hospitalización -Complicaciones:

• Várices esofágicas:

Documentado por endoscopía

• Encefalopatía:

Según escla de encefalopatía hepática.

• Síndrome Hepatorrenal:

Elevación de creatinina 2 mg/dl

• Ascitis:

Documentado

clínica y

ecográficamente

• Peritonitis bacteriana

espontánea: PMN mayor de 250 por microlitro en líquido ascítico.

hepática.

• Síndrome Hepatorrenal:

Elevación de

creatinina 2 mg/dl

• Ascitis: Documentado

clínica y

ecográficamente.

• Peritonitis bacteriana espontánea: PMN mayor de 250 por microlitro en líquido ascítico.

25

3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1. NIVEL DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación es descriptiva, porque estudia y describe las escalas pronosticas en pacientes cirróticos y correlaciona! ya que relaciona dos variables en este estudio la mortalidad de los pacientes cirróticos y la escala pronosticas de MELD y Chii-Pugh.28

3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Cuantitativa debido a que se basa en análisis de datos numéricos, y analítico ya que establece y analiza la comparación de variables. 28

3.3. DISEÑO DEL ESTUDIO

El presente estudio es de tipo no experimental, longitudinal y analítico durante los años 2011 - 2015 en el Servicio de Medicina Interna Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo. No experimental ya que este estudio se realizó sin la manipulación de variables, longitudinal ya que se recolectó datos a través del tiempo en puntos o periodos y analítico ya que estudia y analiza las variables. 28

3.4. POBLACIÓN

142 pacientes que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo con el diagnóstico de cirrosis hepática durante los años 2011 - 2015, de los cuales fueron considerados 93 pacientes.

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Se excluyeron las historias clínicas que no contaban con los valores requeridos en la ficha de recolección de datos.

3.6. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se revisó las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna con el diagnóstico de cirrosis hepática en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo durante los años 2011 - 2015.

RECOLECCION DE DATOS

Los datos fueron extraídos manualmente. Se elaboró una ficha para cada paciente que se muestra en el anexo 1.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

Este instrumento no necesita validar por que las escalas están medidas en escala de razón.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS Se utilizó la prueba de chi cuadrado en caso de variables categóricas y ANOVA para las variables continuas. Se utilizó Excel y el programa SPSS 15 para el análisis estadístico.

Cálculo de la capacidad de Discriminación: Se elaboró curvas COR (receptor - operador) y se determinó el área bajo la curva para identificar al índice con mayor capacidad de discriminación

Cálculo de la Calibración: Se realizó la prueba de Hosmer - Lemeshow, comparando los resultados reales con los predichos por los puntajes. De este modo se evaluó el mínimo y máximo riesgo a predecir.

El cálculo del puntaje de MELD se realizó mediante la calculadora MELD Adaptado de United network for Organ Sharing (UNOS).²⁴

CAPÍTULO 111

4. RESULTADOS

i ABLA 1. GRUPO ET ÁREO

64,00 --- -18

l

j 83

La edad promedio fue 61 ,58 años con un valor máximo de 83 años y un mínimo de 18 años.

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO

-~- -

50 53,8

93 1

-1oo,o ¡

i

- ~ ~--i.. ~~-- .. -~~----- - - - _j

Con respecto al género, 43 pacientes (46,2%) eran de sexo femenino y 50 (53,8%) de sexo masculino.

TABLA 3. PACIENTES CON BIOPSIA HEPÁTICA

6 6,5 100,0

~

93 100,0

1

• & - • • - - - - -- ~ J

Del total de pacientes estudiados, 6 contaban con biopsia hepática (6,5 %).

TABLA 4. DATOS LABORA TORIO DE LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

o

3,3640

2,2800

0,17

25,16

o

2,8376

2,8000

1,36

4,20

o

18,259

17,300

12,0

33,4

o o

1 ,0168 1 ,6402 ¹

,8100 1 ,4900

,47 ,98

3,07 3,38

Los resultados de laboratorio de la primera hospitalización el promedio de bilirrubina en los pacientes fue 3,36 mg/dl con un mínimo valor de O, 17 mg/dl y un máximo valor de 25,16 mg/dl; el promedio de albúmina fue

de 2,86 mg/dl con un mínimo valor de 1 ,36 mg/dl y un máximo valor de 4,20 mg/dl; el promedio de tiempo de protrombina fue de 18,25 segundos con un mínimo valor de 12 segundos y un máximo valor de 33,4 segundos; el promedio de creatinina fue de 1,016 mg/dl con un mínimo valor de 0,47 mg/dl y un máximo valor de 3,07 mg/dl; el promedio de INR fue de 1 ,64 con un mínimo valor de 0,98 y un máximo valor de 3,38.

TABLA 5. DATOS LABORATORIO DE LA SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN

o o

o o

4,4147 2,7426 21,343 1,4838

3,1600 2,7000 20,000 ,9300

-·-- - -· -·--- -.. . - --,,

,27 1,30 10,5 ,30

32,30 4,80 48,8 6,40

Los resultados de laboratorio de la segunda hospitalización el promedio de bilirrubina en los pacientes fue 4,41 mg/dl con un mínimo valor de 0,27 mg/dl y un máximo valor de 32,30 mg/dl; el promedio de albúmina fue de 2,70 mg/dl con un mínimo valor de 1,30 mg/dl y un máximo valor de 4,80 mg/dl; el promedio de tiempo de protrombina fue de 21 ,34 segundos con un mínimo valor de 10,5segundos y un máximo valor de 48,8 segundos; el promedio de creatinina fue de 1 ,48 mg/dl con un mínimo valor de 0,30

o

2,020;

6' '

1,800

o

,83:

5,70

mg/dl y un máximo valor de 6,40 mg/dl; el promedio de INR fue de 2,02 con un mínimo valor de 0,83 y un máximo valor de 5,70.

TABLA 6. VALORES NUMERICOS DE CHILD- PUGH Y MELD DE LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

i

o o

8,72 ^{1 1} 16,16

i

_¡

9,00 15,00

5

a¡

. J

13 35

Los valores numéricos de la primera hospitalización de la escala pronóstica de Child- Pugh el promedio fue 8,72; con un valor mínimo de 5 y un valor máximo de 13; los valores numéricos del índice de MELD el promedio fue 16,16, con un valor mínimo de 6 y un valor máximo de 35.

TABLA 7. VALORES CUANTITATIVOS DE LA ESCALA CHILD- PUGH DE LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

- - ·-

52 55,9

93 100,0

Los valores cuantitativos de la escala pronóstica de Child - Pugh muestran que del total10 pacientes obtuvieron un Child grado A (10,8 %), 52 pacientes obtuvieron un Child grado 8 (55,9 %) y 31 pacientes obtuvieron un Child grado

e

TABLA 8. VALORES numéricos DE CHILD- PUGH Y MELD DE LA SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN

o o

10,02 21,30 )

1

10,00 18,00

--··

s;

6

1

-•"-- J

15 40

Los valores numéricos de la segunda hospitalización de la escala pronóstica de Child - Pugh el promedio fue 1 0,02; con un valor mínimo de 6 y un valor máximo de 15; los valores numéricos de la escala pronóstica de MELD el promedio fue 21 ,30; con un valor mínimo de 6 y un valor máximo de 40.

TABLA 9. VALORES CUANTITATIVOS DE LA ESCALA CHILD- PUGH DE LA SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN

31 33,3 40,9

55 -59,1 ·r

fóo,o

_j

93 100,0

Los valores cuantitativos de la escala pronóstica de Child - Pugh muestran que del total 7 pacientes obtuvieron un Child - Pugh grado A (7,5 %), 31 pacientes obtuvieron un Child - Pugh grado B (33,3 %) y 55 pacientes obtuvieron un Child- Pugh grado C (59, 1 %).

Con respecto a las complicaciones que ocurren durante la cirrosis hepática se obtuvieron los siguientes datos:

TABLA 10. TOTAL DE PACIENTES CON ASCITIS

85 91,4 100,0

93 ¹

·- - ^{- ~..__} 1 ^{- ~- ·--~~} .. ^~.,....- -- - --- --^-~- __ .,..

Del total de pacientes 85 presentaron ascitis y 8 pacientes no presentaron ascitis.

100

80

60

40 1•

20

o

GRÁFICO 1. TOTAL DE PACIENTES CON ASCITIS

1 1

Ausente Presente

TABLA 11. GRADO DE ASCITIS

.

44 48,4

41

- -.. , - "

44,1 ^!

93 100,0

. ---1 100,0 '

1 J

Del total de pacientes con ascitis 44 presentaron ascitis leve (48,4 %) y 41 pacientes presentaron ascitis moderada (44,1 %).

TABLA 12, TOTAL DE PACIENTES VÁRICES ESOFÁGICAS

61 65,6 100,0

93 100,0- ,, -- - -- - - -

-¡

Del total de pacientes 61 presentaron várices esofágicas (65.6 %).

GRÁFICO 2. TOTAL DE PACIENTES VÁRICES ESOFÁGICAS

60

40

20

o 1 1

Ausente Presente

:

1

--- --- --- J

TABLA 13.TOTAL DE PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

12 93

12,9 100,0

~óJ{ cr:J.ífr jt-J

;-~(Oil]Ü)IJLt!l•)

87,1 100,0

Del total de pacientes 12 presentaron peritonitis bacteriana espontánea (12,9%).

GRÁFICO 3. TOTAL DE PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

100

BO

60

40

-

20

o

¡

Ausente Presente

TABLA 14. TOTAL DE PACIENTES CON SÍNDROME HEPATORRENAL

11 11,8 100,0

93 100,0

Del total de pacientes 11 presentaron síndrome hepatorrenal (11,8 %).

100

80

60 ,~

40

20

.

o

GRÁFICO 4. TOTAL DE PACIENTES CON SÍNDROME HEPATORRENAL

t 1

1

Ausente Presente

TABLA 15. SOBREVIDA

67 72,0 100,0

93 100,0

De los 93 pacientes estudiados 26 fallecieron (28 %) y 67 se encuentran vivos en la actualidad (72 %).

TABLA 16. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Y SOBREVIDA

-·

Sobrevida Total

FALLECIDO VIVO

ENCEFALOPATIA AUSENTE Recuento 2 50 52

%dentro de 3,8% 96,2% 100,0%

ENCEFALOPATIA

1 Recuento 6 13 19

%dentro de 31,6% 68,4% 100,0%

ENCEFALOPATIA

11 Recuento 15 4 19

%dentro de 78,9% 21,1% 100,0%

ENCEFALOPATIA

111 Recuento 3

o

%dentro de 100,0% 0,0% 100,0%

ENCEFALOPATIA

Total Recuento 26 67 93

%dentro de 28,0% 72,0% 100,0%

ENCEFALOPATIA

La severidad de la encefalopatía hepática se asoció directamente con la mortalidad. El 96,2% de los pacientes sin encefalopatía sobrevivió, a diferencia del 68,4% en aquellos con Grado 1, 21,1% con Grado 11 y ninguno de aquellos con encefalopatía Grado 111 (p = 0,000).

TABLA 17. PUNTAJE DE LAS ESCALAS PRONÓSTICAS EN PACIENTES FALLECIDOS

- ., ^--

21 40

16,72 9:oEr¡

67 67

6 éi

.

32 13

21,30 --10~02]

93 93

-- --· --

6 6]

40 15

De los pacientes fallecidos el promedio de la escala de MELD fue 33,12 con un mínimo valor de 21 y un máximo de 40, el promedio de la escala de Child- Pugh fue 12,5 con un mínimo valor de 10 y un máximo valor de 15.

El valor p fue menor de 0,005 en todos los casos.