Prevalencia de pacientes con tratamiento sustitutivo renal en El Salvador en 2014

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w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Original

Prevalencia

de

pacientes

con

tratamiento

sustitutivo

renal

en

El

Salvador

en

2014

Ramón

García-Trabanino

a,b,∗

_,

_Zulma

_Trujillo

c

_,

_Ana

_Verónica

_Colorado

d

_,

Salvador

Maga ˜na

Mercado

e

_,

_Carlos

_Atilio

_Henríquez

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_y

_En

_nombre

_de

_la

_Asociación

_de

Nefrología

e

Hipertensión

Arterial

de

El

Salvador

(ANHAES)

a_Asociación_de_Nefrología_e_{Hipertensión}_de_El_Salvador

b_Fondo_Social_de_Emergencia_para_la_Salud,_Usulután,_El_Salvador

c_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_Nacional_Rosales,_San_Salvador,_El_Salvador

d_Servicio_de_Nefrología,_Instituto_{Salvadore ˜no}_del_Seguro_Social,_San_Salvador,_El_Salvador e_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_Nacional_San_Juan_de_Dios,_San_Miguel,_El_Salvador

f_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_Nacional_de_{Ni ˜nos}_Benjamín_Bloom,_San_Salvador,_El_Salvador

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel28deoctubrede2015 Aceptadoel14deenerode2016 On-lineel4dejuniode2016 Palabrasclave: Diálisis ElSalvador Hemodiálisis Nefropatíamesoamericana Nefropatíaterminal Prevalencia Trasplanterenal

Tratamientosustitutivorenal

r

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s

u

m

e

n

ElSalvadorpresentalamortalidadporfallorenalmásaltadeAmérica.Cincoproveedores deserviciosdesaludofrecentratamientosustitutivorenal(TSR)enelpaís.Laprevalencia nacionaldeTSRnuncahasidoreportada.

Objetivos:ConocerlaprevalenciadeTSRenElSalvadoryalgunascaracterísticasbásicas.

Métodos:Laasociacióndenefrologíacoordinóunaencuestanacionaltransversaldurante eltercertrimestrede2014;31 centrosrenalesparticiparon,quecubríanel99,5%delos pacientes.

Resultados: PrevalencianacionaldeTSR:595pormillóndepoblación(pmp),N=3.807,edad promedio50,4a ˜nos,67,5%hombres.Pormodalidad:diálisisperitoneal(DP)289pmp; hemo-diálisis(HD)233pmp;contrasplanterenalfuncionante74pmp(donantevivosolamente). Laseguridadsocialcubreel25%delapoblación,peroatiendeal49,7%delospacientesen TSR.Generalmenteobservamosprevalenciasmásaltasenmunicipiosconcentrosrenales, costerosodezonasbajas.Un95%delospacientesenHDrecibenmenosde3sesiones semanales.Un59%delospacientesenDPnoestánencontinuaambulatoriaoprogramas automatizadosyun25%todavíautilizancatéterrígido.

Etiologíadelaenfermedadrenalcrónica:noreportada/desconocida50%,hipertensión 21,1%,diabetes18,9%,glomerulonefritis6,7%,obstructivas1,2%,tubulointersticiales0,9%, poliquísticas0,4%,otras0,7%.

Discusión: ApesardelincrementodeserviciosdeTSR,laprevalenciaesinferioralpromedio latinoamericano(660pmp).Un75%delospacientesenHDyDPestáninfradializados. Toda-víaseutilizantécnicasanticuadas.Lapresenciadelanefropatíamesoamericanainﬂuyelas

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:[email protected](R.García-Trabanino).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.01.015

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característicasdemográﬁcas(muchosjóvenes,2/3hombres,altaprevalenciaenzonasbajas ycosteras).

Prevalence

of

patients

receiving

renal

replacement

therapy

in

El

Salvador

in

2014

Keywords: Dialysis ElSalvador Haemodialysis Mesoamericannephropathy Terminalnephropathy Prevalence Kidneytransplant Renalreplacementtherapy

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b

s

t

r

a

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t

ElSalvadorhasthehighestrenalfailuremortalityrateintheAmericas.Fivehealthcare providersofferrenalreplacementtherapy(RRT)inthecountry.ThenationalRRTprevalence hasneverbeenreported.

Aims:TodeterminetheRRTprevalenceinElSalvadorandsomebasiccharacteristics.

Methods:Theassociationofnephrologycoordinatedanationwidecross-sectionalsurvey duringthethirdquarterof2014.31renalcentresparticipatedinthesurvey,covering99.5% ofpatients.

Results:NationalRRTprevalence:595permillionpopulation(pmp),N=3807,averageage50.4 years,67.5%male.Bymodality:peritonealdialysis(PD)289pmp,haemodialysis(HD)233 pmp,withfunctioningkidneytransplantation74pmp(livingdonoronly).Socialsecurity covers25%ofthepopulationbuttreats49.7%ofRRTpatients.Generally,higher preva-lencewasobservedinmunicipalitieswithrenalcentresorlocatedonthecoastorlowlands. Ninety-ﬁvepercentofHDpatientsreceivefewerthan3weeklysessions.OfPDpatients,59% donotbelongtoacontinuousoutpatientorautomatedprogramme,and25%stilluserigid catheter.Aetiologyofchronickidneydisease:unavailable/undetermined50%,hypertension 21.1%,diabetes18.9%,glomerulonephritis6.7%,obstructivecauses1.2%,tubulointerstitial 0.9%,polycystic0.4%andother0.7%.

Discussion:DespitetheincreaseinRRTservices,theprevalenceislowerthantheLatin Ame-ricanaverage(660pmp).ThreequartersofHDandPDpatientsareunder-dialysed.Obsolete RRTtechniquesarestillused.ThepresenceofMesoamericannephropathyinﬂuencesthe demographiccharacteristics(manyyoungpatients,two-thirdsmale,highprevalencein lowlandsandcoastlands).

Introducción

ElSalvadortieneunaextensiónterritorialde20.742 kilóme-troscuadradosyunapoblaciónde6.401.240habitantesala ˜no 20141_._Está_dividido_{administrativamente}_en₁₄

departamen-tosy262municipiosysusciudadesmásimportantessonSan Salvador(lacapital),SanMiguelySantaAna.Laenfermedad renalcrónica(ERC)esungraveproblemadesaludpública2_,

enpartedebidoalcrecimientodelapoblacióncondiabetes mellitusehipertensiónarterial,pero principalmenteporla presenciadeunaepidemiadeERCdecausaindeterminada denominadanefropatíamesoamericana(NeM)3,4_,_que_fue

des-critaporprimeravezenelprincipalhospitaldereferenciadel sistemapúblicodesaluddelpaísen19995.Segúnlaúltima cifradisponible,a ˜no2008,delaOrganizaciónPanamericana delaSalud(OPS),ElSalvadorocupaelprimerlugaren muer-tesporfallorenal(N17-N19)enAmérica,conunatasaajustada poredadde 61,6 muertesanualespor100.000 habitantes6_.

Empero,sedisponedepocainformaciónsobrelospacientes

conERCterminal(ERCT)entratamientosustitutivorenal(TSR) debidoalafaltadeunregistrooﬁcial.

SegúnunestudiodelaOPS,elsistemadesaludse carac-teriza por estar fragmentado en5prestadores de servicios (subsistemas), inadecuadamente financiado, con una débil coordinaciónybajacoberturaquehaceénfasisenacciones curativas enel ámbito renal.Esta fragmentación se mani-fiesta en la ausencia de mecanismos de integración entre los subsistemas,lo queenocasionesproduceduplicidad y superposición deresponsabilidades y acciones,con impor-tantesconsecuenciascomolaconcentracióndepacientesen establecimientosmédicosdelosdistintossubsistemasenlas mismaszonasgeográficasolatotalausenciadeserviciosen otras7_._La_cobertura _poblacional _teórica_de _los_subsistemas

es:MinisteriodeSaludPública(MINSAL)72%,Instituto Sal-vadore ˜nodelSeguroSocial(ISSS)25%,ComandodeSanidad Militar(COSAM)2%,InstitutoSalvadore ˜nodeBienestar Magis-terial(ISBM)yserviciosprivadosdesalud1%8_._Sin_embargo,

enlapráctica,buenapartedelapoblaciónestádesprovistade coberturaefectiva7_.

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Debidoa que nose cuentacon un registronacional de pacientes con ERCT en TSR, laAsociación de Nefrología e HipertensiónArterialdeElSalvador(ANHAES)reporta anual-mentealRegistro Latinoamericanode DiálisisyTrasplante delaSociedadLatinoamericanadeNefrologíaeHipertensión Arterial(SLANH)losdatosdeprevalenciadepacientesenTSR estimadosapartirdelosreportesdelosnefrólogosclínicos. Nuncaseharealizadounrecuentosistemáticoycompleto, porloquelaverdaderaprevalenciasedesconoce.Anteelgrave problemadeERCylanecesidaddecontarcondatosmás exac-tos,laANHAESsepropusodeterminarlaprevalencianacional deTSRduranteeltercertrimestrede2014,asícomoconocer algunasdelascaracterísticasbásicasdeestospacientes.

Materiales

y

métodos

LaANHAES solicitóla colaboraciónde losnefrólogos clíni-cosdetodoslossubsistemas.Todosaceptaronparticipar.Se realizóunlistadodeloscentrosrenalesquebrindanTSR con-tabilizando31:14hospitales,4unidadesmédicasy13clínicas. Deellos,18estánenSanSalvador,5enSanMiguely4enSanta Ana.

En2014diversosserviciosdeTSReranofrecidosen dife-renteproporciónportodoslossubsistemas:elMINSALbrinda TSRgratuitoqueatiendealapoblacióninfantilenunúnico hospitalpúblicoenSanSalvadoryalapoblaciónmayorde13 a ñosen3hospitalesubicadosenlas3ciudadesmás impor-tantes.A losni ñosseles ofrece hemodiálisis(HD), diálisis peritoneal(DP) con catéterblando y, ocasionalmente, tras-plante.A lapoblación mayorde 13a ñossele ofrececomo modalidaddeiniciolaDPintermitente(DPI)concatéterrígido; algunos pacientes pasan posteriormente a DPIcon catéter blando, a DP continua ambulatoria (DPCA) o a HD parcial (menosde8hsemanales),peronohayprogramadetrasplante renalparaadultos.ElISSSatiendealoscotizantesconempleo formalyasugrupofamiliarofreciendo,en2hospitalesy4 uni-dadesmédicasubicadasenlas3ciudadesmásimportantes, inicialmenteDPIconcatéterblandoenlasmodalidadesdeDPI hospitalariaautomatizadaomanual,DPCAyDPautomatizada (unplanpiloto).OfreceademásHD,generalmenteparcial,y cuentaconunprogramapermanentedetrasplanteparasu poblaciónadulta.ElCOSAMofreceexclusivamenteHD, gene-ralmenteparcial,enunhospitalenlacapitaldondeatiende alosmilitaresyasugrupofamiliar.Losserviciosprivadosde saludofrecenHD,generalmenteparcial,en7hospitalesy13 peque ñasclínicasenvariasciudadesdelpaís,asícomo tras-planteen3hospitales.Finalmente,elISBMdacoberturaalos maestrosdelsectorpúblicoyasugrupofamiliar;nocuenta coninstalacionespropiassinoquecontrataserviciosdeHD, tambiéngeneralmenteparcial,ydetrasplantedelosdemás prestadores.Todoeltrasplantedelpaísesdedonantevivo.

Paralarecoleccióndedatossedise ˜nóyvalidópreviamente uninstrumentoestandarizadoconlasvariables:subsistema, edad,sexo,municipioydepartamentodeorigen,modalidad yfrecuenciadialítica,tipodeaccesovascularoperitonealy etiologíadelaERCT.Larecoleccióndedatosfuetransversal duranteeltercertrimestrede2014.Todoslos31centrosde TSRparticiparon,loquecubreel99,5%delospacientes esti-madosdelpaís.Todalainformaciónfuemanejadadeforma

codiﬁcada y anónima para garantizar la privacidad de los pacientes.LosdatossedigitaronenSPSS19,0,concontroles decalidadduranteelproceso.Serealizaronanálisis descripti-vosutilizandomediascondesviaciónestándarorangospara lasvariablescuantitativasyporcentajesparalascualitativas. Laprevalencia seexpresaen tasa pormillón de población (pmp).

Resultados

Secontabilizaron3.807pacientesparaunaprevalenciaenTSR de595pmp.Seobtuvoinformaciónsobreeldepartamentoy municipiodeorigendel84,2%(N=3.204)delospacientes.Los departamentosconmayorprevalenciafueronSanVicente(774 pmp),LaPaz(763pmp)ySanMiguel(702pmp).Laprevalencia pormunicipiosdel84%delospacientes,asícomolapresencia decentrosdeTSR,semuestraenlaﬁgura1.

Se obtuvo información sobre laedady el sexo del 91% (N=3.452)delospacientes.Laedadpromediofue50,4±16 a ños(fig.2)yel67,5%(N=2.339)eranhombres;estas carac-terísticasfueronsimilaresentodoslossubsistemasycentros renales. El 65% de los pacientes estaba en edades entre los 20 y 59 a ños y el 32% eran mayores de 60. La

pre-valencia de pacientes menores de 18 a ˜nos fue 13 pmp

(N=85;2,5%).

Laproporcióndepacientesporsubsistemafue:ISSS49,7%, MINSAL38,6%,serviciosprivados9,3%,COSAM1,2%eISBM 1,2%.LacantidaddepacientespormodalidaddeTSRencada subsistemasemuestraenlaﬁgura3.

LamodalidaddeTSRmásprevalenteeslaDP(289pmp; N=1.848;48,5%).Deellos,un35,7%(N=660)seencuentraen DPCAyun48,5% sedializaunavezporsemana,un10,6%

a demanday un5,2%2o másveces semanales.Un 74,6%

tienecatéterblandoyel25,4%utilizacatéterrígido.Todoslos pacientesconcatéterrígidopertenecenalMINSAL.

LaHDeslasegundamodalidadmásprevalente(233pmp; N=1.488;39,1%).Deellos,el4,8%sedializa3veces semana-les;el68,7%2veces;el24,5%unavezyel2%ademanda.El 52,2%delospacientestienefístulaarteriovenosayel47,8% catéteres,deloscualesun52,8%sontemporalesyun47,2% sontunelizadospermanentes.

Lospacientescontrasplanterenalfuncionante(TRF)sonla modalidadmenosprevalente(73,6pmp;N=471;12,4%),todos dedonantevivo.ElISSSatiendeal90,7%delospacientescon TRFyelMINSALal4,9%,provenientesmayormentedel hos-pitaldeni ˜nos.

LaetiologíadelaERCTonofuereportadaoeradesconocida enun50%(N=1.903)deloscasos.Lasetiologíasreportadas fueron:HTA21,1%,DM18,9%,glomerulonefritis6,7%,causas obstructivas1,2%,nefritistubulointersticiales0,9%, poliquís-ticas0,4%,congénitasyotras0,7%.

Discusión

Enresumen,duranteeltercertrimestrede2014había3.807 pacientesenTSRenelpaís,paraunaprevalenciade595pmp. El65%delospacientesteníanentre20y59a ˜nosy2/3eran hombres. Notablemente,casi lamitad(44%)de los pacien-tesenTSRsonhombresdeentre20y59a ˜nos.LaDPerala

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N

Prevalencia (pmp) 0 1.001-1.500 Centros renales 0 30 60 Km ≥ 1.501 1-500 501-1.000

Figura1–Prevalenciapormunicipiosde3.204pacientesentratamientosustitutivorenaldeElSalvador,a ˜no2014.

48 145 373 458 563 457 210 59 61 108 172 180 233 227 104 0% 5% 10% 15% 20% 25% 0 200 400 600 800 85 75 65 55 45 35 25 15 5

Punto de medio de rango en años

Femenino Masculino Porcentaje por rango de edad Figura2–Porcentajeporrangosdeedadysexode3.429 pacientesentratamientosustitutivorenalenElSalvador, a ˜no2014.

modalidadmás frecuente,aunquepocos seencuentranen programasmodernos y todavía seutiliza catéter rígido en la cuarta parte de ellos, en el MINSAL. Interesantemente, encontramosquelaseguridadsocialatiendealamitaddelos

pacientesenTSRdelpaísyal91%delospacientesconTRF, aunquecubreúnicamenteauncuartodelapoblación.

Basados en los estimados de la ANHAES este estudio incluyócuandomenosal99,5%delospacientes,porloque consideramosquesehalogradoreportarporprimeravezla verdaderaprevalenciaenTSRenElSalvador,registrando ade-másinformacióndemográﬁcadebuenapartedeellos.

LaprevalenciadeERCT vaenaumento globalmente.En losEE.UU.laprevalenciadepacientesenTSRes1.901pmp, aproximadamenteel70%enHDyel30%conTRF.Las princi-palescausasdeERCTsonladiabetes(43,9%)ylahipertensión (27,8%),laprevalenciaesigualparaambossexosenERC esta-dios4y5,esmáscomúnenadultosmayoresde70a ˜nosyel consumoderecursossanitariosesmuyelevado9_.

SegúnelRegistroLatinoamericanodeDiálisisyTrasplante delaSLANHelpromediolatinoamericanodeprevalenciade pacientesenTSRpara2010era660pmp,haciendoénfasisen lainequitativadistribucióndeladisponibilidaddeserviciosen laregión,pueslasprevalenciasdeTSRsecorrelacionan posi-tivamenteconelproductointernobrutodecadapaísy,como consecuencia,algunospaísesreportancifrasinferioresa200 pmpmientrasotrosreportanmásde1.000pmp.Las prevalen-ciaspromediolatinoamericanaspormodalidadson:HD413

pmp,DP135pmpyTRF111pmp.LaSLANHestimaquehay

0 0 803 1.045 0 45 43 663 400 337 0 3 427 23 18 0 200 400 600 800 1.000 1.200 PRIVADO MINSAL ISSS ISBM COSAM DP HD TRF

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unademanda insatisfechay,enconsecuencia,quemuchos pacientesnorecibenTSR,que2/3delasERCTsoncausadas porDMeHTAyqueelterciorestanteestácompuestoporotras causas,etiologíadesconocidaoglomerulonefritis,yquemás del40%delospacientessonmayoresde60a ˜nosymenosdel 2%sonmenoresde2010,11_.

LaNeMseidentificóporprimeravezcuandoseobservóque unaltoporcentajedepacientesincidentesenTSRenel princi-palhospitalpúblicodeElSalvadornopresentabanesteperfil epidemiológicohabitual(pacientesa ñososdiabéticose hiper-tensosdeambossexos)5_._La_causa_de_esta_ERC_continúa_siendo

investigadaymuchosestudiossubsecuentesconfirmaronque sepresentamayormenteenadultosjóvenesmasculinosque trabajanenlaszonascalientesdelacostadelocéanoPacífico yquenoeraexclusivadeElSalvador,sinoquelainusual pre-valenciadepacientescondichoperfilseextendíaportodala región3–5,12–20_.

En2003serealizóenElSalvadorunestudiotransversalen8 hospitalesqueregistrólascaracterísticasde830pacientesen TSRdeltotalestimadode1.200.LaetiologíadelaERCTfue des-conocidaonodeterminadaenel67%deloscasos,predominó elsexomasculino(71,3%),elrangodeedadconmayor frecuen-ciadecasosfueentrelos50y59a ˜nosylosdepartamentoscon mayorprevalenciafueronLaPaz(253pmp),SanMiguel(181 pmp)ySanVicente(180pmp)21_._Once_{a ˜nos}_después_de_esta

primeracaracterizaciónlapoblacióndepacientesenTSRse hatriplicado(N=3.807),laetiologíasiguesiendodesconocida onoreportadaenel50%deloscasos,laedadpromediose mantieneenaproximadamente50a ˜nos,predominasiempre elsexomasculino(67,5%),queduplicalacantidaddepacientes femeninos,ylosdepartamentosconmayorprevalencia con-tinúansiendolosmismos.Destaca quelosmunicipiosque presentanlasmayoresprevalenciassongeneralmente aque-llosquedisponen decentros deTSR, los dela costay los ubicadosabajasaltitudessobreelniveldelmarenlacuenca delríoLempa.Lospocosmunicipioscosterosquemuestran bajaprevalenciasonmunicipiosconelevacionesmonta ˜nosas, generalmentepobres,loquepudieraobligaralospacientesa migrarparabuscartratamiento,aunquedebemosresaltarque noseobtuvoinformaciónsobreelmunicipiodeorigendeun 16%delospacientes,porloquealgunasdelastasaspodrían sersuperioresalasmostradas.

Esteperﬁlepidemiológico(adultosjóvenesmasculinosde zonascosteras)essimilaraldelaepidemiadeNeM,asícomo alquereportan Guatemala, CostaRicay Nicaragua,países vecinostambiénafectadosporlaepidemia3–5,17-19_.

Con base enlos informes de los nefrólogos clínicos, la ANHAESestimaquelaincidenciaanualdeERCTenEl Sal-vadorsuperalos400pmp,unafuertecargaparaunpaísen víasde desarrollo,yesrazonablesuponer que,debidoala presenciadelaepidemia,laprevalenciadepacientesenTSR deberíasermuchomayor.Sinembargo,yapesardelmarcado incrementoenlacantidaddepacientesenTSRdesde2003,la prevalenciaparaela ˜no2014(595pmp)esun10%inferioral promediolatinoamericano;hacenfalta65pacientespmppara llegaradichacifrayseguramentemuchosmásparasuplirla verdaderanecesidad:tenemosundéﬁcitenlaoferta,unagran demandainsatisfecha.

Fueradelaseguridadsocialhaymuypocoaccesoa tras-plante,enparte porqueno hay una organizaciónnacional

de trasplante que coordine a todos los subsistemas y en parteporqueningúnsubsistemaprocuraórganosdedonante cadavérico.Laofertadeórganospodríaexpandirse considera-blementesiseinstaurarandichasalternativas.

Esimportantenotarquepara2014soloel41%delos pacien-tes enDP la recibían de forma óptima (DPCA, DPA uotra modalidadmoderna)yquemenosdel5%depacientesenHD larealizaban3vecesporsemana:3/4partesdelospacientesen TSRdialítico(HDoDP)estabaninfradializados(N=2.509,75%). SicontamoscomoprevalenciaenTSRúnicamenteaquienes reciben DPy HDidónea yalos pacientescon TRF, estase reducea203pmp.Losotros392pacientespmpnoestán reci-biendotratamientoadecuado,loqueamplíatodavíamásla brechadedemandainsatisfecha.

Todoloanteriorcontribuyeindudablementealaalta mor-talidadatribuidaalpaís2_y_seguramente_también_debe_estar

asociadoaotrascomorbilidadesnoevaluadasenelpresente reportecomoanemia,hiperparatiroidismosecundario, infec-ciones,complicacionescardiovasculares,etc.

GraciasalapoyodeOPSySLANH,lasautoridadesdesaludy laANHAESestántrabajandoconjuntamentepara implemen-taracortoplazounregistronacionaldediálisisytrasplante quepermitaconocerdemejormaneralainformaciónsobre estospacientesyqueayudeaenfrentarmásefectivamente laepidemiadelaNeM.Además,seestáintentandomejorar lacantidad,calidadyaccesibilidaddelosservicios deTSR, así como iniciar unprograma nacional de trasplante coor-dinadoentretodoslossubsistemasdesaludqueincluyaen unfuturocercanolagestióndeórganosdedonante cadavé-rico.Porúltimo,seestágestionandotambiénunplannacional depromocióndesaludrenalyprevencióndeERC.Nocabe dudaquelamejorapuestadelanaciónestáenlaprevención, ademásdeenlainvestigacióndelascausasdelaNeMpara combatirsusraícesydisminuirlaincidencia.

Financiamiento

EsteestudiofueﬁnanciadoporlaANHAES.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

LaANHAESagradeceatodoslosnefrólogosdeElSalvadorque participaronenesteestudio.TambiénagradecemosalaDra. CatharinaWesselingporsusvaliososcomentariosauna ver-siónpreviadelmanuscritoyaAlexandreRibóporsuapoyo conelsistemadeinformacióngeográﬁca.

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