Quiste aracnoideo extradural espinal: reporte de un caso y revisión de la literatura

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Quiste

aracnoideo

extradural

espinal:

reporte

de

un

caso

y

revisión

de

la

literatura

Javier

Quillo-Olvera

_,

_Javier

_{Quillo-Reséndiz}

_,

_{Carlos-Francisco}

_{Gutiérrez-Partida}

y

Manuel

Rodríguez-García

a_{CentroMédicoABC,CampusSantaFe,CentroNeurológico,NeurocirugíayCirugíadeColumna,CiudaddeMéxico,México} b_{HospitalMédicaEbor,TheBrainandSpineCareCenter,Querétaro,México}

Recibidoel4defebrerode2016;aceptadoel7deseptiembrede2016

PALABRASCLAVE Quistearacnoideo extraduralespinal; Columna toracolumbar; Líquido cefalorraquídeo Resumen

Antecedentes: Los quistesaracnoideosson enfermedadesrarasde la columnavertebral.Su etiologíacontinuasiendoinciertaylaexplicaciónmásaceptadaeslaexistenciadeáreasde debilidadenladuramadreespinal.Lossíntomasdependendesulocalizaciónenelraquis.La resonanciamagnéticaesusadaparasudiagnóstico.Eltratamientodependedesupresentación clínicaylacirugíaestáreservadaparapacientescondeterioroneurológicoprogresivo.

Casoclínico: Pacientemasculinode67a˜nosdeedadconsíntomasmielopáticosyradiculares enmiembrospélvicos.Seencontróenresonanciamagnéticaunquistearacnoideoextradural espinaldeT12aL2asociadoacanallumbarestrecho.Selerealizóunapunciónevacuatoria dirigidaal quisteparadescomprimirloselementosneurales,obteniendomejoríaclínica del síndromemielopático.Unmesdespuéssesometióaunacirugíamínimamenteinvasiva descom-presivaenelcanallumbarestrecho,presentandomejoríadelsíndromeradicularyclaudicación neurogénicadeambasextremidadesinferiores.

Conclusión: Actualmentenoexisteunabordajemínimamenteinvasivoestandarizadoparael tratamiento quirúrgicodeestos quistes.Sinembargo sielpaciente tiene síntomaslevesse recomiendamanejoclínicoconservador.

©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.Av.CarlosGraefFernándezNo.154,C.P.05300,Col.TlaxalaSantaFe,Cuajimalpa,CiudaddeMéxico,}

México.Consultorio157.Teléfono:+521(442)4675168. Correoelectrónico:[email protected](J.Quillo-Olvera).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.09.003

0009-7411/©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Spinalextradural arachnoidcyst; Thoracolumbarspine; Cerebrospinalfluid

Abstract

Background: Arachnoidcystsofspineareaveryrareoccurrence.Theaetiologystillremains unclear,butthemostacceptedexplanationistheexistenceofareasofweaknessinthespinal dura.Symptomsdependonthelocationinthespine.Magneticresonanceimagingisusedfor its diagnosis. Management depends of clinical presentation, and the surgery is reserved forpatientswithneurologicalimpairment.

Clinicalcase:Acaseisdescribedof67year-oldmalewithmyelopathyandradiculopathy symp-toms,bothdiagnosedsimultaneously.Themagneticresonanceimagingwasusedtodiagnose athoracolumbarextraduralarachnoidcystfromT12-L2andlumbarspinalcanalstenosis.The patientwastreatedwithapunctureproceduretoemptythecystanddecompresstheneural elements.Therewasaclinicalimprovementofmyelopathysyndromeafterpunctureprocedure. Onemonthlater,thepatientunderwentaminimallyinvasivesurgicalapproachtodecompress theneuralelementsinlumbarspine,achievingimprovementoftheradiculopathysyndrome andneurogenicclaudicationinbothlegs.

Conclusion:Thereiscurrentlynostandardminimallyinvasiveapproachtosurgicallytreatthese cysts,butifthepatienthasmildsymptoms,clinicalobservationisrecommended.

©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Los quistes aracnoideos extradurales espinales son lesio-nesexpansivas dela columnavertebralpocoprevalentes. Clínicamente se presentan con signos de compresión del cordón espinal dependiendo de su localización dentro delconductoraquídeo1_{.Conrespectoasulocalización,el} 65%sepresentanenlaregióntorácicabaja,el13%anivel lumbar,el12%enlatransicióntoracolumbar,el7%anivel sacroy el 3% en la región cervical2_{. Los quistes} aracnoi-deosextraduralessedesarrollanapartirdeprotrusionesa travésdepeque˜nosdefectosanatómicosdurales3_.Estos tie-nenun pedículo através deldefecto dural que comunica elespaciosubaracnoideoespinalconelespacioextradural, siendosucontenidolíquido cefalorraquídeo4_.Sesospecha deunorigencongénito,sinembargopuedenseradquiridos acausadetraumatismos,infecciones, inflamaciónu otras causas5_{.Enesteartículodescribimoselcasodeunpaciente} conmielopatía y radiculopatíalumbar. Se realizóel diag-nósticoincidental dequistearacnoideo extraduralespinal enlaregióntoracolumbarcomocausadesíndrome mielo-páticoyeldiagnósticodecanallumbarestrechocomocausa deradiculopatíayclaudicaciónneurogénica.

Objetivo

Elpropósitodeestemanuscritofuerealizarlarevisión com-pletasobrequistesaracnoideosespinalesyladescripciónde uncasoclínicoejemplificativo.

Caso

clínico

Pacientemasculinode67a˜nosconantecedentesde diabe-tesmellitus tipo2 ydolor lumbarbajo irradiadoa ambas

Figura1 A.ImagenderesonanciamagnéticaensecuenciaT2; seobservaunalesiónquísticaisointensaconellíquido cefalorra-quídeo(flechas)deT12aL2.B.Efectomielográficoenimagen deresonanciamagnética;esnotorialacomunicación(flecha) entreelespacioaracnoideoylalesiónquística.

Figura2 A.CortecoronalensecuenciaT2deimagenderesonanciamagnéticadondeseaprecialaextensiónforaminaldelquiste (asterisco)enT12-L1yL1-L2.B.CorteaxialdeimagenderesonanciamagnéticaensecuenciaT2delnivelT12endondeseobserva eldesplazamientoventraldelconomedular(flecha)ejercidoporelquiste.C.Corteaxialdeimagenderesonanciamagnéticaen secuenciaT2delnivelL1endondeseobservacompresióndelacaudaequina(flecha)ejercidaporelquiste.

piernas, predominantemente a la derecha, claudicación neurogénica de ambas piernasy debilidad de ambos pies desdehace15meses.Laexploraciónfísicareveló hipoeste-siaeneldermatomoL5derecho,incrementodelosreflejos miotáticosenambaspiernasconsignodeBabinskiyfuerza 4/5(MedicalResearchCouncilscale)enpsoasycuádriceps bilateralmente.Seaprecióenimágenesderesonancia mag-néticaestenosiscentralylateraldel conductoraquídeo a nivel lumbar desde L3-L4, L4-L5,además de la presencia de unalesión quística con límites regulares, desde T12 a L2. La lesión referida era hipointensa en secuencia T1 e hiperintensa en secuencia T2, característicamente homo-génea con el líquido cefalorraquídeo; no se observó reforzamientocon el mediode contrasteenlas imágenes deresonanciamagnética(fig. 1).Enimágenes axiales fue notorialacompresióndelcono medularyelsacoduralen T12-L1yL1-L2respectivamenteyestenosisforaminal bila-teral(fig.2),enlosmismosnivelesacausadelaexpansión quística. Con estos datos decidimos realizar una punción lumbarevacuatoriadirigidaalquisteextraduralespinalenel espacioL1-L2bajoguíafluoroscópica(fig.3),conelobjeto de obtener unadescompresión de loselementos neurales sobrelosqueelquisteteníaefectoexpansivo.Posterioral procedimiento el paciente mejoró enrelación con el sín-drome mielopático, presentando reflejos osteotendinosos normalesen ambas piernasysin lapresencia deBabinski

bilateral, sinembargo el paciente continuó con claudica-ciónneurogénicaydolorradicularenambaspiernas,porlo tantounmesdespuésdelapunciónevacuatoriaserealizó un abordaje microscópico tubular interespinoso por línea mediamínimamenteinvasivoparalossegmentosL3-L4y L4-L5ydescomprimirelcanallumbarestrecho,obteniendola mejoríacompletadesussíntomas.

Discusión

Losquistesespinalesaracnoideossonlesionespoco frecuen-tes en la columna vertebral y representan el 1% de las lesionesexpansivasespinales6_{.Sepresentanmás} frecuente-menteenadultosdesexomasculinojóvenes(2:1enrango masculino:femenino)7_{, siendo los hombres} predominante-menteafectadosdurantela segundadécadadevida8_.Las causasasociadassontraumatismosespinales,cirugía, arac-noiditisydefectoseneltubo neural9_{.Variashipótesishan} sidopropuestasparatratardeexplicarlaformaciónde quis-tesaracnoideosespinales:1)proliferación oloculaciónde detrabéculas aracnoideasydelseptumposticum; 2)falla enlaexpansióndelastrabéculasaracnoideas;y3) forma-cióndedivertículos aracnoideos enáreas dedebilidaden laduramadreespinal1,5_{.Otraexplicaciónetiológica} recien-tementesugerida esla explicación genética;mediante la identificacióndemutacionesheterocigotasqueresultanen

Figura3 Imagenfluoroscópicatransoperatorialateralde L1-L2durantelapunciónevacuatoriadelquiste.

lapérdida de lafunción delgen FOXC2 (forkhead box C2 genes) enpacientes con quistes aracnoideos extradurales espinales familiares. Sin embargo los quistes esporádicos estánasociados a mutaciones que originan la pérdida de la función del gen HOXD4 (homebox D4 family genes)10_. Subsecuentemente la secreción activa de líquido por las paredes del quiste, osmosis pasiva de agua y la presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo son mecanismos posiblesparalaexpansióndelvolumenquístico6_.La locali-zaciónusualdelosquistesextraduralesdentrodelconducto raquídeoeselaspectoposteriordelsacodural,sinembargo pueden ser encontrados en cualquier localización den-tro del mismo1_{. Los síntomas pueden ser intermitentes y} también exacerbados por maniobras de Valsalva o cam-biosdeposición11_{.Remisionesyfluctuacionessintomáticas} han sido reportadas en un 30% de pacientes como con-secuencia de cambios de presión en el conducto espinal secundariosacambiosenlapresiónhidrostáticadellíquido cefalorraquídeo1,7_.Doitaetal.12 _{usaronlaresonancia} mag-néticacinemática paraestudiar el pato-mecanismo de la fluctuacióndelossíntomasdurantemaniobrasdeValsalva enpacientesconestaslesionesquísticasyconcluyeronque loscambiosdepresiónenelespacioextraduralyenelquiste aracnoideopuedencausarsíntomasdecompresióndel cor-dónespinal intermitente.Los síntomasque amenudoson asimétricosincluyendebilidad,entumecimiento,dolor neu-ropático,mielopatíaeincontinenciayparaparesiaespástica oflácida13_{.Raramente elquiste puedeestar acompa˜nado}

compuestos de capas de tejido fibrocolagenoso con célu-lasmeningotelialesdiseminadas1_{.Laimagenporresonancia} magnéticatienegransensibilidadyespecificidadpara diag-nosticarlesionesquecontienenlíquidocefalorraquídeo1,3,15_. Algunosdiagnósticosdiferencialesson:quisteperineuralde Tarlov,gangliónquístico,quistesinovial,divertículo menín-geojuntoaraícesnerviosas,meningocele,quistedermoide yneuromaconcambiosquísticos16_.Naborsetal.17 _en1988 los clasificaron en 3 categorías. Tipo I: quiste extradural sinraícesnerviosas;TipoIA:quistemeníngeoextraduralo quistearacnoideo extradural;Tipo IB: meningocelesacro; TipoII:quisteextraduralconraícesnerviosasoquiste peri-neuraldeTarlov;TipoIII:quisteespinal. Elmanejopuede variar dependiendo de los síntomas del paciente18_. Exis-tenmuchasopcionesquirúrgicasreportadasenlaliteratura: descompresiónósea,resecciónsubtotalo totaldelquiste, drenajeymarsupializacióndelquiste19_.Enpacientes asin-tomáticos el manejo conservador con observación clínica subsecuenteesrecomendada18_{.Lapiedraangulardemanejo} enpacientescondeterioroneurológicomoderadoasevero eslaexéresiscompletadelquisteseguidodelaobliteración del pedículo yla reparación completa del defecto dural, conelfindeevitarelmecanismodeválvulayla recurren-ciadelquiste20_{.Sinembargo,elsitiodecomunicacióndel} quisteentreelespacioextraduralysubaracnoideono siem-preesencontradodurantelacirugía21_{.Algunosotrosautores} comoKunzetal.22_{concluyeronquepacientesconsíntomas} levespuedensertratadosconservadoramentemientrasque pacientescondéficitneurológicomoderadoaseveropodrían beneficiarseconunprocedimientoquirúrgico.

Conclusiones

Aunquelosquistes aracnoideosespinales extraduralesson raros,sudiagnósticodebesiempresersospechadopor ciru-janosdecolumnaespecialmenteenpacientesquepresentan enlaresonanciamagnéticalesionesquísticas homogéneas conellíquidocefalorraquídeoensecuenciasT1yT2. Exis-tenvariasmanerasparatratarestaslesionesdescritasenla literaturamédica,yelobjetivodetodasesla descompre-sióndeloselementosneurales.Másevidenciaesnecesaria paraestandarizarunaopcióndemanejoenpacientessiny consíntomasneurológicosleves.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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