Descripción de una nueva técnica para tratar la hernia paraestomal

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Revista

Hispanoamericana

de

Hernia

w w w . e l s e v i e r . e s / r e h a h

Original

Descripción

de

una

nueva

técnica

para

tratar

la

hernia

paraestomal

Alfredo

Moreno-Egea

∗

ClínicaHernia,HospitalMesadelCastillo,Murcia,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel19dejuniode2013 Aceptadoel12dejuliode2013 On-lineel30deagostode2013 Palabrasclave: Herniaparaestomal Laparoscopia

Mallarevestidadebajopeso

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Introducción:Eltratamientolaparoscópicodelaherniaparaestomalresultamuy controver-tidodebidoasualtatasaderecurrencias.Noexistetodavíaconsensosobrecuálseríala técnicaideal.Sepresentaunanuevaopcióntécnicaysediscutenlosprincipiosquirúrgicos quedebencumplirseenestetipodehernialateral.

Casoclínico:Describimosunanuevatécnicaquecumpleloscriteriosdereconstrucciónde todalaparedabdominallateralconunnuevotipodemalla:unpolipropilenodebaja densi-dadrevestidodetitanio.Latécnicarealizaunsolapamientocompletodetodalahemipared abdominalposterior,unaﬁjacióncombinadacongrapasycianoacrilatoasusbordesóseos (rebordecostalycrestailíaca)yunatunelizacióndeunsegmentodeasamedianteunamalla confenestraciónperosinagujerocentral.

Conclusión: Lareparaciónlaparoscópicadelaherniaparaestomalparecesegurayeﬁcaz.La técnicanecesitaserestandarizadaycentralizada.Sepresentaunanuevaopciónquecumple losprincipiosdelas2reparacionesconocidas(latipo«keyhole»yladeSugarbaker),ya ˜nade elconceptodetratamientointegraldelahemiparedlateralafectada.

Description

of

a

new

technique

for

parastomal

hernia

treatment

Keywords: Parastomalhernia Laparoscopicherniarepair Lightweightmesh

a

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Introduction:Laparoscopictreatmentofparastomal herniaiscontroversialbecauseofits highrateofrecurrence.Thereisstillnoconsensusonwhattheidealtechniqueshouldbe. Wepresentanewtechnicaloptionanddiscusssurgicalprinciplestobeobservedforthis typeoflateralhernia.

Casereport:Wedescribea newtechniquethatsatisﬁesthecriteria forreconstructionof theentirelateralabdominalwallusinganewtypeofmesh,alow-density polypropylene-coatedtitanium.Thetechniqueperformsacompleteoverlapoftheentireposteriorhalfof thehemi-abdominalwall,consistingofacombinedﬁxationwithclampsandcyanoacrylate (tothecostalmarginandtheiliaccrest)andatunnelingloopsegmentbymeansofamesh fenestrationwithoutacenterhole.

∗ _Avda._Primo_de_Rivera_7,_5.o_D.₃₀₀₈_Murcia._{Espa ˜na.}_Tel.:₊₉₆₈_905061;_fax:₊₉₆₈_232484.

Correoelectrónico:[email protected]

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reserved.

Introducción

Las hernias paraestomales (HP) siguen siendo uno de los mayoresretosalosquepuedeenfrentarseuncirujano,seao noespecialistaeneltratamientodelashernias.Lacirugíadebe serconsideradacomonecesariaenloscasosdedolor abdomi-nal,obstrucción,incarceraciónodiﬁcultadparaelmanejodel estoma1,2_.

Lavíalaparoscópicasehaconvertidoenunaalternativa muysugerenteparaabordareltratamientoquirúrgico,porser menostraumáticayevitarlazonasupuestamente contami-nada,perosusopcionesactuales–tantolatécnicatipoagujero (o«keyhole»)comoladeSugarbaker–handemostrado,enla bibliografíamédica,teneraltastasasderecurrencias1–3_.

Pre-sentamosunanuevatécnicalaparoscópicaparatratarlaHP, quesumalosbeneﬁciosdelas2opcionesconocidasya ˜nade loscriterios de reconstrucciónde todala paredabdominal lateral.

Caso

clínico

Sepresentael casodeunhombrede 81a ñosdeedadcon múltiplesantecedentes médicos:fumadorybebedor mode-rado,diabetes mellitustipoii,hipertensión, miocardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrino-flutter auricularcon antiagregación,insuficiencia renal, broncopa-tíacrónica,hemorragiacerebralporaneurismadelaarteria cerebralmedia(isquemiaanterolateral)yalzhéimercon dete-riorocognitivomoderado.Comoantecedentesquirúrgicosse recogenunaapendicectomíaenlani ñez,unanefrectomíapor hipernefromayunacistectomíaradicalconconductoilealtipo Brickerenela ño2007,conurostomíadefinitivadesde enton-ces.

Elpacientefue remitidoporunaHP izquierda(de uros-tomía)derápidocrecimiento,queporsutama ño interfería con sus actividades normales de relación (vestirse, andar, moverse,etc.).Despuésdevariosa ñosdeseguimientoconfaja tubular(ortesisamedida)yunepisodiodeincarceracióncon uningresohospitalarioprevioresueltosincirugía,elpaciente expresósudeseodeoperarse,porelgrantama ñodelahernia ysumalacalidaddevida.Elpacienteysusfamiliares fue-roninformadosdelosriesgos,opcionestécnicasyresultados conocidos.Sefirmóeladecuadoconsentimientoysecompletó elpreoperatoriohabitualconunatomografíaespecíficadela paredabdominalparavalorartama ñorealdelanilloysaco, volumendelahernia,volumendelacavidadyestadodelos músculosabdominales.

Técnicaquirúrgica:pasoapaso

Con anestesia general y el paciente en decúbito supino, se realiza un neumoperitoneo con aguja de Verres en el

Figura1–Visiónlaparoscópicadeunaherniaparaestomal trasreducirsucontenido.

espaciosubcostalderecho,líneaaxilaranterior.Cuandola pre-siónalcanza10-12mmHg,secolocauntrocarde10mmpara laópticaanivelmedioentreelbordecostalylacrestailíaca,y después,bajovisión,secolocanotros2de5mm, equidistan-tesentresíylosbordesóseos,algoadelantadosparafacilitar latriangulación.Seexploralacavidad abdominalyse rea-lizaunacompletaadhesiolisisdetodalacavidadabdominal. Sechequeantodaslasincisionesdelaparedabdominalpara advertirlaposibleexistenciadeherniasincisionales asocia-das.Unavezconseguidaunacavidadlibreparapodertrabajar conseguridad,sevaloraelcontenidodelaHP,seidentiﬁcael asadecolostomíaysereduceelcontenidoherniado.Se dese-chaelsacoperitonealynoseaproximaeldefectodepared, paraevitartensionesydeformacionesdelaparedmuscular (ﬁg.1).

Sereferencianloslímites superioreinferiordel hemiab-domen lateral con unaleve abrasión delperitoneo,anivel superiorsobreelbordecostalyanivelinferiorenlacresta ilíaca (fig. 2). Se prepara una malla de polipropileno de bajadensidad(35g/m2_),_recubierta_de_titanio,_de₃₀_×₂₀_cm (TiMesh®,PdFAlemania),ymarcamoselejelongitudinalcon unrotuladordermográficoensumitad(10cmdeanchuraa cadalado).Seintroduceporeltrocarde10mmysedesplaza hastasituarsepordebajodelacolostomía,dondeseextiende ensuejelongitudinal(fig.3).Seempiezaadesplegarensu bordesuperiorsobreelperitoneocostallesionado,yse ini-ciasufijaciónconclipsreabsorbibles,orientandosiempreel ejecentralmarcadoalineadoconelorificiodelacolostomía (Scure-straps,Ethicon,EE.UU.)(fig.4).Unavezfijadoelborde superiorcostal,sefijadeigualmodolamitadposteriordel borde inferior sobrelacresta ilíaca (del ejemarcado y ali-neadoconelestomaalaespinailíacayligamentodeCooper).

(3)

Figura2–Preparacióndeloslímitesóseosdel

hemiabdomenafecto.Lesióntérmicadelperitoneosobreel margencostal(límitesuperior).(Flechas:rebordecostal; estrellas:peritoneoda ˜nado).

Anchura 20cm.

Marca central

Longitud 30cm.

Figura3–Colocacióndelamallayextensiónposterior sobresuejelongitudinal.

Anchura 20cm.

Marca central

Límite óseo superior: margen costal

Longitud 30cm.

Figura4–Extensiónyﬁjaciónsuperiorsiguiendola orientaciónmarcadasobrelamalla(ejemedialenlínea coneldefectoyestoma).

Hoja inferior Lím it e óseo i nfe rior : cresta ilia ca

Figura5–Trasseccionarlamalla,seextiendelahoja inferioryseﬁjacongrapas.

Cuandolamallaestábienposicionadayfijadaparcialmente sobreloslímitesdelespaciohemilateral,secorta10cmdesde subordemedial,justopordebajodelbordeinferiordelestoma, hastalamarcalongitudinal(fig.5).Secreanasí2hojas: pri-meroseextiendelainferiorysefijatotalmentealperitoneo posterior.Unavezfijadatodalamitadinferiordelamalla,la hojasuperiorseextiendecubriendoelasadecolostomíayse fijasolapándosesobrelahojainferior(fig.6).Deestamanera secreauncanalotrayectotunelizadosobre2hojasdeuna únicapiezademalla,conunorificioexternodesalidayotro orificiointernodeentradadelasaestomal,adiferentenivelen lahemiparedabdominalposterior(fig.7).Nosecortanojalesni cilindrosparaadecuarelgrosordelasa,sinoqueestaemerge a manera desándwich sobrela paredabdominalposterior lumbar.Unavezadaptadayajustadalahojasuperior,se com-pletalafijacióndelrestomedialdelamalla(fasciadeSpiegel). Comolamallaesdegrantama ño,secompletalafijacióncon unadhesivotisularsintético,cianoacrilato(IfabondTM_,_Fimed, Francia),evitandoaumentarelgastoengrapasyreduciendo laposibilidaddemayordolorenelposoperatorioinmediato (fig.8).Antesdeiniciarlaexploraciónfinalsedebevolvera verificarlacorrectaposicióndelasasobrelanuevaválvula,

Total contacto/integración de la malla sobre la pared abdominal

Solapamiento de la hoja superior sobre la inferior

Figura6–Colocacióndelahojasuperiorsolapandola inferiorytunelizandoelasadecolostomía.

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Orificio de entrada válvula estomal

Tu_{nelización del asa}

Figura7–Creacióndeunnuevooriﬁciodeentradaala cavidadabdominal(válvula).

Válvula estomal

Fijación combinada con cianoacrilato

Figura8–Fijacióncombinadaconadhesivotisular sintético,cianoacrilato,delrestodesuperﬁciedelamalla ycercadeldefecto,paraevitarmayordolorygasto.

delatécnica,suslímitesyprincipiosserecogeenlaﬁgura9.

Evolución

ElpacientepasóalaUnidaddeReanimación,donde perma-neció3-4h,segúnelprotocolodeanestesia.Latoleranciaoral seinicióalas8h,yunadietablanda,alas24h.Seretiróel vendajedequirófanoparacolocarunafajatubulareiniciar movilizaciónalsillón.Altercerdíadelaintervenciónse deci-diósualtahospitalariaparaseguircontrolpersonalizadoen laconsultaexterna,siemprequecumplieraelprotocolo (tole-rancianormal,dolorcontroladoconanalgesiaoralyausencia decomplicacionesrespiratoriasoabdominales).Actualmente, el paciente sigue el protocolo de control y permanecesin recurrenciaalos6mesesdelacirugía(exploraciónfísicay tomografía).

Discusión

AunquelasHPpuedensermanejadassincirugíausandoun corséadecuado,lacalidaddevidadeestospacientesseve debilitadadeformaprogresiva.Sidamosporciertaslascifras de hasta un 48-60% de esta complicación, debemos acep-tarqueseoperanmuypocospacientes,yqueposiblemente muchaspersonasportadorasdeunaHPpodríanbeneﬁciarse, enunestadioinicialdesushernias,deunareparación posible-menteeﬁcazypocoagresiva3–6.Paramejorarestasituación, sehacenecesariaunacolaboraciónentreespecialistas (colo-proctólogos,urólogos,enfermerasespecializadasencuidados deestomasycirujanosexpertosenhernias,unidadesdepared abdominal).Centralizaralospacientesenunaconsulta espe-cializada permitirá aumentar la experiencia de un mismo cirujanoylosconocimientossobrelaevoluciónyel pronós-ticodelproceso.Solomedianteunarelación«interdisciplinar

A.

Límites

Límite óseo superior: margen costal 1. Integración total de la malla

2. Tunelización y válvula estomal

3. Reparación integral del hemiabdomen lateral

Combinada: grapas en los bordes + cianoacrilato en superficie central Límite óseo inferior: cresta ilíaca

Límite f ascial medial: área de spiegel Límite f ascial poster ior : f ascia par aespinal

B.

Principios

C.

Fijación

(5)

Hernia parastomal principios de su reparación Según el defecto 1.º Integración total de la malla a la pared abdominal posterior Keyhole zonas débiles: I, II 2.º Tunelización y válvula estomal Sugarbaker zona débil: 1 zona problema: a Según la localización de la hernia lateral 3.º Reparación integral del hemiabdomen lateral Fijación ósea superior-costal; inferior-ilíaca

Técnica del autor (Moreno-Egea) II

I

1 a

Figura10–Principiostécnicosparalareparacióndeunaherniaparaestomal.Opcionesquirúrgicas.

de igual a igual» y dicha centralización conseguiremos, ﬁnalmente, mejorar los resultados actuales y ofrecer una mayor calidad de vida a los pacientes que padecen unaHP.

Enlaactualidad,eltratamientoquirúrgicodeunaHPes muycontrovertido, yno existeconsensosobrequétécnica podríaofrecernoslosmejoresresultados.Todasparecen que-dar asociadas a una elevada tasa de recidivas en función deautor,mallaempleada,métododefijación,etc.Desdeel puntodevista laparoscópico,podemosdiferenciar2 opcio-nesquirúrgicasbiendefinidas,quesonlatécnicatipoagujero (o«keyhole») ylatipoSugarbaker,ambascon susventajas einconvenientes(fig.10)7–13_,_como_comentamos_a

continua-ción.

La técnica tipo agujero tiene como ventaja el contacto completode lamalla con la paredabdominalposterior, lo que permite una integración alrededor del defecto y una salidadirectadel estoma.Pero estamisma ventajase con-vierteenunproblemasielegimosunamallapreformadade bajaintegraciónygranretracción14,15.Porello,autorescomo Jani,Hansson,BergeroRipettihanaconsejadorecientemente usarunamallacompuestadepolipropilenoparaevitareste problema11,12,16,17_._Las_recurrencias_con_esta_técnica_podrían

explicarsepor2causas:1)elagujeropreformadodelamalla, quenopermiteunaadaptación altama ˜no realdela colos-tomía,y2)lafenestracióndelamallapreformada,quedeja unazonadébildeparedquenocontactaconlamalla13,15–17_.

Paraevitarestosproblemas,elautorproponeunanuevaforma

deprepararlamallaquesuprimelas2zonasdébilesdeesta opcióntécnica.

LasegundaopcióneslatécnicadeSugarbaker,quetiene comoprincipiousarunamallasinfenestración,tunelizandoel asaestomal.Estoevitaríaladebilidadquecreaunamalla pre-formada,perocomoinconvenientetieneelqueunáreadela paredabdominalposteriornoquedareforzadaconlamalla,y ademáspuedeconfeccionarunaválvulademasiadopeque ˜na alrededordelaostomíaycausarunaobstrucción6,8,10,18_._Las

recidivas de esta opción parecen responder a una fijación insuficiente,porloquediversosautoresrecurrenaungran númerodesuturastransfasciales19–21_._El_{dise ño}_aquí

presen-tado reúne lasventajas de ambas opciones,asegurando el máximosolapamientoposibledelespacioanatómicoda ˜nado, porloqueseevitautilizar2mallasoa ˜nadirsuturas(loque aumentaríaelmaterialintraabdominal,eldoloryelcostodel proceso10,16_).

Untercerprincipio,olvidadopordiversosautoresyqueno contemplanlas2técnicasdescritas,consisteenquelaHPes untipodehernialateralycomparteconestasunas caracterís-ticascomunes(ilíacasosubcostales),comosonlaprogresiva debilidaddelapared,elaumentodetama ˜noconstante,la les-ión musculoaponeurótica (atroﬁa muscular) y lapresencia delímitesóseos22–24_._El_fracaso_de_las₂_opciones_conocidas

podríaexplicarse,segúnestesupuesto,porelpropioconcepto delareparacióncentradaentratarsoloeldefecto,sin consi-derarquelacreacióndeunestomaalteratodalahemipared abdominalipsilateral.Estaparedabdominallateraldebeser

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dise ˜nodelamalla,queactualmenteseestáconfeccionando porunaempresaalemanaPdF.

Enconclusión,lareparaciónlaparoscópicadelaHPparece unaalternativasegurayeficaz,perolatécnicanecesitaser estandarizada y centralizada.El autor presenta una nueva opciónquecumplelosprincipiosdelas2reparaciones cono-cidas(ladetipoagujeroyladeSugarbaker),ya ñadeademásel conceptodetratamientointegraldelahemiparedabdominal lateralafectadaconunafijaciónsólidaaestructurasóseas.

Conﬂicto

de

intereses

Elautordeclaranotenerningúnconﬂictodeintereses.

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