Interacciones vinculares en el sistema de cuidado infantil en contextos de pobreza y desnutrición crónica temprana : centro poblado Mi Perú distrito de Ventanilla Callao-Perú
Titulo
Moreno Zavaleta, María Teresa - Autor/a; Autor(es)
Manizales Lugar
Centro de Estudios Avanzados en Niñez y Juventud alianza de la Universidad de Manizales y el CINDE
Editorial/Editor
2012 Fecha
Colección Relaciones afectivas; Desarrollo social; Cuidado infantil; Desnutrición infantil; Políticas
públicas; Pobreza; Región Callao; Perú;
Temas
Tesis Tipo de documento
http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/Colombia/alianza-cinde-umz/20130402125354/Te sisMariaTeresaMorenoZavaleta.pdf
URL
Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 2.0 Genérica http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/deed.es
Licencia
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INTERACCIONES VINCULARES EN EL SISTEMA DE CUIDADO INFANTIL EN CONTEXTOS DE POBREZA Y DESNUTRICION CRONICA TEMPRANA
Centro Poblado “Mi Perú” Distrito de Ventanilla
Callao-Perú
MARÍA TERESA MORENO ZAVALETA
CENTRO DE ESTUDIOS AVANZADOS EN NIÑEZ Y JUVENTUD DOCTORADO EN CIENCIAS SOCIALES, NIÑEZ Y JUVENTUD
UNIVERSIDAD DE MANIZALES – CINDE
ENTIDADES COOPERANTES:
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZALES, UNIVERSIDAD DE CALDAS, UNICEF, UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA,
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL, UNIVERSIDAD CENTRAL, UNIVERSIDAD DISTRITAL, PONFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA,
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA MANIZALES
INTERACCIONES VINCULARES EN EL SISTEMA DE CUIDADO INFANTIL EN CONTEXTOS DE POBREZA Y DESNUTRICION CRONICA TEMPRANA
Centro Poblado “Mi Perú” Distrito de Ventanilla
Callao-Perú
MARÍA TERESA MORENO ZAVALETA
Tutora:
PATRICIA GRANADA ECHEVERRI Doctora en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de Doctora en Ciencias Sociales. Niñez y Juventud
CENTRO DE ESTUDIOS AVANZADOS EN NIÑEZ Y JUVENTUD DOCTORADO EN CIENCIAS SOCIALES, NIÑEZ Y JUVENTUD
UNIVERSIDAD DE MANIZALES – CINDE
ENTIDADES COOPERANTES:
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZALES, UNIVERSIDAD DE CALDAS, UNICEF, UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA,
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL, UNIVERSIDAD CENTRAL, UNIVERSIDAD DISTRITAL, PONFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA,
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA MANIZALES
Nota de aceptación
La tesis fue sustentada el día 22 de octubre de 2012 ante el jurado integrado por:
Doctora Myriam Salazar Henao Doctora Sara Victoria Alvarado Salgado Doctora María Cristina García Vesga
Directora de tesis: Patricia Granada Echeverri Presidente: Dra. Sara Victoria Alvarado S. Secretaria: Dra. Ligia López Moreno Lector Internacional: Doctor Miguel Hoffmann Lectora Nacional de la tesis: Angela Hernández Lectora por el Programa Doctoral: María Cristina García V.
Calificación: Aprobada Mención: Cum Laude
A mi hijo Gabriel y a José quienes acompañan mi vida y entregan su amor, su paciencia y comprensión. A mi madre, que desde el cielo me sigue recordando la importancia de la perseverancia y a mi padre por enseñarme que a quien más se le da más tendrá que dar.
Mis agradecimientos a la Sub-Gerencia de Programas Sociales de la Municipalidad de Ventanilla, a las señoras responsables del Vaso de Leche, a la Red de Salud de Ventanilla, al Centro de Salud Mi Perú, a la Sede Callao del Programa Nacional Wawa Wasi. A las promotoras del programa Adiós Anemia, a Marisela Chumpe, Rosario Arias, Marcos Adrianzén, quienes me facilitaron información y me abrieron las puertas para conocer y aprender de las familias del Centro Poblado Mi Perú en Ventanilla.
A Eduardo Cárcamo, Diana Santos y Marco de la Cruz quienes me ayudaron durante el trabajo de campo y análisis de la información.
A Jazmín de los Ángeles y Marianela Pérez quienes me acompañaron en la redacción final de la tesis.
A la Doctora María Cristina García, la Doctora Martha Llanos, el Doctor Miguel Hoffmann, la Dra. Angela Hérnandez, por sus valiosos aportes en la construcción y revisión final de mi trabajo de investigación.
A la Doctora Patricia Granada, por su confianza y acompañamiento, su aporte fue sustancial para cristalización de la tesis.
A María Elena Ugaz y mi equipo de trabajo de UNICEF, por alentarme y apoyarme hasta el final.
Contenido RESUMEN ... 8 INTRODUCCION ... 10 1. JUSTIFICACION ... 12 2. SITUACION PROBLEMATICA ... 15 3. MARCO TEORICO ... 18
3.1 La desnutrición infantil y su modelo conceptual ... 18
3.1.1 Investigaciones sobre los factores asociados a la desnutrición... 23
3.1.2 Efectos de la desnutrición crónica ... 28
3.2 El Sistema de Cuidado Infantil ... 31
3.2.1 Las Prácticas y Políticas Públicas del Cuidado Infantil ... 39
3.2.2 Las prácticas de cuidado según el contexto cultural ... 50
3.3 Las interacciones vinculares ... 54
3.3.1 La teoría del Apego y la vinculación afectiva ... 54
3.3.2 Teoría Ecológica de Bronfenbrenner ... 68
3.3.3 La eco-eto-antropología de los vínculos ... 70
3.4 Los Programas Sociales relacionados al Cuidado Infantil ... 72
3.4.1 Crecimiento y Desarrollo ... 72
3.4.2 Programa Nacional Wawa Wasi ... 74
3.4.3 Programa del Vaso de Leche ... 77
3.4.4 Programa Adiós Anemia ... 80
3.4.5 Defensorías Municipales (DEMUNAS) ... 80
4. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION ... 82
4.1 Objetivo General ... 82
4.2 Participantes ... 82
4.3 Procedimiento... 83
4.4 Instrumentos y Fuentes de Información ... 84
4.5 Plan de Análisis ... 87
5. RESULTADOS ... 88
5.1 Descripción de los Resultados ... 88
5.2 Narrativas ... 96
5.3 Interpretación de resultados ... 156
5.3.1 ... Interacción de la madre o el Cuidador con el niño durante los momentos de cuidado ... 157
5.3.2 El papel del cuidador en el sistema del cuidado entre escenarios del contexto .. 180
6. CONSTRUCCION TEORICA ... 222
6.1 La constelación del cuidado ... 222
6.2 La gestión del cuidado ... 230
7. DISCUSION, CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS ... 236
REFERENCIAS ... 243
RESUMEN
La presente investigación es un estudio multimétodo, que recoge la investigación acción participativa para formular, a partir de la información de campo, una construcción teórica que emerge de la descripción, análisis e interpretación de los resultados obtenidos, en un contexto específico.
El estudio surge motivado por identificar cómo se dan las relaciones afectivas y las prácticas de cuidado infantil en niños con desnutrición crónica temprana y sin desnutrición crónica del Centro poblado Mi Perú, ubicado en el distrito de Ventanilla, Región Callao-Perú.
Al iniciar el estudio empecé por profundizar la comprensión social de la relación vincular entre las diadas madre e hijo, las prácticas de cuidado y el estado nutricional del niño; al ir estudiando cada uno de los casos identifiqué diversos escenarios en los que transitan la madre y el niño desde la etapa de la gestación. Asimismo, pude observar que las relaciones afectivas no son únicamente atribuibles a las madres sino que también están presentes otros cuidadores que constituyen una constelación de cuidadores que inciden en el crecimiento y desarrollo de los niños. A su vez, pude observar que las prácticas de cuidado forman parte de un sistema de cuidado.
El contexto de pobreza y la carencia de recursos presionan a la madre a buscar diversas formas de cuidado y recurrir a las ofertas de servicios y programas públicos, redes sociales e iniciativas de instituciones privadas o de ONGs existentes en la zona (Visión Mundial). Adicionalmente, en algunos casos, la falta de información pertinente y oportuna, así como el débil apoyo familiar, limitan la capacidad de la madre o cuidadores a decidir lo mejor para ellos y para sus hijos, repercutiendo sus acciones en el estado nutricional del niño.
Actualmente las intervenciones realizadas para la reducción de la desnutrición infantil, se implementan según el modelo causal de UNICEF ideado por Urban Jhonson.
El modelo causal si bien da una mirada de las múltiples variables atribuibles al problema, directa o indirectamente se queda en una perspectiva de causa- efecto, limitando la comprensión real del problema, su complejidad y el soporte en el sistema de cuidado que va surgiendo de acuerdo al contexto de cada familia.
Durante el estudio se encontraron brechas conceptuales y deficiencias en el manejo técnico de la información por parte de los proveedores de servicios públicos, teniendo limitaciones para identificar oportunamente el problema nutricional y actuar asertivamente.
En el primer capítulo se hace un recorrido de las teorías existentes entorno a tres variables estudiadas: la desnutrición crónica -con su marco conceptual, las prácticas de cuidado como parte del sistema de cuidado y la interacción afectiva entre el niño y el o los adultos cuidadores.
En el segundo capítulo podrán conocer las narrativas de los casos estudiados, a través de la información recogida en las observaciones, entrevistas, videos, historias clínicas y otros documentos que permitieron construir historias de vida alrededor de los cuidados y las interacciones afectivas en los diversos escenarios donde transita el niño desde la gestación hasta los dos años.
En el tercer capítulo, se realiza el análisis e interpretación de los textos y contextos, identificando las relaciones vinculares existentes y cómo funciona el sistema de cuidado infantil desde la gestación.
Finalmente en el cuarto capítulo de la tesis se presenta la construcción teórica de dos categorías emergentes en la tesis, la constelación del cuidado y la gestión del cuidado, en contextos de pobreza extrema y desnutrición crónica temprana.
INTRODUCCION
La presente investigación surge con la intención de explicar las relaciones afectivas y prácticas de cuidado de los adultos y niños durante sus primeros años de vida, en un contexto urbano marginal y de pobreza y analizando dos grupos de niños, unos identificados con DC y otros con estado nutricional normal, de acuerdo a los diagnósticos emitidos por el establecimiento de salud.
Durante el análisis de los casos estudiados emergieron nuevas variables, las cuales se incorporaron en el estudio para una mayor comprensión de la relación entre la interacción afectiva y las prácticas de cuidado. Dichas variables surgieron del análisis del contexto en el que vivían las familias, ampliando la complejidad de la investigación.
Al ir en búsqueda de la diada madre niño, se pudo encontrar que no existe un solo cuidador sino que existe una constelación de cuidadores que de una u otra manera se encargan de la atención del niño, asimismo, las prácticas de cuidado, no son prácticas aisladas sino que están ligadas a un sistema de cuidado que se diferencian de acuerdo a las capacidades de gestión de los cuidadores principales.
Si bien el marco teórico centró su atención en los procesos de interacción afectiva en el niño y el adulto, el análisis del contexto obligó a ampliar los referentes teóricos, ahondando en las teorías actuales sobre las relaciones vinculares con el entorno y sus recursos existentes.
Si bien la desnutrición crónica temprana es la consecuencia de múltiples causas, al analizar la situación nutricional de los niños del estudio se pudo evidenciar la relación directa no solo con la falta de alimentos o las enfermedades prevalentes, sino que a su vez existen otros factores relacionados con el sistema de cuidado de cada niño que son las relaciones vinculares, las que no se han abordado a profundidad en el modelo causal de la DC.
Por otro lado la sensibilidad del indicador de crecimiento (Talla/Edad) permite reconocer a su vez que el problema nutricional no siempre es identificado a tiempo y por ello, los procesos de intervención se inician demasiado tarde, para revertir la situación nutricional y en otros casos dificultando la mejora del estado nutricional de los niños con DC.
La lectura de las narrativas de cada uno de los niños y niñas del estudio permitirá conocer de cerca las particularidades de cada uno y las formas como las familias y los cuidadores principales actúan para ofrecer condiciones para su crecimiento y desarrollo. A su vez, comprender cómo en condiciones de pobreza, los servicios y programas públicos influyen en la gestión del cuidado, por un lado pueden ser un complemento del cuidado pero por otro puede ser un obstáculo para ello; si esto es analizado por los profesionales y técnicos que trabajaban en la disminución de la desnutrición infantil les será más fácil adecuar sus intervenciones incorporando las interacciones vinculares que se establecen dentro de la familia y los actores del entorno.
1. JUSTIFICACION
La reducción de la desnutrición crónica en el Perú, es un objetivo complejo, la presente investigación, da elementos claves para una intervención individualizada, en el que el análisis del sistema del cuidado es fundamental para la prevención de la desnutrición crónica temprana.
El niño es un ser indivisible, no puede fragmentarse, requiere de un análisis integral, de tal manera que se conozca como en contextos de pobreza, se llevan a cabo las relaciones vinculares con sus cuidadores directos y en los diversos escenarios por donde transita.
En la actualidad, existen estudios empíricos realizados con muestras de países latinoamericanos, que permiten avalar y validar la influencia de la calidad del ambiente y la calidad de los cuidados sobre el crecimiento de los niños, sin embargo, se desconoce la existencia de estas investigaciones en el Perú, por lo que esta investigación contribuye a caracterizar la problemática del cuidado infantil en un distrito peruano con familias en extrema pobreza.
A pesar de los muchos esfuerzos por mejorar la calidad de vida de las personas, existe aún una deuda pendiente con la infancia temprana, la información estadística proveniente de la Encuesta Demográfica de Salud (ENDES) nos permite evidenciar que a nivel nacional un 19% de los niños y niñas en situación de pobreza sufre desnutrición crónica, es decir retardo de talla, lo que influye en su desarrollo físico, motor, cognitivo y emocional.
Las políticas públicas existentes atribuyen el rol del cuidado a la familia enfatizando en la madre esta responsabilidad, siendo necesario identificar que además de la madre, los otros miembros de la familia, redes sociales y los servicios del Estado existentes en la localidad son también responsables de dicha tarea.
Ahondar en estudios que visibilizan a los niños como sujetos sociales nos permite identificar cómo son vistos por la sociedad y cuánto hacemos o dejamos de hacer por mejorar su calidad de vida y brindarle oportunidades para desplegar al máximo sus potencialidades.
El reto del Estado es cumplir su rol, es decir su mandato constitucional frente a la prioridad por la infancia, el mismo que está presente en la Constitución vigente en el Perú y en sus políticas públicas, por ello es necesario pasar de políticas declarativas a la implementación de acciones en los diferentes niveles del Estado, articulando acciones para sumar esfuerzos.
Si bien los cambios sociales son procesos lentos, se espera que la presente investigación permita repensar las políticas públicas dirigidas a la infancia temprana, analizando los diversos escenarios en los que transitan los niños en sus dos primeros años de vida.
A su vez, es prioritario que fortalecer el rol del Estado para que garantice los derechos de los niños y niñas de iniciar sus vidas de la mejor manera posible, involucrando a la familia y la comunidad.
El incremento de la inversión del Estado a favor de la infancia, ha sido notorio en los últimos años, por lo que la eficacia del gasto público es indispensable para gestión de Estado, este estudio identifica que las inversiones no están siendo efectivas y que se requiere de un mayor control de calidad de los servicios públicos.
Este control de calidad, pasa no solo con dotar con mejores tecnologías o infraestructura adecuada, sino que también se requiere mejorar capacidades técnicas de quienes gestionan y operan los servicios públicos dirigidos a la infancia temprana, para que puedan brindar servicios con calidad pero también con calidez a madres y niños.
A pesar de existir numerosas investigaciones que nos permiten conocer la multicausalidad de la desnutrición crónica, a través de un modelo conceptual que ayuda a comprender que existen causas directas relacionadas no solo a la falta de alimentos y a la enfermedad sino también a las prácticas de cuidado, muy pocas investigaciones dan cuenta que las prácticas de cuidado están relacionadas a la calidad de las relaciones que existen entre los adultos cuidadores y los niños. La presente investigación profundiza en las relaciones existentes e identifica un sistema de cuidado infantil que está presente y es necesario comprenderlo para actuar oportuna y eficientemente.
2. SITUACION PROBLEMATICA
En el Perú, 15,2 % niños y niñas menores de treinta y seis meses se encuentra con desnutrición crónica1, en las zonas rurales esta cifra se duplica. En los últimos diez años la reducción de la desnutrición crónica ha sido un gran desafío, numerosos programas han intervenido y los costos de inversión han sido muy altos, sin embargo, si bien los resultados nos muestran un descenso de diez puntos porcentuales, este aún sigue siendo un problema latente.
De acuerdo a los datos de la ENDES 2009, se aprecia el inicio temprano de la desnutrición crónica, que se da entre los 18 a 23 meses de edad, tal como se observa en el siguiente gráfico:
Un informe del Programa Mundial de Alimentos (PMA), muestra que, en el 2010, el 46.2% de los niños de 6 a 36 meses de edad en las áreas urbanas eran anémicos, proporción que se eleva a 57.5% en las áreas rurales
1
En el último decenio, los programas sociales han enfocado su accionar en la relación entre el estado nutricional del niño con la carencia de alimentos, proporcionando a la población alimentos o mejorando sus condiciones económicas, favoreciendo de alguna manera la seguridad alimentaria familiar. Entre los años 2006 y 2010, se implementó la Estrategia Nacional CRECER , cuyo objetivo principal fue articular las intervención de entidades públicas, privadas, cooperación internacional y sociedad civil, que directa o indirectamente están vinculadas al a lucha contra la pobreza.
En el marco de CRECER se promovió el establecimiento de prácticas saludables y el mejoramiento del entorno (agua segura y saneamiento básico) por ser considerados factores causales de la desnutrición.
Sin desconocer la importancia de los factores económicos, ambientales y de alimentación, es importante señalar que son muy pocos programas que incluyen dentro de sus componentes la mejora de las relaciones vinculares entre los adultos y niños durante sus primeros años, así como la comprensión del sistema de cuidado infantil en los diversos escenarios en el que transitan los niños y sus familias.
La reducción de la desnutrición crónica en el Perú, por tanto es y ha sido un objetivo complejo para las políticas públicas por ello, la presente investigación, incorpora al modelo conceptual actual de la desnutrición, elementos claves para el abordaje del problema y la formulación de políticas públicas pertinentes.
La presente investigación pretende responder a las siguientes preguntas:
¿Cómo son las interacciones vinculares entre madre, padre y/o cuidador con el niño o niña entre 6 y 18 meses de edad y cómo son las prácticas de cuidado en un contexto de pobreza y desnutrición crónica?
¿Cuáles son los límites y aportes de las teorías y sus implicancias en las políticas públicas para promover el cuidado infantil acorde a los contextos sociales, económicos y culturales de las familias?
3. MARCO TEORICO
3.1 La desnutrición infantil y su modelo conceptual
La desnutrición crónica es definida como longitud/talla para la edad menor a -2 DE (desviación estándar) de la mediana de la población de referencia y refleja la falla del crecimiento adecuado en longitud/talla en relación a la edad. La desnutrición crónica severa es definida como la longitud/talla en relación a la edad menor a -3 DE.
Generalmente la desnutrición crónica, también llamada talla baja, refleja los efectos acumulados de la inadecuada ingesta de nutrientes (no necesariamente de una inadecuada ingesta de energía) y/o de episodios repetitivos de enfermedades, especialmente de diarrea, y de la interacción entre ambos.
La reducción del retraso del crecimiento del lactante y del niño pequeño es esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), señalado por OPS (2008), relacionados con la supervivencia de la niñez (ODM 4), así como es esencial la erradicación de la extrema pobreza y del hambre (ODM 1).
En abril del 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) difundió los nuevos estándares de crecimiento para niños menores de 5 años. Estos estándares son el resultado de un estudio longitudinal y multicéntrico que involucró a más de 8,400 niños lactantes de África, Asia, Europa, Norteamérica, Sudamérica y del Medio Este. Los nuevos estándares fueron desarrollados para reemplazar la referencia previa elaborada por el NCHS2 y que ha sido empleada por la mayoría de los países en todo el mundo, incluyendo los de América Latina y El Caribe. La referencia del NCHS fue recomendada por la OMS en el año 1977 y es conocida como la referencia NCHS/OMS, este patrón ha sido utilizado en el Perú hasta diciembre del 2010 que se publica la norma
de Crecimiento y Desarrollo difundiendo a nivel nacional el uso del nuevo patrón de referencia.
La aplicación en el Perú, desde diciembre del 2010 de los nuevos estándares de crecimiento de la OMS trae como resultado el incremento de la prevalencia de la desnutrición crónica (talla baja) y del sobrepeso y la reducción de la prevalencia del peso bajo, comparativamente con la referencia previa (NCHS), tal como se observa en el gráfico siguiente:
En la década de los noventa el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) teniendo en cuenta que la desnutrición infantil constituye un fenómeno multifactorial, originado por factores diversos e interrelacionados, propuso como parte de la Estrategia Mundial del UNICEF sobre alimentación y nutrición, un marco conceptual para analizar causas o factores asociados a la desnutrición infantil, UNICEF (1990).
Este modelo conceptual utilizado por el Estado Peruano para comprender los factores causales de la desnutrición crónica, describe comprehensivamente los fenómenos relacionados al problema nutricional y organiza por niveles de proximidad causal, sin perder capacidad explicativa y sencillez. El modelo incluye al cuidado
materno-infantil inadecuado como una de las tres causas subyacentes, siendo las otras dos una seguridad alimentaria familiar insuficiente, y unos servicios de salud insuficientes.
Si bien las investigaciones que validan el validar el marco conceptual del UNICEF en el Perú y contribuido a organizar e identificar los factores de riesgo asociados a la desnutrición infantil, su utilización ha sido bastante limitada en tanto que, -sin dejar de reconocer la naturaleza multifactorial de la desnutrición infantil-, la mayoría de las investigaciones han soslayando su importancia como marco conceptual para analizar las relaciones entre factores básicos, subyacentes e inmediatos asociados a la desnutrición infantil, Arocena (2009).
Asimismo, si bien diferentes estudios empíricos han ratificado el modelo, que demuestran que una pérdida en el nivel de cuidado infantil o de la salubridad disminuye el desarrollo de los niños y contribuye decisivamente al aumento de la mortalidad en las hambrunas. Lo cierto es que de las tres causas subyacentes de la desnutrición, esto es, la alimentación, la salud y el cuidado, este último es el que menos se ha investigado y al que se presta menos atención.
El modelo aceptado por la UNICEF (1990) jerarquiza en 3 niveles los factores que afectan el crecimiento del niño: causas inmediatas, causas subyacentes y causas básicas.
Causas inmediatas: Las enfermedades infecciosas y la ingesta inadecuada de alimentos son las causas inmediatas de desnutrición en la mayoría de los niños, estando de fondo las barreras como el acceso insuficiente a la comida, porque las familias no pueden producir o no pueden adquirir suficiente comida de alto contenido energético. A esto se suma el acceso a pobres servicios de saneamiento y servicios de salud de baja calidad, caros y que solo se utilizan ocasionalmente.
La ingesta insuficiente de micro nutrientes en concurrencia con la alta exposición a los agentes patógenos por prácticas no seguras de alimentación y mayor contacto del niño con el medio ambiente determina la adquisición de infecciones, estas a su vez aceleran el consumo y la pérdida de las reservas conllevando a un deterioro del estado nutricional que incluye el crecimiento inadecuado y deficiencias especificas de micronutrientes (Vitamina A, Hierro, Iodo, y Zinc), los que a su vez incrementan la susceptibilidad para la adquisición de infecciones. Estas deficiencias tienen efectos mayores en la salud y en el desarrollo cognitivo.
Causas subyacentes: Estas causas están relacionadas al entorno socio-económico familiar, que puede variar entre hogares, comunidades y países. Específicamente las causas se visibilizan en las inadecuadas prácticas de cuidado del niño. Estas prácticas incluyen la alimentación inadecuada a los niños enfermos, la falta de apoyo a las madres para amamantar al niño, las dietas inadecuadas para las mujeres, incluso los tabúes de comida durante y después del embarazo, entre otros.
Causas básicas: Están causas corresponden a nivel de la sociedad, de orden político, cultural, religioso y socioeconómico.
Fuente: UNICEF (1990). Strategy for improved nutrition of children and woman in developing countries. UNICEF policy review. New York:UNICEF
Por su parte, Patricia Engle3 (1997), menciona que las prácticas de cuidado “dependen a su vez, del ambiente familiar o de las características de los cuidadores relacionadas a sus conocimientos, experiencias previas, actitudes, percepciones y valores que surgen alrededor de ellas, éstas prácticas no se visibilizan en el modelo conceptual, existen vacíos sobre cómo se dan las relaciones vinculares entre los cuidadores y los niños”.
3 Patrice Engle, profesora de Psicología y Desarrollo Infantil, trabajó por UNICEF en temas de Primera en Infancia en los países de CEECIS (siglas en inglés que significan Países de Europa Central y Oriental y Comunidad de Estados Independientes y Estados Bálticos) (01 Dic-1944 al 22 de set. 2012).
Según Richter L. (2004), la clave reside en que la persona que cuida al niño sea capaz de percibir su estado y sus necesidades; interpretarlos correctamente y dar una respuesta rápida y adecuada. Este es un factor determinante para un crecimiento saludable, la ausencia de una atención receptiva, se asocia a malnutrición y problemas en el desarrollo.
3.1.1 Investigaciones sobre los factores asociados a la desnutrición
Ampliando el Modelo Causal de UNICEF, es necesario profundizar en los factores que determinan la desnutrición crónica. Las investigaciones revisadas nos demuestran que la calidad de los ambientes inmediatos en los cuales los niños crecen, se desarrollan y aprenden tiene un impacto en el crecimiento y desarrollo de los niños. (Brazelton, T. B. y Greenspan, S. I., 2000; Greenough, W., Gunnar, M., Emde, R. N., Massinga, R y Shonkoff, J. P, 2001).
Numerosos estudios prueban la importancia del desarrollo cerebral temprano y la necesidad de una buena salud y nutrición. Sin embargo, Shonkoff (2003) señala que “el ingrediente activo del ambiente, que está determinando el crecimiento y desarrollo del niño, es la calidad de las relaciones que los niños tienen con los adultos importantes en sus vidas. Esta es la base más importante en su ambiente”.
Fernando Mönckeberg (2003), de la Universidad Diego Portales de Chile, al plantear el tema de deprivación social, pobreza y desnutrición señala: “al estudiar el medio ambiente familiar de niños pertenecientes a los niveles de extrema pobreza se puede comprobar que este está muy deteriorado. Por lo general, la estructura de la familia está distorsionada y los roles parentales no se cumplen.” Las afirmaciones de Mönckeberg, F. (2003) incorporan la relación de la pobreza como un factor que afecta la estructura familiar y los roles parentales. Sin embargo, aún en condiciones de pobreza existen niños que presentan normales niveles nutricionales. Lo que implica explorar y comprender cómo influyen las relaciones entre adultos cuidadores e hijos en sus prácticas de cuidado y por ende en su estado nutricional.
En condiciones de pobreza se puede evidenciar que las niñas y los niños están más expuestos a condiciones inseguras, sin embargo pueden estar recibiendo de su familia el apoyo necesario para sobrevivir de mejor manera, según sea el cuidado que los padres le presten. Las prácticas de cuidado podrían depender a su vez de la relación afectiva que establezcan los padres con sus hijos, que les permite dar respuesta de manera más oportuna a las necesidades que los hijos experimentan y a utilizar más óptimamente los recursos con que cuentan y prevenir la desnutrición crónica en sus hijas e hijas.
El ambiente familiar, para efectos de esta investigación estaría mediado por las relaciones afectivas existentes entre los adultos cuidadores y los niños y niñas, las cuales son influidas tanto por sus creencias como por su salud mental, tal como lo menciona Shonkoff, J. P. (2003) y Engle, P. (1998).
Engle (1998), señala que entre los recursos humanos a nivel familiar para la atención del niño, están los conocimientos, las creencias y el nivel de educación de las personas que dispensan la atención, así como un nivel de salud física y mental y autoestima suficiente como para aplicar su conocimiento.
En la tesis doctoral de Vera, N. J. (1996) cita que Zeitlin, M y Manssur, M. (1990) junto con otros (Cravioto, Cravioto y Bravo, 1988) desarrollaron diversos estudios relacionados con lo que ocurre en el ambiente inmediato en el cual el niño crece y se desarrolla.
Zeitlin y Manssur (1990) proponen el modelo de la desviación positiva, como una forma novedosa de aproximación al estudio del crecimiento y desarrollo del niño que toma en cuenta las características del niño, de la persona que lo atiende sin descuidar el sistema de apoyo social para la pareja. Esta posición implica en principio reconocer que las interacciones madre/niño y las prácticas de salud e higiene establecen condiciones positivas para el cuidado del niño aun en condiciones socioeconómicas difíciles. La desviación positiva se refiere al estudio de las diferencias entre dos grupos
que viven en las mismas condiciones de vida y en donde uno de ellos mantiene un buen nivel de desarrollo y salud. Sin embargo, y tal vez por su formación profesional proponen intervenciones potenciales a nivel educativo, servicios sociales pero no hay propuestas específicas a nivel de la interacción madre-hijo, siendo este último elemento el que se abordará en la presente investigación.
Zeitlin y Mansour (1990) enfocan el crecimiento incorporando una dimensión psicosocial. El crecimiento se presenta en el modelo relacionando el estrés con el consumo de alimentos y salud de manera sinérgica. Realmente los autores enfatizan factores psicosociales más que los de tipo fisiológico como responsables de la desviación positiva, puesto que el efecto negativo del estrés psicológico sobre el uso de nutrientes y resistencia a la infección ya ha sido documentado.
Un niño que es mejor alimentado, saludable y se encuentra bajo menos estrés contribuye más efectivamente a la interacción madre-hijo; lo cual, a su vez dirige a una mejor alimentación salud y menos estrés. Dentro de las características de la madre se enfatizan el análisis de valores y actitudes. En síntesis el estudio nos devela que la calidad de la atención del niño y de la alimentación, que incluye la interacción madre-hijo y la atención de salud constituye la desviación positiva.
A. Schore (2001), por su parte, plantea que cuando el adulto cuidador establece una buena interacción afectiva con su bebé, es decir, entiende y responde a las señales del bebé, éste alivia su tensión o estrés. Esto hace, que el cerebro del bebé esté más dispuesto a interconectarse con nuevas experiencias de aprendizaje y no limite sus oportunidades para su crecimiento biológico y su desarrollo.
Por otro lado, los estudios realizados por Deiter Wolke, doctor de psicología clínica y del desarrollo, citados por Lartigue, T., Maldonado, M. y Ávila, H. (1998), concluyen que la privación materna no es una causa general del fallo del crecimiento (FDC) sino sólo en una pequeña minoría de casos. Sin embargo, estos estudios difieren a los realizados por René Spitz en 1946 citado por Bronfenbrenner, U (1979b), pues si
bien la posición del primer autor se relaciona más a causas de origen biológico como la capacidad de succionar de los lactantes que a menudo son hipotónicos o presentan problemas orales motrices para progresar hacia comidas de mayor textura, Spitz manifiesta que esos problemas motores se deben a la privación materna dado que los niños con privación materna suelen ser más somnolientos e hipotónicos y que dicha privación influye en el desarrollo físico.
Estas dos formas de analizar las causas de la desnutrición infantil, debe permitirnos tener en cuenta que no se trata de defender una u otra posición teórica, sino que ambas teorías deben estar presentes en el momento de realizar el diagnóstico nutricional para intervenir de acuerdo a cada caso en su propio contexto. Por ello, es tan importante poner atención a la conducta oro-motriz temprana (fallas orgánicas) como a la relación entre los cuidadores y el niño.
Uno de los aspectos a rescatar de los estudios de Wolke es que los patrones de alimentación de las madres influyen en la forma como alimentan a sus hijos. Madres con sobrepeso pueden imponer dietas estrictas a sus hijos, como también las madres con trastornos de alimentación también pueden influir en la alimentación de sus hijos trasmitiendo sus hábitos alimentarios.
Relación entre desnutrición y pobreza
En un análisis realizado por sociólogos de la división de Desarrollo Social de la CEPAL, Martínez, R. y Fernández, A. (2003), concluyen que la desnutrición se relaciona estrechamente con la extrema pobreza. Ambas variables presentan características específicas, por lo que no pueden ser tratadas como un solo fenómeno. Entre los diversos aspectos relacionados con la pobreza que inciden en la desnutrición, cabe destacar los siguientes:
El bajo nivel de ingresos limita el acceso a los alimentos, en cantidad o calidad necesarias, o en ambas.
La falta de acceso a la tierra afecta a la capacidad de acceso al crédito y otros recursos, lo que repercute en los ingresos económicos.
La sustitución de cultivos tradicionales por cultivos comerciales más rentables tiende a aumentar la vulnerabilidad nutricional y reducir el acceso a alimentos en tiempos de caída de precios o crisis económicas.
La falta de acceso y la deficiente calidad de los servicios de atención primaria de salud y de intervenciones específicas en salud y nutrición, representan otro obstáculo considerable.
El bajo nivel educativo de los padres -en especial de la madre- y la falta de conocimientos sobre salud reproductiva, nutrición y desarrollo infantil inciden negativamente en la desnutrición de los hijos. En los países andinos, por ejemplo, la prevalencia de desnutrición global es inferior en 30% a 40% entre los niños con madres que cursaron educación primaria, en comparación con niños de madres que no completaron dicho ciclo.
La falta de acceso y deficiente calidad de los servicios de atención primaria en salud e intervenciones específicas en salud y nutrición, representan otro obstáculo considerable.
La pérdida de capital social y la desarticulación de las redes de apoyo de los más pobres como consecuencia de procesos migratorios y conflictos sociales, limitan la capacidad de respuesta colectiva ante desastres naturales y económicos que dificultan su acceso a los alimentos.
Si bien, la escasez de recursos imposibilita la adopción de ciertas prácticas necesarias para un buen cuidado y nutrición de los niños pequeños, vemos que no es solo la falta de recursos sino que debemos comprender el problema de manera más
compleja, por ejemplo puede tenerse el recurso, sin embargo, se desconoce su utilización o la forma de utilizarlo, el cual puede variar de familia en familia, o también está muy condicionado a las prácticas culturales o a las prioridades que cada familia tiene de acuerdo a su nivel de satisfacción de necesidades.
3.1.2 Efectos de la desnutrición crónica
Existen suficientes evidencias científicas y empíricas que demuestran que la desnutrición en las niñas y niños menores de tres años tiene un impacto negativo durante todo su ciclo de vida. Los niños que se desnutren en sus primeros años están expuestos a mayores riesgos de muerte durante la infancia, de morbilidad y desnutrición durante todo el ciclo vital. La desnutrición limita su potencial de desarrollo físico e intelectual, a la vez restringe su capacidad de aprender y trabajar en la adultez.
Una nutrición pobre durante la vida intrauterina y en los primeros años tiene en los niños y niñas efectos profundos negativos (Martorell, 1996) como:
Crecimiento físico y desarrollo motor retardados
Efectos generales en el desarrollo cognitivo resultando en un bajo coeficiente intelectual(inferior 15 puntos a más en los severamente desnutridos)
Un grado mayor de problemas de comportamiento y habilidades sociales deficientes en edad escolar.
Atención disminuida, aprendizaje deficiente y logros educacionales más bajos.
El crecimiento estatural del niño viene determinado en sus genes, y se expresa totalmente si el medio ambiente que lo rodea es propicio y le proporciona todos los elementos necesarios para un crecimiento normal. En la medida en que el ambiente es propicio el potencial genético de la estatura se puede expresar totalmente. Por lo tanto, la calidad estatural es un buen indicador del nivel de vida de un país.
El estado nutricional de la población de un país es también un indicador de la calidad de vida de una población. Al referirnos específicamente a la niñez, el estado nutricional de la población infantil es una preocupación de los gobiernos y los organismos de ayuda humanitaria. Esta preocupación se basa en que por derecho humano todos los niños y niñas deben contar con una alimentación que les asegure la buena nutrición y como consecuencia su desarrollo integral.
Los efectos estructurales y funcionales de la desnutrición sobre el desarrollo del sistema nervioso son conocidos ampliamente, además de maximizar los efectos adversos de la deprivación socioambiental sobre el desarrollo (Landers, 1991). A cualquier edad, la desnutrición no necesita ser severa o prolongada para producir cambios comportamentales que pueden tener implicaciones importantes para la interacción padres-hijo y en la habilidad del niño para explorar y manejar su ambiente.
Sin embargo, la plasticidad cerebral, la cual es definida por el Instituto de Familia y Trabajo de la Universidad de Chicago como “la capacidad del cerebro para cambiar en respuesta a las demandas del ambiente”, puede revertir los daños producidos por la desnutrición infantil, siempre en cuando se de al niño de manera sostenible un ambiente propicio y saludable para desarrollar sus capacidades.
Investigaciones realizadas por la Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN) en Argentina ha puesto en evidencia que niños menores de un año, con desnutrición avanzada, presentan un gran retraso del crecimiento, junto a una disminución significativa de su coeficienteintelectual. La aplicación de un programa de alimentación y estimulación psico-afectiva y motora intensa, durante tres meses, logra recuperar en buena parte, tanto el déficit de peso y talla, como el retraso del desarrollo intelectual. Sin embargo, la vuelta del niño a su ambiente familiar deprivado, aun cuando no se acompañe de desnutrición, produce un retroceso en el coeficiente de desarrollo intelectual. En cambio, cuando algunos de estos niños han sido adoptados por familias de mejor nivel socio-económico y cultural, logran al cabo de algunos años, cocientes de desarrollo intelectual normales para la edad (Mönckeberg, 1988).
Estos estudios también señalan la existencia de una etapa crítica, que se pone en evidencia en las dificultades para recuperar el déficit, en la medida que el tratamiento se inicia más tardíamente. Por ello, si éste se inicia a los seis años de edad, la recuperación no es posible.
El medio social juega un papel importante en la gran mayoría de los casos de desnutrición moderada, ya que generalmente se encuentra acompañada de otros problemas asociados a la pobreza, como espacios físicos inadecuados para proporcionar estimulación al niño en desarrollo, hacinamiento, bajo nivel educativo de quienes se relacionan con el infante, prácticas de crianza deficientes y patrones de maltrato infantil. Por ello, se ha reconceptualizado la contribución de la variable nutrición en las limitaciones intelectuales. De ser anteriormente considerada una relación de causalidad directa, se han reconocido en los últimos tiempos diversas interacciones entre la ingesta de alimento y algunos factores mediadores de tipo biológico y afectivo y otros propios del contexto social, que en conjunto constituyen elementos de riesgo (Pollitt et all., 1996).
Un estudio realizado por Di Iorio et al. (1999), señala que la problemática de la infancia pobre va mucho más allá de la desnutrición y sus secuelas, dado que la calidad de vida de gran número de niños se ve marcada por un desarrollo psicológico vulnerado que afectará su futura integración a una sociedad desarrollada.
Estudios realizados por el Centro de Recuperación Nutricional de CONIN (Cooperadora de la Nutrición Infantil), encontró que alrededor del 30% de lactantes desnutridos presentaban un coeficiente de desarrollo normal y no se sabía a qué atribuirlo, por ello se estudió el medio en el cual se desenvolvía el lactante y se logró determinar algunos factores asociados, tales como: antecedentes perinatales (hijos deseados, menos tiempo hospitalizados, mayores controles prenatales y suplementación nutricional durante el embarazo) y su relación afectiva (mayor equilibrio afectivo, parejas estables, se sienten queridas y además proporcionan al bebé alta estimulación por ser madres más sensitivas). Asimismo, se encontró factores no asociados tales como
el peso al nacer, nivel de escolaridad, edad de la madre y años de convivencia con la pareja (Álvarez et al. 1991).
Los estudios antes mencionados nos dicen que aún los niños desnutridos que crecen en situación de pobreza, con padres más sensibles y cariñosos podrían tener mayores posibilidades de revertir las secuelas de la desnutrición si se actúa oportunamente.
Por otro lado, las prácticas de las personas que cuidan al niño en relación a su ingesta alimentaria no solo deberían considerar la calidad, cantidad, frecuencia y consistencia de las comidas que se ofrecen al niño; sino que también debe incluir las respuestas del cuidador hacia las señales del niño en relación al hambre y saciedad.
3.2 El Sistema de Cuidado Infantil
Noción de cuidado
El concepto de cuidado ha ido cambiando a través del tiempo, generalmente, sus definiciones han sido utilizados por el campo de la enfermería, así podemos encontrar autores como Watson J. (1979), que publica “Teoría del Cuidado Humano”. Para esta teorista, el cuidado es para la enfermería su razón moral, no es un procedimiento o una acción, el cuidar es un proceso interconectado, intersubjetivo, de sensaciones compartidas entre la enfermera(o) y paciente”. La visión humanista del cuidado de Watson, es importante por cuanto cambia la visión de los cuidados de Enfermería en los sistemas hospitalarios, el cuidado debe adquirir una dimensión profunda que va más allá de una simple técnica, de planificar una atención, de recibir un turno o la de una educación rutinaria día a día; es estar ahí con el otro, es compartir sus sentimientos y sus emociones.
Este concepto nos da una idea de que es un acto de interacción humana, recíproco e integral. Teoristas como Meleis (1985) plantean: “La enfermera interactúa
en la situación de cuidado de la salud con el ser humano, quien es parte integral de su contexto sociocultural y que está en alguna forma de transición o de anticipación a esta; las interacciones del cliente-enfermera están organizadas alrededor de algún propósito y la enfermera utiliza acciones deliberadas para causar o facilitar la situación de salud”.
Lo anteriormente expuesto podría permitirnos comprender que la salud y el bienestar es el resultado de los cuidados de sí mismo y de los demás, para tomar decisiones para controlar la propia vida y asegurar que otros también lo hagan.
Cuidar, por tanto, no es solo una acción para que el otro sobreviva, sino para sentir al otro como sujeto, como un ser que al ser cuidado tiene la oportunidad de desarrollar mejor sus capacidades.
Este concepto de cuidado nos lleva a pensar que es necesario que el que cuida desarrolle características de interacción empática, sensibilidad para reconocer las demandas y ayudar al otro al logro de su autocuidado.
El cuidado está relacionado a la satisfacción de necesidades. Entendiendo por necesidades al estado de carencia fisiológica y psicológica. Las necesidades han sido estudiadas por Maslow (1991), quien discrimina dos tipos de necesidades, aquellas que considera ser las básicas o fisiológicas y otras que son necesidades relacionadas al desarrollo humano. Se considera que las necesidades fisiológicas son las más importantes porque se refiere a la sobreviviencia de las personas, en comparación con las otras que tienen que ver con los sentimientos de seguridad y pertenencia.
Barudy, J. et al. (2005), nos dice que “somos una especie afectuosa y cuidadora”, los seres humanos tenemos una capacidad biológica para percibir situaciones de demandas, esta capacidad está presente en el ser humano, es innato. También podríamos decir que es una capacidad adquirida, porque se desarrolla en la medida que el ser humano recibido cuidados, es decir un ser humano desarrolla más posibilidades de
cuidar, si ha vivido experiencias favorables de cuidado. La formas de cuidado quedan impregnadas en los seres humanos, si hemos sido cuidados con delicadeza, ternura y esmero, probablemente también desarrollemos estas mismas cualidades para cuidar a otro. Si nos cuidaron sin respeto, nos maltrataron o impusieron a la fuerza formas de cuidado de manera autoritaria o negligente, es probable que la persona tenga luego dificultades para cuidarse y cuidar a otros.
Ahora bien, si el cuidado es característico de los seres humanos entonces podríamos decir que forma parte de la vida cotidiana de los sujetos formando un sistema de relaciones que abarca no solo a la familia sino también a otros actores presentes durante los primeros años de vida.
Sin embargo, Aguirre, R. (2003), señala “podemos concebir el cuidado como una actividad femenina generalmente no remunerada, sin reconocimiento ni valoración social. Comprende tanto el cuidado material como el cuidado inmaterial que implica un vínculo afectivo, emotivo, sentimental. Supone un vínculo entre el que brinda el cuidado y el que los recibe. Está basado en lo relacional y no es solamente una obligación jurídica establecida por la ley sino que también involucra emociones que se expresan en las relaciones familiares, al mismo tiempo que contribuye a construirlas y mantenerlas”. Asimismo, añade que la Arlie Russell Hochschild (1990) precisa que: "El cuidado es el resultado de muchos actos pequeños y sutiles, conscientes o inconscientes que no se pueden considerar quesean completamente naturales o sin esfuerzo. Así nosotras ponemos en el cuidado mucho más que naturaleza, ponemos sentimientos, acciones, conocimiento y tiempo".
Investigadoras holandesas Trudie Knijn y Monique Kremer (1997), definen el cuidado como la provisión diaria de atención social, física, síquica y emocional a las personas. Para estas autoras, esta provisión de cuidados puede asumir distintas características:
b. sobre la base de un acuerdo o de forma voluntaria; c. de forma profesional o basada en obligaciones morales.
La vulnerabilidad de la estructura de cuidados puede ser explicada por dos de sus principales características: el carácter genérico del brindador de cuidados, y la posición social débil del receptor de cuidados. El brindar cuidados es una actividad altamente genérica, y viceversa, es por medio del cuidado que la identidad genérica de las mujeres es construida. La posición de las mujeres en la familia, sus oportunidades en el mercado de trabajo, su relacionamiento con parientes es definida en términos de su potencialidad de brindar cuidados y de la realización de su capacidad de cuidar. Cuidado y feminidad son dos caras de la misma moneda, están mutuamente relacionados.
De acuerdo a las definiciones presentadas, se visualiza la necesidad de desarrollar una nueva perspectiva de la necesidad de cuidados y responsabilidades domésticas, del valor social de estas actividades y de su carácter constitutivo de la ciudadanía social. En definitiva, se trata de “desprivatizar” este tema, es decir, sacarlo de la esfera privada y convertirlo en un tema de interés público. El elemento central es, entonces, dejar de tratar el tema solo desde el ámbito familiar para comenzar a tratarlo como un problema colectivo, social y que por ello requiere de respuestas colectivas.
De acuerdo a lo anterior, se puede definir el cuidado como la provisión en el hogar y en la comunidad de tiempo, atención y apoyo para satisfacer las necesidades físicas, mentales y sociales del crecimiento del niño y otros miembros de la familia.
Modelo de Cuidado UNICEF
El modelo conceptual de desarrollo de 1990 definía al cuidado, la alimentación segura en el hogar y el ambiente saludable como los 3 factores determinantes de la incorporación de nutrientes, la salud y, por lo tanto, de la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo.
A partir del modelo original se formuló un modelo extendido, que plantea que la provisión de cuidados efectivos requiere tiempo y otros recursos, y que el niño desempeña un rol en determinar la propia provisión de recursos. Incorpora el concepto de cuidar al cuidador. Los recursos humanos y organizacionales identificados con respecto al cuidador en este modelo son: a) educación, conocimientos, creencias; b) salud y estado nutricional; c) salud mental, ausencia de estrés, autoconfianza; d) autonomía, control sobre los recursos, ubicación dentro de la familia; e) carga laboral y restricciones de tiempo; f) apoyo social de parte de los otros miembros de la familia y la comunidad.
El modelo transaccional incluye no sólo la conducta del cuidador sino también la conducta del niño y las características del contexto ambiental. Estos 3 factores desempeñan un papel importante en el crecimiento y desarrollo del niño. Este modelo de cuidado argumenta que las características de los niños (cómo están dotados en cuanto a la salud, la percepción por parte del cuidador de la vulnerabilidad del niño, de su peso, de su aspecto físico) generan una serie de interacciones. Las interacciones que se generan son consecuencia de sensaciones, sentimientos y representaciones del adulto a partir de su contacto con el niño y de las respuestas del niño a partir de la relación con el adulto. Estas interacciones o transacciones entre el niño en desarrollo y el cuidador cambian en la medida que se van produciendo cambios en el estado de desarrollo del niño. En el fondo de este proceso se encuentra el vínculo de apego entre ambos. UNICEF sugiere un modelo de trabajo, propuesto por Engle, et al. (1997), denominado modelo transaccional de cuidado. Este modelo argumenta que los resultados o efectos de las características de los niños son una función de una larga serie de interacciones mutuas, o transacciones, entre el niño en desarrollo y el cuidador, y que estas interacciones siguen cambiando constantemente con los cambios en el estado de desarrollo del niño. Este modelo se basa en el reconocimiento de que las diferencias entre los niños (estado de salud, percepción de la vulnerabilidad por parte del cuidador, percepción del peso) afectan las conductas de sus cuidadores por lo cual intenta incluir la conducta del cuidador, la conducta del niño y el ambiente (Engle, Menon y Hadad; 1997).
Fuente: Engle P. y Huffman S. Care for life.UNICEF NY 1996
En este modelo se ilustran los diferentes caminos en los que la relación afectiva niño - cuidador, y las conductas de cuidado resultantes, pueden influir en el crecimiento, desarrollo cognitivo y psicosocial, ingesta alimentaria y estado de salud, y cómo el crecimiento y el desarrollo del niño pueden influir, a su vez, en el cuidado y la relación afectiva.
1) Relaciona crecimiento con desarrollo cognitivo (ejemplo, micronutrientes). 2) La relación cuidador - niño influye sobre el desarrollo cognitivo y psicosocial. 3) Relaciona ingesta dietaria con crecimiento.
4) Relaciona situación de enfermedad con enlentecimiento del crecimiento. 5) Un niño con menos dificultades cognitivas generará una relación afectiva con más facilidad con el cuidador.
6) La naturaleza de la relación afectiva con el cuidador puede influir en el crecimiento del niño.
7) La percepción del cuidador en relación al crecimiento del niño puede asociarse con la actitud de cuidado que el adulto brindará al niño.
8) La cantidad que el niño come puede jugar un papel en la relación con el cuidador. Los cuidadores pueden tener problemas con el niño que rehúsa comer y esto constituye una causa común de consulta a los pediatras.
9) Una relación afectiva positiva conduce a una ingesta alimentaria mayor. 10) La salud del niño puede influir en la naturaleza de la relación afectiva. 11) La calidad de la relación del cuidador hacia el niño puede influir en el estado de salud del niño.
Este modelo lo que nos aporta, es que no basta con “enriquecer” la alimentación, es necesario trabajar para “enriquecer” con igual intensidad la calidad de cuidado.
En circunstancias desfavorables de pobreza y limitadas oportunidades para el desarrollo de capacidades por parte de los cuidadores, la calidad del cuidado tiene diversos matices que se van identificando de acuerdo a las relaciones que se establecen entre los cuidadores y el niño, siendo determinantes para la nutrición de los niños y niñas y su desarrollo integral.
Calidad de los cuidados
Las relaciones que se establecen entre cuidadores y niños han sido estudiadas por numerosos investigadores, sobretodo la calidad del cuidado institucionalizado. El Dr. Jay Belsky, lleva tres décadas buscando más respuestas sobre los efectos del cuidado infantil. El ambicioso SECC4 , el mayor estudio sobre el cuidado infantil realizado en Estados Unidos, concluye el cuidado de baja calidad y los períodos prolongados de tiempo con el proveedor del cuidado puede poner en peligro la calidad de la interacción
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con sus madres. La gran controversia es que para muchas familias, la decisión de si la madre debe buscar trabajo o seguir trabajando fuera de casa después de tener a un bebé es una situación difícil de abordar, sobretodo porque demasiadas madres, tristemente, no tienen otra opción. Es así que los padres que dependen de sus trabajos con horarios rígidos deben buscar el cuidado infantil no materno que sea seguro y de la más alta calidad.
En las investigaciones sobre el cuidado infantil es posible diferenciar tres grupos.
• Uno fuertemente influido por la teoría del apego y la preocupación por el efecto de la separación del binomio madre-hijo en el desarrollo infantil.
• Un segundo grupo que reconoce la diversidad de los ambientes de cuidado infantil y analiza cómo su calidad afecta el desarrollo.
• Un tercer segmento (más reciente) que analiza la relación que existe entre las características familiares y los ambientes de cuidado, y el desarrollo infantil.
Un grupo menor de investigaciones, por último, centra su atención en la importancia que la red de apoyo social tiene para el desarrollo de los primeros años (Melhuish, 2001). En este sentido, no hay evidencias que permitan sostener cuál es el mejor modelo de articulación de las redes de servicios para este grupo de edad.
El sistema de Cuidado
El sistema de Cuidado se construye de acuerdo a las características de las familias, la comunidad y los servicios existentes. En la actualidad, existen numerosos modelos de cuidado infantil propuestos en diferentes países para garantizar el ejercicio del derecho de los niños y niñas de crecer y desarrollarse integralmente y en óptima condiciones. En el Perú, como se detallará más adelante existen programas sociales de cuidado infantil, que tuvieron su origen en la comunidad y sin pretender ser institucionalizados, están siendo constantemente evaluados para mejorar su pertinencia y calidad de atención.
El sistema de cuidado tiene como finalidad ofrecer a los niños la satisfacción de sus necesidades básicas, de salud, nutrición, aprendizaje, habitabilidad y afecto, siendo este último componente muy poco trabajado.
Forman parte del sistema de cuidado el conjunto de actores que de una u otra manera tienen la responsabilidad de garantizar el crecimiento y desarrollo de los niños, en este caso está el sector salud, educación y protección, también podría mencionarse al sector trabajo que otorga políticas públicas a favor de los trabajadores que son padres y madres de familia.
A continuación se describen dos aspectos importantes a considerar dentro del sistema de cuidado, las prácticas y las políticas públicas del cuidado y las prácticas de cuidado de acuerdo al contexto cultural.
Si bien el primer aspecto es lo que más se promueve a partir del sector salud, el segundo aspecto es todavía un gran reto para las intervenciones porque se requiere reconocer prácticas presentes en la vida cotidiana de las familias, muchas de ellas trasmitidas de generación en generación, que forman parte del sistema de cuidado y que pueden ser favorables o no para el crecimiento y desarrollo de los niños.
3.2.1 Las Prácticas y Políticas Públicas del Cuidado Infantil
De acuerdo al documento técnico elaborado por la Dirección de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud, MINSA (2010), se definen como prácticas saludables de cuidado infantil a las acciones relacionadas a la adopción, modificación o fortalecimiento de hábitos y comportamientos de las familias, que parten de la identificación de las necesidades para cuidar o mejorar la salud de las gestantes, las niñas y los niños menores de 36 meses, con la finalidad de lograr un crecimiento adecuado y un desarrollo normal. Siendo necesario contar con condiciones o entornos que favorezcan el desarrollo de las prácticas saludables y garanticen estilos de vida saludables en la familia.
En base al modelo causal de la desnutrición crónica infantil y mortalidad materna neonatal, el Ministerio de Salud, ha priorizado 13 prácticas saludables que favorecen el crecimiento y desarrollo óptimo de las niñas y los niños menores de 36 meses.
A partir de éstas prácticas enunciadas por el Ministerio de Salud, se profundizará tres prácticas relacionadas con la nutrición y la relación afectiva:
a. Atención al recién nacido b. La lactancia materna
c. La alimentación complementaria.
a) Atención al recién nacido
Existe evidencia suficiente para afirmar que aquellos determinantes que más afectan a la etapa neonatal son las prácticas de cuidado del binomio madre – hijo; es decir, entre las prácticas más importantes está el parto institucional y la atención del
recién nacido. Estas prácticas son asumidas por el sector salud a través de protocolos establecidos y adecuados culturalmente de acuerdo a la diversidad del país.
En el Perú, la cobertura del parto institucionalizado ha aumentado, y en consecuencia la atención profesional del recién nacido. Sin embargo, el riesgo de muerte neonatal continua siendo alta entre los más pobres, situación que no necesariamente radica en la falta de intervenciones, sino en el hecho de lograr que estas lleguen a quienes más lo necesitan, que sean sostenibles, adecuadas a las características sociales y culturales de cada región y cada comunidad, sin importar cuán dispersas o alejadas pueden estar.
Brazelton, et al. (1993) resalta, además de muchos otros temas, la importancia que da a la formación del vínculo ya desde el embarazo. Dice este autor: “El vínculo con un recién nacido se construye ya desde el embarazo y forma parte de las relaciones previas con un hijo imaginario y con el feto en desarrollo que ha formado parte del mundo de los padres durante nueve meses”.
Al llegar el momento del parto, la madre debe estar lista para crear un nuevo vínculo y también dispuesta a ingresar en esa condición que Winnicott (1987), describió como una forma de “enfermedad normal”.
Una de las prácticas de atención al recién nacido es el contacto piel con piel (CPP) entre el RN y su madre, nada más nacer.
El ser humano es el ser más indefenso de la naturaleza. Pero durante los 9 meses de embarazo ha oído la voz de su madre (modificada y mezclada con otros sonidos) y ha estado en contacto con el olor materno (el del líquido amniótico, que lo distinguen y prefieren al de otros líquidos amnióticos). La secreción de noradrenalina en el encéfalo del RN facilita el aprendizaje olfatorio. El olor materno es particularmente llamativo para los RN y su reconocimiento temprano puede facilitar el establecimiento del vínculo y su adaptación al ambiente postnatal (Porter, 2004). Si el bebé es colocado
precozmente sobre su madre, en contacto piel con piel, se acelera el reconocimiento del olor materno. Si se le deja en decúbito prono en contacto piel con piel entre los pechos desnudos de su madre, el recién nacido permanece un rato inmóvil y, poco a poco, va reptando hacia los pechos (mediante movimientos de flexión y extensión de las extremidades inferiores), toca el pezón, pone en marcha los reflejos de búsqueda (masticación, succión de su puño, lengüetada), se dirige hacia la areola, que reconoce por su color oscuro y por su olor, y, tras varios intentos, comienza a succionarla (Righard, et al., 1990; Klaus, 1998; Porter, 2004). A partir de entonces, es más probable que haga el resto de tomas de forma correcta, lo que puede explicar los beneficios que tiene el CPP inmediato sobre la duración de la lactancia materna. Por ello, el CPP forma parte de los 10 pasos de la "Iniciativa Hospital Amigo de los Niños",
Otro beneficio del CPP es el que señala Rivara, et al. (2007), que atribuye al CPP la disminución de los niveles de ansiedad y depresión materna a las 48 horas post-parto mejorando la conducta adaptativa neonatal hacia la lactancia materna.
Normas técnicas para la atención del Recién Nacido
El Ministerio de Salud ha aprobado un conjunto de normas técnicas dirigidas a mejorar la atención del recién nacido, entre las Resoluciones Ministeriales más importantes tenemos: La RM 1041-2006/MINSA resuelve la aprobación de 12 guías de práctica clínica para la atención del recién nacido y la RM 193-2008/MINSA aprueba la norma técnica para la implementación del listado priorizado de intervenciones sanitarias garantizadas para la reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Salud materna neonatal.
Estas normas entre otras promueven el alojamiento conjunto y el contacto piel a piel al momento del parto. También se han incluido en las normas el acompañamiento de un familiar durante el parto y la adecuación cultural de acuerdo a la decisión de la madre sobre cómo desea ser atendida.
En la mayoría de los hospitales se inicia la aplicación del paquete de intervenciones a partir de diciembre del 2008.
b) La lactancia materna
La lactancia materna, además de proporcionar al niño un alimento completo y adecuado para su edad, también el acto de amamantar proporciona al niño seguridad afectiva. La lactancia materna constituye por tanto una relación estrecha entre el afecto y la nutrición. Numerosos estudios han demostrado, que los niños menores de 6 meses amamantados exclusivamente con leche materna, ganan peso y alcanzan una talla normal para edad, asociado al crecimiento, los niños demuestran capacidades de aprender y responden favorablemente a estímulos de aprendizaje.
Alimentar de seno es una forma de comunicación (Winnicott, 1987). La madre construye un ambiente que facilita y permite que los procesos naturales del crecimiento de niño se desplieguen. La actitud de la madre y el bebé hacia el seno es importante para comenzar entender la interacción dinámica entre madre y niño en su desarrollo durante el primer año.
Los latidos de la madre tienen un efecto tranquilizador sobre el niño, la estimulación con caricias y palabras tiernas, hacen del amamantamiento un momento realmente importante para la madre y el hijo o la hija. (Maldonado M. et al., 2008)
Un bebé amamantado pasa muchas más horas entre los brazos de su madre y esto le brinda la oportunidad de tener el contacto piel a piel y con los sentidos que están aún en desarrollo. Una madre que amamanta a su hijo le da la oportunidad de olerla, probarla, sentirla, escucharla, establecer mayor contacto cara a cara, reafirmar la existencia del bebé a través de la mirada y el contacto materno. El amamantamiento además provoca la liberación de hormonas en la madre (prolactina, oxitocina, cortisol) que actúan como ayudantes biológicos para promover sentimientos maternales y agudizar su intuición. Sentimientos e intuición, además de la observación y el ensayo –
