MANEJO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS

MANEJO DE LAS CRISIS

EPILÉPTICAS EN URGENCIAS

10º

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

Po

r s

u

fr

ec

uencia

En España se estima…400.000 pacientes-Epilepsia

incidencia anual entre 31-57 casos/100.000 hab

5% de la población general ha sufrido 1 crisis

Coste: 5% del presupuesto total de Sanidad (2000).

67000 urgencias/dia

200-1300? crisis/día

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

Difíc

il Diagnó

st

ico

infradiagnóstico

30% Falsos +

20-40% Primer episodio

55% IC. Neurología

93% Crisis no presenciadas

3% Status Epiléptico

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

“nuevos

conceptos

MECANISMO PRIMERA GENERACIÓN SEGUNDA GENERACIÓN TERCERA GENERACIÓN

Inh de canales de sodio CBZ y PHT (++),

BDZ y FB (+*), VPA y ESM (+?)

LTG y OXC (++) ;

TPM y ZNS(+); FBM (+*), GBP (+-?)

Eslicarbazaepina, licarbacepina, rufinamida, safinamida, lacosamida, y carisbamato (++), flurofelbamato (+)

Inh canales de Ca (L) CBZ (+) FBM y TPM (+)

Inh canales de Ca (N,P/Q) BDZ, y FB (+ *) PHT (+?) GBP y PGB (++), LTG, ZNS y OXC (+), LEV (+-?)

AW-131-138, XP-13512 (++), Flurofelbamato (+)

Inh canales de calcio T ESM (++), VPA (+-?) ZNS (++)

Activación de canales de K CBZ y ESM (+-?) OXC y TPM (+) BMS-204352, ICA-27243 y retigabina (++) Inhibición de corrientes I h GBP y LTG (+)

Facilitación gabaérgica

Aumento de síntesis VPA (+) GBP (+) Retigabina (+)

Aumento de la liberación VPA (+*) GBP (+), ZNS (+?)

Inhibición de la recaptación TGB, y estiripentol (++), GBP, VGB (+)

Inhibición de la GABA transaminasa VPA (+) VGB (++), GBP (+) Retigabina (+)

Agonismo receptor GABA -A BDZ y FB (++), PHT (+?) FBM y TPM (+), LEV (+-) ELB-139 ,Ganaxolona (++), retigabina

(+)

Agonismo receptor GABA -B GBP (+), VGB (+?) Retigabina (+)

Inhibición Glutamatérgica

Inhibición de la Liberación CBZ, y VPA, FB (+) ; PHT (+?) FBM, GBP, LTG, OXC, PGB y VGB (+), ZNS (+?)

Antagonismo receptor NMDA FBM (+), LRV (+-?) CGX-1007 y flurofelbamato (++) Antagonismo receptores AMPA FB (+) NS-12009 y talampanel (++) Antagonismo receptores KA TPM (+)

Inhibición de liberación aspártico VPA (+)

Fijación a SV2A LEV (++) Brivaracetam y Seletracetam (++)

Inhibición de la anhidrasa carbónica TPM y ZNS (+-)

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

“nuevos

F

AEs

,

enfoques”

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

“nuevos

F

AEs

,

enfoques”

¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?

“dinámic

a

en urgenci

as

”

Inicio / ajuste de tratamiento antiepiléptico

T

rat

amient

o

urgent

e

–

sta

tu

s

epil

éptico

extrahospitalaria

hospitalaria

“Registro CREPUR”

Tratamiento agudo de crisis epiléptica.

Status Epiléptico. Nuevos Enfoques.

ASPECTOS PRÁCTICOS

MEDIDAS GENERALES

Si no se controla en 2 minutos se debe yugular preferentemente iv

1) Evitar obstrucción en

postcrisis (Guedell)

2)

Posición segura

(PLS) y barras de seguridad

3) Monitorización de constantes vitales

4) Si hipoglucemia, sospecha de alcoholismo o

malnutrición,

300 mg tiamina + 20 g glucosa.

5) Canalizar vía venosa. Extracción de analítica…

• Libro Blanco (SEN 2013):

• 40% falsas creencias…

evitar la mordedura de la

lengua o inmovilizarle.

Si no se controla en 5 min se debe yugular preferentemente con FAE iv

 DIAZEPAM

IV

(y loracepam pero no disponible iv).

NE I.

 MDZ no iv

(bucal, nasal, IM y Rectal) es igual de eficaz que DZP iv

y MDZ bucal es superior a DZP rectal.

NE II

.

diluir

(1mg/ml)

Mayor LC. Toward personalized treatment and evidence based of status epilepticus. Acta Neurol Colomb 2011;27:75-80

Si no se controla en 30 m, al menos 2 FAE, valorar coma inducido (SER)

Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias.

¿Tras la tempestad viene la calma?

ASPECTOS PRÁCTICOS

Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias

FAE de inicio en paciente no epiléptico conocido

Ajuste de FAE en epiléptico conocido

Malo

s

Re

su

ltado

s

Indicaciones de tratamiento preventivo con FAE

 Tras una 2ª CE no provocada y/o SE actual

(tradicional)

 Tras una 1ª CE la decisión depende del tipo de CE

C Sintomática aguda

(CSA) o provocada

C Sint. remota

(CSR) o tardía

Crisis epiléptica de

etiología indeterminada

alteración SNC (ictus, Hª, inf.);

abstinencia OH; eclampsia

Prevención Primaria ( 1 sem)

si TCE severo

En la mayoría TOX-MTB no es

necesario ¿hasta corrección?

alteración SNC

antigua (1 sem?);

Tumores;

degenerativas

SIEMPRE

y

a largo plazo

 no GTC (

P

, miocl, ausencia)

 Deficit neurológico cong/adq

 Edades extremas (no Febril)

 Focalidad tras CE (Todd)

 Lesión en Neuroimagen

 Descarga epilep. En EEG

 Aspectos profesionales

Elección de FAE para iniciar tratamiento preventivo

Elección de FAE según aspectos farmacológicos

“FAE ideal” en urgencias

• Cinética ideal:

LEV, LCM

, GBP y PGB;

Buen perfil farmacológico

• LEV, LTG, OXC, TPM,

VPA

y

GPB

en monoterapia y

LCM*

como adyuvante

(EEUU monoterapia)

Seguridad

• LEV, LTG, VPA, TPM o ZNS

Amplio espectro

• LEV y LCM (conversión 1:1);

VPA

y

PHT

Elección de FAE según comorbilidad

(ajuste dosis)

Elección de FAE para iniciar tratamiento preventivo

 Hasta finales del siglo pasado, la elección en monoterapia era casi

dicotómica,

VPA en crisis generalizadas

y CBZ/DPH para las parciales

.

 Con la llegada de nuevos FAEs y estudios como el SANAD (2006), la

LTG

se convertía en la mejor opción para las Parciales

y el VPA se

mantenía como 1ª opción en crisis generalizadas o indeterminadas

 En la actualidad..



LEV se considera la primera opción en pacientes con crisis de

inicio parcial y alternativa a VPA en mioclónicas.

 LCS se considera el FAE ideal asociado a los anteriores en pacientes

con CE de inicio parcial ( y en generalizadas?)

Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias

FAE de inicio en paciente no epiléptico conocido

Ajuste de FAE en epiléptico conocido

Malo

s

Re

su

ltado

s

¿ Reacción adversa?

¿ morfología de la CE?

¿ recurrencia?

¿ FAE habitual?

Ajuste de FAE en epiléptico en entorno de Urgencias

Ajuste de FAE en epiléptico en entorno de Urgencias

 Reacciones Farmacológicas: habitualmente efectos sobre SNC (mareos,

ataxia, disartria, diplopia, visión borrosa, astenia, cambio de humor)

 Reacciones Idiosincrásicas: habitualmente efectos leves sobre la piel; en

ocasiones graves: sme steven Johnson, agranulocitosis, hepatitis tóxica

 Reacción de Hipersensibilidad (fiebre+rash+adenopatías+edemas)

Politerapia racional en epilepsia refractaria

o Objetivo: efecto aditivo/sinérgico y/o minimizar efectos secundarios

o Evidencia limitada

(faltan ECA)

“combinación

Ideal”

inhibir activación

+

facilitar

desactivación

Combinaciones potencialmente útiles

(

LEV o VPA

) +

LCM

(

LTG o VPA

) + (

LCM

, ZNS, TPM);

FAE disponibles

 FAEs Genéricos (EFG):

 No se debería aceptar variabilidad legal (hasta 20%)

 No está claro que sean coste/eficaz (gastos añadidos / consumo de recursos)

 Se recomienda como FAE de inicio pero no sustitución de FAE de marca

“La mayor parte de los pacientes que presentan una crisis epiléptica acuden al servicio

de urgencias hospitalarias, por lo que

todos los médicos que pueden atenderlos de

forma urgente deben de estar familiarizados con su diagnóstico y tratamiento.”

Mauri Llerda JA.

Servicio de Neurologia HCU Lozano Blesa Zaragoza.

En Tratamiento de urgencia de las crisis convulsivas en el ámbito hospitalario. Evidencia científica en Epilepsia. 2ª Ed. 2010