I N S T I T U T O MUNICIPAL DE RADIOLOGIA Y F I S I O T E R A P I A D i r e c t o r : D r . H U M B E R T O H . C A R F . L l . l
SOBRE UN CASO DE LITIASIS RENAL
Por los Dres. HUMBERTO H. CARELLI y LEON D. ARRUES
E s i n d i s c u t i b l e q u e el e s t u d i o r a d i o l ó g i c o e s p a r a el u r ó l o g o un m e d i o d e e x t r a o r d i n a r i o v a l o r , y sin l u g a r a d u d a s se p u e d e a f i r m a r q u e m e d i a n t e s u c o n c u r s o s e l o g r a l o c a l i z a r o i d e n t i f i c a r la m a y o r p a r t e d e l a s a f e c c i o n e s del a p a r a t o u r i n a r i o . P e r o e s t a a f i r m a c i ó n n o i n v a l i d a la n e c e s i d a d i m p r e s c i n d i b l e d e d a r a los s í n t o m a s c l í n i c o s su j u s t o v a l o r , s o p e n a , al n o h a c e r l o , d e i n c u r r i r en g r a v e s e r r o r e s . L a s e m e j a n z a d e m u c h a s i m á g e n e s q u e c o r r e s p o n d e n a d i s t i n t a s l e s i o n e s h a h e c h o l l e g a r con f r e c u e n c i a a f a l s o s d i a g n ó s t i c o s , q u e h u b i e r a n p o d i d o e v i t a r s e r e p i t i e n d o los e x á m e n e s c o n los e n f e r m o s m e -j o r p r e p a r a d o s p a r a ello. R e a l m e n t e , c o m o d i c e Baetzner, " l a i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a es un v e r d a d e r o a r t e q u e r e q u i e r e m u c h a e x p e r i e n c i a y e j e r c i c i o . S i e m -p r e s o n -p o s i b l e s los e r r o r e s ; y l o s j u i c i o s e q u i v o c a d o s en m o d o a l g u n o c o n s t i t u y e n r a r e z a s ; en e l l o s h a n i n c u r r i d o los r a d i ó l o g o s m á s p r u -d e n t e s y c u i -d a -d o s o s " . P o r o t r a p a r t e , la r a d i o l o g í a u r o l ó g i c a m o d e r n a c u e n t a con a l -g u n o s m e d i o s d e p r e p a r a c i ó n del e n f e r m o , d e i n d i s c u t i b l e v a l o r ; a s i p o r e j e m p l o la p i e l o g r a f í a a s c e n d e n t e y d e s c e n d e n t e , la c i s t o r r a d i o g r a -f í a , el e m p l e o d e s o n d a s o p a c a s , e t c . D e s c o n o c e r l o s o n o u t i l i z a r l o s
L) E U R o i. o a / /l a r g u y e n d o q u e su e m p l e o p r o d u c e p e q u e ñ o s t r a s t o r n o s al p a c i e n t e , son f a l l a s i m p e r d o n a b l e s ; m á x i m e t e n i e n d o en c u e n t a q u e e m p l e a n d o e s o s m e d i o s , é s t o s p o r sí s o l o s p u e d e n d e t e r m i n a r f r e c u e n t e m e n t e la c o n v e n i e n c i a o no c o n v e n i e n c i a de u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . N o s p e r m i t i m o s h a c e r e s t o s c o m e n t a r i o s con el p r o p ó s i t o de p o n e r de relieve la n e g l i g e n c i a y el d e s c u i d o de a l g u n o s c l í n i c o s y c i r u j a -n o s , q u e llega-n a la i -n t e r v e -n c i ó -n si-n h a b e r a g o t a d o t o d o s los r e c u r s o s de la r a d i o l o g í a u r o l ó g i c a p a r a l o c a l i z a r e f i c a z m e n t e l a s a f e c c i o n e s del á r b o l u r i n a r i o . P a s e m o s a r e l a t a r n u e s t r o c a s o . Historia Clínica: N o m b r e del e n f e r m o , J. S. E d a d , 4 5 a ñ o s . N a c i o n a l i d a d , e s p a ñ o l . A n t e -c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s , s i n i m p o r t a n -c i a . D o m i -c i l i o : S a n I s i d r o . Antecedentes personales: B l e n o r r a g i a a l o s 2 0 a ñ o s , y o t r a a l o s 2f> En 1927 f u e o p e r a d o d e h e r n i a ; en 1929 f u é i n t e r v e n i d o de v á r i c e s . Enfermedad actual: S e i n i c i a h a c e 2 0 a ñ o s , c o n d o l o r e s en a m b a s r e g i o n e s l u m b a r e s , q u e s e e x a c e r b a b a n c o n l o s m o v i m i e n t o s ; d e s d e e n t o n c e s , d e s -p u é s de c ó l i c o s t í -p i c o s , e x -p u l s a c á l c u l o s -p e q u e ñ o s ( 6 0 o 7 0 s e g ú n el e n f e r m o ) . Estado actual: S e r e p i t e n l o s c ó l i c o s , c o n d o l o r l u m b a r s o b r e t o d o en el l a d o i z q u i e r d o , y c o n l o s e j e r c i c i o s o b s e r v a h e m a t u r i a s . E x a m e n f í s i c o : p u n i o s c o s t o - m u s c u l a r , c o s t o - l u m b a r v u r e t e r a l m e d i o p o s i t i v o . Diagnóstico: L i t i a s i s r e n a l .
¿Que examen desea que se le haga al enfermo? R a d i o g r a f í a r e n a l .
Si t e n e m o s en c u e n t a q u e la h i s t o r i a q u e a n t e c e d e es m u y s e m e j a n t e a c a -si t o d a s l a s q u e l l e g a n a1 I n s t i t u t o , fácil e.s c o l e g i r la d e f i c i e n c i a c o n q u e son e s t u d i a d o s l o s e n f e r m o s , o la d e s c o n s i d e r a c i ó n d e a l g u n o s c o l e g a s q u e , al n o e n v i a r l o s d a t o s n e c e s a r i o s , f r e c u e n t e m e n t e n o s i m p i d e n l l e g a r a f u n -d a m e n t a r c o n e x a c t i t u -d el -d i a g n ó s t i c o c l í n i c o - r a -d i o l ó g i c o . P a r e c e q u e n o se d i e r a n c u e n t a d e la n e c e s i d a d d e la c o l a b o r a c i ó n e n t r e c l í n i c o s , r a d i ó l o g o s , c i r u j a n o s y e s p e c i a l i s t a s , o q u e n o h u b i e r a n r e a l i z a d o el o b j e t o d e l a d i v i -sión en m e d i c i n a . E n el c a s o q u e comentamos, la h i s t o r i a y su documentación r a d i o g r á f i c a f u é e n v i a d a al c o l e g a a c o m p a ñ a d a del s i g u i e n t e i n f o r m e :
144 REVISTA ARGENTINA " A la a l t u r a de la a p ó f i s i s t r a n s v e r s a de la t e r c e r a l u m b a r , y p r o b a b l e -m e n t e s i t u a d a en u r é t e r i z q u i e r d o , se p e r c i b e u n a s o -m b r a a n o r -m a l p r o d u c i d a p o r un c á l c u l o . U n a p i c t o g r a f í a d a r í a m a y o r e s d a t o s p a r a el d i a g n ó s t i c o . " A p e s a r de n u e s t r a i n d i c a c i ó n , el e n f e r m o n o volvió al I n s t i t u t o ; h a s t a q u e , nueve m e s e s d e s p u é s , el m é d i c o q u e lo a s i s t í a se n o s a p e r s o n ó , m a n i -f e s t á n d o n o s q u e h a b í a m o s c o m e t i d o un g r a v e e r r o r , e u v i á n d o l e la r e d u c c i ó n de un p o s i t i v o q u e n o c o r r e s p o n d í a a su e n f e r m o . B a s a b a su a f i r m a c i ó n en u n a n u e v a r a d i o g r a f í a q u e se h a b í a e f e c t u a d o con el fin d e d e t e r m i n a r un p o s i b l e d e s p l a z a m i e n t o de la s o m b r a del c á l c u l o u r e t e r a l , y a q u e p o c o s d í a s d e s p u é s el e n f e r m o d e b í a ser i n t e r v e n i d o . N u e s t r a p r i m e r i m p r e s i ó n , al c o m p a r a r los n e g a t i v o s , f u é de s o r p r e s a , p u e s en r e a l i d a d se t r a t a b a de i m á g e n e s t a n d i s t i n t a s , q u e p a r e c í a i m p o s i b l e q u e c o r r e s p o n d i e r a n a un m i s m o e n f e r m o , e s t u d i a d o en t a n c o r t o l a p s o de t i e m p o . P e r o la o b s e r v a c i ó n c o m p a r a t i v a de a m b a s r a d i o g r a f í a s d e s p e j ó r á p i -d a m e n t e la -d u -d a ; n u e s t r o e r r o r no exis í a ; c i e r t o s p u n t o s -de r e f e r e n c i a q u e t o m á b a m o s en un n e g a t i v o se c o n f i r m a b a n en el o t r o . P a r a m a y o r c e r t e z a i n s i s t i m o s en u n a n u e v a r a d i o g r a f í a q u e se e f e c t u ó en el I n s t i t u t o e m p l e a n d o r a v o s de la m i s m a i n c i d e n c i a q u e en la p r i m e r r a d i o -g r a f í a ; v l l e -g a m o s así a la c o n c l u s i ó n d e q u e en e f e c t o se t r a t a b a de i m á -g e n e s c o r r e s p o n d i e n t e s al m i s m o en f e r i n o . E s t a m o s , p u e s , f r e n t e a un h e c h o c u y a i n t e r p r e t a c i ó n clínico-r a d i o l ó g i c a p u e d e d a clínico-r l u g a clínico-r a d i s t i n t a s h i p ó t e s i s . O b s e r v a m o s n u e s t r a p r i m e r r a d i o g r a f í a . Si se n o s p r e s e n t a r a un n u e v o c a s o en e s t a s m i s m a s c o n d i c i o n e s , v o l v e r í a m o s a i n f o r m a r q u e la i m a g e n r a d i o g r á f i c a c o r r e s p o n d e a 1111 cálculo p r o b a b l e m e n t e u r e t e r a l , s o l i c i t a n d o s o l a m e n t e u n a p i e l o g r a f í a p a r a d e s c a r t a r la p o s i b i
-lidad de q u e el cálculo se halle s i t u a d o en u n a pelvis d i l a t a d a , c o m o suele v e r s e en a l g u n o s c a s o s de h i d r o n e f r o s i s ; d a t o , este, de g r a n i m p o r t a n c i a , p u e s p u e d e h a c e r v a r i a r la vía a s e g u i r p a r a su e x t r a c c i ó n . D e s d e el p u n t o de vista clínico, n u e s t r o e n f e r m o ha e v o l u c i o n a d o en f o r m a p o c o c o m ú n ; p u e s , al i n t e r r o g a r l e si en el i n t e r v a l o de la o b t e n c i ó n de las d o s r a d i o g r a f í a s h a b í a e x p u l s a d o un cálculo, n o s a f i r m ó q u e sí bien se s u c e d i e r o n v a r i o s cólicos, a p e n a s percibió la e l i m i n a c i ó n de a l g u n a s d i m i n u t a s a r e n i l l a s .
E R I G E N H O R M O N A TESTICULAR K I P O F ü N C i Ó N DE L A S G L Á N D U L A S G E N I T A L E S M A S C U L I N A S Y N E U R A S -T t N I A S E X U A L . 1 c. c. corresponde a 5 0 0 g r s . de testículos frescos. -Cjs. con 1 y 10 amps. de 1 c. c. - - m
l i c a c i o n e s : J ID 14 18 n\ 7 10 «4 1873 y sus com A n t i g e n o p o l i v a l e n t e , p r e p a r a d o c o n b a c t e r i o s a i s l a d o s de n u e s t r a s e p i d e m i a s d e g r i p e . A N T I G E N O G R I P A L " I S A " c o n s t i t u y e un e x c e l e n t e t r a t a m i e n -t o p r e v e n -t i v o y c u r a -t i v o d e la a r i o e e n t o d a s s u s f o r m a s . M O D O D E U S A R L O C o m o p r e v e n t i v o , u n a a m p o l l a c a d a 3 d f a s ; c o m o c u r a t i v o , u n a a m p o l l a c a d a 2 4 ó 4 8 h o r a s , s e g ú n c r i t e r i o m é d i c o .
A N T I G E N O G R I P A L
" I S A "
- - „ , „ - „ —Diurético, antiúrico y desinfectante
de las vías urinarias
Fórmula: Bicarbonato d e litina, Salicilato de litina, H e x a m e t i l e n t e t r a m i n a , Bicarbonato d e sodio, A c i d o cítrico, Y o d u r o d e rubidio y Extracto s e c o d e estrofanto.
1) i: U k o i . o a i A u:-. P o r lo t a n t o , s ó l o p u e d e s u p o n e r s e q u e la s o m b r a q u e v e í a m o s en n u e s t r a p r i m e r r a d i o g r a f í a c o r r e s p o n d í a a un c á l c u l o que, d i s g r e -g á n d o s e l u e -g o , f u é e x p u l s a d o en f o r m a d e c o n c r e c i o n e s , y a q u e a los n u e v e m e s e s t a m p o c o la r a d i o g r a f í a de la r e g i ó n v e s i c a l m o s t r ó la p r e s e n c i a d e s o m b r a q u e h i c i e r a s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e c á l c u l o . En lo q u e se r e f i e r e al c á l c u l o c o r a l i f o r m e q u e o b s e r v a m o s en la r a d i o g r a f í a ú l t i m a , e s difícil a d m i t i r q u e se h a y a f o r m a d o en el c o r t o e s p a c i o de t i e m p o q u e s e p a r ó la o b t e n c i ó n d e u n a y o t r a i m a -g e n . Lo m á s l ó -g i c o es p e n s a r q u e y a e x i s t í a en la p r i m e r r a d i o -g r a f í a , p e r o q u e , t r a t á n d o s e de un c á l c u l o e s p o n j o i d e f o r m a d o e x c l u s i v a m e n -te p o r u r a t o s , f o s f a t o s p r i m i t i v o s o c i s t i n a , n o h a y a d a d o e n t o n c e s s o m b r a p e r c e p t i b l e ; o b i e n , a d m i t i r q u e , t r a t á n d o s e d e un c u e r p o e x -t r a ñ o m u y p e r m e a b l e a los r a y o s n o h a y a s i d o d e s c u b i e r -t o p o r h a l l a r s e d e l a n t e de él, el i n t e s t i n o lleno de g a s . S u r g e n u e v a m e n t e el p r o b l e m a de la v i s i b i l i d a d d e los c á l c u l o s , q u e y a en o t r a o p o r t u n i d a d , en el s e n o d e e s t a m i s m a a s o c i a c i ó n , dió l u g a r a u n a d i s c u s i ó n , s o s t e n i d a e n t r e un r a d i ó l o g o , q u e a f i r m a b a q u e t o d o s los c á l c u l o s e r a n v i s i b l e s en u n a b u e n a r a d i o g r a f í a , y los u r ó l o g o s en g e n e r a l , q u e a s e g u r a b a n q u e m u c h o s d e los c á l c u l o s e s c a -p a n h a s t a a la i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a m á s m i n u c i o s a . C O N C L U S I O N E S : 1) A l g u n o s c á l c u l o s e s c a p a n a la i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a d i r e c t a m á s e s m e r a d a . 2 ) N o d e b e p r o c e d e r s e a u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a del á r b o l u r i n a r i o p o r c á l c u l o , sin t e n e r u n a r a d i o g r a f í a o b t e n i d a m u y p o c o s d í a s a n t e s o el a n t e r i o r a la i n t e r v e n c i ó n . 3 ) L a p i e l o g r a f í a a s c e n d e n t e o d e s c e n d e n t e es p r á c t i c a i n d i s p e n -s a b l e a n t e -s d e i n t e r v e n i r q u i r ú g i c a m e n t e a u n p o r t a d o r de c á l c u l o .
REVISTA ARGENTINA
D I S C U S I O N :
Salieras J.
Está de acuerdo con el comunicante, en la necesidad de obtener radiografías lo más cerca posible a la operación, recordando un caso, de una enferma con un cálculo en el cáliz inferior, que al ser
interve-nida poco tiempo después no se encontró el cálculo, error en que no se hubiera incurrido al tener esta precaución.
