TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EN MOTRICIDAD
OROFACIAL
ORGANIZADORES
Irene Queiroz Marchesan
Hilton Justino da Silva
Giédre Berretin-Felix
EQUIPO DE TRADUCCIÓN
Antonio Macedo
Armando Iván Ramos
Cynthia Dacilo Senaga
David Parra
Franklin Susanibar
Gonzalo Cayllahua Fernández
Irwin Susanibar
Jerson Chavez Salinas
Karina Gonzales Rojas
Katherine Lizet Carrasco Molina
Kelly Rodriguez
Kharen Roxana Lévano Camones
Paola Cayllahua Fernandez
Copyright © 2013 by Pulso Editorial Ltda. ME Avenida Anchieta, 885 (Jardim Nova América)
São José dos Campos – SP.
CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302 e-mail: [email protected] home-page: http://www.pulsoeditorial.com.br
Impreso en el Brasil/Printed in Brazil, con depósito legal en la Biblioteca Nacional conforme Decreto no. 1.825, de 20 de diciembre de 1907.
Todos los derechos reservados – Es prohibida la reprodución total o parcial de cualquier parte de esta edición. La violación de los derechos de autor (Ley no 5.988/73) es crimen establecido por el artículo 184
del Código Penal.
Editor responsable: Vicente José Assencio Ferreira Diagramación: Alexandre Marinho Vicente
Tapa: David de Aguiar Felicino
Impresión y culminación: kit Pulso Editorial Ltda.
Equipo de Traducción: Paola Cayllahua Fernandez, Jerson Chavez Salinas, Roxana Sarmiento Rivera, Gonzalo
Cayllahua Fernández, Karina Gonzales Rojas, Kharen Roxana Lévano Camones, Kelly Rodriguez y Katherine Lizet Carrasco Molina
Edição no Brasil: Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial
Editado em 2012 pela Pulso Editorial Ltda.ME
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
Terapia fonoaudiológica en motricidad orofacial / organizadores Irene Queiroz Marchesan, Hilton Justino da Silva, Giédre Berretin-Felix. São José dos Campos, SP : Pulso Editorial, 2012. Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-89892-99-5
1. Boca - Músculos 2. Cara - Músculos
3. Fonoaudiología - Terapia 4. Músculos - Motricidad I. Marchesan, Irene Queiroz. II. Silva,
Hilton Justino da. III. Berretin-Felix, Giédre.
12-05775 CDD-616.885
Índices para catálogo sistemático: 1. Terapia fonoaudiológica 616.885
ORGANIZADORES
IRENE QUEIROZ MARCHESAN
Fonoaudióloga;
Docente y Directora de CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación;
Doctora en Educación por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP).
HILTON JUSTINO DA SILVA
Fonoaudiólogo;
Doctor en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE) Magíster en Morfología/Anatomía por la UFPE;
Especialización en Motricidad Orofacial por CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales;
Profesor Adjunto III del Departamento de Fonoaudiología de la UFPE
Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Director de Grupos de Investigación – CNPq.
GIÉDRE BERRETIN-FELIX
Fonoaudióloga;
Post-Doctorado en Disturbios de la Deglución por la Universidad de la Florida; Doctora en Clínica Médica por la Facultad de Medicina de Botucatú (UNESP);
REVISORES DE LA VERSIÓN EN ESPAÑOL
B. DAVID PARRA REYES
Doctorado de Ciencias de la Educación por la UNE. Magister en Neurociencias por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSM, Lima/Perú;
Especialista en Motricidad Orofacial por el CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición y Lenguaje, Lima/ Perú;
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú.
FRANKLIN SUSANIBAR
Fonoaudiólogo por la Facultad Adventista Paranaense – Brasil (FAP);
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Peruana Cayetano Heredia – UPCH, Lima/Perú;
Docente de la Segunda Especialidad en Estrategias de Evaluación e Intervención en Dificultades del Lenguaje Infantil de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSN, Lima/Perú.
CYNTHIA DACILLO
Licenciatura em Educação Especial com Especialização em Distúrbios da Comunicação pela UNIFÉ – Universidade Femenina del Sagrado Corazón, Lima/Perú;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición y Lenguaje, Lima/ Perú;
Pertence a equipe de diagnóstico e intervenção em Motricidade Orofacial do Policlínico Peruano Japonés, Lima/Perú;
Membro fundador da CMOL – Comunidade de Motricidade Orofacial Latinoamericana.
IRWIN ANDRES SUSANIBAR CHAVEZ
Actúa como profesor y traductor de los idiomas inglés, español y portugués. Tiene como sus idiomas maternos el español y portugués, e es fluente en inglés. Formado en Letras por la Facultad Renascença, São
Paulo, Brasil. Estudios de lengua española en la Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay. Posgrado en Psicopedagogía en la Facultad Internacional de Curitiba, Brasil y Curso de Traducción en la Westminster University de Londres, Reino Unido. Experiencia de quince años en la enseñanza de idiomas desde el nivel primario hasta el superior. Viviendo en el Reino Unido desde 2005. Participó en la traducción y revisión del Diccionario terminológico de Motricidad Orofacial - publicado en Madrid el año 2011, así como de artículos y textos de antropología, medicina, tecnología, electrónica. Actualmente, actúa como traductor e investigador en el área de educación sobre educadores de antiguas civilizaciones del continente Sudamericano.
ANTONIO MACEDO CORNEJO
Tecnólogo Médico por la Universidad Nacional Federico Villarreal – Lima/Perú.
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú;
Magister en Administración y Gerencia Social, con estudios de Post-grado en Gerencia y Gestión Educativa por el Instituto Peruano de Acción Empresarial (IPAE) – Lima/Perú.
ARMANDO IVÁN RAMOS GUTARRA
Tecnólogo Médico en Terapia de lenguaje por la Universidad Nacional Federico Villareal; Magister en Pedagogía y Didáctica Universitaria por la Universidad Alas Peruanas - Perú. Estomatólogo por la Universidad Alas Peruanas, Lima/Perú;
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú;
Docente de la Facultad de Educación Especial de la Universidad Femenina del Sagrado Corazón (UNIFE), Lima/ Perú.
CUERPO EDITORIAL
Irene Queiroz Marchesan Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix
PARECERISTAS
Adriana Tessitore Adriana Rahal Andréa Rodrigues Motta Daniele Andrade da Cunha
Giédre Berretin-Felix Hilton Justino da Silva Irene Queiroz Marchesan
AGRADECIMIENTOS
La Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial (ABRAMO), en nombre de los organizadores agrade-ce a todos los expositores que trajeron su conocimiento a la V Reunión Brasileña de Motricidad Orofacial los días 15 y 16 de junio de 2012 en la ciudad de Curitiba - PR . Es importante hacer saber que todos los maestros donaron su conocimiento de forma gratuita, tanto para las conferencias como para los capítulos del libro que se generó a partir de este evento. Los ingresos generados en el evento servirán para formalizar la ABRAMO y mantener su sitio web.
COLABORADORES
Adriana Rahal
Magíster en Ciencias por la USP-SP (2001); Doctorado en Ciencias por la USP-SP (2009); Fonoaudióloga Clínica desde 1987;
Jefe del Departamento de Electromiografía de CEFAC-SP;
Profesora del Curso de Graduación de la Facultad Santa Casa de SP;
Profesora de los cursos de especialización en Motricidad Orofacial de CEFAC Post-graduación en Salud y Educación.
Email: [email protected]
Adriana Tessitore
Fonoaudióloga Clínica;
Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magíster en Ciencias Médicas por la UNICAMP; Doctora en Ciencias Médicas por la UNICAMP;
Terapeuta y maestra en el Concepto de Reabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales; Docente de CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación.
Email: [email protected]
Ana Maria Toniolo da Silva
Doctora en Disturbios de la Comunicación Humana (Fonoaudiología) por la Universidad Federal de São Paulo;
Magíster en Disturbios de la Comunicación Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Profesora Adjunta del Departamento de Fonoaudiología de la Universidad Federal de Santa Maria-RS. Email: [email protected]
Andréa Rodrigues Motta
Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magíster en Fonoaudiología por la PUC-SP;
Doctora en Disturbios de la Comunicación Humana por la UNIFESP; Profesora Adjunta del Departamento de Fonoaudiología da UFMG;
Miembro do Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte; Miembro de la Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial ABRAMO. Email: [email protected]
Angela Busanello-Stella
Fonoaudióloga Clínica;
Especialización en Fonoaudiología Hospitalaria;
Magíster en Disturbios de la Comunicación por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctoranda por el mismo programa.
Email: [email protected]
Carlos Roberto Douglas
Profesor Titular de Fisiología de Cursos de Odontología y Nutrición;
Profesor Titular de Fisiología Evolutiva del Curso de Ciencias Biológicas de la Universidad Metodista de Sao Paulo;
Ex-Profesor de Fisiología y Patofisiología de la Facultad de Ciencias Médicas Santa Casa de Sao Paulo; Ex-Profesor de Fisiología y Patofisiología da Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile;
Ex-Profesor de Fundamentos de Patología de la Facultad de Bioquímica y Farmacia, Universidad de Chile, Santiago de Chile.
Cláudia Tiemi Mituuti
Fonoaudióloga;
Especialista en Motricidad Orofacial por el Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales – USP;
Magíster en Ciencias por la Facultad de Odontología de Bauru – USP; Doctoranda del Programa de Ciencias Odontológicas Aplicadas de la Facultad de Odontología de Bauru – USP.
Email: [email protected]
Cynthia Dacillo
Licenciada en Educación Especial con la especialidad de Disturbios en la Comunicación por la UNIFÉ – Universidad Femenina del Sagrado Corazón, Lima/Perú;
Especialista en Motricidad Orofacial por CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición, Lenguaje y Aprendizaje de Lima/Perú;
Pertenece al equipo de diagnóstico e intervención en Motricidad Orofacial del Policlínico Peruano Japonés – Lima/Perú;
Miembro fundador de la CMOL – Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana. Email: [email protected]
Daniele Andrade da Cunha
Fonoaudióloga;
Doctorado y Magíster en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa);
Investigadora Institucional de la Facultad Estácio do Recife;
Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos de Investigación – CNPq.
Email: [email protected]
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Fonoaudióloga CRFa1773/SP;
Especialista en Motricidad Orofacial CFFa 018/96;
Magíster en Educación – Disturbios de la Comunicación, PUCSP;
Doctora en Ciencias – Fisiopatología Experimental da Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – FMUSP;
Profesora Adjunta del Programa de Post-Graduación;
Maestría en Fonoaudiología de la Universidad Veiga de Almeida, RJ; Profesora de CEFAC - Post-Graduación en Salud y Educación;
Directora de la Clínica E. Bianchini Fonoaudiología;
Dirección para entrar CV: http://lattes.cnpq.br/9878104937562238 Dirección electrónica: www.estherbianchinifono.com.br
Email: [email protected]
Franklin Susanibar
Fonoaudiólogo formado por la FAP – Facultad Adventista Paranaense;
Docente de la UNMSM – Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima/Perú y de la UPCH – Universidad Peruana Cayetano Heredia;
Autor del Diccionario Terminológico de Motricidad Orofacial;
Encargado del área de diagnóstico e intervención en Motricidad Orofacial del Instituto Psicopedagógico EOS-Perú y de IRFMO – Instituto de Rehabilitación en Motricidad Orofacial;
Miembro fundador y Presidente de la CMOL – Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana; Fundador de la RevMOf - Revista Digital Especializada en Motricidad Orofacial.
Email: [email protected]
Giédre Berretin-Felix
Fonoaudióloga;
Magíster en Odontología – Facultad de Odontología de Piracicaba – UNICAMP;
Doctora en Fisiopatología en la Clínica Médica – Facultad de Medicina de Botucatú – UNESP; Post-Doctorado en Disturbios de la Deglución – University of Florida;
Profesora Asociada del Departamento de Fonoaudiología de la Facultad de Odontología de Bauru – USP.
Email: [email protected]
Hilton Justino da Silva
Fonoaudiólogo;
Doctorado en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); Magíster en Morfología/Anatomía por la UFPE;
Especialización en Motricidad Orofacial por CEFAC – Post-Graduación en Salud y Educación; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales – Argentina; Profesor Adjunto III del Departamento de Fonoaudiología de la UFPE;
Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos de Investigación – CNPq;
Vice-coordinador del Programa de Post-Graduación en Salud de la Comunicación Humana – UFPE. E-mail: [email protected]
Irene Queiroz Marchesan
Fonoaudióloga por la Pontifícia Universidad Católica – SP (PUC-SP) en 1977; Magíster en Disturbios de la Comunicación PUC-SP en 1989;
Doctorado en Educación por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP) en 1998; Directora de CEFAC - Post-Graduación en Salud y Educación.
http://lattes.cnpq.br/3237385454152639. Email: [email protected]
Jaime Luiz Zorzi
Fonoaudiólogo por la Pontifícia Universidad Católica – SP (PUC-SP) en 1976; Magíster en Disturbios de Comunicación PUC-SP en 1988;
Doctorado en Educación por la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP) en 1997; Director de CEFAC – Post-Graduación en Salud y Educación.
http://lattes.cnpq.br/1009139853780079 Email: [email protected]
Lúcia Dantas Giglio
Fonoaudióloga;
Especialista en Laboratorio del Curso de Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP- USP);
Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa);
Maestranda en Ciencias Médicas por el Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP.
E-mail: [email protected]
Luciana Vitaliano Voi Trawitzki
Fonoaudióloga;
Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa);
Magíster en Fisiología Oral por la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad Estatal de Campinas (FOP-UNICAMP);
Doctora en Biociencias Aplicada a la Clínica Médica por la Facultad de Medicina de Ribeirao Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP);
Docente del Curso de Fonoaudiología y Post-Graduación del Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP.
Marcela Maria Alves da Silva
Fonoaudióloga;
Magíster en Ciencias por el Programa de Post-Graduación Interunidades en Bioingeniería de la Escuela de Ingeniería de Sao Carlos – USP;
Doctoranda del Programa de Ciencias Odontológicas Aplicadas de la Facultad de Odontología de Bauru – USP.
Email: [email protected]
Marileda Cattelan Tomé
Graduada en Fonoaudiología por la Universidad Federal de Santa Maria – UFSM-RS;
Maestría en Disturbios de la Comunicación Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctora en Ciencias de Rehabilitación en Disturbios de la Comunicación Humana por el Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales – USP Bauru;
Profesora del Curso de Graduación en Fonoaudiologia de la Universidad de Vale de Itajaí – UNIVALI-SC; Equipo técnico de Clínica SerFono – Joinville-SC.
Email: [email protected]
Silvana Brescovici
Formada en Fonoaudiología por la Universidad Federal de Santa Maria – UFSM-RS, en 1983;
Maestría en Ciencias Médicas en la Facultad de Medicina por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, en 2004;
Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa) desde 2004; Trabaja en clínica privada y como docente en la Universidad Luterana do Brasil – ULBRA desde 1994. Email: [email protected]
Tais Helena Grechi
Fonoaudióloga;
Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa);
Asistente del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirao Preto de la Universidad de São Paulo (HCFMRP-USP) por la Fundación de Apoyo al Aprendizaje, Investigación y Asistencia del HCFMRP-USP;
Magíster y Doctoranda en Ciencias Médicas por el Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP).
E-mail: [email protected]
Tatiana Vargas de Castro Perilo
Fonoaudióloga;
Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa;
Magíster y Doctoranda en Bioingeniería por laUFMG Fonoaudióloga del Hospital de las Clínicas de la UFMG;
Miembro del Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte. Emal: [email protected] e [email protected]
PREFACIO DE LA EDICIÓN EN PORTUGUÉS
Estimados colegas:
En el año 2004, un grupo entusiasta de Motricidad Orofacial (MO) se reunió en Sao Paulo entre los
días 20 y 21 de agosto para llevar a cabo la 1era Reunión Científica del Comité de MO de la Sociedad Brasilera
de Fonoaudiología (SBFA). El evento denominado “Convergencias y Divergencias en MO”, tuvo como coordina-dores a las fonoaudiólogas Irene Marchesan, Adriana Rahal, Duarte Lia, Krakauer Lilian, Silvia Pierotti y Patricia Junqueira. Con 16 mesas de discusión y 50 participantes, entre ponentes, panelistas y coordinadores, la reuni-ón fue considerada un gran éxito. Hemos discutido todos los temas de MO, más una mesa central de discusireuni-ón sobre la terminología y los parámetros en la participación de fonoaudiólogos, neurólogos, dentistas y fisiotera-peutas. El evento generó un libro “Motricidad Orofacial: Cómo actúan los especialistas” organizado por Irene
Marchesan y editado por la Editorial Pulso, con 36 capítulos que se ocupan de diferentes opiniones sobre la evaluación y el tratamiento en MO, y una breve historia sobre el comité de MO de la SBFA. Los ingresos pro-cedentes de la venta del libro se destinaron hasta el día de hoy al Comité de Motricidad Orofacial de la SBFA.
En el 2005, durante el 1er Encuentro Internacional de Deglución realizado en agosto en la ciudad de
Sao Paulo, fue realizada la 2da Reunión Científica del Comité de MO de la SBFA. En esta reunión se generó
un libro llamado “El tratamiento de la deglución: El papel del audiólogo en diferentes países”, organizado por Irene Marchesan, editado por la Editorial Pulso y que consta de 21 capítulos. En ese evento se contó con la participación de profesionales de Brasil, Chile, América, Perú, Venezuela y Portugal. En la 2da Reunión Cien-tífica del Comité de MO de la SBFA, junto con los ponentes nacionales y extranjeros, más los miembros de
CFFa y de la 2da región CRFa, se decidió que íbamos a empezar las reuniones nacionales en las diferentes regiones de Brasil, con el propósito de difundir el MO en diferentes partes de nuestro país, así como buscar
especialistas en esta área que realizaran trabajos innovadores y diferenciados en cada región brasilera. El 7 de agosto de 2008, se realizó el I Encuentro Brasileño de MO en la ciudad de Goiânia-GO,
co-ordinado por la Fga. Magíster Christiane Tanigute. El propósito de las reuniones regionales es de llegar a los profesionales de MO de determinada región, que les permita tener la oportunidad de presentar sus trabajos y también de actualizarse.
El 22 de agosto de 2009, se realizó el II Encuentro Brasilero de MO en Recife-PE, coordinado por
Fgo. Dr. Justin Hilton. En ese evento, se discutieron cuáles deberían ser las acciones para aprovechar la MO de Brasil.
También en el 2009, se realizó en la ciudad de Sao Paulo, en los días 25 y 26 de septiembre, la 3ra
Reunión Científica de MO. Estuvieron presentes 62 fonoaudiólogos de 16 estados de Brasil, cuatro fonoaudi-ólogos de Perú, una de Argentina y otro de España. El tema discutido fue cuál sería el mejor nombre para la
especialidad de MO. En dicha ocasión el Consejo Federal de Fonoaudiología participó activamente enviando a la Fga. Carla Girodo. Luego fueron presentados los protocolos utilizados en los diferentes centros y fueron presentadas las investigaciones llevadas a cabo por los grupos de MO en Brasil.
En pocas palabras, podemos decir que lo más importante de cada Reunión Científica es lo siguiente:
1 º Encuentro Científico del MO - Agosto 2004
- El evento fue organizado por el Comité de MO. Este evento generó un libro con 36 capítulos, edita-do por la Editorial Pulso, exponienedita-do el trabajo de los especialistas en las diferentes áreas de MO. Los ingresos procedentes de la venta del libro desde 2004 fueron donados a la Comisión de MO de la SBFA.
2 º Encuentro Científico del MO - Agosto 2005
- El objetivo de esta reunión fue la discusión de la evaluación y del tratamiento de la deglución. Fue-ron invitados a exponer sus actuaciones con la deglución 10 fonoaudiólogos especialistas en MO del Brasil y 11 fonoaudiólogos de seis países: Estados Unidos (1), Argentina (3), Venezuela (1), Perú (2), Chile (3) y Portugal (1). Este evento tuvo lugar en agosto de 2005 y culminó en un libro titulado “Tratamiento de la deglución - la actuación del fonoaudiólogo en diferentes países”, editado por la Editorial Pulso, que contiene 21 capítulos sobre el tratamiento de la deglución.
3 ª Reunión Científica de MO - Septiembre 2009
- El objetivo de esta reunión fue la discusión acerca de cuál sería el mejor nombre para la especiali-dad de MO, seguida de la presentación de los protocolos utilizados por los diferentes centros y la presentaci-ón de la investigacipresentaci-ón llevada a cabo por grupos de MO en Brasil. Un documento fue generado en la reunipresentaci-ón y publicado en la Revista CEFAC, Vol. 11, Suplemento 3, 2009 - Lo que los especialistas en Motricidad Orofacial han hecho en Brasil.
El 18 y 19 de junio del 2010 se realizó el III Encuentro Brasilero de MO en la ciudad de Belo
Horizonte--MG, coordinado por la Fga. Dr. Andrea Motta.
En el 2011 se llevó a cabo, entre los días 10 y 11 de junio, el IV Encuentro Brasilero de Motricidad
Orofacial en Natal-RN, organizado por los docentes del curso de UFRN, los profesores Leandro Pernambuco, Renata Cavalcanti, Hipólito Magallanes y Lourdes Bernadette, con el apoyo de los estudiantes del curso. El evento tuvo como objetivo promover la Motricidad Orofacial y reunir a los especialistas en la materia. Contó con cerca de 300 inscritos, entre profesionales y estudiantes de todo el país, que en esos dos días fueron capa-ces de actualizar sus conocimientos sobre la terapia fonoaudiológica y los avancapa-ces tecnológicos en la Motrici-dad Orofacial. Un marco importante del evento fue la creación oficial de la Asociación Brasileña de MotriciMotrici-dad Orofacial (ABRAMO), entidad formada por profesionales especialistas en el área, lo que parece fortalecer y luchar por los intereses de la Motricidad Orofacial en el Brasil. La primera reunión de ABRAMO fue realizada durante el evento y contó con representantes de diversos estados. Este año, el Encuentro trajo novedades, como la exposición de 60 paneles y la Institución del Premio “Irene Marchesan” para premiar al “Destaque Científico”. Además, durante el evento se lanzó el libro “Actualidades en Motricidad Orofacial”, organizado por los profesores de la UFRN que coordinaron el Encuentro y por el Prof. Hilton Justino UFPE, editado por Revinter. El libro incluye capítulos escritos por todos los expositores presentes en el Encuentro.
En el 2012, el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial será realizado en la ciudad de
Curitiba--PR, entre los días 15 y 16 de junio. Siguiendo la tradición de este evento contará con posters concurrentes al Premio “Irene Marchesan” y será lanzado un libro con el contenido de las conferencias del evento.
Todo esto demuestra el gran progreso de la Motricidad Orofacial del Brasil y su fuerza en el pano-rama nacional.
PRÓLOGO
Ser parte de esta obra como autor de uno de sus capítulos y ahora recibir la honrosa invitación para elaborar el prólogo de la edición en español, me llena de emoción. Emoción que comparto con todos los amantes hispanoamericanos de la Motricidad Orofacial, por tener una obra de esta envergadura traducida a nuestro idioma.
En los últimos años, la fonoaudiología brasilera se convirtió en una fuente de innumerables inves-tigaciones en sus distintos campos de actuación, entre los que destaca la Motricidad Orofacial - MO, área
que se desarrolló tanto, al punto de existir diversas sub-áreas dentro de ella, que cuentan con sus propios protocolos, estudios y formas de intervención. Otro logro de este desarrollo y madurez del área, es la creación oficial en el 2011 de la Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial – ABRAMO, que muchos años antes de
esta oficialización, ha promovido los Encuentros Brasileros de Motricidad Orofacial.
En el 2012, como ya es costumbre, se organizó el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial. El
presente libro es fruto de ese conglomerado de grandes profesionales que impartieron sus conocimientos y también los plasmaron en este texto.
Sin embargo, la producción de esta obra no hubiera sido posible sin el esfuerzo, ímpetu y amor por la MO, además de la experiencia, conocimiento y profesionalismo de los organizadores Irene Marchesan, Hilton Justino y Giédre Berretin-Félix, que asumieron el reto de ofrecer a los asistentes del encuentro, y por qué no, también a los que no pudieron hacerse presente, las palabras transcritas de los ponentes, en doce capítulos muy bien detallados y con información actual.
Este libro nos brinda diferentes perspectivas, fundamentos y formas de actuación de fonoaudió-logos altamente especializados de todo el Brasil. Al iniciar su lectura, comprenderemos la importancia del registro científico que puede hacer el clínico, también aprenderemos a planificar y seguir pasos previos, fun-damentales para el éxito de la intervención. A continuación, tendremos un panorama del ¿Por qué? y ¿Cuán-do utilizar? los diversos ejercicios en Motricidad Orofacial, además nos ofrece un capítulo íntegro, ¿Cuán-donde se abordan los aspectos fisiológicos de los receptores estomatognáticos y cómo estos influyen en la fonoterapia. Seguidamente, disfrutaremos de lecturas muy bien detalladas sobre el tratamiento del Respirador Oral, del paciente Roncador y en alteraciones de la Masticación, Deglución y Habla.
Estoy seguro que este libro trascenderá porque influenciará en el crecimiento y madurez de la Mo-tricidad Orofacial Latinoamericana, creando nuevos caminos hacia la rehabilitación y comprensión de las patologías.
¡Buena lectura!
Franklin Susanibar
Docente de las Universidades Mayor de San Marcos y Cayetano Heredia. Fundador del Instituto de Rehabilitación y Formación en Motricidad Orofacial – IRFMO. Fundador y actual Presidente de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana – CMOL.
SUMÁRIO
Capítulo 1
... 25El Clínico también es un Investigador
Irene Queiroz Marchesan Jaime Luiz Zorzi
Capítulo 2
... 30Bases de la Terapia de Motricidad Orofacial
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Capítulo 3
... 39Ejercicios Utilizados en la Terapia de Motricidad Orofacial (¿Cuándo y por que utilizarlos?)
Adriana Rahal
Capítulo 4
... 45Aspectos Fisiológicos de los Receptores Estomatognáticos y su Importancia en la Terapia de Motricidad Orofacial
Franklin Susanibar Carlos Roberto Douglas Cynthia Dacillo
Capítulo 5
... 77Terapia Fonoaudiológica en Respiración Oral (¿Cómo se trata?)
Daniele Andrade da Cunha Hilton Justino da Silva
Capítulo 6
... 95Terapia Fonoaudiológica en Ronquera (¿Cómo se trata?)
Adriana Tessitore
Capítulo 7
... 105Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?)
Luciana Voi Trawitzki Tais Helena Grechi Lúcia Dantas Giglio
Capítulo 8
... 115Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?)
Andréa Rodrigues Motta Tatiana Vargas de Castro Perilo
Capítulo 9
... 121Terapia Fonoaudiológica en Deglución (¿Cómo se trata?
Giédre Berretin Félix Marcela Maria Alves da Silva Cláudia Tiemi Mituuti
Capítulo 10
... 133Terapia Fonoaudiológica en Deglución (¿Cómo se trata?)
Silvana Brescovici
Capítulo 11 ...
145Terapia Fonoaudiológica en el Habla (¿Cómo se trata?)
Marileda Catellan Tomé
Capítulo 12 ...
155Terapia Fonoaudiológica en el Habla (¿Cómo se trata?)
Angela Busanello-Stella Ana Maria Toniolo da Silva
Capítulo 1
El clínico también es un Investigador
Irene Queiroz Marchesan Jaime Luiz Zorzi “Cuando creemos que tenemos todas las respuestas,
la vida viene y cambia todas las preguntas”. Autor desconocido Cuando hablamos de investigaciones en el área de ciencias de la salud, siempre tenemos la sensa-ción de que eso no es para los clínicos. Fonoaudiólogos e incluso otros profesionales, tienden a dividir el uni-verso de las ciencias en dos partes: aquellos que forman día a día profesionales y aquellos que investigan. El clínico puede no ser muy conciente, pero él también es un investigador por naturaleza. Si evalúa, diagnóstica y trata muchos casos semejantes, normalmente los clasifica, lo que permite repetir y sistematizar un conjun-to de acciones y procedimienconjun-tos, los cuales se mostrarán eficaces a lo largo del tiempo. El clínico tiene un gran conocimiento de las técnicas que deben o no ser utilizadas en diferentes casos. Se adquiere conocimientos sobre lo que funciona y lo que no. Sin embargo, a pesar de saber mucho, él aplica este conocimiento en un círculo restringido, limitándola a su propia actividad. ¿Por qué ese conocimiento no se vuelve público?, tal vez porque aún no se han dado cuenta de que al pensar, categorizar, agregar datos, usándolos y re-usándolos, también está haciendo ciencia. El clínico se ve apenas como un buen profesional y nunca como alguien que, efectivamente, en circunstancias específicas, ejerce una forma de investigación.
¿Exactamente, qué es lo que hace un investigador? ¿Y un clínico?
Vamos a iniciar consultando a nuestro antiguo y buen diccionario que siempre nos hace reflexionar sobre el uso correcto de las palabras.
Según el diccionario Houaiss (p. 2200), investigación significa un “conjunto de actividades que tienen
por finalidad el descubrimiento de nuevos conocimientos de dominio científico, literario, artístico, entre otros”. Investigar es entendido como: “la investigación o indagación minuciosa o el examen de laboratorio”. Existe la investigación de mercado que hace la “encuesta y el examen de los datos sobre las tendencias de consumo con el fin de hacer racional y fácil la venta de productos”. Existe la investigación de motivación, investigación de opinión, investigación operacional, investigación fundamental, que “sirve para el trabajo científico y no propor-ciona aplicaciones prácticas e inmediatas para sus propuestas o descubrimientos”. Investigar implica “buscar con cuidado, procurar por todos los medios informarse, preguntar, indagar profundamente, adentrarse”. El
investigador es “aquel que hace búsquedas”. Investigar, por lo tanto, significa “procurar con solicitudes, con
diligencia, la adquisición de datos al respecto de algo”.
Para la palabra “clínico”, en el diccionario Houaiss (p.740), encontramos la siguiente definición:
reune información sobre la enfermedad”. Practicar la medicina corresponde al “ejercicio de la profesión del
clínico en medicina u odontología”, por ejemplo. O sea, significa practicar la clínica, como también se hace en fisioterapia y en la fonoaudiología. Clínica puede ser definida como el “local donde el clínico hace practica o
ejerce” su profesión, ósea, él es “clínico”.
¿Qué se espera en el área de la salud de un buen investigador y/o de un buen clínico? La
expec-tativa es que ellos buscan, con toda atención, información al respecto de algo. Como es muy común en este campo de conocimiento, esperar que ambos investiguen minuciosamente y con mucho cuidado, los síntomas
de una enfermedad, sus causas, medicamentos, tratamiento, una vez que pertenecen al área de salud.
¿Entonces en qué se diferencian los clínicos de los investigadores?
El clínico, a partir de sus estudios, sistematizaciones y sucesivas atenciones, elige los procedimien-tos que entiende como los más eficaces para conseguir los objetivos que pretende alcanzar en su evaluación y terapia. El clínico puede tener la oportunidad de dividir con sus colegas las acciones que permitirán resulta-dos más efectivos y también puede pedir ayuda para sus pares cuando no encuentre caminos para resolver los numerosos problemas que surgen durante la actividad terapéutica.
Cuando el clínico, frente a tales desafíos, busca soluciones, teórico-prácticas, más eficaces para aten-der sus objetivos, está sistematizando conocimientos y procedimientos los cuales, para ser aplicados de forma repetitiva, pueden producir resultados que confirmen o no si son adecuados. Involucrado con su tarea de aten-der y solucionar el problema de un paciente, este profesional, práctico, difícilmente imagina que su modo de actuar podría ser parte de una investigación científica más formal, con una metodología bien planeada, involu-crando al grupo control, doble ciego, análisis estadísticos y otras alternativas que garantizan ciertos rigores que son fundamentales en ese tipo de búsqueda.
Probablemente no pasa por su cabeza lo mucho que este tipo de acción puede ser importante para sus hallazgos, o sea, el conocimiento que el sistemáticamente utiliza y que, empíricamente, conduce a buenos resultados. Por otra parte, ¿Por qué debería demostrar? Lo más importante para el clínico es resolver el proble-ma del paciente que está bajo su cuidado y al cual le confían. Esto nos recuerda aquella frase siempre citada por aquellos que viven en la práctica: “de acuerdo con mi experiencia clínica…”. Afirmaciones como esta, que en muchos momentos de nuestra historia sonaron como una comprobación prácticamente incontestable de saber (solo los clínicos con mucha experiencia podían decir eso), actualmente han perdido su prestigio. Considerando las tendencias actuales, solo procedimientos científicamente controlados son capaces de producir conocimientos confiables. En efecto, no hay ninguna duda sobre los avances que la ciencia ha producido en todos los campos del saber gracias, principalmente, a los rigores y controles aplicados a la investigación. El gran problema del clínico, sino, es que, con mucha frecuencia, la ciencia todavía no tiene todas las respuestas apropiadas para los proble-mas que la práctica impone en el día a día. No siempre los investigadores demuestran sensibilidad a la demanda generada por cuestiones de índole clínica o práctica eligiendo, como foco de sus estudios, temas que difícilmente vienen a ser aplicados en el día a día de las atenciones.
Volvemos, nuevamente, a la pregunta sobre los conocimientos prácticos y la forma en que se han distribuido a lo largo de los siglos. Una de las formas muy valoradas de enseñanza, a lo largo de los tiempos, ha sido la transmisión de experiencias, o sea, el conocimiento pasado directamente por el más “sabio” a sus “discípulos”. En esta condición, los aprendices se colocan alrededor del maestro para escuchar y aprender. Esta es una de las formas más eficaces de enseñar. Podemos recordar, por ejemplo, que era casi exclusivo que las madres enseñaran a sus hijas como debían proceder para cuidar de sus bebés y educarlos. Esas mujeres, en su condición de abuelas, transmitían no solamente lo que habían aprendido con sus propias madres, sino
también todo aquello que ellas mismas vivieron a medida que criaban a sus hijos. Ellas podían ofrecer una experiencia práctica, resultante de todo el conocimiento que fueron adquiriendo al cuidar a su descendencia. En estas situaciones, así como en otras, la experiencia de los ancianos tendía a ser muy considerada: padres y abuelos servían como fuentes sistemáticas de consulta. Hoy en día, las madres pueden contar con otras fuentes de orientación, de sello científico, recurriendo a fonoaudiólogos, médicos, psicólogos, etc. Todos ellos ofrecen el conocimiento científico que adquirieron durante su formación, así como aquel saber que la práctica les proporciona. Nuestros comportamientos y creencias sufren, cada vez más intensamente, la influencia que las investigaciones científicas promueven, siendo el área de la salud un gran testimonio de ese hecho. Buscamos en la ciencia la solución de muchos de nuestros problemas. Nuestro comportamiento, como profesionales, refleja esa realidad: necesitamos, en todo momento, salir a buscar nuevos conocimien-tos. Sin embargo, como anteriormente apuntamos, no siempre están disponibles o accesibles. Sería muy bueno tener respuestas de inmediato para todas las dudas y cuestiones que nuestro trabajo nos exige. La producción científica, por un lado, genera respuestas, por otro crea nuevas dudas y cuestiones, un ciclo que podemos considerar interminable. En otras palabras, conocimientos generados por la práctica y, principal-mente, la sistematización de procedimientos y el control de resultados, todavía tiene un papel y valor en nuestro quehacer profesional. Podemos afirmar que debería existir una fuerte relación de reciprocidad entre la investigación científica formal, cuyos resultados influencian la práctica clínica y la propia experiencia clínica, la cual puede generar, incluso, nuevas búsquedas.
Un poco de realidad es siempre interesante
¿Qué es lo que la mayor parte de nuestros estudiantes piensan al entrar en el aula y la disciplina es “Metodología Científica”?
Literalmente, que es una molestia. Después de todo, investigar no es con ellos. Ellos no se sienten preparados o motivados para hacer eso de manera competente y seria: mucho trabajo, mucho estudio, mu-chas reglas y muchos detalles. Creemos que para ser un investigador necesitamos tener mirada científica, curiosidad, indagación y creatividad, características, que infelizmente, no hacen parte de toda nuestra forma-ción educacional. Consecuentemente, investigar no es para ellos, tal vez sea para los “nerds”.
Más allá de las fallas típicas y de las distorsiones de nuestra vivencia académica, podemos colocar otro de los agravantes con respecto a la imagen que muchos investigadores proyectan a ponerse en un lugar que parece ser, a los simples mortales, imposible de lograr. De una forma general, el distanciamiento entre un investigador, su forma de hablar, de ver, a las demás personas, parece algo muy difícil de superar. Por otro lado, el profesional con enfoque clínico, muchas veces se presenta como menos “preocupado”, aparentemente me-nos formal, con ideas muy prácticas e inmediatas para resolver los problemas que ocurren en la clínica. ¿Y eso es bueno? Sería bueno si hubiera algún control más rígido y sistemático, de aquello que el clínico está haciendo. Esto sería, para mí, un gran cambio, el cual ayudaría mucho al fonoaudiólogo a caminar más seguro y de una forma más “controlada”, pudiendo presentar resultados más consistentes de aquello que hace. En este sentido, una postura mixta entre ser clínico e investigador podría ser bastante favorable para la profesión. Bue-nos clínicos son esenciales para cualquier profesional del área de la salud. Ser clínico es recolectar datos para un mejor control de resultados, no es tan imposible de realizar. Tal procedimiento puede generar datos para que los investigadores profesionales vengan a utilizarlos en sus estudios, en busca de respuestas que pueden, a su vez, beneficiar a la propia actividad clínica.
De manera general, a todos nos gustan cosas objetivas, eficientes, eficaces, además de prácticas y rápidas. Veamos algunos ejemplos muy simples que podrían ser “enseñados” y “estimulados” por los
profesores para todos sus alumnos. Algunos de esos alumnos se tornarán mejores clínicos, y otros desenvol-verían una vena “curiosa” y “metódica” necesaria para un buen investigador y, muy probablemente, ambos serían mejores profesionales en sus categorías. El distanciamiento entre ellos disminuiría y aquella sensación de “mucha inteligencia y perspicacia” de un lado y “falta de organización y control de datos obtenidos” de otro lado, podría no desaparecer, pero si disminuiría mucho.
Cuando un fonoaudiólogo graduado, aun en los días de hoy, me pregunta, por ejemplo, que ejerci-cios debe de hacer el paciente para colocar la lengua en la papila, siempre me pregunto: ¿Quién lo formó y cómo? ¿Dónde estará el raciocinio clínico de ese profesional? Mi respuesta es: el no tiene la culpa de hacer esa pregunta, quien lo formó tiene la culpa. El proceso de enseñanza, muchas veces, comienza con la respues-ta que le demos a ese clínico, que está en busca de soluciones aparentemente simples como esa. Debemos responder preguntándonos algunas cosas básicas, como por ejemplo: ¿Quién es el paciente? ¿Cuántos años tiene? ¿Cómo está su oclusión? ¿El tono muscular? ¿Tiene problemas respiratorios? ¿Cuál es su hipótesis del por que la lengua se está proyectando hacia afuera de la boca?
Imagino que usted, en este momento, se está preguntando ¿Dónde está la relación entre clínicos e investigadores? La relación está exactamente ahí: la postura analítica y reflexiva que ambos deben tener. En-señar a pensar, a recolectar datos, estimular o hacer relaciones entre los datos recogidos en un buen examen clínico y así sucesivamente. Estas actitudes hacen toda la diferencia.
Transformando buenos terapeutas en buenos investigadores, en otras palabras, cómo producir excelentes clínicos
Contando con la colaboración de un grupo de seis fonoaudiólogos especialistas en Motricidad Orofacial (MO), dos de ellos también eran especialistas en voz, decidimos realizar un trabajo de siste-matización en procedimientos del área de MO. Nuestro primer paso fue comprobar la importancia de la utilización de protocolos totalmente llenos para todas las evaluaciones que eran realizadas en el instituto CEFAC. También mostramos que los datos contenidos en los registros médicos de cada paciente, son tra-tados individualmente, solo pueden servir para entender el problema de aquel individuo en particular. Sin embargo, si los datos obtenidos con cada uno de los pacientes fueran colocados en tablas (Excel, por ejem-plo), el conjunto de esos datos podría traernos información simple, de fundamental relevancia como, por ejemplo, grupo de edad, género y, muy importante, las quejas comúnmente encontradas en ellos. También podemos identificar quien envió pacientes, de qué lugar vienen, por qué nos solicitaban y no otras clínicas, entre otros.
Cuando la tabla ya tenga una gran diversidad de información proveniente de muchos de nuestros pacientes, pasamos a hacernos preguntas sobre qué datos podrían ser cruzados entre sí. Tales cruces podrían podrían llegar a dilucidar muchas “creencias” presentes entre terapeutas, pero no siempre comprobadas o debidamente estudiadas. De esta forma, comenzamos a buscar una serie de relaciones entre esos datos. En-tre una gran variedad de posibilidades de análisis tomemos, como ejemplo, alguna de esas cuestiones: “¿será verdad que quien succiona un chupón, tarde o temprano tendrá alteración del tono muscular?”, o “¿será cierto que quien respira por la boca siempre tendrá alteración de la oclusión o labio inferior evertido?”.
Esta experiencia fue muy fructífera y animadora para el grupo. La mayor parte de nuestros te-rapeutas, excelentes por el camino, nunca habían enviado trabajos para congresos porque, dentro de una perspectiva clínica, esto parecía algo distante a la realidad en que vivían. Presentar un trabajo en congresos o escribir artículos para revistas científicas era algo para estudiantes o investigadores experimentados: ellos eran “apenas” clínicos.
Rompiendo con tal mito, inicialmente producimos pequeños trabajos, con preguntas simples, ape-nas para incentivar la curiosidad de todos los que allí trabajaban y que estaban involucrados con el proyecto. Comenzamos a correlacionar los hallazgos que fueron surgiendo con dudas y cuestiones relacionadas al pro-pio trabajo terapéutico que era realizado con los pacientes. Todos fueron estimulados a reflejarlos sobre sus prácticas, a partir de los datos obtenidos, tratando de conseguir mejores resultados terapéuticos.
¿Qué resultó de esa forma de pensar y actuar para creer que los clínicos también son investigado-res y qué pueden llevar investigado-respuestas consistentes para la clínica y para la investigación científica?
En otros años fueron presentados, por nuestro grupo, setenta y nueve trabajos en el área de la Motricidad Orofacial en diferentes congresos de Brasil y también fuera de nuestro país. La mayor parte de los trabajos tuvo impacto en la forma de actuar de la clínica. Solamente algunos de esos estudios fueron publica-dos en las revistas científicas. Infelizmente, la mayor parte de los clínicos, todavía no tiene la percepción de la importancia de las publicaciones técnicas, de la divulgación de sus datos, principalmente cuando los hallazgos desmitifican formas cuestionables de actuar y llevan a otras técnicas y maneras de pensar.
Sin embargo, en nuestro caso, la “vena de investigadores” comenzó a latir fuertemente en todos ellos. De seis profesionales participantes de ese proceso, a pesar de todo, permanecieron como clínicos; uno hizo una maestría y un doctorado convirtiéndose en profesor universitario; otro una maestría con disertación realizada a partir de sus datos clínicos, resultando publicada internacionalmente y volviéndose profesor de cursos de especialización; otro hizo una maestría con publicaciones nacionales; uno está haciendo una ma-estría; otro hizo una especialidad más que los dos anteriores y el ultimo permaneció solamente en la clínica. Para completar la lista, algunos fonoaudiólogos de otras clínicas y que participan de algunos trabajos realiza-dos por ese grupo, también buscan estudiar una maestría.
A partir de experiencias como la descrita, no tengo dudas al afirmar que todo clínico, a partir de reflexiones sobre su trabajo, a partir de la percepción que sus datos pueden y deben formar parte de estudios y publicaciones científicas, también es capaz de ser un investigador, contribuyendo, con su experiencia, al fortalecimiento de la práctica clínica y, al mismo tiempo, fundiendo temas y desafíos para nuestros investiga-dores profesionales. Podremos tener, de esta forma, una gran asociación, con beneficios para ambas partes.
Referencia
Houaiss A. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2004.
Bibliografia recomendada
Assencio-Ferreira VJ. Artigo Científico. São José dos Campos: Pulso, 2003.
Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em ciências sociais. Rio de Janeiro: Re-cord, 1997.
Goldenberg M. Noites de Insônia. Cartas de uma antropóloga a um jovem pesquisador. Rio de Janeiro: Re-cord, 2008.
Capítulo 2
Bases Terapéuticas de la Motricidad Orofacial
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Introducción
La motricidad orofacial es un área de la fonoaudiología que en los últimos años se ha desarrollado bastante, actualmente se ha divido en muchas otras sub áreas. En este universo, el objetivo central de la rehabilitación fonoaudiológica, es la obtención organizada de las funciones estomatognáticas, independi-entemente de las causas que llevarán a las alteraciones encontradas. Ese trabajo establece interrelaciones, principalmente entre la odontología, la medicina, la fisioterapia, psicología, entre otras; asociados a situa-ciones como hábitos deletéreos, respiración oral o alterasitua-ciones en las funsitua-ciones estomatognáticas; que lleven a presiones atípicas o a condiciones que interfieren en la organización estructural, así como alteraciones de la articulación del habla.
La actuación fonoaudiológica integrada junto a equipos interdisciplinarios, incluye algunos proble-mas específicos, tales como: probleproble-mas funcionales de pacientes ancianos, enfermedades neuromusculares evolutivas, malformaciones y síndromes que incluyen alteraciones craneofaciales, bebés de alto riesgo, al-teraciones y disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), problemas asociados a deformidades dentofaciales o secundarias a traumas de cara, parálisis facial, apnea y ronquera, resecciones por cáncer de cabeza y cuello, entre otros.
La terapia miofuncional orofacial es un proceso que tiene como objetivo la adecuación o facilitación de las funciones orales en pacientes de todas las edades y en las más diversas de disfunciones orofaciales.
Sin duda, la base principal de la terapia en motricidad orofacial, es un diagnóstico preciso en el cual no solo se constata la alteración, sino que principalmente se establece las causas o factores determinantes de la alteración que se está observando. Los análisis de los músculos involucrados en el problema y el vínculo primario o secundario del comportamiento de esos músculos que irán a determinar lo que se deberá hacer en terapia. No se puede dejar de mencionar que muchos pacientes tienen estructuras de tejidos duros, muscu-latura y praxias neuromotoras relativamente organizadas, sin embargo, realizan las funciones estomatognáti-cas de manera alterada o fuera del esperado, interfiriendo negativamente en el desarrollo o en la estabilidad de las bases óseas y de la oclusión.
En ese proceso, lo inverso también debe ser considerado. Muchas veces un patrón genético desfa-vorable determina una mala proporción entre las bases óseas, siendo el comportamiento miofuncional una
respuesta adaptativa, una forma compensada del comportamiento funcional muchas veces favorable, pues posibilita la realización de las funciones estomatognáticas. Lo que cambia en esos casos es la jerarquía de los tratamientos envueltos y el pronóstico. Conseguiremos modificar una adaptación por otra, más beneficiosa, pero no conseguiremos lograr el “patrón esperado” o “normal”. Por lo tanto, cuando existan muchos factores estructurales interferentes, esos deben ser tratados antes de la rehabilitación miofuncional fonoaudiológica. Entramos ahí en el primer punto de controversia del diagnóstico y consecuentemente, de las bases de la terapia en Motricidad Orofacial. Muchas veces lo que vemos son aplicaciones de excelentes protocolos de evaluación que irán aún a determinar lo qué y por qué el paciente presenta una alteración funcional. Sin embargo, lo que aún puede ser constatado es que la planificación terapéutica no siempre lleva en cuenta los datos de esa completa evaluación. Los procedimientos realizados en terapia son casi siempre los mismos para todos, como si los datos del examen fueran olvidados o dejados en segundo plano en función a las ansias de “dar la terapia”.
Los modelos terapéuticos que enfatizan las listas de ejercicios forman parte de nuestra historia. Ex-isten muchísimos materiales para la realización de ejercicios, llamados facilitadores. El propio paciente dice que va al Fonoaudiólogo a hacer ejercicios, y eso porque quien le indicó el tratamiento fonoaudiológico, puede ser el ortodoncista, el cirujano y/o el médico, le informa eso al paciente. Es una pena que las cosas no sean así tan fáciles. Los ejercicios no mantienen la musculatura por mucho tiempo y nadie va a hacer ejercicios para siempre.
En ese sentido, volvemos al diagnóstico y su aplicación clínica terapéutica. Algo realmente grandio-so que exige habilidad, perspicacia y mucha atención del terapeuta, en percibir si el individuo en tratamiento tiene las características básicas para el desarrollar satisfactoriamente la terapia.
Podríamos mencionar algunos puntos fundamentales a ser considerados en la elaboración del plan terapéutico, que definen las bases de la terapia en MO, con algunos ejemplos ilustrativos.
1. La existencia real de una disfunción, como por ejemplo, postura inadecuada de labios y de lengua con la posibilidad estructural y espacial de organización. Un problema funcional.
2. La percepción del paciente en relación al motivo que lo llevó a procurar atenderse. La verificación de la queja finalmente es fundamental porque, gran parte de los pacientes relata, por ejemplo, que “la lengua empuja los dientes”, pero nunca percibió la existencia de la lengua, y mucho menos donde se apoya. Lo que ocurre es que no siempre la queja es del paciente, pero sí del profesional que lo refirió. Algunos pacientes no reconocen esa queja y sin eso, no hay como tratarlo. En esos casos, será preciso direccionar la percepción para generar una queja.
3. La atención e interés del paciente en relación al problema. Muchas veces los pacientes adultos nar-ran el motivo de consulta al Fonoaudiólogo con distorsiones importantes en el habla, y mencionan que no les importa ese patrón. Por otro lado, existen aquellos, que atribuyen sus disturbios miofun-cionales a otras dificultades. Deben ser explorados los esclarecimientos en cuanto a lo que es impor-tante y por qué tratar.
4. La determinación de los músculos modificados funcionalmente, por el mantenimiento sistemático de la función alterada y cuáles son esos músculos específicamente. Ese es el papel del terapeuta, pero se debe esclarecer al paciente en relación a la musculatura y sus atribuciones funcionales.
5. La dependencia entre las funciones estomatognáticas, en especial de la respiración, que posibilitará o no el cambio de la postura habitual, del patrón masticatorio, de la deglución y del habla. Otros tratamientos asociados pueden ser necesarios.
6. Querer cambiar o mejorar. No basta tener conciencia del problema, es preciso estar incómodo con él, para conseguir direccionar o descubrir otro modelo funcional y automatizarlo.
A pesar de que muchos de esos puntos dependan del interés y adhesión del paciente al proceso tera-péutico, cabe al terapeuta crear condiciones para eso. La motivación para el tratamiento y principalmente para los cambios funcionales que son anhelados, deben ser enfocados durante todo el proceso, repetidas veces. Para eso, el papel del fonoaudiólogo es decisivo y debe ser medido en refuerzos positivos. La constante presentación de las ganancias y cambios que van siendo obtenidos, aún si son pequeños, deben ser revelados.
La relación terapeuta/paciente también es crucial. En ese sentido, la empatía es importante, pero algunos valores personales deben ser dejados de lado en un proceso terapéutico. Por ejemplo, con niños no se debe reproducir el papel familiar y los límites en la terapia deben ser impuestos, pero con un enfoque pro-fesional. Como ejemplo podemos citar al niño que, siempre viene a la terapia con las manos, boca y dientes sucios. Ese hecho merece ser abordado directamente, pues no hay incomodidad, observación y cuidado ni en cuanto a la higiene, imagine como será con la percepción y la estimulación de la región oral. Sea directo. Lleve el paciente para lavarse y cepillarse los dientes, aprovechando la situación para explicar la importancia de los estímulos. Aproveche la situación de higiene para direccionar un ejercicio o entrenamiento funcional – por ejemplo, por dónde se respira cuando se cepilla los dientes, y así en delante. La familia deberá ser igual-mente orientada con relación a eso, sin dejar que parezca una crítica o intromisión en cuanto a los hábitos de higiene.
De manera general, la base de la motivación se encuentra en la comprensión del problema y de lo que realmente puede ser obtenido. Esos puntos deben ser continuamente explicados desde el inicio y du-rante el proceso terapéutico, cita e incluso en la evaluación. Deben ser revisados, también continuamente, para que el terapeuta pueda acompañar lo que realmente fue comprendido y para que haya cómo retomar los puntos que no están claros al paciente.
En ese sentido, un protocolo básico de tratamiento fonoaudiológico miofuncional orofacial debe ser seguido, con control de objetivos y principalmente de plazos.
En nuestros estudios y acompañamientos clínicos hemos verificado que para pacientes con altera-ciones miofuncionales asociadas al tratamiento ortodóntico, otorrinolaringológico y/o búsqueda propia del individuo, los resultados de la terapia fonoaudiológica miofuncional pueden ser obtenidos en un promedio de una terapia por semana durante 4 meses (mínimo de dos meses y medio y máximo de seis meses, aproxi-madamente). El acompañamiento después del tratamiento se mantiene, verificando la eficacia de la terapéu-tica instituida y el mantenimiento de los resultados. Los resultados de los tratamientos y de esas revisiones han mostrado el habla como la función más estable. El acompañamiento longitudinal ha mostrado que la respiración, masticación y deglución son funciones con más difícil estabilidad después del alta inicial, y necesita de un mantenimiento cuidadoso. Las revisiones y acompañamientos a medio y largo plazo favorecen ese tipo de refuerzo y verificación.
El Proceso Terapéutico en Motricidad Orofacial
El tratamiento es un proceso que involucra la preparación de los músculos (generalmente hecho con ejercicios), el desarrollo de la percepción de lo que está alterado y el entrenamiento funcional correctivo dirigido. La planificación terapéutica es siempre individual y direccionada a las dificultades específicas con-statadas.
La atención de Motricidad Orofacial sigue básicamente un protocolo que incluye: 1. Evaluación inicial.
2. Documentación inicial. 3. Planificación terapéutica.
a. Definición de la frecuencia de las terapias b. Planificación específica muscular
c. Planificación específica funcional
4. Revalidaciones periódicas con documentación completa. 5. Alta o finalización asistida del proceso
Cada uno de esos ítems debe ser revisado y analizado constantemente. Podemos sintetizar algunos puntos importantes de cada uno de ellos:
1. Evaluación inicial: anamnesis y examen clínico. A partir de esa evaluación serán definidos los
pun-tos fundamentales del caso tales como: necesidad o no de exámenes complementarios (electro-miografía de superficie, exámenes de imágenes o diagnóstico de otros profesionales); diagnós-tico y pronósdiagnós-tico miofuncionales; planificación terapéutica en cuanto al número y frecuencia de las terapias. Desde el inicio de la evaluación ya debe ser iniciado el proceso de motivación para el tratamiento. Además de la cuidadosa verificación de las quejas, se debe cuestionar sobre el conocimiento del paciente (y/o de la familia) sobre ese tipo de terapia fonoaudiológica. Pre-gunte directamente: ¿Qué cree usted que el fonoaudiólogo tenga que ver con eso? Usted verá cuántas respuestas sorprendentes irán a surgir. Explique enseguida las relaciones: lo que será realizado y el por qué, certificando que fue comprendido. Durante el examen, los procedimien-tos y hallazgos deberán ser apuntados e inmediatamente explicados. Todo ese cuidado busca la comprensión del paciente que será tratado.
2. Documentación inicial: El examen será fotografiado y filmado para complementar el proceso
de evaluación clínica y posibilitar revisiones. Después de la evaluación deberá ser redactado un informe con los resultados del examen y asociaciones, la conducta y las indicaciones necesarias. En la primera terapia ese material deberá ser mostrado al paciente para despertar la percepción pero ya con un sentido explicativo y con reproducción voluntaria del comportamiento funcional que está siendo mostrado.
3. Planificación terapéutica:
a. Frecuencia de las terapias: depende de la edad del paciente y de la gravedad del problema
diagnosticado en la evaluación. Es común elegir una vez por semana, o eventualmente dos. Existen aún casos en que pueden ser realizado un proceso terapéutico más flexible, desde que se cuente con el apoyo familiar o con revisiones y pautas a distancia (web).
b. Planificación específica muscular: definición de la necesidad de ejercicios y cuáles serán,
de-pendiendo estrictamente de los datos de evaluación y de los objetivos a ser alcanzados. En ese punto, se debe dar especial atención a la situación funcional que el paciente presenta y a lo que se quiere alcanzar. Por ejemplo: situación funcional con lengua proyectada ante-riormente y el examen de la musculatura mostrando la musculatura extrínseca de lengua propulsora prevalente, asociada a la intrínseca (transversos) en hipotonía funcional. En ese ejemplo, no deben ser realizados ejercicios de contracción de los transversos o afilamiento de la lengua con esa proyección para afuera de la boca, pues mantendríamos la valorización de los extrínsecos propulsores, reproduciendo el modelo funcional que se quiere retirar. La atención en solo un grupo muscular puede no ser adecuado para el otro. Es apropiado mos-trar dibujos o fotos de los músculos, vídeos o cualquier otro apoyo que haga que el ejercicio escogido sea comprensible para el paciente. Él debe comprender por qué debe hacer de-terminado ejercicio y cuál es la relación de este con el objetivo funcional anhelado. Ningún
ejercicio debe ser solicitado sin vínculo con los objetivos funcionales. Los ejercicios deberán ser distribuidos y asociados a la rutina del día a día. No recomendamos que se hagan los ejercicios en una única etapa o en horarios específicos. Los ejercicios deberán ser realizados varias veces al día, principalmente asociados con sus actividades normales como al cepillar los dientes, volver de la escuela, etc. Así la musculatura será estimulada durante todo el día y el paciente se acordará de que debe estar atento a la postura y funcionalidad orofacial.
c. Planificación específica funcional: definición de los entrenamientos funcionales que serán
trabajados en la terapia y como serán solicitados en casa. Los entrenamientos son divididos en perceptuales y correctivos. Los entrenamientos perceptuales referentes a la realización del modelo que el paciente presente, por medio de la reproducción voluntaria de lo que hace automáticamente. Solicítese entonces la descripción de los apoyos usuales, contactos de las estructuras, qué estructuras y dónde se tocan en cada una de las funciones. De esa forma, se busca que el paciente sienta lo que hace y lo describa detalladamente. El terapeuta deberá conseguir hacerlo como el paciente lo hace después de sus narraciones. Por tratarse del control voluntario, a cada intento se espera que el paciente modifique gradualmente una determinada función, en lo que hace y cómo lo hace.
d. Los entrenamientos correctivos deben ser direccionados por el terapeuta y orientados
inicial-mente de manera facilitadora. Por ejemplo: para posibilitar la percepción de los movimientos desarrollados durante la masticación se puede sugerir una masticación unilateral. Cada porción deberá ser masticada solo de un lado, alternándolo en la próxima porción. De esa forma, los movimientos labiales, de lo bucinadores, de la lengua y de la mandíbula, pueden ser percibidos más fácilmente, así como la migración del bolo alimenticio para la región posterior de la boca por la acción asociada de la succión. La variación del tipo de alimento ofrecido en cada terapia también mostrará las diferencias en cuanto al número de ciclos masticatorios, el número de degluciones por porción y el tiempo de masticación. Durante las terapias deberá ser explicado qué grupo muscular está siendo trabajado y por qué, tanto en los ejercicios como en la reali-zación de los entrenamientos funcionales. Si el paciente logra comprender lo que proponemos, la realización del ejercicio y de los entrenamientos tendrá más sentido. Explicar siempre, que solo el ejercicio no es eficaz. Hacer terapia fonoaudiológica de Motricidad Orofacial significa cambiar y reprogramar algo que no está adecuado y está automático, por lo tanto tendrá que entrenar esos cambios. El apoyo de vídeos, realizados y analizados en una misma sesión de terapia, ayuda mucho. Por ejemplo: el paciente acaba de deglutir correctamente, pues estaba realizando la deglución paso a paso bajo el mando del terapeuta y enseguida realiza una seg-unda deglución, en la mayoría de las veces inmediata en el patrón inadecuado que se encuentra automatizado. Habiendo sido filmado, mostrar al paciente el comportamiento recién realizado y es él quien deberá constatar la segunda deglución, además del que fue realizado. Direccionar instrucciones funcionales y solicitar los entrenamientos de cómo hace usualmente (entrenami-ento perceptual) y de lo que debe hacer (entrenami(entrenami-ento correctivo) de forma intercalada. Usar las situaciones funcionales propicias del día a día: mientras estudia, frente a la computadora, mientras se alimenta, entre otras. De esa forma, es posible hacer lo que fue solicitado aunque el paciente no tenga tiempo para detener sus actividades, aunque sean necesarias la percepción y la atención constante hasta que el patrón adecuado sea automatizado. Eso es lo que permitirá la estabilidad final del trabajo.
4. Revalidación y nueva documentación completa. Para trabajar con control de resultados y de
pla-zos, deben ser realizadas reevaluaciones periódicas después del inicio de las terapias (en torno a seis a ocho semanas), dependiendo del tipo de problema y de los objetivos propuestos. La reeval-uación debe ser analizada por el terapeuta, retomándose la queja, la documentación anterior y los objetivos que hayan sido mencionados en la definición del caso. Ese análisis, comparado con la documentación de la evaluación inicial, debe ser presentado al paciente para que él apunte los cambios, lo que mejoró y lo que falta. Por lo tanto, ese proceso sirve para que el paciente y el terapeuta verifiquen las ganancias y lo que falta. Acostumbrarse a la característica del paciente y comprender fácilmente lo que él dice, hará que se pueda perder la real evolución del tratamiento. Finalmente, las semanas pasan rápidamente y ni se notan cuántas sesiones fueron realizadas. El paciente por su parte va perdiendo la motivación si no ve los resultados. Las faltas y retrasos deben ser anotados y presentados en esa reevaluación, pues pueden definir pérdidas en la obtención de los objetivos y, consecuentemente, el tiempo del tratamiento. Sin embargo, más que eso, debe ser cuidadosamente analizado. Retrasos y faltas constantes, aunque “justificados” pueden indicar desinterés y en ese caso alto debe ser realizado, para analizar todo el proceso.
5. Alta o finalización asistida. El término del tratamiento es basado siempre en los análisis de
las reevaluaciones realizadas cada seis u ocho semanas. Cuando se define (juntamente con el paciente) que los objetivos fueron alcanzados y principalmente, que se encuentran estables, el tratamiento está terminado. Esa finalización deberá ser acompañada en revisiones periódicas, con frecuencia mensual, seguida de revisiones bimestrales. Así, el paciente debe retornar algu-nas veces para verificar la estabilidad de los resultados.
La propuesta aquí establecida, se refiere a los principios básicos de la terapia en Motricidad Orofa-cial. Vale resaltar que el lenguaje terapéutico debe respetar una clase etaria, nivel cultural y viabilidad de la propuesta, dependiendo del tipo de disturbio y enfermedad.
Con niños, por ejemplo, el enfoque también es directo, sin embargo, necesitamos crear situaciones y actividades que les interesen a ellos. Las explicaciones sobre la musculatura y funciones orofaciales serán realizadas de forma lúdica, por medio de juegos, utilización de softwares propios y valorización de los resulta-dos. La observación de los videos de las evaluaciones y de las reevaluaciones, con repeticiones de las escenas que se quiere trabajar, son usualmente bien aceptadas e interesantes por los niños más pequeños. Una gran diferencia es también la necesidad de la implicación de la familia ayudando al tratamiento por medio de ayuda en casa. No se espere que, un niño por sí solo quiera hacer los ejercicios y entrenamientos en casa. La familia necesita participar del proceso, acordarse no solo de hacer los entrenamientos, sino de crear condi-ciones en casa de mejora funcional y seguir las orientacondi-ciones profesionales.
Con ancianos, es fundamental considerar que ellos no son niños. Nunca use diminutivos; es común ver terapeutas usándolos al hablar con ancianos. El abordaje debe ser respetuoso y no infantil. Puede ser nec-esario ayuda familiar, sin embargo, las recomendaciones deben ser puntuales y con las debidas explicaciones buscando un entendimiento adecuado.
A pesar de que la propuesta deba siempre tener un enfoque directo, una terapéutica basada en motivación y detalles explicativos, quedará limitada o poco útil para pacientes con deficiencia cognitiva. En esos casos, así como para varias enfermedades o alteraciones estructurales que reflejen en alteraciones mio-funcionales orofaciales, otros tipos de procesos directivos específicos pueden ser necesarios.
