Asist. Mariano Silva

(1)

Tamizaje de Cáncer. ¿Un mismo enfoque para

todos?

Asist. Mariano Silva

Dto. de Geriatría y Gerontología- Prof Dr Italo Savio

Curso Anual 2016

Salud del anciano. Actualización y pautas para su

atención

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Importancia del tema

• 14 millones de nuevos casos por año en el mundo; 2035: 24 millones

• El cáncer es una de las principales causas de mortalidad en las Américas.

• 2008 1,2 millones de muertes, un 45% de las cuales ocurrieron en América

Latina y el Caribe (2,1 en 2030)

• Uruguay : cáncer es la 2da causa de defunción más frecuente detrás de las enfermedades CV.

• Cada año: 251 casos nuevos por cada 100 mil habitantes, y mueren 144. • Muchos cánceres tienen una probabilidad de curación elevada si se

detectan temprano y se tratan adecuadamente.

• El cáncer afecta desproporcionadamente a la población adulta mayor, con una edad promedio al diagnóstico de 65 años para todos los tipos. (*)

• El mayor porcentaje de muertes por cáncer ocurre en la franja de 75 a 84 años.

http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/c%C3%A1ncer

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Gráfico de tasas específicas por edad (incidencia y mortalidad

-Todos los sitios reunidos, ambos sexos).

Registro Nacional de Cáncer – Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer. Datos estadísticos: http://www. comisioncancer.org.uy/categoria_53_1.html. Informe 2013

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Datos de cáncer -Uruguay

IV Atlas de Incidencia del cáncer en el Uruguay: periodo 2007-2011. Barrios, E; Garau, M; Alonso, R, Musetti, C. Comision honoraria de lucha contra el cancer - Registro Nacional de Cáncer

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Consideraciones para tamizaje:

• Causa frecuente de

morbimortalidad

(prevalente,

debe tener impacto clínico)

• Detectable y tratable en etapa

presintomática

(debe ser prolongada)

• Tener tests

diagnósticos efectivos y eficaces

para

dicha condición (precisos, seguros y aceptables)

• Tto temprano superior al de la etapa sintomática o

de diagnóstico habitual

• El daño potencial de la

intervención

debe ser

menor que el del tratamiento no precoz

Croswell J.. Management of the Cancer in the Elderly. Chapter 2. Cancer Screening and Prevention in the older patient. Editorial Elsevier 2012

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• Preparación del test.

• Falsos positivos

• Sobrediagnóstico de la enfermedad

• Gastos económicos

• Ansiedad e incomodidad para el paciente.

• Riesgos del tratamiento de la enfermedad

Eckstrom E, Feeny DH, Walter LC, et al. Individualizing cancer screening in older adults: a narrative review and

framework for future research. J Gen Intern Med. 2013 Feb;28(2):292–8.

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…y en las personas mayores:

• Heterogeneidad en cuanto a su

estado de salud

• Diferencias en la funcionalidad

• La expectativa de vida se afecta

por la fragilidad y las

comorbilidades

• Considerar la expectativa de

vida/tiempo al beneficio

Wingfield, Sarah. Heflin, Mitchell. Cancer screening in older adults. Clin Geriatr Med 32 (2016) 17–33

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“Paradoja del tamizaje” (The paradox of screening )

• Las personas con un buen estado de salud

estaban subtamizadas y aquellas con un pobre

estado de salud estaban sobretamizadas.

• EEUU (2002): 18% de las ptes con demencia

avanzada tenían mamografía realizada

(sobrevida: 3.3 años).

Walter LC, et al. Relationship between health status and use of screening mammography and Papanicolaou smears among women older than 70 years of age. Ann Intern Med. 2004; 140(9): 681-688.

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Cáncer colorrectal

• Mujeres: 2do en incidencia y mortalidad

• Hombres: 3ero en incidencia y mortalidad

• Supervivencia a los 5 años:

- Enf. Localizada90.1 %

- Enf. Metastásica 13.1%

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Varias técnicas de tamizaje:

• Sangre oculta en heces fecales (guaiac,

inmunoquímica). S: 33-50% al 60-85%.

• Sigmoidoscopía. S:>95% para lesiones distales

• Colonoscopía. S:> 95% en todo el colon. (Evaluar

riesgos del procedimiento: mala preparación,

perforaciones, sangrados, eventos CV y

pulmonares)

• Otros: TAC, colonografía, ADN en deposiciones

(no se recomiendan)

US Preventative Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventative Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:627–37

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Recomendaciones

US Preventive Services Task Force:

• FOBT- Sigmoidoscopia-Colonoscopía

en adultos de

50-75 años

• 76-85 años:

no tamizaje

de rutina; solo casos

seleccionados

• +85 años:

no tamizaje.

• En personas mayores: considerar preferencias

individuales del paciente, comorbilidades, expectativa

de vida y estatus funcional.

US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventative Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:627–37

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Abril de 2016: FDA aprueba

Epi procolon (Epigenomics AG)

Primera prueba de detección colorrectal basada en la

sangre.

Prueba molecular: detecta ADN de Septina 9 metilada en plasma, que se incrementa en el cáncer colorrectal y se

puede hallar en el ADN tumoral que se ha

desprendido hacia la

circulación desde el colon y el recto.

Biomarcador diferencial para la detección temprana del cáncer colorrectal.

http://www.fda.gov/ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-afda

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Recomendaciones –

Oncologia Uruguay

(2014)

• Screening en pte. > 50 años y hasta los 70-75 años.

• En > 75 años valorar cada caso en particular, ofrecer

screening en los que tengan una sobrevida > 10 años.

> 50 años Periodo

Test sangre oculta inmunologico (FIT)

Cada 2 años

Si FIT + VCC

VCC completa y sin lesiones Cada 10 años Adenoma de bajo grado Cada 5 años Adenoma alto grado Cada 3 años

PAUTAS DE ONCOLOGIA MÉDICA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO SISTEMICO Y SEGUIMIENTO; Cátedra de Oncología Clínica Servicio de Oncología Clínica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Universidad de la República, 2014

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Cáncer de mama

• Es el cáncer

mas frecuente en mujeres

.

• Pronóstico más favorable cuanto

antes

se detecte

• Supervivencia a los 5 años si al momento de hacer el diagnóstico (en

mujeres >50

-enf. localizada: 98.6%

-con compromiso ganglionar: 84.9%

-con lesiones a distancia: 25.9%

• Los tumores diagnosticados en personas mayores son de

crecimiento

más lento

y pasibles de detectar , tratar y erradicar con tratamiento,

particularmente agentes hormonales.

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• La mamografía es el pilar de la detección del

cáncer de mama, ya que detecta lesiones más

pequeñas, masas mamarias más profundas y,

por lo tanto, permite el descubrimiento del

cáncer antes que el examen físico.

• Sensibilidad: 75- 90%

• Especificidad: 83-98.5%

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Evidencia en población mayor:

dispar

• Pocos estudios sobre la Mamografía en mujeres añosas.

• Walter y Schonberg (2014): “pequeño pero sostenido

beneficio de la mamografía en mujeres mayores de 69 años

siempre y cuando su expectativa de vida supere los 10 años”

• Altos indices de falsos positivos  aumento potencial del

daño

• Ante una mamografía sospechosa: ansiedad (aun cuando se

haya descartado el cáncer por otros medios)

JAMA 2014;311(13):13Walter LC, Schonberg MA. Screening mammography in older women: a review

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Recomendaciones

 USPSTF: Mamografía cada 2 años a mujeres entre 50-74 años. Evidencia

insuficiente para recomendar continuar después de los 75 años.

 American Cancer Society: advierte necesidad de evaluar cuando detener el

cribado, la decisión ha de ser individualizada evaluando riesgo/beneficio, expectativa de vida y situación de salud.

 The Canadian Task Force for Preventive Health Care: se puede evaluar continuar

en mujeres de más de 70 años si su expectativa de vida es de al menos 5 o 10 años.

 American Geriatrics Society y American Board of Internal Medicine: hay consenso de continuar la Mx bianual si hay una expectativa de vida suficiente (10 años o más con una razonable calidad de vida, justificaría ofrecer el cribado).

Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2010;60(2):99–119. U.S. Preventative Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventative Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151: 716–26. Warner E, Heisey R, Carroll JC. Applying the 2011 Canadian guidelines for breast cancer screening in practice. CMAJ 2012;184(16):1803–7. American Geriatric Society Choosing Wisely Workgroup. New York: AGS Choosing Wisely Workgroup; 2013–2014. Available at: www.americangeriatrics. org/choosingwisely.

(22)

*No hay evidencia que respalde la indicación

sistemática de autoexamen de mama pero teniendo

en cuenta las características culturales de la

población, se recomienda estimular el autocuidado del cuerpo en forma general incluyendo las mamas. (Opinión de expertos)

*No hay evidencia que respalde la indicación sistemática de examen clínico de mama pero

teniendo en cuenta las características culturales de la población, se recomienda estimular el control clínico en salud con inclusión del examen clínico mamario. (Opinión de expertos)

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Cáncer de cuello uterino

• Significativa causa de morbimortalidad en las

mujeres

• El tamizaje con PAP ha disminuído la

mortalidad por cáncer de cuello uterino en los

últimos 40 años.(*)

• La USPSTF recomienda realizarlo a mujeres

entre 21 y 65 años cada 3 años.

• El dilema: cuando detener el screening.

US Cancer Statistics Working Group. United States cancer statistics: 1999–2011 incidence and mortality web-based report. Atlanta (GA): Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute;

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• Mujeres que

NUNCA

se realizaron tamizaje: riesgo

más elevado de desarrollar cáncer de cuello uterino.

• Mujeres con

3 PAP

entre los 50 y 64 años, con al

menos el

último negativo y sin lesiones

epiteliales

escamosas de alto grado ni citología de alto grado

tienen

1/6 de riesgo de desarrollar cáncer

cuello

uterino entre los 65 y los 83 años respecto a las

mujeres que no se han realizado tamizaje.

Castanon A, Landy R, Cuzick J, et al. Cervical screening at age 50-64 year and the risk of cervical cancer at age 65 years and older: population based case control study. PLoS Med 2014;11:1–13.

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Recomendaciones

• American College of Physicians: detener el tamizaje luego de los

65 años

a mujeres con riesgo promedio (sin historia de lesiones

precancerosas o cáncer cervical, no inmunocomprometidas),

luego de que tenga 3 estudios negativos en la citología en los

últimos 10 años, siendo la más reciente de los últimos 5 años.

• No hacerlo si histerectomía con remoción del cérvix.

• USPSTF y el American College of Obstetricians and Gynecologists

plantean igual recomendación, pero agregan aconsejar el

screening en aquellas mujeres de más de 65 años que nunca se

lo realizaron.

Sawaya GF, Kulasingam S, Denberg T, et al. Cervical cancer screening in average-risk women: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;162(12):851–9.

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(27)

Cáncer de próstata

• Mayor riesgo a edades avanzadas

• Edad media al diagnóstico:

66 años

• 20% de los nuevos casos

, ocurrirán en >75 años

• 70% de las muertes

ocurren

en mayores de 75 años.

• Si bien es una “enfermedad del envejecimiento”su impacto en

la morbi-mortalidad global es variable: muchos pacientes

morirán de otras causas.

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• PSA: controversial

2012: 2 estudios

-PLCO: 76.685 hombres entre 55 y 74 años. PSA

anual por 6 años.

• A los 13 años, la mortalidad fue casi igual

entre el grupo tamizado vs no tamizado.

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et al, PLCO Project Team. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian cancer screening trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012;104(2):125–32.

(29)

• European Randomized Study of Screening for

Prostate Cancer. 182.160 hombres. 55 a 69 años.

PSA sin tacto rectal.

• Mortalidad por cáncer de próstata fue

menor

en el

grupo sometido a screening luego de 11 años de

seguimiento.

• Ligera disminución se vió en quienes tenían valores

de PSA más altos (>10 ug/l)

Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al, ERSPC Investigators. Prostatecancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366(11):981–90.

(30)

Recomendaciones

• USPSTF (2012) desaconseja la realización de PSA como test de cribado.

• American Urological Association y la American Society of Clinical Oncology: ofrecer el tamizaje con PSA con o sin TR a partir de los 50-55 años, y continuar si la expectativa de vida es de 10 a 15 años.

• American College of Physicians (2013): limitaciones de su beneficio en hombres de 50 a 69 años y considerar los potenciales daños.

• Necesidad de discutir la decision y evaluar los potenciales daños: daño

potencial de cualquiera de las complicaciones, estrés del proceso diagnóstico, incluso sufrir un daño mayor de un tratamiento de un cáncer que no habría afectado su bienestar.

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Cáncer de pulmón

• Se han ensayado varias pruebas: citología del

esputo, Rx Tx, Tomografía Computada de baja

dosis.

• RxTx  no logra reducir la mortalidad. S:

73.5% E: 91.3%

• TCBD  S: 93.8% E: 73.4%

(33)

• National Lung Screening Trial (NLST):

+50.000 pacientes

de 55 a 74 años con historia de al menos 30 paquetes al

año o que habían abandonado el hábito hace menos de

15 años. 3 LDCT anuales o Rx Tx.

• Descenso de 20% en la mortalidad por cáncer de

pulmón entre el grupo que recibió tamizaje con

tomografía

en comparación con el que recibió Rx Tx

anual.

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;36: 395–409.

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• Pero….en los mayores?

• No incluyó mayores de 74

• Sólo el 10% de los pacientes tenía más de 70 años.

• Estudio excluyó pacientes con otras comorbilidades

relevantes

• Excluyó pacientes que se negaban a someterse a

cirugia en caso de detección temprana.

• Difícil generalizar los resultados para toda la

población geriátrica.

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• Hay que considerar los

daños

:

-20% tuvo alguna de las pruebas positivas

-1% tuvo cáncer de pulmón

-90 % de lesiones encontradas fueron benignas

-1.2% ptes con lesiones benignas derivó en

biopsia o broncoscopía

-0.7% derivó en una toracoscopía,

mediastinoscopía o toracotomía.

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Recomendaciones

• USPSTF, American College of Chest Physicians, American Society of Clinical Oncology, American Thoracic Society: screening anual de cáncer de pulmón con tomografía computada de baja densidad para adultos entre 55-74

años con historia de tabaquismo de al menos 30 paquetes al año que actualmente fumen o hayan abandonado hace menos de 15 años.

• Tamizaje debe descontinuarse: si abandonó el cigarrillo hace más de 15 años o presenta una condición de salud que limita su expectativa de vida.

• American Geriatrics Society: no ha fijado una postura al respecto.

• 65-74 años: valorar estado funcional, comorbilidades y apreciación del paciente, evaluando riesgo/beneficio.

• +75 años, podría continuarse el tamizaje en casos de alto riesgo, y que el paciente esté dispuesto a someterse a una intervención en caso de hallazgo de lesión maligna, y que no tenga otra condición que limite su expectativa de vida.

Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventative Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;160:330–8.

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Expectativa de vida (EEUU)

Kochanek KD, Murphy SL, Xu J. Deaths: final data for 2011. Natl Vital Stat Rep.

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(39)

• Es un intento de agrupar índices pronósticos en un sitio disponible para los médicos.

• La información disponible en la web ePrognosis pretende ser una guía aproximada para informar a los médicos sobre los posibles resultados de mortalidad en pacientes con enfermedades no terminales.

• No es la única base para tomar decisiones de cuidado, ni se pretende que sea un medio definitivo de pronóstico.

• Los médicos deben tener en cuenta las características individuales del paciente y otros factores que puedan influír en su pronóstico.

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Conclusiones

• Las recomendaciones brindan una guía racional para la aplicación eficiente de la prevención.

• No reemplazan el juicio clínico ni se establecen como única opción

• Adaptar las recomendaciones de organismos e instituciones

internacionales a la realidad del país, asi como a la idiosincracia de nuestra población.

• La decisión de tamizar un paciente mayor lleva a considerar no sólo su edad, sino que debe ser precedida de una evaluación

individual de su estado de salud y expectativa de vida,

riesgos y beneficios del tamizaje así como las preferencias del paciente.

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