Tema 1- Concepto de psicopatología y conceptos de clasificación

Curso 2010-11

“Me llamaron loco y yo les llamé locos;

y entonces, maldita sea,

me ganaron por mayoría”.

1. Concepto de Psicopatología y objetivos 2. Definición de anormalidad

2.1 Distintas aproximaciones al concepto de anormalidad 2.2 Criterios más utilizados

3. Conceptos relacionados

4. Modelos explicativos de la anormalidad 5. Investigación en Psicopatología

6. Funciones que cumple la clasificación en Psicopatología 7. Actuales sistemas de clasificación en Psicopatología

7.1 Precursores directos de los DSM-III: Corriente neokraepeliana 7.2 Los DSM-III 7.3 Los DSM-IV 7.4 La CIE-10 8. A modo de conclusión

CONCEPTO DE

PSICOPATOLOGíA Y

SISTEMAS DE

CLASIFICACIÓN

Bibliografía básica sobre el tema 1

Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatología. Madrid: Thomson (caps. 1 y 2).

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2008) Manual de Psicopatología, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 2 y 4) (1º edición 1995).

Caballo, V., Buela, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos, Vol. 1. Madrid: Siglo XXI (caps. 2-5).

Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatología clínica. Barcelona: Paidós (caps. 1 y 3).

Mesa Cid, P.J. y Rodriguez Testal, J. F. (2007) Manual de Psicopatología General. Madrid: Pirámide (caps. 1 y 2).

Sarason. I.G. y Sarason, B.R. (1996) Psicología Anormal. México: Prentice-Hall (caps. 1 y 3). Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (caps. 1 y 4). Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Masson (6ª edic.).

Bibliografía complementaria sobre el tema 1

Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991) Manual de psicopatología, Vol. 1. Valencia: Promolibro (caps. 1 y 3). Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 1. Madrid:

McGraw-Hill (cap. 13).

Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 2. Madrid: McGraw-Hill (caps. 22 y 23).

González Pardo, H. y Pérez Alvarez, M. (2007) La invención de trastornos mentales. Escuchando al fármaco o al paciente. Madrid: Alianza Editorial.

Hales, R.E. y Yudofsky, S.C. (2000) Sinopsis de Psiquiatría Clínica. Barcelona: Masson (2ª edición) Hare, E.H. (2005) El origen de las enfermedades mentales. Madrid: Triacastela.

Kleinman, A. y Cohen, A. (2000) El problema mundial de los trastornos mentales. Investigación y Ciencia, Monográfico Tema 22: Trastornos Mentales, 92-95.

Labrador, F., Echeburua, E. y Becoña, E. (2000) Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson.

Lemos, S. (1995) Psicopatología. Madrid: Síntesis (cap. 1).

Mora, F. (2004) ¿Enferman las mariposas del alma? Cerebro, locura y diversidad humana. Madrid: Alianza Editorial.

1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA Y OBJETIVOS

Podemos decir que la Psicopatología tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina científica; se trata de una ciencia joven. Aunque su tarea no ha hecho nada más que empezar, se van consiguiendo logros importantes porque el saber de la Psicopatología ha ido cimentándose sobre los conocimientos acumulados por la observación clínica y la investigación experimental.

A la hora de definir que es la Psicopatología, existen muchas definiciones. Cada autor ha dado la suya (Eysenck y cols., 1972, Hemsley, 1984, Millon y Klerman, 1986, Barlow, 2003...). Me voy a centrar en la propuesta por B. Maher (1970; 1978), que define la Psicopatología como la ciencia de la conducta desviada que, basada en la Psicología Experimental, trata de encontrar las leyes generales que permitan explicar los distintos tipos de conducta desviada.

“Durante los dos o tres últimos decenios se ha producido una expansión considerable de las investigaciones científicas en psicopatología. Este desarrollo se ha debido, principalmente, a la aplicación seria de los principios de la psicología experimental a los problemas de la conducta anormal, así como a las innovaciones de la psicobiología”.

B.A. Maher: Principios de Psicopatología. Sin embargo, buscar leyes generales en Psicopatología no parece ser una tarea fácil; para algunos es casi un descubrimiento utópico, aunque seguramente no es un problema exclusivo de la Psicopatología. En cualquier caso la dificultad de buscar leyes generales que expliquen la conducta anormal no debería ser un obstáculo que nos lleve a abandonar el estudio científico del comportamiento anómalo.

Actualmente se entiende que la Psicopatología es una ciencia que se "construye interdisciplinarmente"; en ella, la Psicología científica tiene una aportación importante y necesaria. Podemos afirmar que la Psicopatología no pertenece al ámbito exclusivo de una única disciplina, sino que a ella también contribuyen las aportaciones de otras disciplinas como la Psicología Social, la Psicología del Desarrollo, la Neurología, la Genética, la Fisiología y la Psicofarmacología. De cualquier forma, las aportaciones de la Psicología científica son fundamentales para la nueva concepción de la Psicopatología. Decir que el objeto de la Psicopatología es el estudio de la conducta anormal es, no cabe duda, insuficiente, ya que al estudio de la conducta anormal se dedican también otras disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicología, la Sociología, la Fisioterapia, e incluso, por qué no, el Derecho, aunque, claro está, cada una de ellas desde un punto de vista (a nivel conceptual y metodológico) muy diferente.

cuya tarea asignada era la de observar y describir la conducta anormal, para de esta forma poder suministrar a la Psiquiatría un cuerpo teórico que permitiera comprender mejor el significado de la enfermedad mental. Era por tanto, un papel bastante reducido. Hoy por hoy -como disciplina científica que es- su papel no se reduce a la mera descripción de síntomas.

Los objetivos de la Psicopatología están dirigidos a:

- observar, describir y clasificar el comportamiento anómalo, - explicar los procesos que afectan a su desarrollo y mantenimiento - buscar las causas del comportamiento anómalo,

- predecir la conducta anormal (el curso de los trastornos)

Para conseguir estos objetivos, ha de utilizar procedimientos propios de la Psicología científica y en especial, de la Psicología Experimental.

Como podemos observar, esta concepción de la Psicopatología, implica caracterizarla como una disciplina más básica que aplicada. Proporciona tanto a la Psicología Clínica como a la Psiquiatría un cuerpo teórico que permite a ambas comprender el significado de los trastornos, y aprovechar estos conocimientos en la práctica clínica asistencial. En este sentido y siguiendo a Maher (1978), la Psicopatología científica es la base sobre la que se desarrolla la práctica clínica, pero entendiendo que ambos campos no son mundos independientes sino que debe haber una sana interacción. Es decir, sin un contacto constante con la realidad diaria de la conducta desviada, la investigación psicopatológica probablemente resultaría improductiva, pero también, la actividad clínica que no esté en relación con los principios básicos de la conducta llegaría a ser "excéntrica y esotérica".

Generalmente se ha observado cierta confusión y solapamiento entre los campos de estudio de la Psicopatología y la Psiquiatría. La Psiquiatría se entiende como una práctica médica, mientras que la Psicopatología se entiende como una disciplina científica (Guimón, 1982); es decir, mientras la Psicopatología se ocuparía de la descripción, evaluación y etiología de los trastornos de conducta, la Psiquiatría se encargaría de utilizar estos conocimientos en la práctica clínica. No debemos olvidar que el objeto de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría es el ser humano que sufre.

Por otra parte, mientras que la Psicopatología, se dedica más a la descripción general (ENFOQUE

NOMOTÉTICO) de las alteraciones de conducta y a investigar los mecanismos causales, busca leyes

generales -es una disciplina de carácter fundamentalmente básico-, el objeto de la Psicología Clínica (se trata de una disciplina aplicada, y por tanto tiene un ENFOQUE IDIOGRÁFICO) es el tratamiento del ser humano individual utilizando los recursos terapéuticos aportados por la Psicología. La Psicopatología, por tanto, no está ligada a la inmediatez del clínico, ni a la aplicación inmediata o práctica de los resultados de su investigación, sino que suministra información relevante para el análisis de casos clínicos. Entre la Psicopatología y las otras disciplinas prácticas, debe mantenerse un proceso de retroalimentación constante con el fin de comprobar hipótesis, su utilidad y validez ecológica. En este sentido, el progreso de la Psicología solo será posible si se da interrelación entre la investigación clínica y la aplicada.

No cabe duda de que tanto la investigación básica como la aplicada, así como los progresos tecnológicos, está remodelando positivamente el marco de la Psicopatología; avances como la reforma de los sistemas de clasificación de la psicopatología (basados en definiciones más operacionales), las innovaciones procedentes de la neuroquímica en el campo de los marcadores biológicos (la influencia de ciertos neurotransmisores en la etiología de determinados trastornos, la actividad enzimática de ciertas aminas cerebrales y metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacología) y los avances en neurofisiología (sobre todo el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de exploración por imágenes, como la resonancia magnética nuclear -RMN-, la tomografía por emisión de positrones -TAC-, y por emisión de fotón simple -SPECT-, la determinación de flujo sanguíneo cerebral -FSRC-,....).

2. DEFINICIÓN DE ANORMALIDAD

Definir la conducta anormal no es una tarea sencilla; ha resultado ser un tema controvertido. En el lenguaje cotidiano, el término de "anormal" se refiere a algo que es irregular, diferente, inesperado con respecto a su marcha normal, es decir, no pronosticable. Desde el contexto de la Psicopatología, podríamos ingenuamente denominar anormales o patológicos a todos los comportamientos que no sean normales; sin embargo, este sencillo criterio de exclusión no es útil, porque nos lleva a una tarea más difícil, si cabe, como es la de definir la "normalidad".

El concepto de anormalidad o conducta anormal o patológica puede aplicarse a sinónimos como conducta desviada, perturbada, irracional, desorganizada,...”Anormalidad” y “desviación” son términos con un claro sentido estadístico (desviación de la norma). “Perturbación” o “desorganización”, pueden asimilarse a desequilibrio, pérdida de la armonía. “Irracional”, hace referencia a la alteración de la razón que debería controlar el comportamiento de la persona. El término “patología” implica un modo de anormalidad indeseable o peligrosa.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la anormalidad, o conductas anormales en muchos casos representan un grave problema a solucionar. Es decir, estaría impregnado de un matiz de urgencia (urgencia por encontrar la solución a un problema que supone desequilibrio, malestar, sufrimiento, peligro,...); de ahí que se haya intentado solucionar el problema de la anormalidad desde diferentes frentes (que irían desde la magia y la religión, al conocimiento científico, como habréis visto en la lectura sobre la historia). Esto, lógicamente, ha contribuido al desarrollo de multitud de falsas soluciones, perjudicando el desarrollo de la Psicopatología científica.

En resumen, podemos decir que revisando las diferentes definiciones de la anormalidad, no existe una definición universalmente aceptada, aunque eso sí, existen algunas dominantes. En este sentido vamos a hacer un repaso por las diferentes aproximaciones al concepto de anormalidad.

2.1 DISTINTAS APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE ANORMALIDAD

2.1.1 Anormalidad entendida como enfermedad mental

La enfermedad mental (este término se considera las señas de identidad de la Psiquiatría, Vázquez, 1991), constituye una muestra del trasvase de conceptos y métodos que la Psiquiatría ha importado desde la Medicina. El origen de este planteamiento (entender la anormalidad como enfermedad mental) lo podemos encontrar en tres momentos:

 Este planteamiento cobró mayor fuerza en el siglo XVIII, momento en el que se trató de sustituir a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatología, por unos postulados más científicos y humanitarios.

 Contexto organicista que dominó en el siglo XIX: Se observó que determinados trastornos de la conducta (pensamiento, lenguaje, memoria,...) se debían a la presencia de ciertos daños cerebrales o alteraciones orgánicas. Así, una persona sería clasificada como "enferma mental", si presentaba unos síntomas que se adecuaban a los especificados para cada síndrome según unas normas de diagnóstico estandarizado. Una enfermedad es un fenómeno que puede ser curado si se dispone de una serie de medios adecuados, a través de los cuales, el individuo recupera su "normalidad"; el proceso de la enfermedad siempre ocurre dentro del individuo y de forma ajena a su voluntad. La patología implica, además, localización. En el caso de la enfermedad mental, esta localización se ha ubicado en el cerebro o sistema nervioso central. Pero, dado que se fracasó en encontrar la base orgánica de muchos trastornos, este hueco fue rellenado magistralmente por Freud, que utilizó el término de "trauma psicológico", que viene a ser un concepto paralelo a un tipo de enfermedad física, las traumáticas (tradicionalmente se ha clasificado la enfermedad física en infecciosas, sistémicas y traumáticas) (Buss, 1962). Sin embargo, el concepto de enfermedad mental no se sostiene si examinamos detenidamente la definición de enfermedad física. Es decir, el concepto de enfermedad mental ni cumple los criterios que se exigen a una enfermedad, ni existe un órgano denominado mente que pueda enfermar. Como ha señalado Szasz (1973), las enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales.

 A mitad del siglo XX, aparecen en el mercado los psicofármacos (la "prepotencia psicofarmacológica", como la llaman autores como Gil, 1986). También, este mismo autor ha criticado que durante muchos años, con el desarrollo de las sociedades industrializadas, la psiquiatría ha abandonado en gran medida su papel investigador por la imperiosa demanda de su actuación terapéutica: "ya no es tan importante saber cómo se enloquece, sino cómo se trata la locura".

Debido a los cambios que se han observado en la incidencia y en la forma de manifestación de ciertas “enfermedades mentales”, Mesa Cid y Rodríguez Testal (2007) nos plantea que el fenómeno conocido como enfermedad mental:

 No es un acontecimiento intemporal, sino histórico; esto quiere decir que se trata de un proceso dinámico que está unido a la naturaleza de nuestra especie; y no hay que olvidar que nuestra naturaleza se caracteriza por la plasticidad (capacidad para intentar adaptarse a los cambios).  Toda enfermedad no es sólo un acontecimiento biológico, sino que también, en parte, son hechos

socioculturales.

 Cuanto mayor es la influencia de los factores biológicos como causas de la enfermedad, mayor estabilidad histórica tiene dicha enfermedad, mientras a menor estabilidad histórica observada en una enfermedad, mayor influencia estarán jugando los factores psicosociales.

2.1.2 Ámbito jurídico

Desde esta perspectiva, la definición de anormalidad -dependiente de la definición de anormalidad como enfermedad mental- se plantea en aquellos casos en que la justicia tiene que determinar si una persona es responsable de su acción ilegal. Así, se considera irresponsable ante la ley al individuo que haya cometido actos ilegales como consecuencia de su trastorno mental.

En la legislación moderna han llegado a formularse una serie de reglas sobre la responsabilidad legal y la enfermedad mental (reglas como la denominada del impulso irresistible (1834), la Regla McNaghten, las Reglas de New Hampshire, o la Decisión Durham) (Gil, 1986). Sin embargo, de la aplicación de estas reglas pueden resultar veredictos radicalmente distintos, dependiendo del tribunal o jurado que las aplique. Y es que hasta la fecha, la justicia carece de un método objetivo y aceptado universalmente para reconocer que la presencia de una enfermedad mental es la causa de un acto delictivo. El acto final en el que se califica a una persona como responsable o no de sus actos es una decisión jurídica que tiene en cuenta otros aspectos además de los proporcionados por los peritos (psiquiatras, psicólogos,...).

2.1.3 Anormalidad como emergencia psiquiátrica y exposición a un tratamiento

En algunas ocasiones, por motivos de investigación se ha definido la anormalidad por el hecho de recibir o no tratamiento psiquiátrico (o psicológico) y por el hecho de haber ingresado o no en un hospital. La selección de los sujetos incluidos en numerosos estudios clínicos se basa, con frecuencia, casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresado en alguna

institución sanitaria. Este criterio pragmático ha sido utilizado en ciertos sectores de la psiquiatría anglosajona. Otras veces las personas acuden a los profesionales en busca de ayuda o tratamiento en situaciones de tensión o conflictos ligados al proceso de desarrollo, sin que estas situaciones negativas constituyan una verdadera disfunción o trastorno. El problema de esta definición, entre otros, es que no existen unos criterios homogéneos para el ingreso hospitalario. En éste inciden una serie de variables tales como: la disponibilidad de camas, los recursos económicos de la persona, la política asistencial que se lleve a cabo en salud mental, la normativa legal, la actuación de los profesionales, además del tipo de síntomas que presente el sujeto. Como podemos observar, esta definición presenta una inevitable naturaleza tautológica (circular). Necesitamos, por tanto, un criterio para determinar quien necesita un tratamiento psicológico y quien no. Muchas personas presentan problemas psicopatológicos y no son hospitalizados. Como señala Gil (1986) "una persona no está enferma porque esté hospitalizada, sino justo al revés, se encuentra hospitalizada porque está enferma".

2.1.4 Movimiento antipsiquiátrico

Quizás el aspecto más importante de este movimiento es el de haber actuado como un revulsivo para otros modelos, hasta hacerles plantearse sus posiciones conceptuales. La definición de anormalidad del movimiento antipsiquiátrico es más bien una antidefinición, una negación radical de la anormalidad. Desde este punto de vista el hombre nace con múltiples potencialidades; y a lo largo de su desarrollo va a recibir innumerables influencias por parte de instituciones como la familia -principalmente-, la escuela,... que van a convertirlo en un ser normal o en un ser vacío, alienado. Si estas influencias son opresivas, algunas personas reaccionan contra ellas defendiéndose a través de la imaginación y la fantasía. Se trata de una ruptura de su relación con el mundo, incluso consigo mismo. A partir de aquí serán catalogados como enfermos mentales y serán alojados en manicomios. El problema, por tanto, no está en el paciente sino en las interacciones con su medio social. Por otra parte, no es la persona que enloquece el enfermo, sino la sociedad, la sociedad es la que está enferma. Además, consideran que la psiquiatría tradicional ha sido la culpable -a través de sus planteamientos y la práctica clínica- de perpetuar un estado de represión en el enfermo mental. De ahí que se haya producido un rechazo a todo lo que se deriva de la psiquiatría tradicional (clasificaciones, terapias, hospitales) y una de las soluciones propuestas es la política de desmantelamiento de los hospitales mentales.

Los planteamientos antipsiquiátricos acabaron restringiéndose a un único tipo de anormalidad ("locura"): la esquizofrenia. Se trata, por tanto, de una visión muy limitada de lo que es la Psicopatología.

Desde esta aproximación se ha sostenido que el concepto de enfermedad mental es una etiqueta que se utiliza para mantener el poder médico y de las profesiones implicadas. Consideran ilegítimo el uso de diagnósticos basándose en dos argumentos:

(a) Razones éticas, epistemológicas y prácticas: Se plantean las consecuencias de la estigmatización social de las personas diagnosticadas y el uso de los diagnósticos como medio de control social. Otros autores, en cambio, plantean que parece dudoso que este tipo de problemas puedan llegar a concluir que el concepto sea equivocado, sino que más bien, a veces pueden derivarse inconvenientes sociales del mismo (el problema está en que se haga un mal uso).

(b) Razones que afectan a la propia naturaleza del trastorno: Szasz (1974) sostiene que así como es legítimo hablar de enfermedad física (o trastorno físico) en la medida en que existe una lesión anatómica objetivable, el concepto de enfermedad mental es puramente analógico o metafórico y se utiliza para calificar a aquellas personas que se desvían de las normas sociales, sin que se pueda demostrar la existencia de lesión orgánica alguna. Para autores como Wakefield (1992), la debilidad del argumento de Szasz radica precisamente en la exigencia de una lesión para determinar la existencia de un trastorno físico, cuando realmente existen desviaciones estadísticas desde el punto de vista físico que no son consideradas trastornos (por ejemplo, medir más de dos metros), así como lesiones que pueden suponer anormalidades que no son nocivas (por ejemplo, una verruga) y no son consideradas trastornos, y por otra parte, afecciones muy frecuentes, que por tanto no se desvían de lo que se espera en la población (caries) pero son consideradas enfermedades.

En resumen, exigir una lesión física como criterio de un trastorno (o enfermedad), puede resultar problemático e inexacto. En realidad, la importancia de una lesión se deriva de la limitación funcional que imponga a la persona que la padece, y en este sentido la lesión, como concepto funcional, podría aplicarse tanto a estados físicos como mentales (Lemos, 1995).

2.1.5 Anormalidad entendida como conducta aprendida

La anormalidad considerada como conducta aprendida, ha pretendido ser una alternativa al concepto de enfermedad mental. Entre las razones propuestas para el surgimiento de esta nueva alternativa, destacan: primero, la insatisfacción que existía con la aproximación psiquiátrica tradicional basada en el modelo médico, segundo, la insatisfacción con la práctica terapéutica dominante, de corte psicodinámico, tercero, la insatisfacción con el tradicional rol asignado al psicólogo clínico dentro del contexto psiquiátrico, y cuarto, y no menos importante, el hecho de que la Psicología contara con un cuerpo estructurado de datos empíricos y un desarrollo metodológico sobre el que basar la nueva alternativa (Gil, 1986).

y mantenimiento de una conducta mal adaptada no difiere del desarrollo y mantenimiento de cualquier otra conducta". Es decir, no se habla de enfermedades sino de alteraciones de conducta, surgidas en situaciones determinadas y dependientes de condiciones concretas. Son por tanto alteraciones no sintomáticas. "Nada es normal ni anormal en si mismo, sino que un ser vivo se convertirá en aquello que pueda aprender a ser y su base genética se lo permita" (Gil, 1986). Con el objeto de determinar cuando una conducta es normal y cuando no, se han establecido los siguientes parámetros: la frecuencia, la duración, la intensidad, la situación en la que ocurre una conducta, así como la topografía (forma) de la conducta.

2.1.6 Aproximación socio-cultural al concepto de anormalidad

Podemos comenzar preguntándonos si la anormalidad es un producto específico de cada cultura o si por el contrario la anormalidad es universal, independiente de la cultura. Intentar esclarecer el rol que los factores culturales juegan en la etiología, expresión y evolución de los trastornos mentales ha sido el objetivo de diversas líneas de investigación, tales como la Psiquiatría transcultural y la Psiquiatría sociológica, entre otras.

Sirva de ejemplo, que durante las décadas de 1930 y 1950 se asumió la creencia errónea de que la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en culturas sin contacto con el mundo occidental; hoy sin embargo, existe la certeza de que este problema está presente en todas las culturas, incluso en aquellas que no se han visto sometidas a un proceso de aculturación. Pero los resultados de la mayor parte de las investigaciones sostienen que aunque cierta sintomatología está presente en todas las culturas, si se observan diferencias que afectan a la expresión de las formas clínicas y a ciertos rasgos específicos. Por ejemplo, la esquizofrenia tipo desorganizado (un tipo de esquizofrenia que estudiaremos en el tema 4), que se caracteriza por una alteración básica de la afectividad, es mucho más frecuente entre personas asiáticas y africanas; en cambio, en la cultura occidental, predomina la esquizofrenia tipo paranoide. Siguiendo con el mismo ejemplo, otra diferencia intercultural en la esquizofrenia es la siguiente: en países asiáticos y africanos, es más frecuente la esquizofrenia de comienzo agudo, síntomas de confusión, las alucinaciones visuales y táctiles y los delirios de contenido mágico o religioso. En cambio, entre los occidentales es más frecuente las formas de comienzo lento, con síntomas poco llamativos, alucinaciones auditivas (una posible explicación propuesta es que el pensamiento abstracto se encuentra aquí mucho más extendido) y delirios más elaborados sobre temáticas tecnológicas o persecutorias.

Otro ejemplo lo constituye la histeria (trastorno en el que pueden aparecer crisis con pseudoconvulsiones –que recuerdan la epilepsia-, síntomas de ceguera o parálisis, etc.). Este trastorno, según algunas publicaciones, siempre ha sido más frecuente en mujeres, en personalidades inmaduras, muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas, se ha presentado más en población rural que en población urbana, y más en el sur que en el norte (Mesa Cid y Rodríguez Testal, 2007). Se ha constatado

más durante la I Guerra Mundial (era una de las principales causas de baja –después de las heridas-) que durante la II Guerra Mundial (en la que la principal causa de baja era la depresión). Así pues, algunos investigadores han propuesto que este trastorno no es que haya desaparecido en la actualidad, sino que se ha desdramatizado, perdiendo su carácter histriónico; es decir, que sus síntomas han sufrido un proceso de metamorfosis, aunque la distribución sigue siendo la misma (Mesa Cid y Rodríguez Testal, 2007).

Por otra parte, según Vázquez (1991), la estrategia de investigación en el estudio transcultural de los trastornos mentales ha seguido dos vías antagónicas:

(a) Una posición absolutista (siguiendo los planteamientos de Kraepelin), que propone una definición de anormalidad universal y en consecuencia utilizan criterios e instrumentos de evaluación occidentales, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada cultura. Esta universalidad cultural ha conducido a la creencia de que un trastorno como la depresión es semejante en origen, proceso y manifestaciones en pacientes asiáticos, de origen africano, europeos o americanos. Los conceptos occidentales de normalidad y anormalidad podían considerarse universales e igualmente aplicables a través de las culturas. Esta postura ha sido criticada desde distintos ámbitos como un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico.

(b) Una posición relativista, en la que se parte de la idea de que cada cultura es peculiar y única, con lo cual, habría que hacer un análisis idiosincrático de cada contexto, y por tanto, no se podrían utilizar los conceptos diagnósticos ni los esquemas a los que estamos acostumbrados. El relativismo cultural surge de la tradición antropológica y subraya la importancia de la diversidad en la manifestación de los síntomas anormales.

PARA REFLEXIONAR:

Kleinman y Cohen (2000), contrarios al planteamiento absolutista, señalan que el progreso en la mejora de la salud mental en los países en vías de desarrollo ha de vencer la resistencia de mitos muy arraigados:

Uno de estos mitos es que la enfermedad mental se presenta con similares grados de frecuencia en

todo el mundo. Al mismo tiempo, en otros sectores existe la creencia de que los trastornos mentales en países

en vías de desarrollo podrían catalogarse incluso de triviales. Pero lo cierto es que los trabajos de la antropología psiquiátrica y la psiquiatría cultural refutaron ya en los años cincuenta (siglo XX) la noción de que los problemas de salud en estos países fueran triviales. Alexander Leighton y sus colegas, comprobaron que entre los miembros de la tribu de yoruba (Nigeria) había mayores tasas de depresión que entre la población del condado de Nueva Escocia. Estudios posteriores descubrieron que mujeres que vivían en zonas rurales de Uganda tenían mayores tasas de depresión y más grave, que las mujeres de los suburbios londinenses. En las últimas décadas, investigaciones estadísticas realizadas en China y Taiwán han encontrado una muy extendida presencia de trastornos neuropsiquiátricos.

Y los profesionales de este campo acabaron por aceptar que los trastornos psiquiátricos están presentes en todos los lugares del planeta.

En los años ochenta estuvieron de moda las explicaciones biológicas de los trastornos mentales y se apoyó la idea de que las enfermedades mentales se hallaban distribuidas más o menos uniformemente por todo el mundo. Y esta opinión persiste a pesar de que se están acumulando muchos datos que sostienen que la incidencia y los síntomas de los trastornos varían mucho de una cultura a otra, entre clases sociales, entre sexos, e incluso entre los diferentes niveles socioeconómicos. Así por ejemplo, existe bastante documentación que apoya las diferencias entre sexos. Un estudio de la OMS que abarcó 14 países (con diferentes niveles de industrialización), demostró que el número de mujeres con depresión casi duplicaba la cifra de varones. En Santiago de Chile, el riesgo de depresión femenina casi quintuplicaba al de los hombres. Otro estudio en China encontró no sólo que las mujeres padecían trastornos neuróticos en una proporción nueve veces superior a la de los hombres, sino que la frecuencia de esquizofrenia era hasta un 75% mayor entre las mujeres (en cambio, en este mismo estudio, en las mujeres de Taiwán no se encontró ese mayor riesgo de esquizofrenia). La tasa de suicidio en China dobla a la norteamericana (este fenómeno es más común entre mujeres campesinas).

Otra de las creencias (segundo mito) de la posición absolutista es que existe una estructura biológica

subyacente a la enfermedad mental y que los modos concretos de experimentar el malestar psicológico están configurados por los factores y creencias culturales. Pero, ¿cómo podemos estar seguros de que el

trastorno que aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador de Nueva Escocia? ¿Cómo podemos saber lo que constituye en substrato de la depresión? Este tipo de propuestas necesita mayor investigación.

Otra de las creencias problemáticas en esta área es que existen varios trastornos poco comunes,

específicos de algunas culturas (solamente se presentan en algunos lugares exóticos) y cuyas bases son inciertas. Actualmente se acepta que existen determinadas psicopatologías que parecen ser propias de

determinadas culturas (por ejemplo, el trastorno conocido como amok –frenéticos arrebatos de violencia contra personas y cosas- y el conocido como latah –repetición de palabras y movimientos durante repentinos accesos de terror-), y que no se dan en Occidente. Pero los investigadores no están dispuestos a conceder que trastornos como la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad múltiple y la agorafobia, sean síndromes vinculados a la cultura de occidente. Así pues, quizás las 3/4 partes de los trastornos descritos en los sistemas de clasificación actuales, sean exclusivas de Norteamérica o muy características de ella.

Pero quizás la actitud más perjudicial, por la arrogancia de creerse el centro del universo, es aquella en la que está establecida la base de conocimientos en este campo, datos obtenidos casi exclusivamente a partir de casos norteamericanos y europeos. Pretender que puedan aplicarse con eficacia al 80% de la población mundial que vive en Asia, África y Sudamérica, así como las comunidades de emigrantes que viven en Norteamérica y Europa, es un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico (posición absolutista). La necesidad de establecer la variación cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental, nos la impone la realidad empírica de que los trastornos, por muy biológicas que fueran sus raíces, se experimentan en contextos con procesos culturales y sociales distintos que hacen diferentes sus síntomas y su evolución.

Desde un punto de vista más objetivo, tanto la posición absolutista como la relativista, presentan algunos problemas: la posición absolutista pierde información sobre los modos de expresión particulares del trastorno en distintas culturas, y la posición relativista impide la posibilidad, siempre interesante, de comparar la conducta de distintos grupos humanos. En este punto y dado los problemas de ambas posturas, se ha sugerido una tercera vía que trataría de reconciliar posturas antagónicas; se trataría de establecer qué es lo que en cada sociedad es funcional o adaptativo. La comparación de culturas diferentes, se va a encontrar obviamente con problemas metodológicos de difícil solución, tales como qué instrumentos de evaluación utilizar, el formato de entrevista, e incluso las opciones de respuesta. Pero esta tercera estrategia de investigación apenas se ha reflejado en estudios empíricos. Esta posición debe explorar dos interrogantes: ¿qué es universal en la conducta humana que también sea relevante para comprender la psicopatología? y ¿cuál es la relación entre normas, valores y actitudes culturales por una parte y la frecuencia y forma de manifestación de los trastornos mentales, por otra?

Por otra parte, si entendemos la cultura como "una serie de conductas aprendidas (no sólo música, arte, instrumentos -productos materiales-, sino también creencias, valores, expectativas,...) que se transmiten de generación en generación con el fin de lograr la adaptación, crecimiento y ajuste humano", parece lógico que la cultura también pueda ayudar a moldear lo patológico. Así por ejemplo, Marsella y Kemeoka (1989) han propuesto una serie de factores, que a través de la cultura pueden influir en la aparición de conductas patológicas:

(1) determinando los criterios de anormalidad (hasta qué punto es permisiva o no), (2) favoreciendo determinados estresores que sobrepasen la capacidad de la persona para

hacerle frente,

(3) configurando perfiles de personalidad caracterizados por un pobre ajuste a las demandas del entorno en el que vive,

(4) influyendo en determinado tipo de percepciones sobre la causalidad y controlabilidad que la persona tiene sobre su enfermedad, y

(5) determinando patrones de conducta concretos sobre cómo expresar y experimentar la enfermedad.

Los estudios interculturales parecen poner de manifiesto que existen ciertos patrones de comportamiento aberrantes y experiencias perturbadoras específicas de una cultura determinada. A estos patrones de comportamiento se les conoce como síndromes dependientes de la cultura.

Es decir, en el desarrollo de lo psicopatológico hay que tener en cuenta que influyen no sólo variables de tipo psicológico y biológico sino también variables de tipo ambiental y cultural. Además, ninguno de estos factores interviene aisladamente de los demás en el comportamiento. Incluso en aquellos trastornos que en principio parecen tener una base principalmente orgánica (como por ejemplo, algunas psicosis), otros factores de tipo social (pertenecer a una determinada clase social, vivir en una sociedad occidental o no,...) puede afectar tanto a la probabilidad de aparición como al curso del trastorno. Y no olvidemos que el objetivo de estudio de la Psicopatología es la conducta anormal en el individuo (y no tanto la conducta anormal de los grupos).

Otro aspecto que tenemos que tener presente es que hay otros factores de tipo social y cultural que son importantes a la hora de estudiar la Psicopatología. Me estoy refiriendo al estigma social. Los trastornos psicológicos aún soportan una situación de estigmatización en nuestra sociedad. Desgraciadamente, todavía existen muchos estereotipos respecto a las personas con trastornos mentales. Sue, y cols. (1996) recoge los siguientes:

ESTEREOTIPOS RESPECTO A LOS ENFERMOS MENTALES

 Las personas enfermas mentalmente siempre pueden ser reconocidas por su conducta anormal, desviada.

 Los enfermos mentales han heredado sus trastornos. Si un miembro de una familia tiene un rompimiento emocional es probable que otros miembros de la misma sufran un destino similar.

 Los enfermos mentalmente no pueden ser curados y nunca serán capaces de funcionar de manera normal o conservar trabajos en la comunidad.

 Las personas se vuelven enfermos mentales porque tienen una voluntad débil. Para evitarlos sólo es necesario ejercer el poder de la voluntad.

 La enfermedad mental siempre es una deficiencia y la persona que la sufre nunca puede contribuir con nada de valor hasta que es curada.

 La persona enferma mentalmente es inestable y peligrosa en potencia.

Para darnos cuenta de la importancia que tiene lo social, la cultura en la psicopatología, en sus manifestaciones, en su diagnóstico (desgraciadamente el profesional, ya sea psiquiatra o psicólogo, no es inmune a la influencia de su cultura y sus normas sociales a la hora de hacer un diagnóstico), os presento los siguientes planteamientos que se hacen autores como Sue y cols. (1996):

¿Los hombres y las mujeres difieren en el tipo de trastornos mentales que es probable que sufran? ¿Pertenecer a un grupo racial o étnico minoritario coloca a un individuo en un riesgo mayor o menor para un trastorno? ¿Qué pasa con variables tales como la edad, lugar de residencia, clase social y antecedentes religiosos? Comenzamos a reconocer, cada vez más, que los problemas mentales que probablemente lleguen a la atención de los profesionales de la salud mental son afectados de manera poderosa por estos y muchos otros factores.

Por ejemplo, es claro que los hombres tienen mayor probabilidad de evidenciar problemas por abuso o dependencia del alcohol y de fármacos, mientras que es más probable que las mujeres sufran de trastornos depresivos y de ansiedad. Los problemas con fármacos son más frecuentes en personas entre 18-24 años de edad; con alcohol y depresión en personas entre 24-44 años; y deterioros cognitivos en personas de 65 años o más. Existe

alguna evidencia de que las personas de clases socioeconómicas más bajas sean identificadas como gravemente enfermas cuando sufren de un trastorno emocional.

Influencias similares han sido encontradas con respecto a la pertenencia a un grupo racial o étnico minoritario. Se ha descubierto que los indios americanos tienen índices más altos de abuso y dependencia del alcohol que la población general. Las estadísticas también muestran índices desmesuradamente altos de suicidio en la población india americana.

¿Qué significa todas estas diferencias? ¿Son reales o son artefactos que pueden ser explicados de otra forma posible? Aunque estas preguntas continuarán debatiéndose, en apariencia pueden sacarse varias conclusiones. Parece que probablemente todos los grupos son susceptibles por igual a la angustia psicológica. Además existe considerable evidencia que sugiere que el condicionamiento social, factores culturales, influencias sociopolíticas y prejuicios diagnósticos pueden afectar, a la identificación y manifestación de un trastorno de conducta.

1) Condicionamiento social: La manera en que somos educados, qué valores interiorizamos y cómo se espera que nos comportemos para satisfacer nuestro rol, parece tener un efecto importante en el tipo de trastorno que tiene mayor probabilidad de ser manifestado por nosotros. En el caso del género, por ejemplo, los papeles que se espera desempeñaremos y lo que se considera una conducta de rol sexual apropiada o inapropiada puede explicar por qué existen algunas diferencias entre hombres y mujeres en los trastornos mentales. En nuestra cultura los hombres son educados para satisfacer el rol masculino (independiente, asertivo, valiente, activo, no sentimental y objetivo). Las mujeres, en cambio, son educadas para ser dependientes, serviciales, frágiles, abnegadas, conformistas, empáticas y emotivas. Como resultado, algunos profesionales de la salud creen que es más probable que las mujeres interioricen sus conflictos (lo que resulta en ansiedad y depresión), mientras que los hombres tienden a exteriorizarlos (dando como resultado el abuso y dependencia del alcohol). Aunque los roles sexuales han comenzado a cambiar, sus efectos continúan sintiéndose ampliamente.

2) Valores e influencias culturales: La manera en que la cultura afecta a la manifestación de los trastornos conductuales también se está convirtiendo en un área mucho más investigada. Los profesionales de la salud mental reconocen ahora que los tipos de trastornos mentales difieren de país a país, y que varios grupos raciales y étnicos minoritarios en los EE.UU. pueden poseer diferencias importantes que es probable que influyan en la susceptibilidad a ciertos trastornos emocionales. Entre los estadounidenses de origen asiático, experimentar quejas físicas (somatización) es un medio común y culturalmente aceptado de expresar la tensión psicológica y emocional. Se cree que los problemas físicos causan perturbaciones emocionales y que estas desaparecerán tan pronto como se instituya el tratamiento apropiado para la enfermedad física. Además, la enfermedad mental entre los asiáticos es vista como una fuente de vergüenza y desgracia, aunque la enfermedad física es aceptable. Los valores asiáticos también enfatizan la represión de sentimientos intensos. Por tanto, cuando el paciente está estresado, es probable que lo que manifieste sean quejas como dolores de cabeza, fatiga, intranquilidad y perturbaciones del sueño y apetito.

3) Influencias sociopolíticas: En respuesta a la historia del prejuicio, la discriminación y el racismo, muchas minorías han adoptado diversas conductas (en particular, hacia las personas de raza blanca) que han probado ser importantes para la supervivencia en una sociedad racista. Estas conductas pueden ser vistas

como anormales y desviadas, por los profesionales de la salud mental. Pero, cuando son observadas desde la perspectiva del grupo minoritario, pueden considerarse como mecanismos de supervivencia funcional saludable. Por ejemplo, "tomarlo con calma" ha sido identificado como un medio por el cual las minorías pueden ocultar sus verdaderos pensamientos y sentimientos. Una persona afroamericana que está experimentando enojo o incluso furia puede ser hábil al aparentar serenidad y compostura. Esta táctica es un mecanismo de supervivencia dirigido a reducir la vulnerabilidad al daño y explotación en un ambiente hostil. Los primeros estudios de personalidad con personas afroamericanas, concluyeron que, como grupo, tendían a parecer más "suspicaces", "desconfiados" y "paranoides" que las personas de raza blanca. Pero los afroamericanos ¿son inherentemente patológicos, como sugieren los estudios o están dando respuestas saludables? Los integrantes de grupos minoritarios que han sido víctimas de discriminación y opresión en una sociedad que todavía no está libre del racismo, tienen buenas razones para ser suspicaces y desconfiados. La "orientación paranoide" puede reflejar no sólo habilidades de supervivencia, sino también, un examen preciso de la realidad. Se está señalando que ciertas conductas y características necesitan ser evaluadas dentro del contexto sociopolítico en el que surgen.

4) Prejuicio en el diagnóstico y la clasificación: Los estudios epidemiológicos que informan sobre la distribución y tipos de trastornos mentales que ocurren en la población pueden ser propensos al prejuicio del clínico y del investigador. El profesional de la salud mental no es inmune a heredar los prejuicios, inclinaciones y estereotipos de la sociedad en general; incluso el más culto y bien intencionado de los profesionales de la salud mental puede ser víctima del prejuicio de raza, género y clase social. Varias formas de prejuicio parecen estar en vigor cuando los clínicos están identificando ciertos trastornos:

(a) Tendencia a atribuir mayor gravedad de la que tienen a los trastornos de un grupo, debido a que sus valores culturales o estilo de vida pueden diferir de modo marcado de los del clínico. Este puede ser el caso con respecto a clientes socioeconómicamente inferiores y a grupos raciales o étnicos minoritarios. Se ha encontrado que existe la patologización exagerada de la gravedad de los trastornos a los afroamericanos, hispanoamericanos y mujeres.

(b) La minimización de la patología de un trastorno. Por ejemplo, algunos estudios revelan un prejuicio de minimización en el diagnóstico de síntomas psicóticos en individuos mentalmente retardados (es más "normal" para ellos). Las mujeres que presentan síntomas percibidos, como los relacionados con su papel de género (emocionalidad y depresión), pueden ser vistas como menos perturbadas (“es normal” en ellas).

(c) Los prejuicios pueden estar vinculados con el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico de trastornos específicos. Ser de raza negra o hispanos puede aumentar las probabilidades de que un paciente sea diagnosticado erróneamente como esquizofrénico cuando de hecho sufre de un trastorno bipolar.

Diversos estudios ponen de manifiesto que existen factores de tipo social (económicos, educativos, interpersonales,...) que se relacionan de forma significativa con la presencia de algún trastorno mental. Sarason y Sarason (1996) señalan los siguientes:

 Edad: Las personas jóvenes tienen índices de trastornos mentales más elevados que las personas mayores.

de trastornos mentales más elevados que las personas casadas y viudas.

 Educación: Las personas con niveles más bajos de educación, tienen índices de trastornos mentales más elevados que aquellas que tienen más nivel de educación.

 Nivel de ingresos: Mientras más bajo es el nivel de ingresos, más alto es el índice de trastornos mentales.

 Condición laboral: Las personas desempleadas tienen índices de trastornos mentales más elevados que aquellos que tienen trabajo.

 Contacto con amigos: La falta de contactos sociales se relaciona con índices relativamente altos de trastornos mentales.

 Satisfacción por las relaciones con los amigos y parientes: Cuanto más alto es el nivel de satisfacción, los índices de trastornos mentales son menores.

 Felicidad conyugal: Mientras mayor sea el grado de felicidad conyugal, los índices de trastornos mentales son más bajos.

2.2 CRITERIOS MÁS UTILIZADOS

Luisa ingresó en un hospital con una parálisis en el lado izquierdo del cuerpo. Su madre cree que puede tener relación con el pánico que le produjo ver como su novio era mordido por un perro. Sin embargo, el síntoma se había presentado ya en otras ocasiones, de forma intermitente.

Manuel está terriblemente angustiado y no se atreve a salir de casa porque últimamente tiene lo que él llama ataques (sensación de pánico, palpitaciones muy intensas, visión borrosa, mareo, náuseas y como un peso en el pecho que le impide respirar). Le suele suceder cuando está en el cine, o en el autobús o incluso últimamente en su coche. Su reacción es salir corriendo y en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque pensaba que se iba a morir.

Sonia es una chica de 18 años que durante los dos últimos años ha perdido más de 20 kilos. Solamente come algunas verduras y, de vez en cuando, un poco de jamón y algún vaso de leche desnatada. Sólo bebe un vasito de agua al día, y todos los días hace al menos una hora de ejercicio. Es cumplidora, autoexigente y salvo por sus manías en la comida, sus padres la consideran una hija modelo. Dice que empezó a hacer dietas porque se veía muy gorda, a pesar de que todos le decían que tenía un tipo estupendo.

Felipe describe así sus experiencias: "Al principio era como si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba dormido, empezara a despertarse. Y empecé comprender muchas cosas: por ejemplo, me acordé de que cuando tenía siete años, robé un chicle en una tienda que había en mi calle; y entendí por qué el portero de la oficina donde trabajo, me daba todos los días el correo atado con una cinta ancha de goma color verde: ah, ya entiendo....; comprendí por qué mis padres habían puesto mi nombre en el buzón...ya... Todo empezó a cobrar un significado que hasta entonces no había sido capaz de captar".

Todas estas personas presentan problemas muy diferentes. Son trastornos que veremos a lo largo de esta asignatura. Constituyen una muestra de la diversidad de problemas humanos que son objeto de estudio para la Psicopatología (desde comerse las uñas hasta la presencia de un cuadro psicótico, pasando por intentos de suicidio, alcoholismo, etc.). Pero ¿qué tienen en común esta variedad de problemas? A la hora de establecer las características de una conducta patológica, se han utilizado una serie de criterios. Veamos algunos de los criterios más utilizados:

 CRITERIO ESTADÍSTICO:

La historia de este criterio nació con el trabajo que Quetelet realizó entre 1830 y 1850, en el que estableció el concepto de hombre medio. Quetelet midió la altura en una población homogénea de hombres; y llegó a la conclusión de que la distribución de la frecuencia de la talla era idéntica a la curva normal de Laplace-Gauss. Desde este criterio se parte de la idea de que las variables que definen psicológicamente a una persona poseen una distribución normal en la población. Lo psicopatológico, por tanto sería lo que se desvía de la normalidad, lo que resulta poco frecuente. La diferencia entre lo normal y lo anormal es de naturaleza cuantitativa. Este criterio equipara la normalidad con aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la población. Y la anormalidad, con lo menos frecuente, con las respuestas atípicas. Pero como resulta obvio, lo infrecuente no siempre conlleva psicopatología. Así por ejemplo, una persona que sea un genio, aunque es algo poco frecuente, no por ello está enfermo. Igual ocurre con las personas excéntricas. Por tanto, este criterio no proporciona ninguna base para distinguir entre desviaciones deseables e indeseables de la norma.

Este criterio tiene muchos problemas, como por ejemplo:

* No tiene en cuenta las diferencias de lugar, normas comunitarias y valores culturales. Por ejemplo, algunos estilos de vida que son aceptables en una gran ciudad pueden ser considerados como anormales en lugares como aldeas alejadas.

* Del mismo modo, si las desviaciones de la mayoría son consideradas anormales, entonces muchas minorías étnicas y raciales que muestran fuertes diferencias subculturales con la mayoría, deben ser consideradas anormales. Cuando se usa el criterio estadístico, por lo general, el grupo dominante o más poderoso es el que determina lo que constituye la normalidad y la anormalidad.

* Además, este criterio encierra el peligro de confundir normalidad con conformismo social. Las personas con ideas nuevas -artísticas, políticas o intelectuales- pueden ser vistas como candidatos a la psicoterapia tan sólo porque no se conforman con la conducta normativa. El hecho de que una cierta regla de actuación no sea típica de los miembros de una determinada sociedad (por ejemplo, abandonar una profesión económicamente muy bien retribuida por una vida de contemplación; entregarse a la policía por un delito insignificante no descubierto,...) no es suficiente para llegar a la conclusión de que esas pocas personas que las siguen sufran trastornos psicopatológicos.

* Por otra parte, el criterio estadístico puede definir como "normales" a características distribuidas con bastante amplitud en la población, pero indeseables, como por ejemplo, la ansiedad.

Si bien es verdad que la conducta patológica es estadísticamente menos frecuente que la normal, la poca frecuencia no conlleva necesariamente patología. Desviarse del promedio, no funciona bien como definición de anormalidad. Es, por tanto, un criterio básicamente descriptivo, cuyo alcance explicativo es más bien escaso, por no decir nulo. Puede ser útil para establecer puntos de partida para la ordenación de un campo de conocimiento, sin embargo, no debe ser tomado como meta, ni como objetivo final de una ciencia.

 CRITERIO DE CONSENSO SOCIAL

Es obvio que la definición de anormalidad tiene una importante entidad social. La anormalidad serían conductas que no se esperan culturalmente. La conducta será anormal si se transgrede normas sociales. Según qué sociedad y según qué subgrupo dentro de una misma sociedad, ciertas conductas pueden ser vistas como adaptativas o como anormales. Así por ejemplo, el tener visiones, que hoy día se consideran un signo de anormalidad en nuestra cultura, en otras épocas fue considerado como un don bastante raro, y constituía un honor el presentarlo, un motivo de respeto o incluso, una cualidad exigida para el liderazgo. Otro ejemplo: no es normal (no es frecuente) masturbarse en público, pero Madonna acostumbraba a hacerlo en el escenario, en algunas de sus actuaciones. Muchos artistas, deportistas, estrellas de cine,…se hallan dentro de esta categoría. El cantante Marilyn Manson, se pone grandes cantidades de maquillaje para salir al escenario. Esta persona está bien remunerada y también parece disfrutar de su carrera. En la mayor parte de los casos, cuanto más productivo seas a los ojos de la sociedad, más excentricidades te tolerará la sociedad. Evidentemente, no tenemos el mismo rasero para todo el mundo, incluso dentro de un mismo grupo cultural; transgredir ciertas normas sociales, no parece funcionar bien como definición de anormalidad.

Este criterio hace referencia a que la definición de Psicopatología sería más bien una cuestión social, una cuestión de consenso social. No sólo depende del individuo, sino del diagnosticador y de la cultura particular. Los cambios en nuestras actitudes hacia la sexualidad humana proporcionan un ejemplo excelente. Durante la época victoriana, los tabúes contra el reconocimiento público de la sexualidad obligaban a que las palabras se eligieran con cuidado para evitar cualquier connotación sexual; se decía "extremidades" en lugar de "piernas" ya que la palabra “piernas” era considerada demasiado erótica. Las personas que no se adherían a estos códigos de conducta estrictos eran consideradas inmorales o incluso pervertidas.

Pero este tipo de criterio (criterio social o de consenso) presenta un problema inherente: es muy fácil, a partir de aquí, dar el paso y proponer que la anormalidad es una construcción social que adopta la comunidad en cada momento. Y un paso más, también fácil de dar, es que lo psicopatológico no existe nada más que en la mente de quien lo propone. Y es la investigación transcultural la que ha puesto de manifiesto que lo que en una cultura puede ser normal, en otra es patológico. Partiendo de su existencia, la solución propuesta es estudiar y definir del modo más preciso las normas en las que nos debemos basar para evitar en la medida de lo posible, que nuestra actividad clínica se vea influenciada por una serie de prejuicios y por una falsa moral.

 CRITERIO DE ADAPTACIÓN SOCIAL (también llamado CRITERIO DE EFICACIA o

CRITERIO DE AJUSTE)

Este criterio hace referencia a si una persona se comporta, siente o piensa como lo hacen los demás miembros de su sociedad y como los demás esperan que se comporte. Así, una persona puede ser

catalogada de normal o anormal si se adecua al rol social al que se le ha adscrito. Sin embargo, al llegar a este punto se nos plantea el problema de qué se entiende por adaptación social, y hasta qué punto la adaptación es siempre sinónimo de salud mental. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio marginal de una gran ciudad puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresión como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no sólo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino también hace que se comporte de acuerdo con lo que se espera de su rol (joven-marginal-urbano). Pero como muy bien señala Belloch e Ibáñez (1991), probablemente fuera más adaptativo para la población alemana (para su supervivencia inmediata) asumir como algo normal la existencia de campos de concentración para judíos, e incluso denunciar a la SS la presencia de alguno vecino judío. Sin embargo resulta difícil admitir que la adaptación en este caso constituya un criterio de salud mental (¿o si? ¿tu que piensas?). En resumen, es difícil establecer qué significa adaptación social y, resulta bastante problemático utilizarlo como criterio por excelencia para delimitar lo normal de lo patológico.

En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios papeles (como estudiantes, maestros, padres, hijos,...). Los problemas emocionales a veces interfieren con el desempeño de estos papeles y la ineficacia en el papel resultante puede ser usada como un indicador de anormalidad. Un modo de evaluar la eficacia es comparar el desempeño de un individuo con los requerimientos de su rol o con su potencial (por ejemplo, si su CI es de 120 y está fallando en la escuela, algo está pasando, algo no funciona bien). La desventaja de este enfoque es que es difícil evaluar con precisión el potencial de una persona. ¿Cómo sabemos si una persona está desarrollando al máximo su potencial?

Dentro de este criterio también podemos incluir todo lo que hace referencia a la pérdida de contacto con la realidad (por ejemplo, tomar parte en una conversación cuando no hay nadie en la habitación), es decir, a la presencia de una serie de conductas que son inadecuadas para su ambiente. Otra forma de entender la adaptación la plantea Sarason y Sarason (1996); para estos autores la adaptación comprende el equilibrio entre lo que la gente hace y desea hacer, por un lado, y lo que el ambiente requiere, por otro lado. Es un proceso dinámico, ya que nada permanece igual durante mucho tiempo. La adaptación se realiza de forma continua. Que nos adaptemos más o menos bien, depende de:

(a) Nuestras características personales (habilidades, actitudes, condición física) y (b) La naturaleza de las situaciones que enfrentamos (por eje, un conflicto familiar,..).

 CRITERIO SUBJETIVO (también llamado CRITERIO DE MALESTAR)

Según este criterio es el individuo el que decide sobre su estado de salud, sobre su estado de malestar. El modo de determinar el estado de salud se basa en el informe de la persona; el estado de malestar, disgusto e infelicidad, incapacidad para afrontar un problema o buscar una solución razonable, suele traducirse en quejas y manifestaciones verbales y/o comportamentales, como por ejemplo, la búsqueda de ayuda. Es él quien se queja de que algo no va bien.

El problema que tiene el criterio subjetivo es que se asume que la persona es siempre consciente de sus problemas, y realmente esto no siempre es así. Existen muchos casos, como por ejemplo, psicosis, retraso mental, fase maníaca de un trastorno bipolar, anorexia, fuga psicógena, alcoholismo, etc., en los que la persona no es consciente de su problema y lógicamente es improbable que decida pedir ayuda. Además, recuerda que no todas las personas que manifiestan sentir malestar pueden ser catalogadas como anormalidad, incluso aunque acudan a un profesional para solucionar su malestar (no todas las personas que acuden al médico están realmente enfermas).

Por otra parte, cabe preguntarse hasta qué punto una definición subjetiva de anormalidad no es el producto de variables tales como, el grado de disponibilidad de servicios asistenciales, la permisividad o rigidez social, el conocimiento que tenga el propio sujeto sobre temas médicos y psicológicos, o de la situación ambiental del sujeto (Lemos, 1989).

Este criterio, por si mismo, no define una conducta anormal. Sentirse mal, es algo muy común. Por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros, muere. La condición humana implica que el sufrimiento y la angustia, forman parte de la vida, y esto quizás, no cambie nunca. Un problema que tiene este tipo de criterios es el hecho de que no distingue entre psicopatologías y reacciones normales a estímulos estresantes. Resumiendo, aunque este criterio resulte insuficiente, en la práctica suele ser tenido muy en cuenta, es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para el psicólogo clínico.

 CRITERIO NO PSICOLÓGICOS

En este punto queremos citar un conjunto de criterios encuadrados dentro del contexto biomédico (criterios bioquímicos, inmunológicos, etc.), en base a los cuales, la conducta psicopatológica sería el resultado de la alteración o disfunción bien de determinadas estructuras o bien de determinados procesos biológicos. Parece que utilizar este tipo de criterio conlleva adoptar el concepto de enfermedad mental. Y si bien es verdad que no podemos negar la existencia de etiología orgánica en ciertos problemas psicopatológicos, también es verdad que aceptar su existencia no implica descartar la confluencia de ciertos factores psicológicos y/o sociales en la etiología, en el mantenimiento y/o en las consecuencias que se derivan de sufrir una enfermedad con causa orgánica. Aceptar la dicotomía biológico versus psicológico, es un error grave que ha tenido consecuencias nefastas para el desarrollo de la Psicopatología; hay que tener en cuenta que las personas no sólo somos organismos biológicamente determinados, sino individuos con una historia de aprendizaje, dentro de un contexto social. Lo psicológico y lo biológico son dos aspectos complementarios y necesarios para una mejor comprensión de la Psicopatología.

Llegado a este punto, podríamos preguntarnos ¿qué criterio es el más adecuado? ¿cuál es el mejor? El ser humano y su comportamiento es tan complejo que, en los últimos años se observa un cierto consenso sobre algunos criterios de anormalidad. Es decir, no podemos quedarnos con uno sólo; no es fácil decidir cual es la mejor definición. Por ello, proponemos la conducta anormal debe reunir algunas de las siguientes características:

(1) Criterio estadístico: la anormalidad representa un porcentaje menor que la normalidad, (2) Criterio subjetivo: sufrimiento personal,

(3) Criterio de peligrosidad social o personal: el malestar que causa en otros (por ejemplo, las conductas agresivas, violentas),

(4) Criterio de eficacia: falta de adaptación total o parcial al entorno; debe ser discapacitante, (5) La aparente irracionalidad e incomprensibilidad,

(6) Criterio social: la ruptura de ciertas reglas ideales y éticas no escritas, (7) Pérdida de libertad y de autonomía.

(8) Criterios no psicológicos: En algunos casos, presencia de alteraciones orgánicas que guarden relación causal con los déficits o excesos conductuales.

Lo que nos parece una actitud ingenua es tratar de establecer un único criterio como elemento definitorio de la anormalidad. Mi planteamiento (como el de otros estudiosos de la psicopatología) a la hora de definir la anormalidad, sería el siguiente:

I. De acuerdo con la propuesta de Barlow y Durand (2003), vamos a entender por trastorno psicológico (o conducta anormal), la disfunción psicológica del individuo asociada con la angustia o deterioro en el funcionamiento y con una respuesta que no es característica o no se espera culturalmente. ¿Y qué es una disfunción psicológica? Es la ruptura del funcionamiento cognitivo, emocional o conductual. Ejemplos de disfunciones cognitivas son las alucinaciones y los procesos de pensamiento que están por completo fuera del contacto con la realidad.

II. Siguiendo a Rosenhan y Seligman (1984), vamos a asumir la concepción multidimensional de la anormalidad. Esto implica que no existen elementos necesarios ni suficientes para definir la conducta anormal. De esta concepción se desprende que la anormalidad de una conducta ha de ser entendida en base a la combinación de varios criterios (malestar subjetivo, desadaptación, estadístico,....), aunque el peso específico de cada uno de los criterios pueda variar en cada uno de los trastornos (lo que refleja la enorme versatilidad del comportamiento humano).

III. Ninguna conducta es por sí misma anormal, sino que la conducta hay que entenderla siempre, dentro de un contexto. Es decir, hay que examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica. Sirva como ejemplo la conducta de canibalismo, de la cual pudiera pensarse que es en sí misma un indicativo de trastorno psicopatológico; sin embargo, habría que tener en cuenta el contexto en el que se desarrolla para darle el calificativo de "anormal" (por ejemplo, la conducta de canibalismo que se dio entre los supervivientes del accidente aéreo de los Andes en 1973, ¿estaría justificada en función del contexto?). IV. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatológicos no difieren de los que definen la normalidad más que en términos de grado, extensión o recuperación. Por ejemplo, muchas personas son tímidas, lo cual no significa que sean anormales o patológicas. Pero si eres tan tímido que te resulta imposible salir con alguien, o incluso interactuar con la gente, y aunque

te gustaría tener amigos y relacionarte, haces cualquier cosa por rehuir de las relaciones sociales, entonces, tu funcionamiento social está afectado. Muchas personas tienen características parecidas, pero menos graves, con menos interferencias. Este ejemplo ilustra un aspecto importante: que la mayor parte de los trastornos psicológicos son sencillamente una expresión extrema de emociones, comportamientos y procesos normales. Esto implica que hay manifestaciones psicopatológicas que difieren por su gravedad. Por ello creemos que es más correcto adoptar criterios dimensionales para caracterizar a las diversas patologías. Frente a una postura CATEGORIAL (postura tradicional, en la que una persona está sana o está enferma mentalmente; es una postura de todo o nada), vamos a defender una postura DIMENSIONAL (más reciente): entender la normalidad-anormalidad como un continuo, y que todos podemos localizarnos en un punto de ese continuo (este tema lo iremos viendo a lo largo del curso).

V. La presencia de un problema psicopatológico va a impedir que la persona alcance un desarrollo óptimo a nivel social, afectivo, intelectual y/o físico e, incluso, puede representar un obstáculo para el desarrollo del grupo social en el que se desenvuelve. Y estas dificultades habría que entenderlas como el resultado no sólo de condicionantes socio-culturales sino, sobre todo como consecuencias de las anomalías en funciones, procesos y/o estructuras cognitivas, emocionales, biológicas y/o comportamentales.

VI. La presencia de psicopatología no conlleva necesariamente ausencia de salud mental. Por ejemplo, fenómenos como los lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo que sonó (imágenes hipnopómpicas), o que en un examen olvidemos cómo se llama ese autor tan importante que desarrolló un concepto que hemos estudiado extensamente. Freud ya habló de algunos de estos fenómenos en su Psicopatología de la vida cotidiana. Todas estas anomalías son tremendamente corrientes en la vida y todos las hemos experimentado alguna vez en pleno estado de salud (representan anomalías que se producen en el curso de una actividad mental normal). Existen pues grados de anomalías, grados de alteración mental y no todas implican ausencia de salud mental.

VI. De igual modo, la SALUD no se puede definir simplemente como ausencia de enfermedad, sino como presencia de bienestar, físico, social y mental (OMS, 1946). La Federación Mundial para la Salud Mental (1962) define la salud mental como "el estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes". Ante una definición como ésta, podríamos cuestionarnos si realmente hay alguien que no esté enfermo. Es difícil hablar de salud en términos absolutos; se trata más bien de un estado de equilibrio dinámico y fluctuante. La salud representa un ideal referido a la autonomía personal, a la falta de restricciones físicas o psicológicas (Mesa y Rodríguez, 2007).