FUNCIONES QUE CUMPLE LA CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

La clasificación, clasificar, es una parte integral de la ciencia, e incluso, de nuestra experiencia humana. El término clasificación, es muy amplio, y se refiere sencillamente a cualquier esfuerzo por construir grupos o categorías y asignarles objetos o personas sobre la base de sus atributos o relaciones comunes. Clasificar es ordenar elementos en conjuntos o clases basados en principios o reglas. Si la clasificación se da en un contexto científico, se le denomina taxonomía (clasificación con propósitos científicos). Si un sistema taxonómico se aplica a fenómenos psicológicos o médicos, se le denomina nosología.

Se han lanzado muchas descalificaciones contra los sistemas de clasificación tradicionales; lo peor de todo es que se ha cuestionado la legitimidad de la acción clasificatoria. Aunque pudiera pensarse que la clasificación en el campo de la psicopatología es algo artificial, lo cierto es que para funcionar adecuadamente en el medio que le rodea, el ser humano ha de ordenar la información que continuamente recibe; es decir, el hombre, en su quehacer diario, constantemente emplea principios clasificatorios como elemento integrante de su función cognitiva. Clasificar los comportamientos y a la gente, es algo que hacemos todos. Y más aún, resulta imposible cualquier tipo de actividad científica sin recurrir a un sistema clasificatorio. Siguiendo a Maher (1978), la descripción y clasificación de los fenómenos son un requisito previo para el desarrollo de cualquier ciencia, incluida la Psicopatología. Hersen (1988) sostiene que la clasificación es la base de toda ciencia.

Las funciones de la clasificación han sido estudiadas por diversos autores; estos han propuesto las siguientes funciones:

(1) Facilitar la comunicación entre profesionales

Una función sería la de proporcionar un marco semántico común a través del cual puedan comunicarse los distintos profesionales que trabajan en este área, con un lenguaje común. Es una de las funciones en las que existe un mayor consenso. Esto puede contribuir a reducir la confusión y ambigüedad que existe en el campo de la Psicopatología teniendo en cuenta la diversidad de modelos teóricos y métodos que existen. Si cada profesional desarrollara su propio sistema, los problemas de comunicación serían enormes.

(2) Organizar la información

Las clasificaciones permiten organizar y recuperar información con fines clínicos, estadísticos e investigadores. Se trata de reducir la información para manejarla de forma concisa y fácilmente recuperable (función económica). Se trata de agrupar y clasificar la ingente cantidad de conductas posibles (síntomas) en categorías más reducidas y con características comunes. Las etiquetas son elementos que, a modo de esquemas, guían la observación y filtran los estímulos entrantes; es por ello que sirven para interpretar la realidad. Pero el aspecto negativo que presenta el hecho de simplificar,

reducir los datos, es que se pierde información idiosincrática que puede ser relevante para comprender mejor el problema. Esta es una de las principales críticas que ha recibido la utilización de etiquetas: La etiqueta no puede recoger toda la complejidad del comportamiento que presenta una persona. En la ventaja de resumir información, está también su inconveniente: se pierde irremediablemente información. En este sentido y, dirigido al diagnóstico tradicional, se ha criticado que las etiquetas recogen básicamente los elementos negativos del individuo, sesgando la visión del clínico y olvidando todos los elementos positivos del repertorio de una persona (que pueden ser decisivos a la hora de plantear un tratamiento).

Hay profesionales que defienden la idea de que cada paciente es único; otros, en cambio, señalan que no se puede hacer nada para ayudar al individuo sin referirse a principios generales. Lo que se sabe sobre el caso de un individuo, aunque sea con detalle, se puede utilizar sólo si el caso se considera dentro del contexto del conocimiento existente. Al mismo tiempo, los principios generales tendrán validez sólo si se basan en la observación de los individuos.

(3) Predecir el curso clínico del trastorno y la respuesta al tratamiento

El objetivo es proporcionar información sobre como va a evolucionar el trastorno (si este es cíclico o no, si responde o no a los tratamientos); se trata de dar estimación del pronóstico a corto y largo plazo de la persona que sufre un trastorno (buen pronóstico o mal pronóstico). La asignación a una categoría dada, facilita información sobre qué otras conductas/síntomas es probable que aparezcan.

(4) Selección del tratamiento

Se ha señalado que el diagnóstico debe jugar un papel importante en la determinación del tratamiento; debe proporcionar las claves para el tratamiento. Pero dado que los actuales sistemas de clasificación nada dicen sobre la terapia más adecuada para cada trastorno, también se ha utilizado este argumento para descalificar y criticar la actividad clasificatoria. Actualmente existen diversos estudios de la División 12: Psicología Clínica de la American Psychological Assocciation, cuyo objetivo ha sido determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cuadros clínicos concretos basados en esta información (ej. Task Force, 1995; 1996; 1998). (5) Facilitar el análisis etiológico de los trastornos

Los estudios epidemiológicos revelan la importancia que tiene la clasificación para el estudio de los factores etiológicos de los distintos trastornos mentales, dado que puede proporcionar información sobre la causa o las causas de un trastorno. Sin embargo, actualmente los sistemas de clasificación no están organizados en función de la etiología de los trastornos.

(6) Sugerir formas de prevención

Conocidas las características de un trastorno y sus posibles causas, un buen sistema de clasificación, debería servir además, para guiar en la forma de prevención de los distintos trastornos. A pesar de la importancia de esta función, hay que tener cuenta que los actuales sistemas de clasificación no la cumplen.

(7) Propósitos estadísticos

Se necesitan registros de las frecuencias con que se presentan los diferentes tipos de trastornos. Sin ellos, serían imposible, por ejemplo, saber la evolución a lo largo del tiempo (si aumentan o disminuyen). (8) Facilitar el desarrollo teórico de esta disciplina

Los sistemas de clasificación deberían facilitar el desarrollo teórico de cualquier disciplina. Así, por ejemplo, la distinción de dos grupos -paranoide frente a no paranoide- en esquizofrenia ha resultado ser relevante en el descubrimiento de algunas características diferenciales entre ambos grupos (presencia de procesos cognitivos diferentes). Pero lo cierto es que en muchos casos, más que facilitar, lo que han hecho ha sido frenar su desarrollo. El DSM-I y DSM-II se basaron en clasificaciones teóricas que resultaron ser intentos fallidos de clasificación en Psicopatología. La clasificación ateórica del DSM-III supone, en este sentido, un avance en el desarrollo teórico de la disciplina. Por ello, las categorías diagnósticas han de ser entendidas como entidades de naturaleza hipotética (hipótesis de trabajo); esto quiere decir que han de revisarse sistemáticamente para su verificación a través de la investigación. En este sentido aún no se ha dicho la última palabra en sistemas de clasificación.

(9) Determinación del estatus legal

Nos guste o no, la realidad es que el esquema psiquiátrico es usado por el sistema judicial para determinar el estatus legal de un paciente respecto a su competencia psíquica. Es un tema difícil y de gran trascendencia ya que las implicaciones de tales etiquetas son siniestras (en base a ella pueden perder sus derechos y ser recluidos en psiquiátricos).

(10) Razones económicas

Hersen (1988) propone además, un objetivo más político y económico que científico: Los sistema de diagnóstico pueden ser utilizados también para determinar el reembolso económico del profesional que presta sus servicios (psiquiatras, psicólogos,...) por parte de terceros (si una compañía de seguros se hace cargo o no de los gastos de tratamiento de un trastorno, etc.). Facilitan una nomenclatura oficial. Lo que os he presentado hasta ahora, son las funciones que cumplen (o en algunos casos, deberían cumplir) los sistemas de clasificación. Pero por otra parte, también se ha criticado mucho la idea de clasificar las conductas desadaptativas. En los sistemas de clasificación se utilizan categorías diagnósticas (los nombres de los trastornos), que pueden ser útiles, pero que también tienen sus problemas. Uno de ellos es el que hace referencia a los efectos de las etiquetas. Concretamente, con un diagnóstico, se etiqueta a la persona; con el diagnóstico se aplica un estereotipo cultural a un comportamiento desviado, y que además va a ser diferente en cada sociedad. No podemos olvidar que las etiquetas tienen un carácter negativo ya que estigmatizan al individuo y dan lugar a la desaprobación social. Por otra parte la utilización de categorías (y por tanto, de etiquetas) podría llevar a crear problemas más que a tratar de solucionarlos, dado que las etiquetas tienden a fijarse en el individuo y "a convertirse en profecía de autocumplimiento aceptadas por el individuo". Con una etiqueta puede ser más difícil para un ex-paciente conseguir trabajo, lograr la admisión a un programa profesional, obtener la custodia de su hijo,.... El antipsiquiatra Thomas Szasz defiende la tesis de que la utilización de

diagnósticos psicopatológicos es un medio de control social contra aquellos individuos que se desvían de los códigos sociales dominantes.

Con respecto a las etiquetas o diagnósticos, pueden surgir una serie de problemas. Veamos estos problemas con un ejemplo:

(1) Una denominación (o etiqueta) puede influir haciendo que las personas interpreten todas las actividades del individuo afectado como patológicas: Un joven interno de psicología, realizando prácticas en la unidad psiquiátrica de un hospital, hablaba de manera muy abierta acerca de sus sentimientos de inadecuación (se sentía muy inseguro, no tenía práctica ninguna). La mayoría de las personas tienen tales sentimientos, pero su apertura le ganó la fama de ser muy ansioso. Influido por este prejuicio, su supervisor se preocupó por la competencia del joven interno (temía que fuera un incompetente) y lo observó muy de cerca. Una de las quejas principales del supervisor acerca del interno era que su ansiedad le impedía adquirir información suficiente durante las entrevistas con los pacientes. Frustrado por su incapacidad para borrar esta impresión de la mente del supervisor, el interno tomó abundantes notas de todos sus pacientes. Cuando tuvo que presentar un caso a su supervisor, el joven interno preparó a fondo y memorizó detalles de la vida del paciente. Demostró ese día un conocimiento notable de la historia del paciente, pero la respuesta del supervisor no fue la que esperaba. ¡El supervisor se quejó de que la ansiedad del interno había causado que se volviera compulsivo en la obtención de información de los pacientes, y esto hacía que no estuviera poniendo atención a los sentimientos de los pacientes! Con este ejemplo, quiero poner de manifiesto que una etiqueta puede predisponer al observador a distorsionar incluso la evidencia contraria para que se amolde al marco de referencia sugerido por la denominación (o etiqueta).

(2) Una etiqueta puede llevar a otros a tratar de manera diferente a una persona aun cuando sea perfectamente normal: Se han realizado estudios en los que se examinaron a escolares y luego los asignaron al azar a dos grupos (Rosenthal y Jacobson, 1968). A los profesores se les dijo que las pruebas de un grupo indicaron que eran "superiores" intelectualmente (que irían ganando en competencia y madurez); al otro grupo no se le dio esta denominación. Después de un intervalo de un año, los niños fueron reexaminados. Los identificados como superiores mostraron importantes incrementos en su coeficiente intelectual (CI). ¿Cómo ocurrió esto? Se ha especulado que la etiqueta hizo que los profesores tuvieran expectativas más altas del grupo "superior" y por tanto, trataran de forma diferente a los alumnos. Aun cuando no hubo diferencias en los CI entre los dos grupos al empezar, se presentaron diferencias al finalizar el curso. Aunque este estudio ha sido criticado en base a su metodología y análisis estadístico, no obstante, otros estudios han obtenido resultados similares (Rappaport y Cleary, 1980). Rosenham (1973) ha resaltado las consecuencias nefastas que las etiquetas pueden tener para el individuo, y cómo éstas sesgan nuestra visión e interpretación de los datos (las personas denominadas enfermas mentales pueden quedar atrapadas en esta denominación). Por otra parte, si las personas atribuyen ciertos rasgos estereotipados a una minoría racial o a un grupo étnico, es razonable creer que se comportarán de manera diferente hacia ese grupo y causarán cambios cognoscitivos y conductuales entre los miembros de ese grupo.

(3) Las personas a las que se les coloca una etiqueta pueden llegar a creer que poseen tales características: En este caso la denominación se vuelve una profecía de autocumplimiento. En el estudio anterior, las etiquetas no sólo causaron que los profesores se comportaran de manera diferente, sino que también afectó a los niños. Es posible que cuando una persona escucha de manera constante que los demás dicen de ella que es torpe o que es inteligente, puede llegar a creérselo y actuar en consecuencia. El efecto de la denominación puede ser importante entre niños que están formando su identidad y el concepto de sí mismo. Reschly (1992) señaló que denominar a un niño "retrasado mental" no sólo es denigrante sino problemático; estas creencias pueden tener un efecto profundo sobre las imágenes que los niños tienen de si mismos.