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A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Pruebas
diagnósticas
y tratamiento
quirúrgico
del queratocono
Javier Tomás Juan
DOO, MSc.
Departamento de Ciencias Visuales.
VallmedicVision International Eye Center.
Escaldes-Ergordany, Andorra.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de La Salle.
Bogotá, Colombia
Luis Miguel Cornejo Ramírez
Coleg.: 15.838
Los autores manifiestan que no tienen ningún interés
co-mercial en los dispositivos involucrados en este manuscrito.
Palabras clave:
Queratocono, ectasia corneal.l queratocono es una enfermedad dege-nerativa, progresiva, bilateral de origen multifactorial que se presenta y se de-sarrolla asimétricamente1. Se manifiesta general-mente en la juventud2-4, deteniendo su progresión entre la tercera y la cuarta década de la vida5. Pre-senta una elevada prevalencia principalmente en mujeres e incidencia en la población mundial de aproximadamente el 0.1 %6.El queratocono puede
E
El queratocono si no se diagnostica a
tiempo induce una serie de cambios en
la superficie corneal que producen una
disminución significativa de la agudeza
visual del paciente. El diagnóstico precoz y el
seguimiento de la evolución del queratocono
son requisitos indispensables para evitar que
la ectasia progrese. Los sistemas topográficos
son considerados como la principal
prueba diagnóstica, los cuáles además
de proporcionar información útil sobre la
topografía y aberrometría corneal, ayudan
en la clasificación y diagnóstico mediante
los índices de detección del queratocono.
Otros dispositivos contribuyen a un mejor
diagnóstico del queratocono como el
Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT), el
Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y la
Microscopía Confocal. Existen diferentes
tratamientos quirúrgicos para la reducción
de los síntomas visuales y para detener la
progresión del queratocono como son el
Cross-linking, el tratamiento de superficie
guiado por frente de ondas o topografía y
los anillos intraestromales. Sin embargo,
cuando el queratocono se encuentra muy
desarrollado y cuando todos los tratamientos
quirúrgicos para detener su progresión han
fracasado se recurre como última opción a la
queratoplastia.
ratocono provoca una disminución de la Agudeza Visual significativa relacionada con la miopía y el astigmatismo irregular14, incremento de las abe-rraciones cromáticas y de alto orden3,16, fotofobia, diplopía4, distorsión luminosa y pérdida de visión nocturna2, pudiendo inducir cambios de refrac-ción, variaciones en la magnitud y el eje del astig-matismo corneal en el tiempo3,6,8,10,12,17-19.
Diagnóstico Del queratocono
La gran variedad de dispositivos clínicos que exis-ten permiexis-ten que el queratocono se pueda detectar de forma precoz. Para realizar un correcto diagnós-tico y seguir con precisión la evolución del querato-cono son necesarias medidas de la topografía cor-neal, aberrometría corneal y paquimetría corneal mediante sistemas de videoqueratoscopía (Sirius, Pentacam…) que proporcionen información de la primera y la segunda superficie corneal. El Tomó-grafo de Coherencia Óptica (OCT) en determina-das situaciones puede ser una prueba diagnóstica complementaria bastante útil en la medición de la paquimetría. Aunque no son consideradas pruebas diagnósticas, el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y la Microscopía Confocal pueden ser prue-bas complementarias de especial interés en pacien-tes con queratocono.
Topografía corneal
La topografía corneal es la prueba más importante para el diagnóstico y evolución del queratoco-Rieger, síndrome de Apert, síndrome de Crouzon
y enfermedades atópicas que provocan blefaritis y conjuntivitis entre otras4,5.
etiología Del queratocono
Los principales factores por los que se produce el queratocono son genéticos, histológicos y bioquí-micos, con una transmisión familiar entre el 6% al 23,5%. Aunque en la literatura se ha documentado que el queratocono se produce como una condición no inflamatoria, las investigaciones realizadas en los últimos años evidencian que la degeneración corneal es debida a la existencia de moléculas in-flamatorias que están presentes en pacientes alér-gicos, frotadores de ojos3 y en ciertos usuarios de lentes de contacto rígidas permeables a los gases (RPG)8,9, por lo que actualmente se están realizan-do investigaciones para conocer con más exactitud los mecanismos moleculares específicos del que-ratocono o la influencia del medio ambiente para comprender mejor el proceso inflamatorio8. Sin embargo, sí que se conoce con exactitud que el VSX1 y el SOD1 son los genes que intervienen en la formación del queratocono10,11 y que la alteración de los genes COL4A3 y COL4A4 son los principa-les responsabprincipa-les de las modificaciones que se pro-ducen en el colágeno Tipo I y III10 habiéndose de-mostrado a nivel histológico que en pacientes con queratocono se producen cambios en la estructura y organización del colágeno, alteraciones en la ma-triz celular, apoptosis y necrosis de los queratocitos estromales los cuáles involucran al estroma corneal anterior y a la Membrana de Bowman4,10,12.
signos y síntomas Del queratocono
El queratocono se caracteriza por un adelgaza-miento progresivo del estroma corneal en un 20 % de los casos12 con predominio central o paracentral inferior (Figura 1)4,5,10,13,14 y una protusión apical del ápex corneal hacia delante de la cornea (Piñe-ro DP, 2011 Jun 8). Las irregularidades corneales producen determinados signos característicos como adelgazamiento corneal, astigmatismo irre-gular, estrías de Vogt, protusión paracentral, anillo de Fleischer y el típico reflejo en tijera observado mediante retinoscopía4,13,15. El desarrollo delque-Figura 1.
Imagen topográfica de un paciente con queratocono obtenida con el
Sirius donde se observa un incremento de la curvatura en la región
paracentral inferior (imagen cortesía de Schwind eye-tech-solutions
GmbH & Co. KG, Germany).
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no. Actualmente, las imágenes topográficas desde el punto de vista clínico y de investigación se obtienen mediante sistemas videoqueratoscópi-cos asistidos por ordenador, los cuáles mediante la combinación de los discos de Plácido y la cámara Scheimplug permiten obtener imágenes de la pri-mera y de la segunda superficie corneal en los 360 grados, obteniendo también imágenes en 3 dimen-siones de la superficie corneal (Figura 2)15. Los sis-temas videoqueratoscópicos proporcionan mayor información de los parámetros del queratocono, siendo necesaria una buena fijación central y que la película lagrimal del paciente se mantenga estable. Si la superficie corneal no está correctamente lu-bricada, es necesario instilar lágrima artificial para lubricar toda la superficie corneal, pudiendo obte-ner imágenes de mayor diámetro, impidiendo que se formen zonas oscuras15.
Los sistemas topográficos proporcionan varios ín-dices de ciertos parámetros importantes de la su-perficie corneal (Tabla 1)15. Para la clasificación y el diagnóstico del queratocono se han propuesto diversos índices de diagnóstico de queratocono tenidos mediante la topografía corneal y signos ob-servados mediante la lámpara de hendidura. Estos índices son algoritmos introducidos en los topó-grafos, los cuáles permiten realizar una aproxima-ción y diagnóstico precoz de la presencia clínica o subclínica de las ectasias corneales2,16. Rabinowitz desarrolló el índice KISA% (Ecuación 1) aplicado generalmente al mapa axial, el cual permite clasi-ficar la ectasia en queratocono, queratocono inci-piente y sospecha de queratocono15,20.
Un valor de KISA% superior al 100% se considera como queratocono altamente sospechoso o quera-tocono incipiente2, mientras que valores compren-didos entre 60% y 100% son considerados como sospecha de queratocono20. Proporciona resulta-dos fiables en queratoconos avanzaresulta-dos, no siendo muy preciso en queratoconos sospechosos o en queratoconos de estadio temprano15.
McMahon et al. introdujeron un nuevo índice de diagnóstico de queratocono, el Keratoconus Seve-rity Score (KSS) con el objetivo de evaluar el grado de evolución del queratocono. El Keratoconus Se-verity Score (KSS) tomando en cuenta los valores topográficos y aberrometría de alto orden (HOA) realiza una clasificación de la evolución del quera-tocono7 dividiendo el queratocono en 5 grados (Ta-bla 2): Grado 0 (no afectación), Grado 1 (topografía irregular sin signos biomicroscópicos), Grado 2 (topografía sospechosa de queratocono), Grado 3 (leve), Grado 4 (moderado) y Grado 5 (severo)7,21. Las aberraciones de alto orden son superiores en los pacientes con queratocono que en los pacientes que no padecen dicha patología. Especialmente se observa un incremento del de la aberración esféri-ca y del Coma-Like debido al descentramiento del cono del queratocono respecto al eje visual2,19.Alió
& Shabayek demostraron que el incremento de las aberraciones de alto orden se produce principal-mente debido al aumento del coma vertical22, por lo que la aberración Coma-Like puede ser conside-rada como una herramienta diagnóstica para cuan-tificar el grado de queratocono. Alió et al. encontra-ron una correlación entre las aberraciones de alto orden del tipo Coma-Like y la queratometría del paciente con queratocono22, por lo que propusie-ron una modificación de la clasificación de
Amsler-Krumeich, en base a las aberraciones de alto orden del Coma-Like (Tabla 3)19.
Maeda et al, introdujeron el Índice de Predictibilidad del Queratocono (KPI)2,16, el cual se obtiene a partir de 8 índices queratométricos (SimK1, SimK2, OSI, CSI, DCI, SAI, IAI, y AA)2,16. Cuando el KPI toma va-lores cercanos al 0% significa la ausencia de ectasia. Si toma valores >0.21 son considerados como sos-pechosos, valores >0.23 anormales16, mientras que si toma valores cercanos a 100% significa que existe una probabilidad elevada de queratocono15,23. Otros índices que se utilizan para el diagnóstico del queratocono, son el Índice de Queratocono (KCI) introducido por Maeda et ál, el cual se obtiene a partir de la combinación de los índices de KPI con otros 4 índices topográficos (SRI, ACP, CEI y SDP)2, el Índice de Gravedad del Queratocono (KSI) introducido por Smolek y Klyce, y el Lugar del Cono e Índice de Magnitud (CMLI) introducido por Mahmoud et ál2,15.
KISA% =
(K) x (I–S) x (AST) x( SRAX) x 100
300
Ecuación 1. Índice KISA% calculado a partir de 4 índices obtenidos mediante topografía corneal: queratometría (K), Valor de Asime-tría Superior Inferior (I-S), astigmatismo regular, y SRAX (Skewed Radial Axes)2,15,16,20.
luación del grado de ectasia corneal, valoración del adelgazamiento corneal y las irregularidades de la Membrana de Descemet15. El uso de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) representa gran utili-dad en la medición de la profundiutili-dad sagital escle-ro-corneal y los ángulos periféricos con el objetivo de seleccionar la curva base y el diámetro de la len-te de contacto a adaptar en pacienlen-tes con querato-cono6. El Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT) puede ser utilizado en los estadios más tempranos de la ectasia corneal, en intervenciones quirúrgicas como la Queratoplastia Lamelar Profunda (DALK) y en el seguimiento posoperatorio de la implanta-ción de anillos intraestromales para conocer la pro-fundidad de los mismos15. Adquiere importancia también en pacientes intervenidos de Cross-linking (CXL) debido a que no se les puede realizar la topo-grafía corneal mediante la Cámara Scheimplug por la hiperreflectividad en la superficie corneal15,18.Así mismo mediante el OCT es posible visualizar los cambios corneales que se producen después de la aplicación de Cross-linking, especialmente la dis-minución de espesor corneal después de la inter-vención y su recuperación posterior24, como la pro-fundidad de línea de demarcación longitudinal en el estroma corneal25, la cuál puede incrementarse con la edad y con la progresión del queratocono26.
Analizador de Respuesta Ocular (ORA) Aunque la principal prueba diagnóstica para la eva-luación del queratocono son los sistemas videoque-ratoscópicos, medidas de la biomecánica corneal pueden ser una importante prueba diagnóstica para conocer la evolución del queratocono18,27. Pa-cientes con queratocono presentan valores inferio-res de Histéinferio-resis Corneal (CH) y del Factor de Re-sistencia Corneal (CRF) medidos con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA)1,27,28. Moshirfar et al. afirman sin embargo que la utilidad clínica de los parámetros de biomecánica corneal en pacientes con queratocono está limitada por la baja sensibi-lidad y especificidad. En queratoconos avanzados las irregularidades de la superficie corneal central, cicatrices corneales, y úlceras epiteliales pueden ocasionar la dispersión de la luz, por lo que
Tabla 2.
Clasificación del grado de desarrollo del queratocono según el Keratoconus
Severity Score (KSS)
7,21, en función de la exploración con Lámpara de Hendidura
(LH), patrón topográfico, Potencia Corneal Media (PCM) y RMS de
Aberracio-nes de Alto Orden (HOA).
Grado de Irregularidad de la superficie CIM Índice de Regularidad de la Superficie SR
Valor Inferior Superior I-S
Desviación Estándar de la Potencia SDP
Queratometría Tórica Media TKM
Índice de Sector Diferente DSI
Factor de Forma SF
Potencia Corneal Media ACP
Índice de Excentricidad Corneal ECI
Índice de Sector Opuesto OSI
Índice Centro Alrededor CSI
Índice de Astigmatismo Irregular IAI
Área Analizada AA EXPLORACIÓN LH TOPOGRAFÍA PCM RMS HOA Grado 0. Normal No cicatriz corneal
No signos LH Axial normal ≤47,75 D ≤0,65 µm Grado 1. Atípico No cicatriz corneal No signos LH Patrón irregular con pajarita asimétrica ≤48,00 D ≤1,00 µm Grado 2. Sospechoso No cicatriz corneal No signos LH Patrón de curvamiento inferior ≤49,00 D ≤1,00, ≤1,50 µm Grado 3. Leve No cicatriz corneal Signos positivos con LH Topografía típica de queratocono >52,00 D >1,50, ≤3,50 µm Grado 4. Moderado Cicatriz corneal Signos positivos con LH Topografía típica de queratocono >52,00 ≤56,00 D >3,50, ≤5,75 µm Grado 5. Severo Cicatriz corneal Signos positivos con LH Topografía típica de queratocono >56,00 D >5,75
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podrían alterar la forma de la onda produci-da por la reflexión especular y que posteriormente será recogida por el ORA29. Otra limitación que se ha documentado es que debido a que las medicio-nes del ORA se realiza en los 3-4 mm centrales, las irregularidades topográficas descentralizadas no pueden ser detectadas29, como asimismo no se pue-de obtener una medida real pue-de la histéresis corneal en pacientes con implante de anillos intraestroma-les debido a que se insertan en la periferia y el ORA únicamente mide el área central1.
Microscopía Confocal
La Microscopía Confocal es de especial interés en la evaluación de queratoconos, aunque actualmente no se considera una herramienta de diagnóstico15. Mediante Microscopía Confocal, se ha observado una disminución anormal de los queratocitos en pacientes con queratocono asociado posiblemente al uso de lentes de contacto rígidas permeables a los rases (RPG)30. También se ha comprobado adel-gazamiento y disminución de las fibras nerviosas del estroma corneal, lo cual dan lugar a una hipoes-tesia corneal14.
tratamiento quirúrgico
Del queratocono
Existen diferentes tipos de tratamiento del querato-cono en función de cómo de desarrollado se encuen-tre la ectasia corneal. En un primer momento, cuan-do el queratocono no se encuentra muy desarrolla-do, el método de elección son la adaptación de lentes de contacto de diferentes tipos y diseños, las cuales proporcionan una mejora significativa de la agudeza visual y de las aberraciones de alto orden, las cuáles degradan especialmente la imagen31,10. Actualmente el método de elección para la corrección del defec-to residual y la remodelación corneal en pacientes con queratocono son las lentes de contacto rígidas permeables a los gases (RPG) debido a que
propor-cionan la mejor agudeza visual incluso cuando el astigmatismo irregular está presente13,32. Sin embar-go, cuando existen signos evidentes de progresión del queratocono, la calidad visual con las lentes de contacto no es lo suficientemente satisfactoria, el pa-ciente no las puede tolerar, o no se obtiene la mejor adaptación, se recurren a ciertas alternativas quirúr-gicas con el objetivo de frenar o retrasar la evolución del queratocono32. Dichas alternativas quirúrgicas para detener la progresión del queratocono son el Cross-linking, el tratamiento de superficie guiado por ablación de frente de onda o topografía corneal y anillos intraestromales (ICRS)17. Como última al-ternativa en los casos más extremos, cuando todas las alternativas quirúrgicas han fracasado o no se han obtenido los resultados esperados, se recurre a la queratoplastia o trasplante de córnea. Se estima que entre un 20% y un 21% de los pacientes con que-ratocono con el tiempo precisan de queratoplastia o trasplante de córnea2,12.
Cross-linking (CXL)
El Cross-linking (CXL) es un tratamiento fotoquí-mico10 indicado especialmente para estabilizar la ectasia en queratoconos progresivos y en querato-conos de Grado 1 del sistema de clasificación Kera-toconus Severity Score (KSS) cuando comienzan a observarse signos claros de topografías de quera-tocono, pero todavía no se visualizan los signos ca-racterísticos del queratocono mediante la lámpara de hendidura7.
El Cross-linking es una técnica segura y efectiva para la estabilización de la progresión del quera-tocono con una mejoría persistente durante 5 o más años12,33. La técnica de Cross-linking consiste en la fotopolimerización de las fibras estromales mediante la instilación durante 30 minutos de una concentración del 0,1% de riboflavina y 20% de dextrano (H(C6H10O5)xOH)10,34 y radiación ultra
Tabla 3.
Clasificación del queratocono propuesta por Alió et al. en base a las aberraciones de alto orden
19.
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4
K central <48.00 D RMS Coma-Like (1.50 a 2.50 µm) Ausencia de cicatriz K central (>48.00 a <53.00 D) RMS Coma-Like (>2.50 a <3.50 µm) Ausencia de cicatriz >400 µm K central (>53.00 a <55.00 D) RMS Coma-Like (>3.50 a <4.50 µm) Ausencia de cicatriz 300 a 400 µm K central >55.00 D RMS Coma-Like (>4.50 µm) Cicatriz central 200 µm
nes (haze corneal…) , si se consigue preservar intacto el epitelio corneal se permitiría disminuir aún más las complicaciones y el riesgo de la inter-vención incrementando la seguridad del procedi-miento. Investigaciones realizadas han permitido incorporar la técnica de Cross-linking Transepite-lial, en la cual se puede preservar el epitelio cor-neal debido a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y modificaciones en el tratamiento farmacológico10.
Los cambios topográficos que se producen debi-do al Cross-linking permiten mejorar la quera-tometría corneal, disminuir las aberraciones de alto orden y mejorar la calidad visual en pacientes con queratocono10,18 afectando mínimamente al error refractivo particularmente cuando se apli-ca tempranamente12.Después del tratamiento de Cross-linking, se produce mayor aplanamiento topográfico en aquellos ojos que tienen situado el cono centralmente, mientras que en pacientes con queratocono que tienen ubicado el cono pe-riféricamente se produce un menor efecto36. Aun-que todavía no existen estudios Aun-que indiAun-quen con qué frecuencia debe aplicarse el Cross-linking, se considera que el tratamiento se debe efectuar con cierta periodicidad con el objetivo de estabilizar la ectasia corneal7. En la actualidad se está investi-gando para reducir los tiempos de intervención. Las investigaciones apuntan a una reducción del tiempo de aplicación del láser de Ultravioleta A de unos pocos minutos a incluso varios segundos au-mentando la intensidad de iluminación33.
Tratamiento de superficie guiado por fren-te de ondas o topografía
El tratamiento de superficie guiado por frente de ondas o topografía, suele realizarse en los Grados 1 y 2 del queratocono del sistema de clasificación Ke-ratoconus Severity Score (KSS). La combinación de técnicas de ablación superficial (PRK) con la aplicación de Cross-linking proporciona un trata-miento prometedor para el queratocono, mejoran-do la agudeza visual y la calidad visual del pacien-te12,37. El tratamiento láser se debe realizar cuando
existen evidencias claras de que el queratocono no progresa y la córnea se ha fortalecido debido al Cross-linking7. Técnicas de ablación superficial se consideran un procedimiento seguro y efectivo para la reducción y eliminación de la miopía y del astigmatismo irregular en queratoconos sospecho-sos o incipientes siempre y cuando la refracción se mantenga estable12. Como norma general, se consi-dera que únicamente se debe ablacionar un espesor inferior o igual a 50 µm, siendo necesario un espe-sor corneal de 450 µm12.
Anillos intraestromales (ICRS)
Los anillos intraestromales son útiles para la reduc-ción del incremento del radio de curvatura corneal y la disminución del astigmatismo en pacientes con queratocono de Grado 3 y 4 del sistema de clasifi-cación Keratoconus Severity Score (KSS) cuando la agudeza visual con gafas se encuentra bastante disminuida e incluso las adaptaciones especiales no producen efecto7,17,38. Para detener la progre-sión del queratocono, la implantación de anillos intraestromales suele combinarse con tratamien-to de Cross-linking en queratratamien-toconos progresivos, proporcionando un mejor resultado32. Previamen-te, es preciso realizar una paquimetría para com-probar el espesor corneal. En queratoconos
Figura 2.
Mapa en 3 dimensiones de un queratocono diagnosticado obtenido con el
topógrafo corneal Sirius (Imagen cortesía de SCHWIND eye-tech-solutions
GmbH & Co. KG, Germany).
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de Grado 4 del sistema de clasificación Kera-toconus Severity Score (KSS), cuando el espesor corneal sea inferior a 400 micras no es viable la realización de Cross-linking y la implantación de anillos intraestromales debido a que puede dañar el endotelio corneal y el cristalino7,32. En el caso de conos descentrados, donde existe una dismi-nución del espesor corneal en la periferia, es im-portante controlar la paquimetría en la localiza-ción exacta donde se van a implantar los anillos intraestromales, debido a que se podría producir una perforación corneal. En todos los casos, debe dejarse al menos 100 micras de espesor corneal debajo del anillo32.
Los anillos intraestromales corrigen las anorma-lidades en la superficie corneal modificando las fuerzas tensionales de la córnea, desplazando el ápex corneal hacia el centro de la pupila y produ-ciendo un acortamiento de las fibras de coláge-no a lo largo de la longitud del anillo intraestro-mal17,32. Se ha comprobado que debido a la acción de los anillos intraestromales la profundidad de la cámara anterior disminuye, no produciéndose variación en la distancia blanco-blanco ni en la asfericidad corneal14,30. Al ser una cirugía reversi-ble, en el supuesto de que tengan que ser retira-dos los implantes intraestromales la córnea vol-verá a su estado preoperatorio. El resultado de la implantación de los anillos intraestromales está directamente relacionado con el procedimiento quirúrgico. La técnica manual para la creación del
túnel convencional ha quedado en desuso debido a que el láser de femtosegundo presenta menor número de complicaciones y elevada seguridad14. La topografía corneal juega un papel muy impor-tante en la implantación de ICRS, debido a que la ubicación de la incisión se correlaciona con el eje topográfico más curvo. Sin embargo, algunos ci-rujanos prefieren no realizar la incisión en el eje topográfico más curvo para realizarla en el eje de 180 grados17. Existen diferentes tipos de ICRS para el tratamiento del queratocono con el obje-tivo de inducir un aplanamiento central38, como son los Intacs (Addition Technology Inc., Sun-nyvale, CA), Kerarings (Mediphacos Inc.), Seg-mentos Bisantis Implants (Opticon 2000 SpA and SolekoSpA)17 y Myoring (DIOPTEX GmbH, Linz, Austria)39. Los diferentes dispositivos pográficos que existen actualmente, como el to-pógrafo corneal Sirius disponen de un módulo de cálculo de anillos intraestromales (Figura 3). Los Intacs están formados por dos segmentos de 150 grados38 con diámetro de 8 mm fabricados de Polimetil Metracrilato (PMMA)38, estando disponibles en varios tamaños y diversos espe-sores. Los Kerarings conocidos como anillos de Ferrara están formados por dos segmentos de 160 grados con sección transversal triangular38 y diámetro de 5 mm17,30, formados por PMMA. El diámetro interno del Keraring influye sobre el encurvamiento corneal, induciendo un ma-yor aplanamiento central, y el diseño en forma triangular permite disminuir la presencia de
ha-Figura 3.
Módulo de cálculo de anillos intraestromales del topógrafo corneal Sirius en un paciente diagnosticado de
que-ratocono (imagen cortesía de SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Germany).
es de vital importancia debido a que el resultado de la intervención es directamente proporcional al espesor del anillo intraestromal e inversamen-te proporcional al diámetro del anillo.
La implantación de los anillos intraestromales, es considerado como un procedimiento seguro y reversible, asociado a buenos resultados visuales y presenta la ventaja de que el tratamiento qui-rúrgico no afecta al eje visual de la córnea30,38. La gran mayoría de estudios publicados infor-man de una mejora de la agudeza visual, de la calidad visual y de una regularización de la to-pografía corneal, disminuyendo el astigmatismo en pacientes con queratocono leve a moderado cuando todavía la córnea central es transparente (Figura 4)(32,40,41). Sin embargo, existen eviden-cias de que en algunas situaciones se produce una sobrecorreción, subcorrección, astigmatis-mo irregular, sequedad ocular y otras complica-ciones como neovascularización corneal, opaci-ficación corneal, queratitis infecciosa, extrusión de los anillos o perforación de la cámara anterior entre otras38. No todos los pacientes con quera-tocono son aptos para la implantación de anillos intraestromales por lo que para evitar mayores complicaciones posoperatorias se debe descartar a pacientes que se froten mucho los ojos, quera-toconos avanzados con leucoma central, curva-turas corneales superiores a 75 D y pacientes con bajo recuento endotelial principalmente14,30. El seguimiento de los pacientes con queratocono a los que se les ha implantado anillos intraestro-males, resulta de vital importancia debido a que si la ectasia progresa, la corrección del equivalen-te esférico medianequivalen-te los anillos intraestromales perdería su efecto32.
Queratoplastia
El queratocono es la causa más frecuente de tras-plante corneal5. La queratoplastia penetrante o lamelar en pacientes con queratocono, se debe realizar únicamente cuando el queratocono se encuentra muy desarrollado, no se puede frenar la progresión del mismo y han fracasado todas las
alternativas de corrección de lentes de contacto y las alternativas quirúrgicas (Cross-linking, tra-tamiento de superficie, anillos intraestromales). Aunque la queratoplastia está indicada para res-taurar la función visual, no está exenta de posi-bles complicaciones y alteraciones visuales como incremento del astigmatismo irregular (Figura 5) y de las aberraciones de alto orden princi-palmente. Pantanelli et al. demostraron que las aberraciones de alto orden en pacientes con que-ratoplastia penetrante son 5.5 veces superiores, con predominio del trifoil22.Dichas alteraciones visuales, en ocasiones pueden ser corregidas me-diante lentes de contacto que se adaptan después de la queratoplastia, mejorando la función visual principalmente en las situaciones de astigmatis-mo irregular.
Figura 4.
Topografía corneal de un paciente con queratocono implantado
con anillos intraestromales obtenida con el Orbscan II (imagen
cortesía de Bausch & Lomb).
Figura 5.
Topografía corneal de un paciente con queratoplastia realizada con
el Orbscan II (imagen cortesía de Bausch & Lomb).
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