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Salud
Salud de las Personas
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis
Contacto: [email protected]
Equipo de investigación ‘Innovación Por la Salud y el Desarrollo’, un esfuerzo colaborativo de:
Peru:
Universidad Peruana Cayetano Heredia, ONG A.B PRISMA, NAMRU-6
UK:
Imperial College London, London School of Hygiene & Tropical Medicine
USA:
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Tulane University
Representado por un equipo de investigación multidisciplinario en el Perú:
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Gran necesidad en los entornos mas pobres
Existe un desajuste entre la necesidad de
diagnóstico de TB y los recursos de salud
existentes.
Las tasas de TB aumentan en forma
exponencial con la pobreza.
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Los factores sociales determinan las
tendencias en la incidencia de TB,
y no los programas de control
Dye, C et al. Trends in TB incidence and their determinants in 134 countries. Bull World Health Organ 2009;87:683–691
Conclusión: “Aunque los programas de control de la TB han evitado millones de muertes,
sus efectos en las tasas de transmisión e incidencia aún no son detectables extensamente.”
Los cambios en las tasas de
incidencia nacionales de TBC
reflejan desarollo
socioeconomico
Y no las actividades de los
programas de control de la TBC
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TB es una enfermedad social así como infecciosa
El tratamiento de la TB es como la “medicina militar”
- Necesaria
- Importante
- Salva vidas incontables
- Eficiente
Pero también tenemos que abordar las causas de fondo
Tratamiento de TB no es
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Estrategias de ‘control’ contra la TB están dirigidas a la punta del iceberg
TB en las postas
Nuevas
pruebas
y drogas
TB en las comunidades
No diagnosticadas
Marginalización
Pobreza .
1 en 3 persons tienen TBC latente
Estado
Subclinico
Abandono
TBC Bk Negativo
Recurrencia de TB
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• Laboratorio y medicinas insuficientes para controlar la TBC dado que:
POBREZA: la mayoría vive a <$1.5/día
HAMBRUNA: 26% de los contactos se acuestan con hambre.
RETRASOS: duración de la tos previo a diagnostico de TBC es ~3 meses
ACCESO: menos de 1:3 de los niños completan la quimioprofilaxis gratis
Factores de riesgo que predicen TBC en el futuro
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
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B
+9
5%
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.
P=0.05
P=0.2
P=0.03
P<0.001
P=0.005
P=0.4
P=0.07
Zevallos K, Boccia D, Montoya R, Alva J, Valencia T, Rivero M, Gilman RH, Evans, CA. Poverty and poor nutrition are the
strongest risk factors for TB disease following exposure. International J TB & Lung Disease 2010:14(11);S383-4.
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Tot
al
en
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)
Otros gastos Medicinas Consulta médica Medicina natural Movilidad Más comida Gasto s d irecto s Ingreso perdido Gastos totales Durante todo el episodio (n=876) Pretto (n=876) Durante Tto (n=876) Fase intensiva (n=876) Fase continua (n=876)Gastos médicos
Gastos no médicos
Gastos directos
e
ingresos perdidos
durante
tratamiento
‘gratis’ de TB
T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM
Gavino, K Zevallos, R Montoya, K Lonnroth,
CA Evans Defining catastrophic costs and
comparing their importance for adverse TB
outcome with multi-drug resistance:
a prospective cohort study, Peru.
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Gastos por nivel de
pobreza, la “trampa
médica de pobreza”
T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM Gavino, K Zevallos, R
Montoya, K Lonnroth, CA Evans
Defining catastrophic costs and comparing their importance for
adverse TB outcome with multi-drug resistance:
a prospective cohort study, Peru.
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Factores
asociados a
resultado
clínico
adverso de
TBC
Menos
P
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Más P
obr
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No TB
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TB
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No TB
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Sen
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MDR
Pobreza
Secundaria
Síntomas
Duración
Catastróficos
Costos
Días enfermas
No trabajar
TB
antes
Patrón de
Resistencia
Paci
en
tes
c
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res
ult
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adver
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e
TB
(%
)
OR 1.7 2.1 8.3
FPA 18 7 20
T Wingfield, D Boccia, MA Tovar, AM
Gavino, K Zevallos, R Montoya, K
Lonnroth, CA Evans
Defining catastrophic costs and
comparing their importance for
adverse TB outcome with
multi-drug resistance:
a prospective cohort study, Peru.
PLoS Medicine 2014: 11(7):
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TB y depresión
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Po
or
est
Po
or
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Po
or
Po
or
est
Po
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Po
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Depression Suicidal thoughts
%
o
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B
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nt
s
(+
95
%
C
I)
P<0.001 P=0.01D Karlin, F Fernandez, K Zevallos, C Loiselle, R Montoya, N Allen, D Boccia, C Evans. Depression is common in TB
patients & predicts treatment abandonment. IJTLD 2011:15(11);S70 (2) Allen, F Fernandez, C Loiselle, C Rocha, R
Montoya, K Zevallos, A Curatola, C Evans Depression & suicidal tendencies in TB patients. IJTLD 2010:14;S312
Depresión es común en personas afectadas por la TBC y los pacientes con
depresión tienen 1.8x mas probabilidad de no completar sus terapias (P<0.001)
0
1
2
3
4
5
6
Riesgo de
abondar
tratamiento
0%
10%
20%
Con depresion
Mes de tratamiento
Sin depresion
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TB y aislamiento
Aislamiento (bajo capital social) es un factor de riesgo para abandonar tratimiento y mortalidad
M Maritz, A Bayer, K Zevallos, CD Acosta, R Montoya, M Rivero, CM Ford, CA Evans.
TB treatment adherence &mortality are predicted by low social capital. IJTLD 2011:15;S304-5
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Estigma asociada con la TBC
! " # $! " # %! " # &! " # ' ! " # ( ! " # ) ! " # *+, - . / 01 . , 2# 34+56/ , - . # 7 5829. /21 . , 2# : 2; . 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; / , >. #5, #?=, - @+, # : 2; . 9# A45- @+, # *+, - . / 01 . , 2# 34+56/ , - . # 7 5829. /21 . , 2# : 2; . 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; / , >. #5, #?=, - @+, # : 2; . 9# *+, - . / 01 . , 2# 34+56/ , - . # 7 5829. /21 . , 2# : 2; . 9#0+88# <+82#82/ 2=8# *; / , >. #5, #?=, - @+, # : 2; . 9# B +1 .# *+ 1 1 =, 52C # D +9 E#
Pacientes
estigmatizados
tienen 5 veces la probabilidad de no completar sus terapias
C Acosta, D Boccia, R Montoya , D Onifade, C Ford, J Franco, J Alva, C Evans.
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Buscar
cuidados
Prevenir
transmisión
Administración
de
Quimioprofilaxis
Diagnóstico
oportuno
Tratamiento
completo
sostenida
Cura
Reducir
la
predisposición
Pacientes con TB
Contactos de pacientes con TB
Examenes
de
Lab
Drogas
Doctores
Enfermeras
Vacunas
Vitaminas
Regímenes
Sistemas
Intervenciones socioeconomicos
Hargreaves, D Boccia, C Evans, M Addato, M Petticrew, J Porter. The social determinants of TB: from
evidence to action. American Journal of Public Health 2011 Apr;101(4):654-62
Desarrollo socio-economico mejora el acceso a salud y reduce los factores de riesgo asociados a TB
Apoyar en el diagnostico de la TB y la finalizacion del tratamiento
Apoyar una buena nutrición para fortalecer las defensas contra la TB
Mejorar condiciones de la vida
por reducir la exposicion a la TB
Informar prevencion, cuidate y curacion equitable de la TBC
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Población: Familias afectadas con TBC, viviendo
con el empobrecimiento de la TBC y en riesgo de
recurrencia y transmisión.
Lugar: AAHH en Lima Norte/Callao.
ISIAT: Intervenciones Socioeconómicas
Innovativas Anti TBC
MICROCREDITOS
&
MICROEMPRESAS
&
CAPACITACION
actividades
DERECHOS
&
ABOGACIA
&
EVALUACION
actividades
Reducción de la Pobreza
Mejora del tratamiento
Reducción de TB
C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project–an operational assessment. IJTLD 2011: 15(5); S50-57
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Visitas domiciliarias, en base a un trabajo individual con el paciente y sus contactos
Intervenciones Socioeconómicas
Innovativas Anti TBC (ISIAT): actividades
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Promoción de salud y mobilización comunitaria para abogacía, derechos en salúd y género
Proporcionar soporte psicológico a los pacientes y contactos afectados por la TBC
Dimensión
Social
Dimensión
Económica
Promover el desarrollo socioeconómico para disminuir la pobreza
Desarrollar y fortalecer las capacidades de los pacientes con TB y su familia, a través del acceso a carreras ocupacionales para
iniciar o continuar emprendimientos o generar su autoempleo, ofreciendo programas de microcréditos y mejoras en sus negocios
Intervenciones Socioeconómicas
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ISEAT- impactos
91
96
36
100
82
94
39
90
27
89
67
92
31
97
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tratamiento
exitoso
Registro en
seguro de
salud
Screening de
los contactos
(≥18y)
Iniciaron la
quimio-profilaxis
(<18y)
Terminaron la
quimio-profilaxis
(<18y)
Diagnostico
oportuno de
MDR
Identificación
de VIH
%
d
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ci
pa
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es
(+
95
%
in
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al
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on
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.
Pre-intervencion (baseline)
Después de las intervenciones socioeconomicas
* ** ** ** ** ** **
C Rocha, R Montoya, K Zevallos, A Curatola, W Ynga, J Franco, F Oliver, M Sabaduche, N Becerra, M Tovar, E Ramos, A Tapley, N Allen, D Onifade, C Acosta, M Maritz, S Schumacher, C Evans. The Innovative socioeconomic interventions against TB (ISIAT) project–operational assessment. IJTLD 2011: 15; S50-57
Limitación: antes vs después; en proceso el seguimiento de la intervención vs. las comunidades no intervenidas
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1. CS Hijos de Grau 2. 20 cases/y 2. CS Pachacútec 26 cases/y 5. CS 3 de Febrero 36 cases/y
15. CS Ventanilla Alta 27 cases/y 14. CS Bahía Blanca
16 cases/y
12. CS Luis Felipe 36 cases/y
11. CS Villa los Reyes 54 cases/y
6. CS Sta Rosa Pachac. 24cases/y 8. CS Cedros 10 cases/y 3. CS Defensores 19 cases/y 16. CS Mi Peru. 80cases/y 10. CB Ventanilla 76 cases/y 4. CS Angamos 37 cases/y 7. CS Ventanilla Este 15 cases/y 13. CS Ventanilla Baja 11 cases/y
9. CS Márquez 42 cases/y
Implementación en 8 comunidades por 5 años. Expansión continua a nuevas comunidades. Este diseño
facilitará la evaluación del impacto en el control de la TBC comparado con 8 comunidades de control
ISIAT – Diseño
C Rocha, R Montoya, K Zevallos, W Ynga, J Franco, F Fernandez, M Sabaduche, N Becerra, A Tapley, N Allen, D Onifade, M Tovar, T Valencia, C
Evans. Impact of socio-economic interventions on access to TB care. CDC late-breaker proceedings IUATLD 2010;2.
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ISIAT – Resultados
17%
(75/437)
41%
(63/154)
28%
(121/440)
38%
(45/118)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Control TB-affected families (without
intervention)
TB-affected families receiving
socio-economic intervention
Niño
s
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l
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p
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Poorer
Less poor
P=0.0002
P=0.6
MM Iberico, M Maritz, K Zevallos, R Montoya, C Rocha, A Curatola, D Boccia, CA Evans
.Innovative
partnerships for equitable access to TB care in Peru IJTLD 2011:15;S4
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CRESIPT: Community Randomised
Evaluation of Socioeconomic
Intervention for Preventing TB
(en progreso, reclutando 10,000
participantes)
Dimension social
Dimension economica
Visitas
domiciliarias
Talleres
comunitarios
Transferencias condicionadas de dinero
Informar, incentivar & facilitar
diagnostico, curacion & prevencion de la TBC
Reduccion de factores de riesgo para
la TBC relacionados a la pobreza
Curacion de pacientes y prevencion de TB en sus contactos
(con estudio de prevalencia)
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Según los participantes: Importancia
de las actividades de CRESIPT
Visitas
domiciliarias
Talleres
infomativas
Talleres de
soporte
Transferencias
de dinero
Soporte en las
postas de salud
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