CONDICIONES GENERALES
SALUD VITAL
INDIVIDUAL
CONDICIONES GENERALES 4 1.DEFINICIONES 41. ACCIDENTE
CUBIERTO:
4
2. ACCIONES
DE
SALUD:
4
3. ANESTESIÓLOGO:
4
4. ANTIGÜEDAD:
4
5. ASEGURADOS:
5
6. ASEGURADO
TITULAR.
5
7. AYUDANTE:
5
8. CIRUGÍA
AMBULATORIA:
5
9. COASEGURO:
5
10. CONSULTA
DE
PRIMER
CONTACTO
5
11. CONSULTA
DE
ESPECIALIDAD:
5
12. CONTRATANTE:
5
13. CREDENCIAL
DE
IDENTIFICACIÓN:
5
14. ENDOSO:
5
15. ENFERMEDAD:
5
16. ENFERMEDAD
CUBIERTA:
5
17. EXTRAPRIMA:
6
18. EMERGENCIA
AMBULATORIA:
6
19. EMERGENCIA
MÉDICA:
6
20. EVENTO:
6
21. EVENTO
CUBIERTO
6
23. HOSPITAL,
SANATORIO
O
CLÍNICA:
6
24. HOSPITALIZACIÓN:
6
25. INDEMNIZACIÓN
6
26. INFORME
MÉDICO:
6
27. INICIO
DE
COBERTURA:
6
28. MÉDICO:
7
29. MÉDICO
ESPECIALISTA:
7
30. NACIMIENTO
PREMATURO
7
31. ORDEN
DE
ATENCIÓN:
7
32. ÓRTESIS:
7
33. PADECIMIENTO:
7
34. PADECIMIENTO
CONGÉNITO:
7
35. PADECIMIENTO
PRE-EXISTENTE:
7
36. PAGO
DIRECTO:
8
37. PAGO
POR
REEMBOLSO:
8
38. PERIODO
DE
ESPERA.
8
39. PÓLIZA
DE
SEGURO:
8
40. PROGRAMACIÓN
DE
CIRUGÍA
Y
DE
TRATAMIENTOS
MÉDICOS:
8
41. PRÓTESIS:
8
42. RECLAMACION.
8
43. RED
DE
PRESTADORES
DE
SERVICIOS
O
RED
MÉDICA
8
46. SUMA
ASEGURADA:
9
47. TABULADOR:
9
48. TRASLADO:
9
49. UNIDAD
DE
CUIDADOS
INTENSIVOS:
9
50. UNIDAD
DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS:
9
51. VIDA
DE
LA
PÓLIZA.
9
2. COBERTURA BÁSICA 9
2.1 PLANES (PRINCIPAL Y MÚLTIPLE) 9
1.OBJETODESEGURO. 9
2.INTEGRACIÓNDELCONTRATO. 9
3.CONSULTAEXTERNA. 10
4.CONSULTADEPRIMERCONTACTO. 10
5.CONSULTADEESPECIALIDADES. 10 6.SERVICIOSDENTALES. 10 7.EXAMENPREVENTIVO. 10 8.CAMPAÑASPREVENTIVAS. 10 9.HOSPITALIZACIÓN 11 10.INTERCONSULTASMÉDICAS. 11
11.UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSYCUIDADOSINTERMEDIOS. 11
12.MEDICAMENTOS. 12
13.SERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO. 12
14.SERVICIOSHEMATOLÓGICOS. 12 15.REHABILITACIÓNYFISIOTERAPIA. 12 16.OZONOTERAPIA. 12 17.EMERGENCIASAMBULATORIAS. 12 18.PADECIMIENTOSCONGÉNITOS. 13 19.VACUNAS. 13 20.CIRCUNCISIÓN. 13 21.DEPORTESPELIGROSOS. 13 22.DAÑOPSIQUIÁTRICO. 13
23.ACCIDENTESPORELUSODEMOTOCICLETACOMOMEDIODETRANSPORTE. 14 24.ATENCIÓNMÉDICACONPRESTADORESDESERVICIOFUERADELAREDDE
PRESTADORESDESERVICIOSENCONVENIO. 15
25.ATENCIÓNDEURGENCIASMÉDICASFUERADELAREDDEPRESTADORESDESERVICIOS
ENCONVENIO. 15 26.EXCLUSIONES. 15 27.TIEMPOSDEESPERA. 17 2.2 PLAN BÁSICO 19 1.OBJETODESEGURO. 19 2.CONSULTAEXTERNA. 19
3.CONSULTADEPRIMERCONTACTO. 20
4.CONSULTADEESPECIALIDADES. 20
5.SERVICIOSDENTALES. 20
6.SERVICIOSDELABORATORIODEANÁLISISCLÍNICOSBÁSICOS. 20
7.EMERGENCIASAMBULATORIAS. 20
8.EXCLUSIONES. 20
3. EXCLUSIONESGENERALES 22
COBERTURA
DE
INDEMNIZACIÓN
DIARIA
POR
HOSPITALIZACIÓN
POR
ACCIDENTE
(IDHA)
26
COBERTURA
DE
INDEMNIZACIÓN
POR
CÁNCER
FEMENINO.
28
5. CLÁUSULAS GENERALES 30
PRIMERA:CONTRATO. 30
SEGUNDA:PRIMA. 30
TERCERA:PERÍODODEGRACIA. 30
CUARTA:FORMADEPAGO. 31
QUINTA:PERSONASASEGURABLES. 31
SEXTA:IDENTIFICACIÓNDELCLIENTE 31
SÉPTIMA:VIGENCIAYDURACIÓN. 31
OCTAVA:ALTADEASEGURADOS. 31
NOVENA:REQUISITOSDEASEGURABILIDAD. 32
DÉCIMA:OCUPACIÓN. 32
DÉCIMAPRIMERA:TERMINACIÓNANTICIPADAPORELCONTRATANTE. 33
DÉCIMATERCERA:REHABILITACIÓN. 33
DÉCIMACUARTA:RENOVACIÓNAUTOMÁTICA. 33
RENOVACIONAUTOMÁTICA. 33
DÉCIMAQUINTA:PAGODERECLAMACIONES. 34
DÉCIMASEXTA:PAGOSIMPROCEDENTES. 36
DÉCIMASÉPTIMA:COMPETENCIA. 36
DÉCIMAOCTAVA:PRESCRIPCIÓN. 37
DÉCIMANOVENA:MODIFICACIONESYNOTIFICACIONES. 37
VIGÉSIMA:OTROSSEGUROS. 37
VIGÉSIMAPRIMERA:TERRITORIALIDAD. 37
VIGÉSIMASEGUNDA:COMUNICACIONES. 37
VIGÉSIMATERCERA:OMISIONESOINEXACTASDECLARACIONES. 37
VIGÉSIMACUARTA:TERMINACIÓNDELACOBERTURA. 38
VIGÉSIMAQUINTA:PERÍODODEBENEFICIO. 38
VIGÉSIMASEXTA:REDDEPRESTADORESDESERVICIOS. 38
VIGÉSIMASEPTIMA:INTERÉSMORATORIO 38
TRIGÉSIMASEGUNDA:DESCUENTOSPREFERENCIALES. 41
CONDICIONES GENERALES
Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, en adelante denominada Plan Seguro, otorgará el servicio de salud a las personas relacionadas en la carátula de la Póliza de conformidad con las condiciones generales, particulares y especiales que correspondan.
1. DEFINICIONES
Son aplicables de acuerdo a las condiciones estipuladas en esta Póliza y para su debida interpretación, las siguientes definiciones:
1. ACCIDENTE CUBIERTO: Es aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita, violenta e involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado reciba tratamiento médico o quirúrgico.
No se considera Accidente:
•
Las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido provocadas intencionalmentepor el Asegurado.
•
Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten después de los sesenta (60)días siguientes a la fecha del Accidente, mismas que serán consideradas como Enfermedad.
El gasto erogado a consecuencia de un Accidente cubierto deberá ser reportado a Plan Seguro en los términos que se indica en el apartado AVISO DE SINIESTRO, de no ser así será considerado como Enfermedad.
Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente, se considerarán como un sólo siniestro.
2. ACCIONES DE SALUD: Es el conjunto de prescripciones e intervenciones destinadas a prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar una enfermedad, accidente, trauma o cualquier proceso patológico. 3. ANESTESIÓLOGO: Médico que ejerce esta especialidad, con aceptación del Consejo Mexicano
de Anestesiología, A. C.
4. ANTIGÜEDAD: Tiempo transcurrido en forma continua e ininterrumpida durante el cual ha estado la persona asegurada en una Póliza de Gastos Médicos Mayores o Salud. La Antigüedad puede ser de Póliza(s) de Plan Seguro o ser reconocida de Pólizas de otras Compañías, exceptuando los casos en los que las condiciones generales establezcan que en determinada cobertura no opera el Reconocimiento de Antigüedad, para ello, debe presentarse la documentación que para estos efectos solicite Plan Seguro al momento de solicitar la Póliza, o bien durante los siguientes 30 días posteriores al inicio de vigencia de la Póliza contratada con Plan Seguro, debiendo presentar la documentación que lo acreditó como Asegurado de manera continua e ininterrumpida en otra(s) Compañía(s) de Seguros. El Reconocimiento de Antigüedad sólo aplica para eliminar o reducir los Tiempos de Espera, siempre y cuando se hayan hecho presentes los padecimientos, síntomas o signos en las personas aseguradas con posterioridad al inicio de vigencia de la Póliza con Plan Seguro, ya sea que haya sido declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad o que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, o bien, cuando Plan Seguro cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, por lo que no se cubrirán padecimientos preexistentes ni congénitos. En caso de otorgar el Reconocimiento de Antigüedad, Plan Seguro expedirá el Endoso correspondiente.
Para otorgar el beneficio de Reconocimiento de Antigüedad, se requiere que el período mínimo transcurrido en la Póliza inmediata anterior sea de un (1) año.
5. ASEGURADOS: Es el Asegurado Titular y sus Dependientes Económicos, aceptados como Asegurados por Plan Seguro, mismos que aparecen referidos en la carátula de la Póliza y que residen en la República Mexicana.
6. ASEGURADO TITULAR. Es aquella Persona Física mayor de edad, designado por el Contratante quien adquiere el beneficio de los servicios amparados por la cobertura de la Póliza que contrata y que reside en la República Mexicana.
7. AYUDANTE: Médico Cirujano titulado y legalmente autorizado que asiste durante el desarrollo de una intervención quirúrgica y cuya participación es necesaria para una cirugía.
8. CIRUGÍA AMBULATORIA: Intervención quirúrgica realizada con anestesia general, local o regional que no precisa de un ingreso hospitalario formal, sino solamente de un período de recuperación post- anestésica y de observación en la Unidad Médica inferior a 24 horas.
9. COASEGURO: Es el porcentaje con que participan directamente el Asegurado en el gasto que corresponde a cada acción de salud y que se encuentra estipulado en la carátula de la Póliza. El Coaseguro se aplicará por cada reclamación o acción de salud procedente, incluyendo gastos complementarios, independientemente de que la primera reclamación haya sido indemnizada vía Pago Directo.
10. CONSULTA DE PRIMER CONTACTO: Se refiere a toda aquella atención médica de Consultorio, de acuerdo a las siguientes especialidades: Medicina Familiar o General, Ginecología, Pediatría y Odontología.
11. CONSULTA DE ESPECIALIDAD: Se refiere a toda aquella atención médica de Consultorio que es referida por un Médico de primer contacto, por medio de una orden de atención.
12. CONTRATANTE: Es aquella Persona Física o Moral que ha solicitado a Plan Seguro la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas con quienes existe un interés asegurable y que además se compromete a realizar el pago de las Primas del Seguro en su totalidad.
13. CREDENCIAL DE IDENTIFICACIÓN: Documento que se entregará a cada uno de los Asegurados y que servirá únicamente para identificación ante la Red de prestadores de servicios. 14. ENDOSO: Documento que forma parte del Contrato de Seguro y que modifica, previo acuerdo
entre las partes, las condiciones del mismo, lo estipulado en un Endoso prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.
15. ENFERMEDAD: Es toda aquella alteración en la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo del Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico, indicado por Médico titulado con Cédula Profesional.
Las alteraciones o enfermedades producidas como consecuencia directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias, complicaciones y secuelas, son consideradas como un mismo siniestro.
No son consideradas como Enfermedad, las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.
16. ENFERMEDAD CUBIERTA: Se cubrirá cualquier Enfermedad siempre que tanto su inicio, sus manifestaciones, así como el primer gasto que se efectúe para su Diagnóstico o tratamiento, ocurran durante la vigencia de la Póliza y cuando no se encuentren dentro de las mencionadas en
la sección de Exclusiones Generales, Gastos Cubiertos con Período de Espera de estas Condiciones Generales o excluidas mediante Endosos, ya que para todas aquellas indicadas en Gastos Cubiertos con Período de Espera las manifestaciones, así como el primer gasto que se efectúe para su Diagnóstico o tratamiento deberá ocurrir después de haber transcurrido el Período de Espera, de lo contrario dicho gasto será considerado como exclusión.
17. EXTRAPRIMA: Es la cantidad adicional a la prima neta que el Contratante y/o Asegurado se obliga a pagar a Plan Seguro, por cubrir una agravación del riesgo.
18. EMERGENCIA AMBULATORIA: Es aquella atención requerida por los asegurados vía el área de Urgencias en donde la estancia requerida en dicho servicio es menor a 24 horas.
19. EMERGENCIA MÉDICA: Se considerará Emergencia Médica, cuando el Asegurado requiera de atención médica inmediata debido a cualquier alteración orgánico-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los órganos de los Asegurados.
En caso de Emergencia Médica, ésta será cubierta de conformidad con lo señalado en Hospitalización, Emergencia Ambulatoria, Tiempos de Espera, Exclusiones Generales y Particulares según plan y Endosos de la Póliza y/o Asegurado, y finalizará cuando el Asegurado se estabiliza y se controla la condición patológica inicial.
20. EVENTO: Acontecimiento o suceso que puede ser Enfermedad, Accidente, Maternidad, u otro, así como las atenciones y acciones médicas derivadas de estos, que se presentan en determinado tiempo y lugar, puede ser imprevisto o programado, y que puede contar con factores predisponentes o no, y que puede o no ser prevenido.
21. EVENTO CUBIERTO: Todo evento que por su origen, naturaleza, y/o características se encuentre dentro de los Gastos Cubiertos por estas Condiciones Generales, y que no se contraponga con lo descrito en Exclusiones Generales, en la Cláusula Particular 26. Exclusiones del Apartado 2. Planes (Principal y Múltiple) y la Cláusula Particular 8. Exclusiones del Apartado 3. Plan Básico.
22. EXAMEN PREVENTIVO: Destinado a detectar oportunamente Enfermedades, cuyo Diagnóstico y tratamiento precoz previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un Padecimiento mayor.
23. HOSPITAL, SANATORIO O CLÍNICA: Institución legalmente autorizada para la atención Médico-Quirúrgica que cumpla con los requisitos establecidos en la Ley General de Salud y que cuente con Médicos y Enfermeras legalmente autorizados para la práctica de su profesión.
24. HOSPITALIZACIÓN: Es la estancia continua del Asegurado, mayor a 24 horas en un Hospital, Sanatorio o Clínica, siempre y cuando dicha estancia sea comprobable y justificada para el Padecimiento reclamado.
Dicho período comienza a correr a partir del momento en que el Asegurado ingresa como Paciente interno a la Institución y concluye con el Alta que otorga el Médico tratante.
25. INDEMNIZACIÓN: Es la cantidad que está obligada a pagar PLAN SEGURO a consecuencia de un padecimiento de acuerdo a los límites establecidos en la caratula de la Póliza, Condiciones Generales y Endosos específicos, una vez descontado el Coaseguro contratado.
26. INFORME MÉDICO: Documento requisitado por el Médico tratante en relación a los antecedentes personales patológicos, signos y síntomas relacionados con el padecimiento actual, diagnóstico etiológico y definitivo, procedimiento quirúrgico u hospitalario a realizar.
27. INICIO DE COBERTURA: Es la fecha en que el Asegurado es dado de Alta en una Póliza de Salud de Plan Seguro. A partir de esta fecha, se determinará la antigüedad de cada uno de los
Asegurados, siempre y cuando renueven la Póliza con vigencias sucesivas e ininterrumpidas. En caso de que el asegurado se haya dado de Alta en una Póliza de Salud de Plan Seguro y se haya otorgado el reconocimiento de antigüedad de otra(s) Compañía(s), se considerará como Inicio de Cobertura la fecha a partir de la cual se reconoce la antigüedad, únicamente para efectos de eliminar o reducir los Períodos de Espera de aquellos padecimientos indicados en estas Condiciones Generales.
Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad, si éste decide contratar nuevamente en el futuro su Póliza de Salud con Plan Seguro, la nueva fecha de Alta será considerada como Inicio de Cobertura.
28. MÉDICO: Persona que ejerce la Medicina Alopática y legalmente autorizado para la práctica de su profesión.
29. MÉDICO ESPECIALISTA: Persona que ejerce la Medicina Alopática en alguna de sus especialidades, legalmente autorizado para la práctica de su profesión y con registro del Consejo Médico correspondiente.
30. NACIMIENTO PREMATURO: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud, es aquel nacimiento que ocurre antes de cumplir el período de gestación establecido biológicamente de treinta y siete (37) semanas.
31. ORDEN DE ATENCIÓN: Documento expedido por Plan Seguro a favor del Asegurado para acceder a consultas médicas, exámenes de laboratorio, gabinete, Imagenología y estudios especiales. Las órdenes de atención tendrán una vigencia de 15 días a partir de la fecha de emisión de dicha orden.
32. ÓRTESIS: Son todas aquellas ayudas funcionales que requieren los Asegurados por limitaciones físico-orgánicas en el tratamiento de la Enfermedad y/o accidente correspondiente, como son: silla de ruedas, muletas, bastones, cabestrillos, collarines, entre otros.
33. PADECIMIENTO: Es el daño sufrido en la salud del Asegurado a consecuencia de algún accidente y/o Enfermedad cubierta.
34. PADECIMIENTO CONGÉNITO: Es la enfermedad con la que se nace o que tuvo su origen durante el período de gestación. Puede ser evidente al nacimiento, después del nacimiento o después de varios años. Para efectos de esta Póliza, si se presenta un conjunto de Enfermedades congénitas, éstas se considerarán como un sólo Padecimiento.
35. PADECIMIENTO PRE-EXISTENTE: Aquellos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura en Plan Seguro, encontrándose o no declarados en el Cuestionario Médico, de conformidad con lo siguiente:
1. Aquellos que previamente a la celebración del Contrato, se haya declarado la existencia de dicho Padecimiento o Enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clinico en donde se haya elaborado un Diagnóstico por un Médico legalmente autorizado; o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete o por cualquier otro medio reconocido de Diagnóstico.
Cuando la Institución cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un Diagnóstico de la Enfermedad o Padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del Diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación,o
2. Que previamente a la celebración del Contrato, el Asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la Enfermedad o Padecimiento de que se trate.
Antes del inicio de la primera vigencia contratada con Plan Seguro por cada Asegurado, el prospecto estará obligado a declarar por escrito, de acuerdo con la solicitud, cuestionario relativo y/o examen de selección, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir para las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato.
Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la Póliza.
Ante controversias que se susciten por preexistencia, el Asegurado podrá acudir a un procedimiento arbitral independiente, como lo es ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en el entendido de que el Laudo que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. En caso de existir costo alguno de este procedimiento, será absorbido por la Institución.
36. PAGO DIRECTO: Pago que realiza Plan Seguro directamente al prestador de servicios en red, por la atención médica y hospitalaria de un Accidente, Enfermedad o Embarazo cubiertos.
El procedimiento de Pago Directo es una forma de indemnización adicional que ofrece Plan Seguro al Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo cuando la Póliza se encuentra en Período de gracia.
37. PAGO POR REEMBOLSO: Sistema mediante el cual Plan Seguro pagará directamente al Asegurado de acuerdo al tabulador de la Compañía, cuando el Plan así lo indique o a consecuencia de una Emergencia Médica, amparada por la Póliza y la atención médica no se efectúe con los recursos médicos en convenio, a dicho monto se le restará el importe correspondiente al Coaseguro relacionado con el gasto.
38. PERIODO DE ESPERA. Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la Póliza para cada asegurado, a fin de que los padecimientos indicados expresamente en el apartado 27.TIEMPOS DE ESPERA de estas condiciones Generales puedan ser cubiertos por el seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran durante dicho periodo.
39. PÓLIZA DE SEGURO: Documento que instrumenta el Contrato de Seguro y que contiene las normas que de forma general y particular, regulan las relaciones contractuales convenidas entre Plan Seguro y los Asegurados y/o Contratante.
40. PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA Y DE TRATAMIENTOS MÉDICOS: Es el trámite que deberá realizar anticipadamente el Asegurado para solicitar el Pago Directo de un tratamiento médico o de una intervención quirúrgica que amerite hospitalización, una vez que Plan Seguro cuente con la información necesaria podrá dar la autorización o rechazo del trámite correspondiente.
41. PRÓTESIS: Cualquier aparato utilizado como reemplazo de un órgano o parte de órgano. Entre otros se incluye maxilofaciales, músculo-esquelético y cardíacos..
42. RECLAMACION. Es el aviso o comunicado que hace el Asegurado a Plan Seguro, informando que ha erogado algún gasto relacionado con el acontecimiento o hecho previsto en el Contrato a consecuencia de un Accidente, Enfermedad y/o embarazo cubierto de acuerdo a las condiciones generales de póliza.
43. RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS O RED MÉDICA: Es aquella que se integra por los prestadores de servicios médicos y hospitalarios con quienes tiene convenio Plan Seguro para proporcionar a sus Asegurados los servicios relacionados con la cobertura de este producto. Plan Seguro informará a los Asegurados a través del portal de internet www.planseguro.com.mx los cambios que ocurran en la Red Médica y de Hospitales.
44. SINIESTRO. Acontecimiento o hecho a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierto, previsto en el Contrato que da origen a una o a varias acciones de salud, provocando la obligación de indemnizar al Asegurado de acuerdo a los límites estipulados en la Carátula de la Póliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma, vigentes al momento de inicio de los signos y/o síntomas del Padecimiento o del Accidente cubierto.
Cada acción de salud será considerada como un siniestro.
45. SOLICITUD DE SEGURO: Documento que forma parte del contrato, el cual es llenado y firmado por el Contratante y/o Asegurado Titular, indispensable para la emisión de la Póliza.
46. SUMA ASEGURADA: Es la cantidad máxima que Plan Seguro pagará por Padecimiento a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta iniciada durante la vigencia de la Póliza y de acuerdo a lo estipulado en la carátula de la Póliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para dicha vigencia, menos el Coaseguro aplicado a cada reclamación.
47. TABULADOR: Es la cantidad máxima en moneda nacional que Plan Seguro pacta con los prestadores de la Red por cada consulta, estudio especial, estudio de laboratorio, gabinete, día cama, día unidad cuidados intensivos, quirófano, honorarios quirúrgicos, intervención quirúrgica y sobre el cual se calcula el Coaseguro correspondiente.
48. TRASLADO: Es el desplazamiento del Asegurado a un Hospital, Sanatorio o Clínica
proporcionado por servicios profesionales de ambulancia terrestre.
49. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Comprende el conjunto de prestaciones y suministros otorgados diariamente, en las unidades especializadas que tengan los elementos y recursos para prestar atención a pacientes adultos o niños que presenten una patología que ponga en riesgo la vida y que requiera de un cuidado intensivo.
50. UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Área Hospitalaria Especializada en la Atención a pacientes en estado crítico, que no requieren de soporte vital automatizado.
51. VIDA DE LA PÓLIZA. Es el periodo comprendido entre la fecha de inicio de la primera vigencia en Plan Seguro hasta la fecha de término de la última vigencia, en la medida que éstas hayan renovado ininterrumpidamente.
2. COBERTURA BÁSICA
2.1 PLANES (PRINCIPAL Y MÚLTIPLE)
Las presentes Condiciones Particulares contienen las prestaciones de salud que tienen derecho los Asegurados desde la fecha de inicio de vigencia de la Póliza y hasta el término de la misma y que generalmente será de un año de vigencia, como a continuación se indica, excepto las que están sujetas a Períodos de Espera.
1. OBJETO DE SEGURO.
Plan Seguro,S.A. DE C.V., Compañía de Seguros, en lo sucesivo Plan Seguro, mediante la obligación
del pago de una Prima por parte del Asegurado o Contratante, cubre el gasto derivado de la atención médica y quirúrgica de Accidentes y Enfermedades dentro de la Red de prestadores de servicios para este producto que requieran los Asegurados, de conformidad con lo previsto en las Condiciones Generales y particulares descritas en los siguientes puntos y Endosos anexos a la Póliza. Lo anterior, siempre que la atención referida, ocurra cuando su Póliza se encuentre vigente.
2. INTEGRACIÓN DEL CONTRATO.
• Principal: La Póliza deberá estar integrada por una o dos personas y como titular deberá quedar una persona mayor de 18 años, el beneficiario en caso de que exista deberá cumplir con la relación de consanguinidad directa, siempre y cuando cumplan con la edad mínima en
caso de recién nacido y edad máxima inicial de aceptación 74 años según lo estipulado en las presentes condiciones.
• Múltiple: La Póliza deberá estar integrada por tres personas como mínimo y como titular deberá quedar una persona mayor de 18 años y los beneficiarios deberán cumplir con una relación de consanguinidad directa, siempre y cuando cumplan con la edad mínima en caso de recién nacido y edad máxima inicial de aceptación 74 años según lo estipulado en las presentes Condiciones.
Si dentro de la vigencia o a la renovación no cumpliera con el mínimo de integrantes requerido para este plan, sin perder los beneficios que otorga la antigüedad, pasará al plan de cobertura similar a los costos que se encuentre vigente a la fecha del movimiento.
3. CONSULTA EXTERNA.
La consulta externa para los Asegurados se realizará con los Médicos de la Red y el número de consultas será 24 por vigencia, tanto en consultas de primer contacto como de cualquier especialidad. En materia de consultas, no habrá restricción en acudir a un Médico de la Red, cuya especialidad se encuentre citada en la Cláusula Particular 27: Tiempos de espera; sin embargo, todos los estudios de Diagnóstico o tratamientos generados por dicha consulta no estarán cubiertos.
El Coaseguro para esta cobertura es del 30%. 4. CONSULTA DE PRIMER CONTACTO.
Son las consultas consideradas de tipo General o Familiar, Pediátrica, Ginecológica y Odontológica, a través de los Médicos de la Red. De acuerdo, al cuadro clínico el Médico de primer contacto los podrá direccional con el Especialista con la orden de atención correspondiente.
Es requisito indispensable para los Asegurados de primera vigencia en Plan Seguro, acudir al Médico General o familiar, para la elaboración de la historia clínica y la Apertura del Expediente Clínico personal.
El Coaseguro para esta cobertura será del 30%. 5. CONSULTA DE ESPECIALIDADES.
Son las consultas proporcionadas a los Asegurados por los Médicos especialistas de la Red, mediante la orden de atención. La atención médica se proporcionará a los Asegurados previa cita a excepción de las Urgencias. Esta Póliza no cubre la atención de Subespecialistas.
El Coaseguro para esta cobertura es del 30%. 6. SERVICIOS DENTALES.
Los Asegurados tienen derecho al servicio de extracciones (excepto tercer molar), amalgamas o resinas, aplicación de flúor para niños hasta 14 años y profilaxis (eliminación de sarro) que no incluye desmanchamiento dental en adultos.
7. EXAMEN PREVENTIVO.
Los asegurados mayores de 12 años tendrán derecho a un examen anual de Medicina Preventiva sin costo. El examen se realizará sólo por el(los) Médico(s) específicamente autorizados por Plan Seguro y será de carácter eminentemente clínico (comprenderá un análisis personal, examen físico y de orina con tira reactiva).
8. CAMPAÑAS PREVENTIVAS.
Tienen por objetivo la detección oportuna de Enfermedades, cuyo Diagnóstico y tratamiento precoz, previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un padecimiento más grave:
• Cáncer Cervicouterino
• Dislipidemias
• Cáncer de próstata
• Diabetes
• Osteoporosis
Se realizan anualmente en colaboración con Laboratorios Médicos Polanco, es importante mencionar que los cupones para realizarse los estudios se obtendrán junto con su Póliza nueva o su renovación.
9.HOSPITALIZACIÓN
9.1 Los Asegurados podrán hacer uso del servicio de hospitalización después de 60 días, excepto lo indicado en la Cláusula Particular 17: Emergencias Ambulatorias.
Se podrá realizar la cirugía de la especialidad necesaria para la atención de los Asegurados a partir del segundo año de vigencia, salvo las que se estipulan en la Cláusula Particular 26: Exclusiones; Cláusula Particular 27: Tiempos de Espera.
9.2 No podrán hospitalizarse los Asegurados con padecimientos relacionados con antecedentes de haber recibido tratamientos Médico-Quirúrgicos anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la Póliza. 9.3 La hospitalización para los Asegurados adultos y pediátricos, se efectuará por medio del programa de hospitalización debidamente autorizada por Plan Seguro, con las indicaciones de los gastos no cubiertos; el internamiento se realizará en habitación privada estándar.
La hospitalización estará cubierta hasta por un período máximo de 30 días por Padecimiento. En el supuesto de que se rebase dicho límite, los Asegurados cubrirán el excedente, aplicando el descuento respectivo señalado en la Cláusula Trigésima Segunda: Descuentos Preferenciales, de las Condiciones Generales.
El servicio de hospitalización para tratamientos médicos y quirúrgicos comprende:
a) Atención médica practicada por Especialistas, Anestesiólogos, ayudantes y personal Paramédico, pertenecientes a la Red de Servicios Médicos.
b) Así como también la utilización y uso de los quirófanos, terapia intensiva y equipos e instrumentos para la práctica de la Cirugía General y Especializada, de nuestros prestadores de Servicios en Red.
Queda comprendido en el presente servicio el suministro de materiales médicos y quirúrgicos, los cuales no tendrán límite ni se restringirán por costo o cantidad, salvo las exclusiones consideradas en la Cláusula Particular 26: Exclusiones. El suministro será únicamente para los Asegurados hospitalizados, quienes contarán con los cuidados de Enfermería y los servicios complementarios requeridos.
9.4 En el caso de Cirugía Ambulatoria, se otorgarán los servicios correspondientes a dichos eventos, adecuándose a los estándares de tiempo que requiera el tratamiento correspondiente, a partir del segundo año de vigencia, respecto a cada uno de los Asegurados, salvo lo indicado en la Cláusula Particular 26: Exclusiones o Cláusula Particular 27: Tiempos de Espera.
10. INTERCONSULTAS MÉDICAS.
Los Asegurados hospitalizados con nuestros prestadores de servicio de la red tendrán derecho a interconsultas con un máximo de dos (2) diarias en relación con una misma especialidad, bajo la indicación del Médico tratante perteneciente a la Red.
11. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADOS INTERMEDIOS.
Previa indicación del Médico tratante perteneciente a la Red, proporcionará los servicios de la unidad de cuidados intensivos e intermedios que requieran los asegurados sin exceder un máximo de 10 días para cada concepto. En el supuesto de exceder el límite establecido, los cargos quedarán a cuenta de los Asegurados.
12. MEDICAMENTOS.
Quedarán cubiertos todos los medicamentos y materiales de curación para los asegurados durante su hospitalización siempre y cuando se encuentren relacionados directamente con el padecimiento y no se encuentren excluidos por las condiciones generales de la póliza.
Los medicamentos fuera del Hospital o Sanatorio se cubrirán con 30% de Coaseguro, siempre y cuando sean prescritos al alta hospitalaria por los Médicos tratantes y se anexe la factura original de la farmacia, la receta expedida por el Médico tratante y tenga relación directa con el padecimiento cubierto.
13. SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Quedarán cubiertos los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, tales como Estudios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología, siempre y cuando se realicen en forma ambulatoria en Hospitales, Clínicas y Sanatorios de la Red, sean indicados por el médico tratante, tenga relación directa con el diagnóstico médico presuntivo y se entregue a Plan Seguro el informe médico preliminar debidamente requisitado y/o receta del médico tratante para la autorización de cualquier servicio. Para cubrir estos gastos deberán presentarse las correspondientes órdenes de atención en donde se indiquen los estudios solicitados por el médico tratante ya sean exámenes de laboratorio, imagenología y gabinete, aplicando un Coaseguro del 30%.
En particular, quedan cubiertos con 10% de coaseguro todos los gastos originados por material quirúrgico especializado y los siguientes conceptos hasta la Suma Asegurada indicada a continuación:
Por concepto de: Suma Asegurada Prótesis valvular o prótesis cardíaca y
endoprótesis biliar.
60 SMGM (por Padecimiento)
Stents. 74 SMGM
(por Padecimiento)
Prótesis, órtesis, injertos y marcapasos. 7 SMGM
(por Evento)
Chips de hueso y/o matriz ósea. (por Padecimiento) 11 SMGM
Adquisición y colocación de neuroestimuladores. 132 SMGM
(por Padecimiento)
En caso de realizarse los Servicios de Diagnóstico y Tratamiento en Hospitales, Clínicas y Sanatorios fuera de la Red, se aplicara un coaseguro adicional de 20%.
14. SERVICIOS HEMATOLÓGICOS.
Quedan amparados los gastos erogados por transfusiones de sangre, aplicación de plasma, sueros y otras substancias semejantes que sean necesarias para el control del padecimiento, manteniéndose la exclusión prevista por la Cláusula Particular 26: Exclusiones. No estará cubierto ningún gasto erogado por el donador.
15. REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA.
Cubiertas durante la vigencia ininterrumpida de la Póliza, siempre y cuando sean necesarias y estén indicadas por el Médico tratante con un máximo de 3 meses o veinticuatro (24) sesiones por Padecimiento, lo que ocurra primero.
16. OZONOTERAPIA.
Queda cubierta hasta 20 sesiones por Padecimiento a través de vía reembolso, con tope de Suma Asegurada de 1 SMGM máximo por cada sesión.
17. EMERGENCIAS AMBULATORIAS.
establecido en Exclusiones Generales de las Condiciones Generales y Cláusula Particular 26: Exclusiones.
Para la atención de Emergencias Ambulatorias, quedarán cubiertos los medicamentos y el material de curación utilizados en la atención médica, manteniéndose la exclusión prevista por la Cláusula Particular 26: Exclusiones.
18. PADECIMIENTOS CONGÉNITOS.
Quedan cubiertos los gastos originados por intervenciones de cirugía correctiva en malformaciones congénitas de los recién nacidos durante la vigencia de esta Póliza hasta $150,000.00 pesos M.N como límite máximo de responsabilidad de Plan Seguro por Asegurado, siempre y cuando se haya dado de Alta conforme a lo estipulado en la Cláusula Novena: Requisitos de Asegurabilidad para recién nacidos.
19. VACUNAS.
Se cubren unicamente las vacunas antirrábicas de acuerdo al gasto usual y acostumbrado así como cualquier tratamiento médico o procedimiento con fines de Diagnóstico que requieran de vacunas de tipo inmunoalérgicas así como desensibilización inmunológica hasta una Suma Asegurada de $10,000.00 con coaseguro del 30%.
20. CIRCUNCISIÓN.
Se cubren los gastos erogados hasta $4,000.00, por concepto de circuncisión. La circuncisión se entiende como la intervención quirúrgica mediante la cual se efectúa la extirpación parcial o total del prepucio.
Será cubierta únicamente en territorio nacional para los nacidos durante la vigencia de la Póliza que se hayan dado de Alta conforme a lo estipulado en las presentes condiciones.
21. DEPORTES PELIGROSOS.
Quedan amparados los gastos erogados a consecuencia de la práctica ocasional o vacacional de los siguientes deportes peligrosos: montañismo, alpinismo, rapel, buceo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha greco romana, lucha libre, cacería, espeleología, motociclismo, go-karts, paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo.
Entendiéndose que la práctica ocasional será aquella que se realice con un máximo de dos (2) veces al mes.
22. DAÑO PSIQUIÁTRICO.
Se otorga la cobertura de Daño Psiquiátrico, siempre y cuando a juicio del Médico tratante y contando con la confirmación del Diagnóstico por parte de un Médico Psiquiatra perteneciente a la Red de Plan Seguro, el Asegurado requiera tratamiento psiquiátrico a consecuencia de:
a) Haber sufrido algún Accidente cubierto por las Condiciones Generales de la Póliza.
b) Habérsele diagnosticado alguna Enfermedad Terminal única y exclusivamente: cáncer de cualquier tipo, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal crónica, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
c) Si mediante la presentación del acta del Ministerio Público, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos:
• Asalto
• Secuestro
• Violación
Gastos cubiertos:
1. Honorarios del Médico Psiquiatra perteneciente a la Red de Plan Seguro de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos contratada por un máximo de 24 consultas durante un año contado a partir de la fecha de la primera consulta por cualquiera de los eventos mencionados en los incisos anteriores.
2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un (1) año contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica vía Reembolso, siempre que sean prescritos por el Médico Psiquiatra perteneciente a la Red de Plan Seguro.
Esta cobertura está amparada únicamente dentro del Territorio Nacional de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos contratada y aplicando Coaseguro del 30%.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE DAÑO PSIQUIÁTRICO.
1. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una Enfermedad o
Accidente cubierto.
2. Los Padecimientos preexistentes declarados o las secuelas de estos.
3. Cualquier gasto complementario cuya fecha de ocurrencia sea posterior a
un año, contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica
cubierta por Plan Seguro.
4. Los honorarios y los medicamentos prescritos por un Médico Psiquiatra
fuera de la Red de Prestadores de Servicios Médicos de Plan Seguro.
23. ACCIDENTES POR EL USO DE MOTOCICLETA COMO MEDIO DE TRANSPORTE.Se cubren los gastos erogados dentro del territorio nacional derivados de un Accidente por el uso de motocicleta como medio de transporte, siempre y cuando se cumpla lo siguiente:
1) Se haya declarado en la Solicitud el uso de motocicleta como medio de transporte. 2) El Asegurado utilice casco de protección y cuente con la licencia correspondiente.
3) El Accidente ocurra dentro del mismo estado de residencia del Asegurado, el cual será tomado del domicilio indicado en la carátula de la Póliza.
Se entiende como “uso de motocicleta como medio de trasporte” a la acción que el Asegurado realiza cuando utiliza una motocicleta para trasladarse de un lugar a otro, siempre y cuando los traslados en motocicleta no formen parte de las funciones de su ocupación, trabajo o profesión del Asegurado. La Suma Asegurada máxima para este beneficio será de $200,000.00 durante la Vida de la Póliza y operará para uno o varios eventos, dicha Suma Asegurada no será reinstalable.
El Coaseguro de esta cobertura es del 10% independientemente que se trate de un Accidente.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
Se excluyen todos los gastos erogados a consecuencia de:
1. Lesiones por motociclismo que sufra el Asegurado cuando participe en
competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o
velocidad, independientemente que su uso o práctica sea ocasional u
vacacional.
2. Lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de
motociclismo cuando se practique de manera amateur o profesional.
3. Lesiones que el Asegurado sufra por el uso de motocicleta estando bajo
los efectos del alcohol, droga, barbitúrico, estimulante, somnífero o
similares.
4. Accidentes causados por conducir a exceso de velocidad.
5. Accidentes por el uso de motocicleta como herramienta de trabajo o para
el desarrollo de su trabajo.
actividades recreativas tales como: carreras, actividades off-road,
competencias y práctica.
7. Lesiones por uso de motocicleta a consecuencia directa por problemas
de apnea obstructiva del sueño o trastornos de la espalda.
24. ATENCIÓN MÉDICA CON PRESTADORES DE SERVICIO FUERA DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS EN CONVENIO.
Estas atenciones se pagarán vía Reembolso de acuerdo con los procedimientos de Plan Seguro. Se pagarán los gastos cubiertos por el Seguro de acuerdo a las coberturas y Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la Red hospitalaria contratada.
25. ATENCIÓN DE URGENCIAS MÉDICAS FUERA DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS EN CONVENIO.
Plan Seguro cubrirá vía Reembolso, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos que opere para la Red hospitalaria contratada y aplicando el Coaseguro correspondiente al plan contratado estipulado en la carátula de la Póliza para el tipo de gasto realizado, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado en los casos de Urgencia(s) médica(s), en los términos del Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en los que la propia Red de servicios de Plan Seguro no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad o error de Diagnóstico, entendiéndose por este último el caso en el que el Asegurado haya asistido previamente a la propia Red de servicios de Plan Seguro y por falta de un Diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una Institución fuera de la Red de prestadores de servicios de Plan Seguro por la misma Urgencia médica.
Cabe mencionar que para esta Cláusula, respecto a los supuestos de saturación, falta de disponibilidad o error en el Diagnóstico por parte de los prestadores de servicios pertenecientes a la Red de Plan Seguro, no aplicará lo previsto en el inciso c) de la Cláusula DÉCIMA QUINTA: PAGO DE RECLAMACIONES.
26. EXCLUSIONES.
Están excluidos de este plan los siguientes tratamientos, auxiliares de
Diagnóstico y consumos, así fueran utilizados a consecuencia de una
urgencia:
1. Tratamiento médico o quirúrgico por malformaciones y padecimientos
congénitos y sus consecuencias de los asegurados nacidos fuera de la
vigencia de la Póliza y para aquellos asegurados que no cumplen con la
Cláusula Novena: Requisitos de Asegurabilidad.
2. Órtesis y Prótesis: el excedente al monto estipulado por este concepto en la
Cláusula particular 13. Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento del
Apartado 2. Planes (Principal y Múltiple).
3. Medicamentos y material de curación que sean prescritos en la consulta
externa, excepto lo indicado en la cláusula particular 12. Medicamentos del
Apartado 2. Planes (Principal y Múltiple).
4. No quedarán cubiertos los siguientes gastos relacionados con transfusiones
de sangre:
• ABO y Rh, (pruebas para identificar el grupo sanguíneo Rh de los
donadores).
• PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (prueba cruzada que se realiza entre
la sangre del paciente y la sangre que se tiene en el Banco de Sangre
con el fin de determinar que puede ser empleada para transfusión), sin
importar si provienen de un donador o se haya tenido en stock.
• ANTICUERPOS IRREGULARES (prueba a través de la cual se investiga
la presencia o ausencia de anticuerpos específicos contra glóbulos
rojos en el suero del paciente).
• CARGO DE SANGRE O RECUPERACIÓN POR INSUMOS (Estudios
obligatorios que demanda la Secretaría de Salud - VIH, Hepatitis C,
Sífilis y Chagas- para ser efectuados en la sangre que se emplea para
transfundirse como parte del tratamiento que el médico indica al
paciente).
• PLAQUETOFÉRESIS (Método de recolección de las plaquetas, que se
lleva a cabo por un dispositivo utilizado en la donación de sangre que
separa las plaquetas y devuelve otras porciones de la sangre al
donante).
5. Quedan excluidas las Urgencias para las mujeres embarazadas derivadas
directamente de dicho estado y de igual forma, si la atención posterior es a
consecuencia directa del parto o cesárea, durante los primeros 10 meses de
aseguramiento.
6. Quedan excluidos los nacimientos prematuros, cualquiera que sea su causa.
7. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional
de cualquier deporte o de la práctica amateur de los siguientes deportes
peligrosos de manera enunciativa mas no limitativa: montañismo, alpinismo,
rapel, buceo, charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha greco romana, lucha
libre, cacería, espeleología, motociclismo, go karts, paracaidismo o cualquier
tipo de deporte aéreo, así como la participación en competencias oficiales y en
exhibiciones de dichos deportes.
Para efectos de esta exclusión no se considera como deporte peligroso hockey,
equitación, futbol americano, artes marciales y karate.
8. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o
quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones
expresamente excluidas en esta Póliza y que afecte a la madre en estado de
embarazo produciendo el nacimiento prematuro y/o congénito.
9. Pruebas de embarazo, pruebas de paternidad, genética y otros similares.
10. Complicaciones derivadas de una mala práctica o iatrogenia médica.
11. Los honorarios médicos cuando el médico sea familiar del Asegurado o el
mismo Asegurado.
12. Honorarios médicos de Instrumentista.
13. Gastos por control de embarazo tales como consultas, exámenes de
laboratorio y gabinete, hospitalización así como sus complicaciones, salvo lo
indicado en la Cláusula Particular 27: Tiempos de Espera.
14. Hernias de disco.
27. TIEMPOS DE ESPERA.Para que los siguientes procedimientos y Enfermedades o complicaciones derivadas de las mismas estén cubiertos tendrá que transcurrir el siguiente tiempo, a partir de la fecha de inicio de su primera Póliza, siempre y cuando sus renovaciones sean continuas y con respecto a la fecha de alta de cada uno de los asegurados:
10 meses
1. Parto y cesárea. Quedan cubiertos los gastos erogados de la Asegurada a consecuencia del parto
y cesárea, siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura
continua en Plan Seguro al momento del evento
.
Se cubrirá el total de los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el alta del Hospital, incluyendo los Honorarios Médicos-Quirúrgicos, hasta un límite de 20 SMGM.
No se cubrirá ningún otro gasto anterior o posterior al parto o cesárea, tales como consultas médicas, medicamentos, cualquier tipo de estudios y/o procedimiento etc., excepto los mencionados como complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio.
Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.
2. Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio. Quedarán cubiertas las complicaciones
de embarazo, parto, cesárea o puerperio de la Asegurada, siempre y cuando la madre Asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en Plan Seguro al momento del evento. Únicamente quedan amparadas las complicaciones de embarazo, parto, cesárea o puerperio enunciadas a continuación:
• Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino. • Estados de fiebre puerperal.
• Estados de eclampsia y toxemia del embarazo. • Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. • Embarazo molar (Mola hidatiforme).
• Placenta Previa. • Placenta Acreta. • Atonía uterina. • Óbito.
Se cubrirá el total de los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el Alta del hospital, incluyendo los Honorarios Médicos-Quirúrgicos, hasta un límite de 50 SMGM.
Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.
3. Se cubrirán los gastos erogados cubiertos que se originen por la atención médicos hospitalarios
del recién nacido como consecuencia de un nacimiento prematuro y/o congénito, siempre y cuando la asegurada haya cumplido con el Período de Espera de diez (10) meses y se haya dado
de alta conforme a lo estipulado en la cláusula Novena: Requisitos de Asegurabilidad de estas Condiciones Generales.
No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos Padecimientos serán considerados como exclusión. Un año
4. Aborto y Legrados Uterinos. Quedan cubiertos los gastos erogados a consecuencia del aborto y
legrados uterinos de la Asegurada, siempre y cuando tenga al menos doce (12) meses de cobertura continua en Plan Seguro al momento del evento.
Se cubrirá el total de los gastos erogados por la Asegurada, siempre y cuando sea indicado por el Médico tratante y esté en riesgo la vida o integridad de la madre Asegurada con un límite de 5 SMGM.
Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.
5. Amigdalectomía y Adenoidectomía.
6. Los tratamientos médicos y quirúrgicos de litiasis de cualquier órgano (en vías biliares, en vesícula
biliar y sistema genitourinario).
7. Estudios de Diagnóstico ambulatorio intrahospitalario y procedimientos de consultorio, incluido el
material de curación (Panendoscopías, Colonoscopías, Gammagrama y/o gabinete, etc.) con coaseguro del 30%.
8. Padecimientos ginecológicos.
9. Cirugías programadas.
10. Insuficiencia venosa periférica y varicocele.
11. Padecimiento de nariz y/o senos paranasales con Coaseguro del 50% independiente si éste es derivado de un Accidente y/o Enfermedad, para lo cual los Asegurados deberán presentar estudios de Imagenología y fotografías previamente a la cirugía.
12. Enfermedades anorectales (hemorroides, prolapso rectal, fistulas y fisuras). 13. Osteoporosis hasta 20 SMGM.
14. Enfermedad articular degenerativa, condromalacias y osteoartrosis.
No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos Padecimientos serán considerados como exclusión. Dos años
15. Diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de cáncer. 16. Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
17. Tratamiento médico de enfermedades cardiovasculares.
19. Padecimientos de hernias y eventraciones.
No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos Padecimientos serán considerados como exclusión. Tres años
20. Enfermedades VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana y/o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida -SIDA-).
21.
Enfermedades médicas y quirúrgicas de columna vertebral por enfermedad,se excluye
hernia de disco.
22. Hepatitis tipo C, la Suma Asegurada que aplica para este padecimiento es de $1,000,000.00 pesos o la suma asegurada contratada, la que resulte menor. Si al asegurado le diagnostican este padecimiento, presente síntomas y su primer gasto ocurra después de 2 años de cobertura continua con Plan Seguro, entonces, la Suma Asegurada del padecimiento será la contratada para la cobertura básica.
No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo estos padecimientos serán considerados como exclusión.
Cuatro años
23. Cirugía de corazón y ayudas funcionales de hemodinamia de corazón (cateterismo, angioplastia, valvuloplastia, etc.).
24. Cualquier padecimiento neurológico.
No quedarán cubiertos los gastos erogados ocurridos ni aquellos en los que se haya presentado sintomatología por cualquiera de los conceptos anteriores durante el Período de Espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo, estos padecimientos serán considerados como exclusión.
2.2 PLAN BÁSICO
Las presentes Condiciones Particulares contienen las prestaciones de salud que tienen derecho los Asegurados desde la fecha de inicio de vigencia de la Póliza y hasta su término, como a continuación se indica, excepto las excluidas específicamente.
1. OBJETO DE SEGURO.
Plan Seguro, S.A. DE C.V., Compañía De Seguros, en lo sucesivo Plan Seguro, mediante la obligación del pago de una Prima por parte del Asegurado o Contratante, cubre los gastos indicados en las Condiciones Generales para este plan en específico dentro de la Red de prestadores de servicios que requieran los asegurados, de conformidad con lo previsto en las Condiciones Generales y particulares descritas en los siguientes puntos y Endosos anexos a la Póliza. Lo anterior, siempre que la atención referida, ocurra cuando su Póliza se encuentre vigente.
2. CONSULTA EXTERNA.
La consulta externa para los Asegurados se realizará con los Médicos de la Red y comprenderá doce consultas anuales de primer contacto o de Especialidad.
antes mencionado, se cobrará el 100% del costo de la consulta general o de especialidad vigente más el IVA correspondiente.
En materia de consultas, no habrá restricción en acudir a un Médico de la Red; sin embargo, si el Diagnóstico se encuentra excluido, todos los estudios o tratamientos generados por el mismo, no estarán cubiertos.
3. CONSULTA DE PRIMER CONTACTO.
Son las consultas consideradas de tipo General o familiar, pediátrica, ginecológica y odontológica, a través de los Médicos de la Red. De acuerdo al cuadro clínico, el Médico de primer contacto los podrá direccionar con el Especialista con la orden de atención correspondiente.
Es requisito indispensable para los Asegurados de primera vigencia en Plan Seguro, acudir al Médico General o familiar, para la elaboración de la historia clínica y la Apertura del Expediente Clínico personal.
4. CONSULTA DE ESPECIALIDADES.
Son las consultas proporcionadas a los Asegurados por los Médicos especialistas de la Red, mediante la orden de atención. La atención médica se proporcionará a los Asegurados previa cita a excepción de las Urgencias. Esta Póliza no cubre la atención de Subespecialistas.
5. SERVICIOS DENTALES.
Los Asegurados tienen derecho al servicio de extracciones (excepto tercer molar), amalgamas o resinas, aplicación de flúor para niños hasta 14 años y profilaxis (eliminación de sarro) que no incluye desmanchamiento dental en adultos. La asistencia a este servicio se considerará dentro de las doce (12) consultas que tienen los Asegurados.
La asistencia al servicio de Odontología para la atención de un servicio excluido, no será descontada de las consultas disponibles.
6. SERVICIOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS BÁSICOS.
Los servicios de laboratorio disponibles para este plan comprenderán exclusivamente los siguientes análisis clínicos:
a) Biometría Hemática
b) Estudios coproparasitoscópicos
c) Química sanguínea de cinco elementos d) Examen general de orina
Para la prestación de este servicio derivado de la Consulta Externa, los Médicos pertenecientes a la Red proporcionarán un orden de atención, con las instrucciones correspondientes, los cuales tendrán Coaseguro especificado en la carátula de la Póliza.
7. EMERGENCIAS AMBULATORIAS.
Las Emergencias Ambulatorias se encuentran cubiertas por un máximo de 3 ocasiones durante la vigencia de la Póliza, excluyendo lo establecido en Exclusiones Generales de las Condiciones Generales y Cláusula Particular 8: Exclusiones.
8. EXCLUSIONES.
Están excluidos de este plan los siguientes servicios, tratamientos, auxiliares
de diagnóstico y consumos:
1. Cirugías Programadas e Internamientos de Cirugía Ambulatoria o Corta
Estancia.
3. Diabetes Mellitus.
4. Parto, Cesárea y todas sus complicaciones durante el embarazo.
5. Cirugías, tratamientos médicos o quirúrgico por malformaciones y
padecimientos congénitos y sus consecuencias de los asegurados nacidos
fuera de la vigencia de la Póliza y para aquellos asegurados que no cumplen
con la Cláusula Novena: Requisitos de Asegurabilidad.
6. Cáncer y su tratamiento por medio de Radioterapia y Quimioterapia.
7. Cirugía de corazón y ayudas funcionales (Cateterismos).
8. Enfermedades isquémicas y reumáticas del corazón.
9. Disfunciones de las válvulas cardíacas.
10. Cardiomiopatías.
11. Insuficiencia cardíaca.
12. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
13. Insuficiencia hepática.
14. Insuficiencia renal crónica.
15. Enfermedades vasculares cerebrales.
16. Neurocirugía.
17. Material quirúrgico especializado.
18. Medicamentos y material de curación que sean prescritos con el Alta
hospitalaria, en las atenciones ambulatorias de urgencia o en la consulta
externa, así como los medios de contraste proporcionados directamente por los
gabinetes de Radiología, Tomografía y Resonancia Magnética como pacientes
externos.
19. Quedan excluidas las Urgencias para las mujeres embarazadas derivadas
directamente de dicho estado y de igual forma, si la atención posterior es a
consecuencia directa del parto o cesárea.
20. Gastos por control de embarazo tales como consultas, exámenes de
laboratorio y gabinete, hospitalización así como sus complicaciones.
3. EXCLUSIONES GENERALES
