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Eficacia del Headache SNAG frente a una inhibición de suboccipitales en el manejo de cefalea cervicogénica

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Eficacia del Headache

SNAG frente a una

inhibición de

suboccipitales en el

manejo de cefalea

cervicogénica

Efficacy of Headache SNAG in

comparison with a suboccipital

inhibition in manegement of

cervicogenic headache

TRABAJO DE FIN DE GRADO

AUTOR: Javier de Simón Brezmes

TUTOR: Carlos Sanchez

(2)

ÍNDICE

Resumen………4

Abstract………..5

INTRODUCCIÓN………7

Fisiopatología………...8

Criterio diagnóstico………....8

Exploración articular CC………...9

Exploración muscular………...10

Necesidad del estudio propuesto………..11

Hipótesis………...12

Objetivos………13

METODOLOGÍA……….14

Diseño del estudio………...14

Período del estudio……….14

Sujetos de estudio: Criterios de selección………14

Criterios de inclusión………..15

Criterios de exclusión……….15

Muestra………15

Medición de los resultados……….18

Métodos de medición………...18

Goniometría rotación cervical………...18

Escala Visual Análógica………..19

Headache Disability Index………..19

(3)

Reverse Headache SNAG……….22

Aplicación técnica inhibición de suboccipitales………22

Procedimiento………..23

Aspectos éticos……….24

Análisis estadístico………..24

RESULTADOS………..27

Técnica de masaje………...27

Headache SNAG………..28

DISCUSIÓN………...29

Limitaciones del estudio………..31

Conclusión……….32

Agradecimientos………...32

BIBLIOGRAFÍA……….33

ANEXOS………..36

(Anexo 1) Resumen criterio diagnóstico contrastado de migraña y CC.36 (Anexo 2) Fenómeno de convergencia………37

(Anexo 3) Criterios diagnósticos establecidos por la IHS………38

(Anexo 4) Goniometría de rotación cervical………...40

(Anexo 5) Escala Visual Analógica……….41

(Anexo 6) Headache Disability Index………..42

(Anexo 7) Neck Disability Index………...45

(Anexo 8) Headache SNAG………47

(Anexo 9) Reverse Headache SNAG……….49

(Anexo 10) Técnica inhibición suboccipitales………..50

(Anexo 11) Aspectos éticos……….51

(4)

Resumen

Diseño del estudio: ensayo clínico aleatorizado, simple ciego y de comparación entre

dos grupos experimentales.

Objetivos: determinar el efecto de una movilización articular (Headache SNAG) frente

a una técnica de masoterapia (inhibición de suboccipitales) en un grupo de pacientes

con cefalea cervicogénica (CC).

Contexto: La CC es una condición frecuente causante de una discapacidad significativa.

Diferentes trabajos han mostrado una elevada incidencia de problemas de la región

cervical alta en sujetos con CC. Para el manejo de ellos, Brian Mulligan propuso una

técnica conocida como Headache SNAG, aunque ningún estudio ha investigado su

eficacia.

Métodos: Una muestra de 11 sujetos (media de edad ±19,76) con CC fue dividida en

dos grupos experimentales aleatoriamente. La intervención constó de dos grupos a los

que se les aplicó la técnica Headache SNAG y técnica de inhibición de suboccipitales

durante 3 sesiones separadas por una semana. Entre las sesiones los pacientes realizaron

el mismo tratamiento en casa. Se midieron los resultados antes de la 1º sesión, después

de la 3º sesión y dos semanas después de esta última. Se midieron mediante un índice de

discapacidad de dolor de cabeza y otro de cuello, mediante una escala de dolor para la

(5)

Resultados: Encontramos mejoras significativas en los valores

EVA(p=0,001) en el grupo de Headache SNAG y tendencia a la significatividad en los

valores del Headache Disability Index (p=0,093). Encontramos una tendencia a la

significatividad en las rotaciones derecha e izquierda (p=0,050) en el grupo de

inhibición de suboccipitales. Independientemente de la técnica aplicada hay mejoras

significativas en el componente emocional HDI (p=0,046) y tendencia a la

significatividad en Neck Disability Index (p=0,057) y rotación cervical ( p=0,014).

Conclusión: este estudio ha demostrado la eficacia de Headache SNAG al reducir los

síntomas de CC después del tratamiento y se mantienen al menos durante dos semanas.

Palabras clave: articulación atlantoaxoidea, columna cervical, movilización articular,

Headache SNAG, Mulligan, cefalea cervicogénica.

Abstract

Study design: Single-blind randomised controlled trial

Objectives : To determine the effect of a single manual therapy technique (Headache

SNAG), plus a self-treatment home exercise, compared with a soft tissue technique

(suboccipital inhibition) on a group of patientes affected by Cervicogenic Headache

(CHG).

Background: Cervicogenic headache is a common condition causing significant

disability. Several studies have shown a high incidence of upper cervical segment

dysfunction in subjects with CHG. To manage this dysfunction, Brian Mulligan has

described a technique commonly known as Headache SNAG, though no studies have

(6)

Methods: A simple of 11 subjects (mean age ± 19,76 ) affected by CHG

were randomly divided into a Headache SNAG and a suboccipital inhibition group.

Treatments were applied along three weekly sessions. Between sessions, participants

were instructed to applied a self-treatment designed to replicate the mobilisation applied

during the experimental procedure. Several outcome measures (including VAS for

headache intensity, Neck Disability Index (NDI), Head Disability Inventory (HDI) and

cervical rotation range of motion) were taken prior to the first intervention, after the

third week and two weeks postintervention

Results: Significant improvements were found on VAS values (P=0,001) after the

treatment on the Headache SNAG group with a tendency to significe on the HDI values.

On the contrary, the soft tissue treatment group showed an improvement close to the

statistical significance (p=0,050) on the cervical range of motion.

Regardless of the employed technique, significant improvements were found on the

emotional level of the HDI (p=0,046) and cervical rotation (p=0,014) and a trend

towards significance (p=0,057) on the NDI values.

Conclusion: This study is the first to demonstrate the effectiveness of the Headache

SNAG in the reduction of CHG symptoms, a reduction that was present two weeks after

the intervention.

Key words: atlantoaxial joint, cervical spine, joint mobilisation, Headache SNAG,

(7)

INTRODUCCIÓN

El dolor de cabeza, conocido como cefalea, es una condición frecuentemente encontrada

por los fisioterapeutas en la práctica clínica.

La cefalea es un trastorno común que afecta a una gran proporción de la población

general con un 96% de supervivencia y prevalencia del 16%. Aproximadamente el 70%

de las personas con cefalea intermitente reportan síntomas en el cuello, lo que nos puede

alentar al tratamiento de esta zona 1.

Se estima que sólo un 14-18% de las cefaleas crónicas corresponden a cefalea

cervicogénica, es decir que resultan de una disfunción musculoesquelética de la

columna cervical 1,2.

El criterio diagnóstico de cefalea cervicogénica (CC) subrayado por la International

Headache Society (IHS) incluye una disfunción cervical evidente en la examinación

física. Esta disfunción incluye el segmento atlantoaxoideo (C1, C2) como causa

primaria3. El examen manual ha detectado una disfunción sintomática en las articulaciones cervicales3.

Adicionalmente, gran nº de estudios han relacionado que el dolor de la CC proviene de

los tres primeros segmentos cervicales (Co-C3) incluyendo las articulaciones

cigoapofisarias 1,2. El criterio de la IHS para clasificar la cefalea es averiguar en qué segmento cervical aparece el dolor tomándolo como importante para realizar la terapia

manual3.

El dolor de cabeza presenta un diagnóstico complicado debido a las similitudes entre

signos y síntomas de los muchos tipos de dolor de cabeza. En particular, distinguir entre

(8)

los exámenes radiológicos no son efectivos3. (Anexo 1: Resumen criterio

diagnóstico contrastado de migraña y CC).

Es necesario distinguir CC de otras cefaleas para que los pacientes reciban un

tratamiento adecuado1. Por lo que hay una necesidad de identificar pruebas físicas que

sean válidas, confiables y sensibles en la asistencia al diagnóstico de cefalea de origen

cervical3. Un exacto diagnóstico diferencial es esencial para proponer un tratamiento

correcto4 y ese diagnóstico está basado en los síntomas del paciente acompañado de la examinación física5.

Fisiopatología

El dolor originado en el cuello puede referirse a la cabeza por el núcleo trigémino

cervical que comunica la columna cervical alta con el nervio trigémino. Inputs

aferentes sensitivos de Co-C1-C2 y articulaciones cigoapofisariaspueden ser percibidos

erróneamente en este núcleo en forma de dolor de cabeza y viceversa. A este fenómeno

se lo denomina convergencia5. (Anexo 2: Fenómenos de convergencia)

Criterio diagnóstico

La IHS define la CC como dolor referido unilateral sin desplazamiento lateral que

empieza en una zona del cuello y va hacia una o más regiones de la cabeza o cara. Este

dolor está condicionado por la postura de la cabeza y el cuello. La cronicidad aparece

(9)

existiendounilateralidad en los dos lados. Dicha patología suele ser más

frecuente en mujeres5. (Anexo 3: Tabla Criterios diagnósticos de CC establecidos

por la IHS)

Exploración articular CC

-Presiones anteroposteriores (movimientos accesorios intervertebrales). Encontramos

disfunciones vertebrales buscando hipomovilidades y hipermovilidades5.

-Test flexión-rotación cervical (FRT). Hall and Robinson sugirieron usar el FRT

descrito por Dvorak et al. y testar disfunciones de articulaciones cervicales superiores

en concreto C1-C2. Es positivo si hay dolor o restricción al movimiento1,4 . Tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 90% llevándonos a un diagnóstico preciso del

91% ( p<0,001)2,3 .

Clínicamente estos test descritos por Maitland et al. requieren un grado de destreza por

parte del terapeuta3.

Zwart investigando características articulares, musculares y neurales usando Cybex

Dynamometry demostró que la flexión, extensión y rotación eran significativamente

más bajas en CC comparando con migraña y cefalea tensional.Incluso otros estudios

han demostrado cierta relación entre la disminución de la movilidad cervical y la

(10)

Exploración muscular

En pacientes con CC existe una disfunción muscular debida a una malposición articular,

provocando déficit de control neuromuscular5.

Numerosos estudios encontraron una disfunción de los flexores cervicales profundos al

realizar el test de flexión craneocervical, encontrando una sobreactivación de los

flexores cervicales superficiales en pacientes con dolor de cuello y cabeza. Se ha

propuesto también una relación entre la posición adelantada de la cabeza y la cefalea

cervicogénica, aunque no es definitiva 1.

En pacientes con CC encontramos prevalencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) y

acortamiento muscular. Los más afectados suelen ser trapecio superior,

esternocleidomastoideo, escalenos, elevador de la escapula, pectoral mayor, pectoral

menor y suboccipitales 5,6 .

Las características del dolor cervicogénico acompañado a veces de mareos se deben a

un déficit de control motor:

-Malposición articulación cervical

-Mala estabilidad postural

-Mal control oculomotor

Otro pequeño estudio piloto sugería alteración de la mecanosensibilidad en pacientes

(11)

Necesidad del estudio propuesto

Existe una alta frecuencia de pacientes con CC que reciben rápidamente tratamiento

físico incluso existiendo una gran posibilidad de que no sean efectivos1. La terapia manual está abocada al manejo de la CC aunque se han hecho pocos estudios con

tratamiento mediante terapia manual aislada2. Ensayos anteriores han demostrado que una apropiada fisioterapia puede ser efectiva a largo plazo en el manejo de la CC.

Aunque no hay mucha evidencia de que el masaje sea efectivo en CC, hay muchas

teorías que dicen que puede tener un papel importante en el descenso de los síntomas.

Por ejemplo, puede tener efecto sobre el núcleo trigémino cervical al cambiar el tono de

los músculos o su efecto neurofisiológico sobre la zona. También tenemos que tener en

cuenta la prevalencia de PGM y acortamiento muscular en estos pacientes. Diana

Hopper et al mediante un estudio, consiguió una mejora del rango de rotación cervical

después de aplicar una técnica de masaje específica7.

Los dolores de cabeza siempre fueron de gran interés para Mulligan en las últimas 4

décadas. Si el paciente sufre dolor de cabeza originado en los segmentos cervicales

(atlas), una de las movilizaciones o tracciones descritas deberían disminuir el dolor,si el

dolor cede con la técnica manual, es significantemente diagnóstico que la causa del

problema es mecánica8.

En lo últimos años Mulligan ha descrito un nuevo enfoque para el manejo de la CC

mediante la técnica Headache SNAG que es la que vamos a estudiar en esta

intervención. Dicha técnica trata un fallo posicional de la articulación de la odontoides

entre C1-C2. Por otro lado Mulligan propone una movilización con movimiento para

restaurar el rango normal de la rotación C1-C2. Esta técnica se trata de un deslizamiento

(12)

la técnica de Self-SNAG en C1-C2 podría ser eficaz en el manejo de

individuos con CC2. Básicamente la diferencia que encontramos entre estas dos técnicas es que moviliza fallos posicionales diferentes.

Hipótesis

-Pregunta de investigación

¿ Quién tendrá mejores resultados a corto y medio plazo en universitarios con CC, los

que reciban una técnica articular como el Headache SNAG o los que reciban una

liberación suboccipital?

-Hipótesis general

Los pacientes con CC tiene un índice alto de sensación dolorosa de cabeza y cuello,

disminución del rango de movilidad y disminución en el desempeño de las actividades

diarias. Estos pacientes mediante el masaje tendrán más efectos sobre la movilidad

cervical como han constatado otros estudios. Nuestra hipótesis defiende que mediante el

Headache SNAG puede mejorar los síntomas a la vez que mejora el rango articular.

Hipótesis nula

No existe diferencia alguna, cualitativa o cuantitativamente en grados de movimiento,

sensación de dolor y desempeño de las actividades de la vida diaria en estudiantes con

(13)

Hipótesis alternativa

Existe una diferencia cualitativa o cuantitativamente en grados de movimiento,

sensación de dolor y desempeño de las actividades de la vida diaria en estudiantes con

CC tratados mediante Headache SNAG.

Objetivos

Determinar si la aplicación del Headache SNAG tiene mayor eficacia a corto y medio

plazo que una inhibición de suboccipitales midiendo parámetros dolor, movilidad e

índices de discapacidad en estudiantes universitarios con criterios de CC durante un

(14)

METODOLOGÍA

Diseño del estudio

Se trata de un ensayo clínico controlado experimental de carácter analítico. Para su

realización se recogieron datos a un grupo de personas divididas en dos grupos

experimentales de manera aleatoria que compartían criterios de CC. Este trabajo ha sido

un estudio longitudinal en el tiempo; se ha realizado en calidad de simple ciego donde

los pacientes no sabrán a que grupo pertenecen. El objetivo es la obtención de un menor

sesgo y un mayor rigor científico.

Período del estudio

El protocolo y plan de ejecución, se desarrolló entre enero, febrero y marzo de 2015, en

este tiempo se investigó acerca del tema y se procedió a confeccionar toda la

información para ejecutar la intervención. Una vez conseguida la muestra definitiva, el

estudio se llevó a cabo en las aulas de la Universidad Gimbernat Cantabria durante 5

semanas en los meses de Marzo y Abril de 2015.

Sujetos de estudio:

Criterios de selección

(15)

mantienen posturas y actividades que agravan síntomas como trabajar frente

al ordenador, ver la televisión o dormir con la cabeza fuera de posición neutra.

-Criterios de inclusión:

- Dolor de cabeza sin desplazamiento lateral

- Dolor de cuello unilateral

- Que este dolor este agravado por la postura

- Estudiantes universitarios.

-Criterios de exclusión

- Cefalea que no tiene origen cervical

- Test vertebrobasilar positivo

- Previos traumas de cuello

- Signos neurológicos

- Artritis reumatoide

- Que haya recibido fisioterapia en los últimos meses

Muestra

La búsqueda de los sujetos se realizó a través del webmail de la universidad Gimbernat

Cantabria, dando un mensaje informativo con los criterios que debían cumplir los

sujetos para formar parte del estudio. Otra fuente de búsqueda fueron pacientes de los

centros de prácticas. Se buscaron pacientes en este ámbito debido a su mayor

(16)

Un total de 31 participantes mostraron interés en formar parte del estudio.

Todos estos pacientes tuvieron una entrevista clínica presencial con el investigador, en

la cual se trataron aspectos considerados importantes para la mejor evaluación de la CC,

incluyendo datos como edad, frecuencia, duración del dolor, factores precipitantes,

factores de agravación y de alivio, síntomas asociados, historia familiar de cefalea y

tratamientos previos. Después de esta entrevista se realizó el correspondiente cribaje

cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión.

De los 31 sujetos interesados, 9 sujetos fueron descartados al estar diagnosticados

medicamente de migrañas. Posteriormente 4 pacientes fueron excluidos al haber sufrido

un trauma en el cuello en el último año por accidente de automóvil. Por último dos

pacientes fueron apartados por dar positivo en el test vertebro basilar y también fueron

descartados 5 más al tener síntomas que no concordaban con los de CGH. Finalmente

de los 31 se terminó con una muestra final de 11 ( con media de edad 19,76 años)

personas que cumplían exactamente nuestros criterios.(Figura 1: procedimiento de la

(17)

Figura 1. Procedimiento de la muestra

N=31 Sujetos buscados vía e-mail y telefónica.

Descartados n=9 pacientes que diagnoticados de migraña

n= 2 pacientes descartados por el test vertebrobasilar positivo

n=4 pacientes descartados por haber tenido un accidente de coche en el último año

n=5 pacientes descartados por tener otros síntoams que no corresponde a los de CGH

Muestra final:

n=11 sujetos

N=5 Grupo de

intervención Técnica de suboccipitales

4 mujeres y 1 hombres n= 6 Grupo de

intervención Headache Snag

4 mujeres y 2 hombres

(18)

Medición de los resultados

Los instrumentos de evaluación utilizados fueron una goniometría de la rotación

cervical, una escala de dolor sobre la cefalea y dos cuestionarios. Dichos cuestionarios

se deben cumplimentar en la universidad donde se lleva a cabo el estudio. Inicialmente

se dan instrucciones por el terapeuta al paciente para su correcta cumplimentación,

resolviendo las posibles dudas ya que posteriormente, a lo largo del estudio las realiza el

paciente sólo. Estos cuestionarios evalúan ansiedad, depresión, el impacto de dolor de

cabeza, la salud en general, la discapacidad por el dolor, percepción de dolor, intensidad

del dolor, así como la valoración de la movilidad cervical.

Métodos de medición

Goniometría rotación cervical (Anexo 4)

El rango de movilidad de rotación cervical fue medida mediante la goniometría de

rotación cervical con un goniómetro de brazos compuesto por brazo móvil, brazo fijo y

un eje. Esta goniometría se realiza en el plano transversal y eje longitudinal. La

amplitud normal de este movimiento está entre 70-80º. El paciente se coloca sentado en

una silla, el fisioterapeuta se coloca de pie por detrás del paciente. El eje del goniómetro

se colocó en el punto medio de la cabeza pero un poco posterior para que al hacer las

rotaciones ese punto de la cabeza permanezca fijo y más o menos es trazando una línea

(19)

Escala Visual Analógica (EVA) (Anexo 5)

Para evaluar la intensidad del dolor de la cefalea recurrimos a una escala sencilla de uso,

la escala visual del dolor (EVA), que puede ser analógica o visual y que se refiere a la

intensidad de dolor que tiene el sujeto en el momento que realizamos la valoración. El

paciente en una escala de 1-10 (0-2: leve, 3-7: moderada,8-10:intensa) marca la

intensidad del síntoma que se le propone. Los estudios realizados demuestran que el

valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución. Por

tanto, sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona,

pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas. También se

puede aplicar a otras medidas de calidad de vida.

Esta escala ha sido utilizada en múltiples estudios por su probada eficacia en la

evaluación de la intensidad del dolor10,11 .

Headache Disability Index (HDI) (Anexo 6)

Este cuestionario de cefalea fue usado para determinar el índice de severidad

(puntuación del 0-100). El HDI es el inventario de discapacidad producida por el dolor

de cabeza. Este instrumento incluye 25 ítems, más dos de intensidad y frecuencia,

dividiéndose los 25 primeros en dos subescalas (E=Emocional, con 13 ítems y

F=Funcional, con 12 ítems). Los Ítems de la subescala funcional

son:2,4,7,13,15,16,17,18,19,21,24 y 25. Los ítems de la escala emocional son:

1,3,5,6,8,9,10,11,12,14,20,22 y 23. Se corrigen con 4 puntos para las respuestas

afirmativas, 2 puntas para en algunas veces, y 0 puntos las respuestas negativas. Por lo

(20)

debido a su dolor de cabeza. Los sujetos responde “SI”, “ALGUNAS

VECES”, O “NO” a cada pregunta y sólo han de responder en relación a su dolor de

cabeza. El cuestionario incluye inicialmente un ítem para valorar la severidad del dolor

de cabeza (suave, moderada y severa), así como la frecuencia (una vez al mes, más de 1

y menos de 4 al mes, y 1 por semana)10,12 .

Neck Disability Index (NDI) (Anexo 7)

Este cuestionario ha sido diseñado para aportarnos información sobre cuanto interfiere

el dolor de cuello en sus actividades cotidianas. Todas las secciones y frases se refieren

exclusivamente a las limitaciones por el dolor de cuello que está padeciendo

actualmente. Consta de 10 secciones en las que hay 6 opciones respectivamente. La

puntuación va de 0 a 5. La puntuación máxima es de 50. Las secciones proponen

distintas actividades:

1. Intensidad del dolor; 2. Cuidado personal; 3.Levantamiento de peso;

4.Lectura; 5.Dolor de cabeza; 6. Concentración; 7.Trabajo(o labores

domésticas); 8. Conducir; 9. Dormir; 10. Actividades recreativas

De los 10 apartados solo el primero y el sexto hace referencia al dolor como tal, el resto

hace referencia a las actividades en relación con ese dolor, por lo que debe considerarse

una escala que mide eminentemente la funcionalidad.

La puntuación puede multiplicarse x2 para expresarse en un porcentaje (%). En nuestro

(21)

El NDI ha mostrado ser sensible a los cambios. Se requiere un cambio de 5

puntos (10%) respecto a la puntuación basal para considerar la mejoría clínicamente

significativa13, 14.

Descripción detallada de la intervención

Headache SNAG (Anexo 8)

La técnica consta en aplicar una pequeña fuerza en dirección ventral sobre la apófisis

espinosa de C2 mientras controlamos la fuerza ejercida con nuestra contrapresa en la

parte anterior de la cabeza. Cuando tengamos la sensación de final de movimiento se

mantiene al menos 10 segundos. Muchos pacientes responden mejor cuando la técnica

la mantenemos en torno a un minuto. En nuestro ensayo optaremos por un mayor

tiempo de tratamiento para un mejor efecto.

La hipótesis en la que nos respaldamos es el fallo posicional entre atlas y axis como

causa de la cefalea. Movilizamos axis hacia delante para coaptar la articulación de la

apófisis odontoides en el supuesto de que podría estar “desimbricada”.

Para el tratamiento en casa el paciente realizó el AUTO HEADACHE SNAG. El

paciente sitúa una toalla de baño puesta alrededor de la espinosa de C2 y coge los

extremos con las dos manos. El paciente deja caer su cabeza en bloque hacia posterior

mientras que la toalla fija C2. Se produce el mismo movimiento

Después de este tratamiento el paciente se debería sentir mejor, la técnica se puede

repetir las veces que sean necesarias durante el día. Durante la intervención el paciente

tiene que estar cómodo y no referir dolor, para ello el terapeuta puede hacer ciertos

(22)

Reverse Headache SNAG (Anexo 9)

En esta técnica seguimos las mismas indicaciones pero buscamos el movimiento

contrario al Headache Snag ya que estamos tratando un fallo posicional en el mismo

nivel. Provocamos una desimbricación de la articulación de la odontoides buscando un

cambio de síntomas en el caso de que no lo hayamos conseguido con el Headache Snag.

Para el tratamiento en casa usaremos el AUTO REVERSE SNAG. Ahora la toalla se

coloca en el occipital, con el moviento en bloque hacia atrás el occipital queda fijo y C2

se mueve dorsalmente8.

Aplicación de la técnica Inhibición Suboccipital (Anexo 10)

La aplicación de esta técnica, produce una inhibición de los tejidos blandos

suboccipitales. Al respecto, Retzaff et al. demostraron que las fibras de colágeno están

relacionadas con las fibras elásticas y que la arquitectura de estas fibras

interrelacionadas, sugiere que el tejido colágeno posee capacidad contráctil. Así mismo,

constató que en esa interrelación había presencia de estructuras neurológicas, por lo

tanto, la presencia de fibras elásticas con las de colágeno y receptores nerviosos, sugiere

una función contráctil refleja del tejido colágeno. Este tejido puede responder a

estímulos locales de tensión y a los mensajes de centro superiores de control

probablemente activados por el dolor o el estrés emocional15.

Existe una estrecha relación anatómica y funcional que establecen los músculos recto

(23)

Procedimiento

Se asignaron los pacientes a los grupos experimentales de forma aleatoria, con

enmascaramiento para los pacientes como para el terapeuta ya que el sorteo es realizado

por una tercera persona ajena al estudio, desconociendo el grupo al que van a

pertenecer en un primer momento.

El grupo al que se le aplicó el Headache SNAG estuvo formado por 6 personas, dos

hombres y 4 mujeres con una media de edad de 19,33 años. Por otro lado el grupo al

que se le aplicó una técnica de masaje de suboccipitales estaba formado por 5 personas,

4 mujeres y un hombre con una media edad entre 20,2 años.

Antes de la primera sesión realizamos una valoración EVA, un cuestionario NDI, un

cuestionario HDI y una goniometría de la rotación cervical. Después de la tercera sesión

volvemos a hacer otra valoración, y por último, hacemos un seguimiento después de dos

semanas de la tercera sesión realizando otra valoración.

El tratamiento consta de 3 sesiones con un intervalo de una semana entre cada sesión.

En este tiempo el paciente intentará mantener los efectos de la técnica haciendo

autotratamiento a domicilio. La sesión en total dura 5 minutos. Ambas técnicas se

realizaron tres veces durante 1 min y descansando 1 minuto entre cada una. Para el auto

tratamiento en casa les se les mandó que hacer el mismo protocolo, una vez al día. Si la

técnica Headache SNAG provocaba dolor o no era confortable para el paciente

realizamos el Reverse Headache SNAG aunque solo hubo que realizarlo una sola vez.

Antes de la técnica preguntábamos si los pacientes padecían dolor en ese momento para

(24)

tratamiento no padecían dolor pero en aquellos que lo padecía notamos una

diferencia significativa.

Aspectos éticos (Anexo 11)

Los participantes de dicho estudio, deberán firmar un consentimiento informado, en el

que se les explique los objetivos y el procedimiento del desarrollo del presente estudio.

Para ello se cumple con la Ley Orgánica sobre la Protección de Datos de Carácter

Personal12 (Ley 15/1999 de 13 de diciembre) ya que no se sabrá que persona realizó el

estudio, de manera que no puedan ser identificados. De acuerdo con la legislación

vigente Ley 14/200713, los datos fueron tratados con absoluta confidencialidad, lo que

hace imposible asociar los resultados del estudio con los participantes. Solamente el

investigador tuvo acceso a todos los datos.

Análisis estadístico (Anexo 12)

El primer paso del análisis es hacer las pruebas de normalidad y los valores descriptivos

para identificar todas las variables que se han valorado en el total de la muestra

mediante la prueba Shapiro-Wilk.

Posteriormente se buscara la relación entre variables (correlaciones) en un mismo

momento por la vía paramétrica. En el caso de las variables normales solo se cruzan

con las variables normales con el valor r de Pearson y en el caso de variables no

(25)

A continuación se procede con las comparaciones de medias o rangos entre

dos grupos mediante la prueba T por la via paramétrica o mediante la prueba de rangos

con signo de Wilcoxon en la via no paramétrica.

Posteriormente va el análisis de la variancia o Anova que es lo mismo que comparación

de medias pero cuando en lugar de ser dos los grupos a comparar son tres o más para la

vía paramétrica. para la vía no paramétrica usamos Ji cuadrado de Friedman.

-Anova . Para comparar las medias de más de dos grupos en medidas repetidas se hace

por medio de una prueba F. Nosotros hizimos esta prueba F teniendo en cuenta la

esfericidad. Primero se hace la prueba de esfericidad de Mauchly y si se cumple la

esfericidad hacemos una prueba y sino otra.

Cuando no se cumple la esfericidad, el valor de F que compara las medias se ha de

corregir por medio de un valor Epsilon, que cambia los grados de libertad de la prueba

F. Cuando la esfericidad es perfecta Epsilon vale 1. El valor de Epsilon de

Greenhouse-Geisser es la más conservadora (encuentra con más dificultad los casos significativos),

es decir, somete a un juicio más fuerte a los datos. Con este caso se demuestran las

cosas con mayores dificultades, y los resultados son más incontestables

Por último para ver en que sitios están esas diferencias. Se van a comparar tres

diferencias. Por ejemplo: eva1-eva2, eva1-eva3, eva2-eva3. Este tipo de análisis se

llama hacer contrastes a posteriori, o post hoc con el método de Bonferroni.

-Ji cuadarado de Friedman. También es una prueba F.

Hace una diferencia entre tres grupos. El SPSS no hace comparaciones más allá de este

punto, de manera que solo podríamos decir que entre los tres valores hay diferencias o

(26)

Se ha generado una estrategia que solventa esa limitación, que es hacer

comparaciones de dos medias entre los casos 1 y 2, 1 y 3, 2 y 3, pero controlando los

niveles de alfa (alfa es el valor del límite de error que me permito cometer, que

habitualmente está en 0.05 unidades de probabilidad).

Primero se hace este protocolo de análisis en los tres momentos del estudio sin

diferenciar a las personas por tipo de intervención terapéutica. El objetivo ver si hay

algún tipo de patrón intrínseco al colectivo en general para ver si están pasando cosas ya

antes de aplicar una técnica diferenciada.

Posteriormente se hace el mismo prodecimiento pero ya identificamos las variables

según el tipo de intervención terapéutica que se les ha aplicado. Aquí ya vemos las

(27)

RESULTADOS

En primer lugar los resultados que nos arroja el análisis del total de la muestra sin

diferenciar por intervención terepéutica son los siguientes:

Cabe destacar entre todas las relaciones positivas significativas la de componente

funcional de HDI y NDI en el momento 2

La componente emocional de HDI en el momento 1 y en el momento 2 son diferentes

significativamente (p=0.046)

El valor de la significación (p=0.057) nos dice que no hay diferencias en ese índice en

esos dos momentos entre NDI1 y NDI2, pero tiene tendencia a la significación.

Con una p=0.014 la rotación izquierda en el tercer momento es mayor que en el

momento uno.

Técnica masaje

Existe relación negativa entre la variable EVA y medida goniométrica de la rotación

derecha del cuello (p= 0.044) en el momento 3.

No hay diferencias significativas en los niveles de la variable EVA, entre los momentos

1, 2 y 3 (p=0.099).

No hay diferencias significativas entre los tres momentos de la variable rotación

derecha del cuello (p=0.050), pero ciertamente está muy cerca . A la variable de

rotación izquierda le pasa lo mismo que a la anterior.

En la rotación derecha e izquierda hay una tendencia a la significación que debemos

(28)

Headache SNAG

Existe relación negativa entre las variables componente funcional de HDI (p=0.032) y

HDI (p=0.047) y la medida goniométrica de rotación derecha del cuello, en el momento

2.

Hay una tendencia significativa en el HDI funcional (p=0,093) y en el NDI (p=0,077).

Hay diferencias significativas entre los niveles 1, 2 y 3 de la variable EVA (p=0.001).

Existen diferencias significativas entre los momentos 1 y 2 de la variable EVA

(p=0.025) a favor del momento 1 y entre los momentos 1 y 3 de la variable EVA

(p=0.042) a favor del momento 1.

No hay diferencias significativas en los tres momentos de la variable rotación derecha

(29)

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra mejoras en índice de discapacidad, síntomas dolorosos y rango

de rotación cervical independientemente de la técnica aplicada, lo que nos alienta a

aplicar tratamientos basados en terapia manual en este tipo de pacientes. Esta mejora del

dolor es evidente tras la tercera sesión de tratamiento y dos semanas después de finalizar

el tratamiento. Por lo que hay una mejora a corto y medio plazo. En cambio la mejora

en el rango de movilidad es notoria a medio plazo y se mantienen a las 2 semanas.

La técnica de autoamasaje+ liberación suboccipital al igual que probó Diana Hopper et

al.6 en su estudio provoca una mejora de la movilidad articular cerca de la significación

estadística a diferencia del Headache SNAG. Esta técnica podría ser eficaz debido a la

eliminación de adherencias e inhibición de musculatura frecuentemente acortada en

CC5,6. Igualmente esta musculatura suele presentar PGM en trapecio superior,

esternocleidomastoideo y musculatura suboccipital en los pacientes con CC 5, 6,16 .

En cambio, el Headache SNAG ha mostrado más influencia en el HDI y la EVA (en

este caso con una significación estadística importante). En cuanto al dolor existen

cambios inmediatos al tratamiento y dos semanas después. En concreto conseguimos

una reducción del 42% de sensación de dolor en 5 semanas. En cuanto al HDI hay una

mejora justo después de acabar el tratamiento. Aunque la IHS en ensayos clínicos no

recomienda los índices y cuestionarios de cefalea para valorar la eficacia de una técnica

aislada2, nosotros hemos encontrado cambio significativos en el índice de discapacidad del paciente. Esta mejora del desempeño de las actividades cotidiana nos alienta a la

(30)

En general se han dado resultados positivos con ambos métodos aunque es

cierto que las diferencias estadísticamente significativas no abundan.

En otras investigaciones, Jull et al.2 evaluaron movilización más ejercicio específico en

el abordaje de CC. En dicho estudio las intervenciones combinadas no produjeron

resultados significativos como la terapia aislada de nuestro estudio. Sin embargo,

generalmente hay un 10% de mejor respuesta de participantes que reciben terapia

combinada, por lo que es clínicamente relevante 2.

Los resultados de los dos estudios sugieren un significativo beneficio de la terapia

manual en el manejo de CC. Gran número de estudios han demostrado que la terapia

manual es efectiva en el manejo de CC 2,6,10,15,16,17 .

Aunque si que es verdad que hay una limitación en la investigación del mecanismo del

efecto de la terapia manual en pacientes con CC. Varios estudios admiten que los

resultados todavía no son consistentes. Estos resultados probablemente se pueden deber

a que no todas las terapias manuales son efectivas para todo tipo de cefaleas o por otro

lado no todo los pacientes se benefician de estas terapias16,18.

La mayoría de ensayos han investigado una combinación de terapia manual con

ejercicio, ya que CC es una disfunción cervical muscular y articular. En este estudio no

se ha combinado con ejercicio para discernir el efecto exclusivo del Headache SNAG.

Nosotros reconocemos la naturaleza multidimensional de la CC, y la terapia manual

debe ser incorporada en el manejo de todos los aspectos del desorden. Además el

presente estudio ha demostrado un efectivo autotratamiento que mantiene o mejora los

(31)

La restricción de la rotación cervical alta podría tener efecto en los síntomas

de cefalea4 y ha sido tratada con eficacia mediante técnicas de movilización con

movimiento (MWM) como el SNAG de C1-C2 2.

Además otros investigadores como Reid et al19 reportó mejoras en la rango de movimiento de cuello, dolor y discapacidad después de aplicación de los SNAGS en la

columna cervical alta. Estas mejoras se mantenían en 3 meses en el tiempo2.

Los posibles mecanismos de acción de las MWM no se comprenden en profundidad20,21. Un posible mecanismo por el que el Headache SNAG puede reducir los síntomas es por

el efecto neuromodulador de la movilización articular. Según la teoría Gate Control, la

estimulación de los mecanorreceptores de la capsula articular y de los tejidos

colindantes causan una inhibición del dolor a nivel de la medula espinal. Además, como

en otras modalidades de terapia manual se podría dar una activación de centros

inhibitorios como la sustancia gris periacueductal22. El end range del movimiento podría

activar estos sistemas inhibitorios

Este es el primer estudio que estudia el cambio de síntomas y rotación producidos

mediante el Headache SNAG. Basándonos en estudios anteriores, el Headache SNAG

puede ser incluido en programa de tratamiento incluyendo una reeducación muscular.

Limitaciones del estudio

En este estudio hemos echado en falta más tiempo y un campo más grande donde

ampliar nuestra muestra. También habría sido interesante hacer una valoración precisa

mediante el FRT pero no ha sido posible por el hecho de que este test necesita una gran

destreza por parte del terapeuta como ya hemos comentado anteriormente.

En cuanto al material de medición nos habría dado resultados más exactos, según los

(32)

inclinómetros e imanes dispuestos sobre un soporte craneal con apoyo en el

puente de la nariz que mide los grados en flexión, extensión, inclinación y rotación.

Además permite la valoración del rango de movilidad de la columna suboccipital

(C0-C1-C2).7 El precio y la inviabilidad para adquirirlo fueron las causas principales de no incluirlo.

Para dar mayor rigor científico y resultados más firmes, otro compañero habría sido de

gran ayuda para realizar un doble ciego.

Por supuesto un grupo placebo habría probado mejor la eficacia de nuestra técnica pero

la muestra no permitía formar este grupo.

Otra complicación que valoramos durante el estudio era asegurarnos de que los

pacientes realizasen el autotratamiento de manera correcta.

Conclusión

Este estudio ha demostrado la eficacia de Headache SNAG al reducir los síntomas de

CC después del tratamiento y duradero durante dos semanas. El paciente puede realizar

esta técnica independientemente en casa, sin supervisión, ejemplificando la potencial

importancia de esta técnica en el manejo de la CC, mejorando la calidad y desempeño

de las actividades de la vida diaria.

Agradecimientos

Dedicando a todas aquellas personas que han hecho posible que este proyecto se haya

llevado a cabo.

(33)

Bibliografía

(1) Zito G. , Jull G. , Story I. . Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the

diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther.2006:118-129.

(2) Hall T. , Chain T.K. , Christensen L. , Odenthal B. , Weels C. , Robinson K.

Efficacy of a C1-C2 Self Sustained Natural Apophyseal Glide( SNAG) in the

Management of Cervicogenic Headache. J Orthop Sports Phys Ther. March

2007;37(3):100-107.

(3) Ogince M. , Hall T. , Robinson K. , Blackmore. The diagnostic validity of the

cervical flexion-rotation test in C1/2-related cervicogenic headache. Man

Ther.2007;12:256-262

(4) Hall TM, Briffa K, Hopper D, Robinson KW. The relationship between

cervicogenic headache and impairment determined by the flexion rotation test. J

Manipulative Physiol Ther. 2010 Nov-Dec;33(9):666-71.

(5) Hall T., Briffa K., Hopper D. . Clinical Evaluation of Cervicogenic Headache. J

Man Manip Ther.16(2):73-80.

(6) Page P. Cervicogenic headaches: an evidence-led approach to clinical

management. Int J Sports Phys Ther. 2011 Sep; 6(3):254-66.

(7) Hopper D., Bajaj Y., Choi C.K. , Jan O., Hall T., Robinson K. et al. .A pilot

study to investigate the short-term effect of specific soft-tissue massage on upper

cervical movement impairment in patients with cervicogenic headache. J Man

(34)

(8) Mulligan B. Manual Therapy, ‘‘NAGS’’, ‘‘SNAGS’’, ‘‘MWM’S’’,

etc, 6th edn. Wellington: Plane View Services; 2010.

(9) Goniometría del raquis. Taboadela H.C. Goniometría. 1ª ed. Buenos

Aires:Asociart ART;2007.

(10) Espí Lopez G. Eficacia del tratamiento de la cefalea tensional mediante

terapia articulatoria y del tejido blando suboccipital[Tesis doctoral]. Murcia:

Facultad de Medicina, Departamento de fisioterapia;2010

(11) FisioterapiaSinRed.com. Escalas Unidimensionales de dolor[Sede

Web]Tovar R.;3Dic

2012.http://fisioterapiasinred.com/escalas-unidimensionales-de-dolor/

(12) Jacobson GP Ramadan NM et al. The Henry Ford Hospital Headache

Disability Inventory (HDI). Neurology. 1994; 44: 837-842

(13) Kovacs F, Bagó J., Rayuela A., Seco J., Giménez S., Muriel A. et al.

Psychometric characteristics of the Spanish version of instruments to measure

neck pain disability. BMC Musculoskelet Disord [Revista en internet]2008[9 de

Abril de 2008];9(42).http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/42

(14) FisioterapiaSinRed.com. NDI[Sede Web]Tovar R.;18 Nov 2013.

http://fisioterapiasinred.com/ndi/

(15) Martinez San Segundo A. Efectividad de la técnica de inhibición

suboccipital en cervicalgia mecánica crónica.[TFG].Alcalá de Henares: Facultad

de Enfermería y Ciencias de la Slud, Departamento de Fisioterapia y

Enfermería;2014.

(16) Fernández-de-Las-Peñas C, Courtney CA. Clinical reasoning for manual

(35)

(17) Jull G, Trott P, Potter H, et al. A randomized controlled trial of

exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine.

2002;27:1835-1843; discussion 1843.

(18) Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for cervicogenic headaches: a

systematic review of randomized clinical trials. Headache[Abstract]. 2011; 51:

1132–9.

(19) Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness:

a systematic review. Man Ther. 2005;10:4-13.

(20) Paungmali A, O'Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Naloxone fails to

antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral

epicondylalgia. J Manipulative Physiol Ther. 2004 Mar-Apr;27(3):180-5.

(21) Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Effects of a manual

therapy technique in experimental lateral epicondylalgia. Man Ther. 2006

May;11(2):107-17.

(22) Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual

therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to

passive cervical joint mobilisation. Man Ther. 2008 Oct;13(5):387-96.

(36)

ANEXOS

( Anexo 1)Resumen criterio diagnóstico contrastado de migraña

y CC

Migraña CC

-Razón hombre/mujer

-Edad de comiezo

-Comienzo de dolor

-Zona de dolor

-Nausea

-Foto/fonofobia

-Dolor punzante

-Dolor aumenta cuando

te inclinas hacia delante

-Medicación

- Posición del cuello

aumenta síntomas

1.69 mujeres/hombres

18 años

Zona anterior

50% unilateral

Frecuente

Muy frecuente

Frecuente

Muy frecuente

Eficaz

Raro

0,71 mujeres/hombres

33 años

Zona de posterior cuello y cabeza

Predomina unilateral

Infrecuente

Infrecuente

Infrecuente

Infrecuente

Ineficaz

(37)
(38)

(Anexo 3) Tabla 1. CC: Criterios diagnósticos establecidos por la IHS

Criterios principales

I. Síntomas y signos del cuello

a)Precipitación de los síntomas:

1) Movimiento del cuello y/o cambio

de posición de la cabeza

2)Presión externa sobre la columna

cervical alta o occipital

II. Confirmación diagnóstico por bloqueo

anestésico

III. Dolor de cabeza unilateral sin

desplazamiento lateral con restricción de

movimiento

Características de la cefalea

IV. Dolor moderado-severo, no punzante

y que suele empezar en el cuello

Los episodios varían en duración, o son

fluctuantes o continuos

Otras características de importancia

V. No responden a indometacina

Otras fuentes de menos importancia

(39)

unilateral, dificultad para tragar y edemea

(40)

(Anexo 4) Goniometría rotación cervical

El goniómetro universal representa una forma de valoración de fácil manejo y bajo

coste. Permite medir el rango de movilidad cervical en los exámenes clínicos básicos, y

por su margen de error no es reproductible con exactitud, debido a la escasez de puntos

de referencia válidos y a la profundidad de los tejidos blandos que recubren los

segmentos óseos.

(41)

(Anexo 5) Escala Visual Analógica (EVA)

Dolor máximo en la última semana:

(42)

(Anexo 6) Headache Disability Index (HDI)

Rodee porfavor la respuesta correcta: 1.Tengo dolor de cabeza:

(1) 1 por el mes

(2) Mas de 1 pero menos de 4 por el mes

(3) Mas de uno por semana

2.Mi dolor de cabeza (1)suave (2)moderado (3)severo

Por favor lea cuidadosamente. El propósito de la escala es identificar las dificultades que usted puede experimentar debido a su dolor de cabeza.

Compruebe por favor marque: “SI”, “ALGUNAS VECES”, O “NO” a cada pregunta. Conteste a cada pregunta y responda como se siente solamente en relación a su dolor de cabeza.

1.Debido a mi dolor de cabeza me siento discapacitado A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

2.Debido a mi dolor de cabeza me siento restringido en la realizacion de mis acitividades de la vida diaria

A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

3.Nadie entiende el efecto que tiene el dolor de cabeza en mi vida A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

4.Debido a mi dolor de cabeza he disminuiedo mis actividades recreativas, hobbies,deporte,etc

A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

5.Mi dolor de cabeza me hace estar mas enfadado A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

6.Algunas veces siento que pierdo el control debido a mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

7.Debido al dolor de cabeza soy menos social con mi familia y amigos A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

8.Mi pareja, familiares y amigos no tieneen ni idea de lo que sufro con el dolor de cabeza

(43)

10.Mi vision del mundo se esta viendo afectado por el dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

11. Tengo miedo de salir a la calle cuando mi dolor de cabeza comienza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

12 Me siento desesperado a causa del dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

13 Soy consciente de que pago las consecuencia de mi dolor de cabeza en el trabajo y en casa

A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

14.Mi dolor de cabeza me genera estrés en mi relación con mi familia y amigos A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

15.Evito estar rodeado de gente cuando tengo dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

16.Creo que mi dolor de cabeza me está haciendo mas dificil cumplir alguno objetivos de mivida

A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

17. No soy capaz de pensar con claridad a causa de mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

18.Me siento tenso a causa de mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

19 No disfruto de mis encuentros sciales debido a mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

20.Me irrito mas facilmente a causa de mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

21. Evito realizar viajes a causa de mi dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

22.El dolor de cabeza me hace sentirme confundido A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

23.EL dolor de cabeza me hace sentirme frustrado A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

24.Me cuesta mucho leer debido al dolor de cabeza A)SI B)NO C)ALGUNAS VECES

(44)
(45)

(Anexo 7) Neck Disability Index (NDI)

El Índice de Discapacidad Cervical o NDI es la escala más usada para dolor y

disfunción cervical. Desarrollada en 1989 por Howard Vernon y publicada por primera

vez en el Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics en 1991.

El NDI se considera una medida unidimensional y es también la escala para disfunción

cervical más estudiada, la más antigua y la que se ha adaptado al mayor número de

poblaciones. La primera aproximación para validar la versión española es de Andrade y

cols.

Se recomienda rellenar el NDI el primer día de consulta para establecer la línea de base,

repetirlo cada 2-4 semanas y al concluir las sesiones de tratamiento para cuantificar la

evolución del dolor y discapacidad cervical. La edad mínima para rellenar el NDI es de

15 años.

El NDI es un cuestionario que rellena el paciente, por tanto entra en la categoría de auto

cuestionarios y no necesita validez interexaminador. El tiempo medio de

cumplimentación en castellano está entre los 6 y 8 minutos.

Consta de 10 secciones en las que hay 6 opciones respectivamente. La puntuación va de

0 a 5. La puntuación máxima es de 50. Cada sección puntúa de 0 a 5, siendo el cero

nada de dolor y cinco el peor dolor imaginable (máximo 50 puntos). Por tanto, en orden

de aparición, de las 6 opciones, la primera opción de cada ítem representa el 0 y la

(46)

Al igual que ocurre con la escala Oswestry, si el paciente no rellena una pregunta, la

puntuación final se estima sobre 45 puntos, y si no rellena dos preguntas sobre 40, en

(47)

(

Anexo 8)

Headache SNAG

El paciente se encuentra sentado en un taburete. El fisioterapeuta se pone delante del

paciente, abarcamos la cabeza con el brazo derecho y dejamos caer la frente sobre

nuestro pecho. Ponemos índice y medio y pulgar a lo largo de la base del occipital y la

falange media del dedo meñique cae sobre la apófisis espinosa de C2 (es prominente y

es la primera apófisis palpable 2,5cms debajo del occipital). El borde lateral de la

eminencia tenar de la mano izquierda se sitúa por encima del dedo meñique de la mano

derecha. Aplicamos una pequeña fuerza en dirección ventral sobre la apófisis espinosa

de C2 mientras controlamos con la fuerza ejercida con nuestra contrapresa en la frente.

La fuerza se ejerce con el brazo izquierdo a través de la eminencia hipotenar por encima

del meñique en C2. Lo primero que ocurre es que la segunda vertebra se mueve hacia

delante por debajo de la primera tensando el slack, luego la primera se mueve hacia

delante por debajo de la base del occipital. Cuando tengamos la sensación de final de

movimiento se mantiene al menos 10 segundos. Muchos pacientes responden mejor

cuando la técnica la mantenemos en torno a un minuto. También existe el AUTO

HEADACHE SNAG en el que el paciente con una toalla de baño la pone alrededor de

la espinosa de C2. El paciente desliza su cabeza hacia atrás mientras coge la toalla por

los extremos moviendo el occipital sobre C2.

Después de esta técnica el paciente se debería sentir mejor. La técnica se puede repetir

las veces que sean necesarias durante el día. Durante la técnica el paciente tiene que

estar cómodo y no referir dolor. El terapeuta puede hacer ciertos cambios de dirección

en el deslizamiento para buscar el confort del paciente. Pequeños cambios en la

dirección pueden ser necesarios por el hecho que la correcta dirección de los planos

(48)
(49)

(Anexo 9) Reverse Headache SNAG

El paciente está sentado de la misma manera que en la técnica descrita

anteriormente, excepto que el primer espacio interdigital de la mano derecha se

coloca sobre la base del occipital. Esta presa tiene que incomodar al paciente lo

menos posible. La contrapresa se realiza con la mano izquierda poniendo el

pulgar y el índice sobre las transversas de C2. El espacio interdigital se coloca

alrededor de la espinosa de la misma. Se realiza una fuerza con la mano derecha

ventral mientras que con la mano izquierda mantenemos C2 en su sitio. Estamos

consiguiendo el movimiento contrario. Tiene las mismas indicaciones que el

HEADACHE SNAG. El AUTOREVERSE SNAG se realizará poniendo la

toalla en el occipital en vez de en C28.

(50)

(Anexo 10) Técnica de inhibición de suboccipitales

- Posición del paciente: Decúbito supino sobre la camilla.

- Posición del fisioterapeuta: En sedestación a la cabecera del paciente con los codos y

antebrazos apoyados sobre la camilla.

- Tomas: ambas manos bajo la cabeza del paciente en la región suboccipital,

contactando en el espacio entre los cóndilos occipitales y la apófisis espinosa del axis.

- Procedimiento: elevación progresiva del cráneo a través de la flexión de las

articulaciones metacarpofalángicas, realizando un empuje hacia el techo con los dedos

índice, medio y anular. Se mantiene la presión durante el tiempo necesario hasta que se

produzcan tres liberaciones continuas de la fascia. Para finalizar, el fisioterapeuta

extiende ligeramente sus dedos y dirige la cabeza del paciente paulatinamente hacia

atrás, permitiendo así relajar la

duramadre

El autotratamiento de suboccipitales que los pacientes realizaron en casa constaba en

colocar las yemas de los dedos por debajo del occipital y realizar unas circunducciones

(51)

(Anexo 11) Aspectos éticos

HOJA DE INFORMACIÓN AL/A LA PARTICIPANTE

Nombre del/de la candidato/a a participante en el estudio: ...

...

Título del estudio:

Diseño:

Ensayo clínico

experimental de carácter analítico

Objetivos:

Determinar entre dos técnicas asiladas cual logrará una mayor

efectividad a corto y largo plazo.

Metodología utilizada:

Se recogerán los datos entre dos grupos

experimentales tratados con la técnica de Headache SNAG más autotramiento

en casa respecto a una inhibición por presión en suboccipitales más

autotratamiento en casa. Los resultados del tratamiento se medirán mediante

amplitud articular de la rotación cervical, Escala EVA , Neck Disability Index

y Cuestionario de cefalea(HDI)

Participación en el estudio

Su participación en este estudio es totalmente voluntaria y si durante el

transcurso del estudio usted decide retirarse, puede hacerlo libremente en el

momento en que lo considere oportuno, sin ninguna necesidad de dar

explicaciones y sin que por este hecho deba verse alterada su relación con

el/la investigador/a principal, los/las investigadores/as colaboradores/as,

los/las monitores/as o el patrocinador del estudio.

Confidencialidad de los datos

Los resultados de las diversas pruebas realizadas, así como toda la

documentación referente a su persona son absolutamente confidenciales y

únicamente estarán a disposición del/de la investigador/a principal, los/las

colaboradores/as, la dirección de la E.U. Gimbernat (en calidad de promotor)

y el Servicio Universitario de Investigación Gimbernat-Cantabria (SUIGC), y

las autoridades sanitarias competentes, si es el caso.

(52)

Publicación de los resultados

El promotor del estudio reconoce la importancia y transcendencia del estudio

y, por tanto, está dispuesto a publicar los resultados en una revista,

publicación o reunión científica a determinar en el momento oportuno y de

común acuerdo con los investigadores.

Si usted lo desea, el investigador responsable del estudio, podrá informarle de

los resultados, así como de cualquier otro dato relevante que se conozca

durante el estudio.

Investigador/a responsable del estudio

La

Carlos Sanchez Álvarez

, en calidad de investigador/a responsable del

estudio o, en su caso un/a investigador/a colaborador/a designa/da

directamente por él/ella, es la persona que le ha informado sobre los diferentes

aspectos del estudio. Si usted desea formular cualquier pregunta sobre lo que

se le ha expuesto o si desea alguna aclaración de cualquier duda, puede

manifestárselo en cualquier momento.

Si usted decide participar en este estudio, debe hacerlo otorgando su

consentimiento con total libertad.

Los promotores del estudio y el/la investigador/a principal le agradecen su

inestimable colaboración.

Doy mi consentimiento

Nombre y apellidos del/de la participante:

(53)

(Anexo 12)Análisis estadístico y resultados

Analisis de normalidad y descriptivos (descripciones de variables):

Descriptivos

Estadístico Error típ.

1 componente emocional de HDI Media 18,1818 2,09683

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 13,5098

Límite superior 22,8538

Desviación típica 6,95440

Mínimo 6,00

Máximo 28,00

Rango 22,00

1 componente funcional de HDI Media 25,4545 2,82960

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 19,1498

Límite superior 31,7593

Desv. típ. 9,38471

Mínimo 8,00

Máximo 38,00

Rango 30,00

1 escala visual analogical Media 6,2273 ,54508

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 5,0128

Límite superior 7,4418

Desv. típ. 1,80781

Mínimo 3,50

Máximo 9,00

Rango 5,50

1 head disability index-indice discapacidad

Media

43,6364 4,68513

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 33,1973

Límite superior 54,0755

Desv. típ. 15,53881

Mínimo 14,00

(54)

Rango 50,00 1 medida goniometrica rotacion

derecha cuello

Media

66,1818 1,76747

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 62,2436

Límite superior 70,1200

Desv. típ. 5,86205

Mínimo 55,00

Máximo 75,00

Rango 20,00

1 medida goniometrica rotacion izquierda cuello

Media

71,3636 2,03279

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 66,8343

Límite superior 75,8930

Desv. típ. 6,74200

Mínimo 60,00

Máximo 80,00

Rango 20,00

1 neck disability index-indice discapacidad cuello

Mediana

11,0000

Mínimo 4,00

Máximo 21,00

Rango 17,00

Amplitud intercuartil 10,00

2 componente emocional de hdi Media 15,0909 2,27818

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 10,0148

Límite superior 20,1670

Desv. típ. 7,55585

Mínimo ,00

Máximo 26,00

Rango 26,00

(55)

Desv. típ. 8,68436

Mínimo 10,00

Máximo 38,00

Rango 28,00

2 escala visual analogical Media 3,7727 ,66525

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 2,2905

Límite superior 5,2550

Desv. típ. 2,20640

Mínimo 1,00

Máximo 7,00

Rango 6,00

2 head disability index-indice discapacidad

Media

37,8182 4,36894

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 28,0836

Límite superior 47,5528

Desv. típ. 14,49012

Mínimo 12,00

Máximo 58,00

Rango 46,00

2 medida goniometrica rotacion derecha cuello

Media

71,3636 1,36364

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 68,3253

Límite superior 74,4020

Desv. típ. 4,52267

Mínimo 65,00

Máximo 80,00

Rango 15,00

2 medida goniometrica rotacion izquierda cuello

Mediana

75,0000

Mínimo 60,00

Máximo 80,00

Rango 20,00

(56)

2 neck disability index-indice discapacidad cuello

Media

11,3636 1,23047

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 8,6220

Límite superior 14,1053

Desv. típ. 4,08100

Mínimo 6,00

Máximo 17,00

Rango 11,00

3 escala visual analogical Media 3,6364 ,82322

Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 1,8021

Límite superior 5,4706

Desv. típ. 2,73030

Mínimo ,00

Máximo 8,00

Rango 8,00

3 medida goniometrica rotacion derecha cuello

Mediana

70,0000

Mínimo 70,00

Máximo 80,00

Rango 10,00

Amplitud intercuartil 5,00

3 medida goniometrica rotacion izquierda cuello

Mediana

75,0000

Mínimo 70,00

Máximo 80,00

Rango 10,00

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