Vol. 87, Núm. 6 (2016)

www.elsevier.es/rchp

ARTÍCULO

ORIGINAL

La

infección

materna

por

Helicobacter

pylori

no

aumenta

el

riesgo

de

contraer

la

bacteria

en

el

primer

trimestre

de

vida

de

sus

lactantes

Paula

Troncoso

_,

_Andrea

_Villagrán

_,

_Macarena

_Vera

_,

_Alberto

_Estay

_,

Marlene

Ortiz

_,

_Carolina

_Serrano

_,

_Caroll

_Hernández

_y

_Paul

_R.

_Harris

a_{LaboratoriodeInmunologíaeInfecciónGastrointestinal,DepartamentodeGastroenterologíayNutriciónPediátrica,Escuelade}

Medicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,Chile

b_{DepartamentodePediatri´ayCirugi´aInfantil,UniversidaddeLaFrontera,Temuco,Chile}

c_{DepartamentodeNeonatología,EscueladeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,Chile}

Recibidoel10deabrilde2016;aceptadoel9dejuniode2016 DisponibleenInternetel15dejuliode2016

PALABRASCLAVE

Helicobacterpylori; Lactanciamaterna; Lactantes

Resumen

Introducción:La infección por H. pylori se adquiere tempranamente en la infancia. Sin embargo,existe escasainformaciónacercadelrolde lalactancia maternayla adquisición delabacteriaenlaetapaneonatal/lactante.

Objetivo:EvaluaralgunosfactoresqueafectanlaadquisicióndeH.pylorienreciénnacidosy lactanteshijosdemadresinfectadas.

Pacientesymétodo: Reclutamientoconsecutivodebinomiosmadre-hijoenmaternidad, inme-diatamenteposparto.Luegodelafirmadeconsentimientoinformado,seobtuvounamuestra dedeposicióndelamadre,previoalalta.Posteriormenteseobtuvieron3muestrasde deposi-cióndelosreciénnacidos/lactantesalos15,60y90díasdevida,paraladeteccióndeantígeno endeposicióndeH.pylori(HpSAgmonoclonal,sensibilidad94%yespecificidad97%).Además seregistraronvariablessocio-epidemiológicasybiomédicas.

Resultados: Sereclutaron32binomiosmadre-hijo,64sujetos.Promediodeedadmaternade 30,1±5,1a˜nos,53%partoeutócico, 85%conlactanciamaternaexclusivaal finaldel segui-miento.Seencontró13madres(40%)infectadasporH.pylori.NohuboinfecciónporH.pylorien losreciénnacidosylactantesalos3mesesdeseguimiento.Nohubodiferenciasignificativaen elnivelsocioeconómicoentremadresinfectadasversusnoinfectadas(ambosgruposennivel

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](P.R.Harris). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.06.002

socioeconómicomuyalto:28%y32%respectivamente,p=0,15),nienelnúmerodehabitantes pordomicilioentremadresinfectadasynoinfectadas(3,8±0,8vs4,2±1,8personas,p=0,18). Conclusión: ApesardetenerunaltoporcentajedemadresinfectadasporH.pylori,nohubo recién nacidos/lactantesinfectados al tercer mesde vida. El rolprotector dela lactancia maternalnosepuededescartar.

©2016SociedadChilenadePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

KEYWORDS

Helicobacterpylori; Breastfeeding; Infants

MaternalinfectionduetoHelicobacterpyloridoesnotincreasetheriskofthe infectioninthefirsttrimesterofthelifeoftheirinfants

Abstract

Introduction:H.pyloriinfectionisacquiredearlyinchildhood.However,thereislittle infor-mationavailableregardingtheroleofbreastfeedingandneonatalacquisitionoftheinfection. Objective: ToevaluatefactorsaffectingtheacquisitionofH.pylori innewbornsandinfants frominfectedmothers.

Patientsandmethod:Consecutivemothersandtheirnewbornswererecruitedintothestudy fromthematernityunit,immediatelyafterdelivery.Aftersigninginformedconsent,onestool samplefromthemotherwasobtainedbeforehospitaldischarge.Threestoolsamplesofthe new-bornswerethencollectedathomeat15,60,and90daysoflife,forthedetectionofH.pylori antigen(MonoclonalHpSAg,sensitivity94%andspecificity97%).Thesocio-epidemiologicaland biomedicalvariableswerealsoanalysedusingaquestionnaire.

Results:Atotalof32mother-childpairs(64subjects)wereenrolled.Themeanmaternalage was30.1±5.1years,with53%vaginaldelivery,and85%exclusivelybreastfed.Therewere13 (40%) infected mothers.NoH.pylori infectionwas detected innewborns andinfantsup to 3monthsoffollow-up.Nosignificantdifferenceswerefoundinsocioeconomiclevelbetween infectedversusnon-infectedmothers(bothgroupsmostlyintheveryhighsocioeconomic cate-gory:28%and32%,respectively,P=.15)andinthenumberoffamilymembersbetweeninfected versusnon-infectedmothers(3.8_±0.8vs4.2_±1.8persons,P=.18).

Conclusion: DespitehavingasignificantpercentageofH.pylori-infectedmothers,nonewborn wasinfectedatthethirdmonthoflife.Theprotectiveroleofbreastfeedingcannotberuled out.

©2016SociedadChilenadePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

H. pylori, el patógeno máscomún del tracto gastrointes-tinal en seres humanos, es tambiénla causa más común de gastritis crónica y está etiológicamente asociado con úlceraduodenalygástrica,adenocarcinomagástricoy lin-fomatipoMALT1_{.Estaasociaciónesimportanteparanuestro}

país,dadalaalta prevalenciadecáncergástrico, conuna tasa de mortalidad de 20 por 100.000 habitantes2_{, que}

nos ubica entre los países con mayor mortalidad a nivel mundial, junto con otros como Costa Rica y Rusia. Dife-rentes estudios han dado cuenta de que entre un 59% y un63% dela incidencia de cáncergástrico seexplica por H.pylori2---5_.

LainfecciónporH.pyloriseadquieregeneralmenteen lani˜nezypuededurartodalavida.Paísesdesarrollados tie-nenprevalenciasvariablesentreel5-50%.Porelcontrario, paíseslatinoamericanosyafricanostienenprevalenciasque varíandesdeun30%aun90%,dependiendodelgrupo eta-rio.Laprevalenciadeinfección enadultoschilenosesdel 73%6_{yvariableentreel20-50%enni˜nosdependiendodesu}

nivelsocioeconómico7_{.Laadquisicióndelainfecciónestá}

relacionadacon el nivelsocioeconómico ylas condiciones devidadelhospedero.Lasvíasoro-oralyfecal-oralsonsus principalesrutaspostuladasdetransmisión8,9_.

Se ha planteado el rol de las madres infectadas por H. pylori como una vía importante en la transmisión perinatal.

Existe escasa información disponible en relación con el rol de la lactancia maternay la adquisiciónprecoz de lainfección.Espor estoque nuestroobjetivo fueevaluar losfactoresque afectanlaadquisicióndelainfecciónpor H. pylori en recién nacidos y lactantes hijos de madres infectadas.

Pacientes

y

método

Dise˜nodelestudio

firmadeconsentimientoinformado.Esteproyectofue auto-rizadoporelComitédeÉticaenInvestigacióndelaEscuela deMedicina, PontificiaUniversidad Católica deChile, con fechade2dejuliode2013(PG03/13).

Criteriosdeinclusión

- Mujerchilenamayorde18a˜nos. - Puérperadeembarazodetérmino. - Firmadeconsentimientoinformado.

Criteriosdeexclusión

- Necesidad de hospitalización del recién nacido o de la madredentrodelperiododeestudio,esdecir,hasta los 3mesesdevida.

- Usodeantibióticosenelreciénnacidodentrodelperiodo deestudio.

Tomademuestrasytécnicadiagnóstica

Setomóunamuestraúnicadedeposiciónalamadre, pre-vioalalta desdematernidad, y3 muestras dedeposición alrecién nacido/lactante,a los15, 60y 90días devida, parala detecciónde H.pylori mediante eltest monoclo-nal deantígeno en deposiciones(Premier Platinum HpSA, MeridianDiagnostics,Ohio, EE.UU.). Segúnlas instruccio-nes del fabricante brevemente, primero, se emulsionó la muestradedeposiciónen500␮ldediluyenteeneltubode examen,luegosetransfirieron100␮l,tanto deladilución delamuestracomo deloscontrolesdelkit(control posi-tivoynegativo)alospocillosdelaplacaproporcionadapor elkit.Seagregóunagotadelconjugadoenzimático (pero-xidasa),sesellóeincubóatemperaturaambienteporuna hora.Luegoserealizaron5lavadosconbufferdelavado;se agregó2gotasdesustrato(tetrametilbenzidina)porpocillo yseincubóatemperaturaambientepor10min.Finalmente seagregóunagotadelasoluciónstop(1Mácidofosfórico) yseleyólareaccióncolorimétricaenunlectordeELISA,a 450nm.UnpacienteespositivoparaH.pylorisielvalorde absorbanciaa450nm≥0,140.

Cuestionariosclínicos

Al momento del reclutamiento del binomio madre-hijo se procedió además al registro de variables biomédicas y socio-epidemiológicas: edad materna; nivel educacio-nal materno (como variable numeral al considerar el número de a˜nos de educación y como variable cate-górica al separar por niveles: educación básica incom-pleta/completa, educación media incompleta/completa, educación nivel técnico incompleta/completa, educación universitariaincompleta/completa,estudios deposgrado); vivir en departamento versus casa, que se evaluó como variablecategóricadicotómica; ycantidaddepersonasen lacasa.

Paraevaluarelnivelsocioeconómicoseutilizóla meto-dologíaESOMAR10_{. A partir del dato de nivel educacional}

ya mencionado, además se evaluó el tipo del trabajo delsostenedor delhogar:1) trabajos menores ocasionales e informales: lavado, aseo, servicio doméstico ocasional,

cuidadordeautos,limosna;b)oficiomenor,obrerono cuali-ficado,jornalero,serviciodomésticoconcontrato;c)obrero cualificado,capataz,microempresario(kiosco,taxi, comer-ciomenor,ambulante);d)empleadoadministrativomedioy bajo,vendedor,secretaria, jefedesección, técnico espe-cializado, profesional independiente de carreras técnicas (contador, analista de sistemas, dise˜nador, músico), pro-fesor primarioo secundario;e) ejecutivomedio(gerente, subgerente),gerentegeneraldeempresamediaopeque˜na. Profesionalindependientedecarrerastradicionales;f)alto ejecutivo(gerentegeneral)deempresagrande,directores degrandesempresas,empresarios,propietariosde empre-sas medianas y grandes, profesionales independientes de granprestigio.

Seevaluóeltipodeparto(vaginaleutócicoversus cesá-rea)yeltipodelactanciadeacuerdoaloscriteriosvigentes (efectividaddelprogramadelactancia1993-2000,Comisión NacionaldeLactanciaMaterna-MINSAL)en:materna exclu-siva, lactancia materna predominante, lactancia materna másfórmulaofórmulaexclusiva.

Análisisestadístico

Lavalidacióndedatosyanálisisestadísticosfueron realiza-dosenelprogramaStata®_{10.1.Seestimóelvalorpromedio}

y desviación estándar para variables continuas.Se utilizó t-test paracomparar variables continuas yprueba de Chi cuadradoparavariablescategóricas.

Resultados

Característicasgeneralesdelosbinomios

Seincluyeronuntotalde32binomiosmadre-hijo,64 suje-tos.Elpromediodeedadmaternafuede30,1±5,1a˜nosy 53,1%con partoeutócico.Las característicasgeneralesse describenenlatabla1.

Estadodeinfecciónmaterna

Huboun40%deinfecciónmaternadetectadaporantígeno endeposición.Lascaracterísticasdelasmadresinfectadas versusnoinfectadasporlabacteriaseresumenenlatabla2. Elnivelsocioeconómiconopresentósignificaciónestadística

Tabla1 Característicasgeneralesdelosbinomios(n=32)

Edadmaternaena˜nos,promedio±DE 30,1±5,1

Tipodeparto,n(%)

Vaginal 17(53,1)

Cesárea 15(46,9)

Pesonacimientoenkg,promedio±DE 3,18±0,42 Tallanacimientoencm,promedio±DE 47,5±0,7

Lactanciamaternaalos3mesesdeedad,n(%)

Exclusiva 27(85)

Predominante 5(15)

Tabla2 CaracterísticasdemadresinfectadasporH.pylorivs.noinfectadas

InfectadaporH. pylori

n=13

Noinfectada n=19

p

Edadmaternaena˜nos,promedio±DE 31±5,4 29,4±4,7 0,8

N.◦dehabitantesporvivienda,promedio±DE 3,8±0,8 4,2±1,8 0,18

Nivelsocioeconómicomuyalto(%) 28 32 0,15

Tipodeparto,n(%)

Vaginal 7(53,8) 11(57,8) 0,5

Cesárea 6(46,1) 8(42,1) 0,5

Lactanciamaterna,n(%)

Exclusiva 11(84,6) 15(78,9) 0,5

Predominante 2(15,3) 4(21) 0,5

(ambos grupos mayoritariamente con nivel muy alto:28% y32% respectivamente;p=0,15),al igualque enrelación conelnúmerodehabitantesporvivienda(3,8±0,8versus 4,2±1,8personas;p=0,18).Nohubodiferenciaenlaruta de parto ni en el tipo delactancia materna entreambos grupos.

Estadodeinfeccióndereciénnacidos/lactantes

Ningún recién nacido/lactante hasta los 3 meses de vida resultóinfectadoporH.pylori,incluidosaquelloshijosde madres con H.pylori positivo (IC 95%: 0-22,8%). Nohubo diferenciasestadísticamente significativasenrelacióncon el nivel socioeconómico, el tipo de alimentación, el tipo de parto, el tipo de vivienda y el número de habitantes porviviendaentreloshijosdemadresinfectadasversusno infectadas.

Discusión

Esteestudiohademostradoqueapesardetenerun porcen-tajeimportantedemadresinfectadasporH.pylorienuna cohortedemadresdenivelsocioeconómicomedio-alto, nin-gúnreciénnacido/lactanteseencontróinfectadoaltercer mesdevida,estudiadoatravésdeantígenoendeposición paraH.pylori.Estemétodo,comparadoconlabúsquedade antígenosdeH.pyloriporserología,noesinvasivo, corres-pondeaunatomademuestraindolora,fácildeobtenery conunbuenrendimiento (sensibilidad94%yespecificidad 97%).

Sobre la prevalenciageneral en distintos países,datos a nivelmundial muestran que laprevalencia deinfección en adultos depende principalmente del nivel socioeconó-mico, pudiendo fluctuar entre un 5% a 80%. En Chile la prevalenciadescritaenadultosenlaencuestanacionalde salud(ENS2003)esde73%basadoenIgGséricaespecífica anti-H. pylori11_{. En dichoestudio, en el grupo cercano a}

los30a˜nosdeedad,estaprevalenciafuedealrededordel 30%,comparadocon el42% obtenidoenel presente estu-dio(madrespertenecientesa ese niveletario), locual es superior a lo esperado, considerandoincluso que el nivel socioeconómicodenuestrogrupofuemayoritariamentemuy alto.Enpaíseseuropeospodemos encontrarhastaun46%

deinfecciónenmujeresenedadfértil(promedio30a˜nos) detectada porserología12_{, yen Chileun estudio reciente}

mostrócifrasquebordeanel70%enelmismogrupoetario, tambiénevaluadoporserología13_.

Sobrelosfactoresderiesgo,específicamenteel hacina-miento,lacalidaddelaguaparaelconsumohumano,lafalta deservicioshigiénicos,lapertenenciaaregionescon mayo-resniveles deruralidad,ingresosfamiliares bajos ybajos niveleseducacionalessehancorrelacionadohistóricamente conaumentoenlainfección porH.pylori.Sesabequela presenciadeH.pylorienunindividuotienerelaciónconel nivelsocioeconómicodeeste,yanivelpoblacionalse aso-ciaademásconelniveldedesarrollodelpaísderesidencia. Así,paísescomoGambia,queseubicanennivelde desarro-llobajo14_{,tienenunaprevalenciadeinfecciónporH.pylori}

enni˜nosquellegaal84%15_{,quevadisminuyendoamedida}

quemejora el nivel dedesarrollo del país,hasta llegar a unaprevalenciade5,2%enJapón16_{.Porsuparte,Chilese}

ubica entrelospaísescon desarrollo alto12_{,junto a otros}

como Brasil y Turquía, que presentan unaprevalencia en ni˜nosde47,5%17_y23,9%4_{,respectivamente.Enestetrabajo}

soloevaluamos unnúmeroreducidodefactores deriesgo (númerodehabitantesporviviendaynivelsocioeconómico) comorepresentantesdehacinamientoyriesgode adquisi-ción,sinencontrardiferenciasenlapresenciadeinfección. Otrosfactoresderiesgodescritosparaestegrupoetarioson bajoniveleducacional,escasoaccesoaserviciosbásicoso trabajosrelacionadosconanimales18,19_.

Sobre la infección por H. pylori en recién naci-dos/lactantes,unestudiosero-epidemiológicorealizadoen Egiptodemostróunatasadeinfeccióndel15%y25%en lac-tanteshijos de madresinfectadas porH. pylori a los 9 y 18meses, respectivamente20_{. Ennuestra cohorte ninguno}

delosreciénnacidos/lactanteshasta los3 mesesdevida resultóinfectado,locualsecorrelacionaconlodescritoen elestudio chilenode O’Ryanetal.17_{,enel cual solouna}

Dentrode losfactores deriesgo descritos enla litera-tura parala adquisiciónde H. pylori en recién nacidos y lactantessedescribenbajoniveleducacionaldelospadres, residiren unlugar debajonivel socioeconómicoyescaso aseodebiberones21_{.Nuestramuestranopresentóninguno}

delosfactoresderiesgodescritosycorrespondeaunnivel socioeconómicoalto.

Sobreelroldeltipodepartoylalactancia,latransmisión perinatalhasidorelacionadaconelcontactoíntimoentre losreciénnacidosysusmadres.Enunestudiojaponésque incluyó1.588embarazadasseencontró29,2%deinfección porH.pylori,detectadaporserología;sinembargo,nohubo infecciónenlosreciénnacidos,midiendoserologíaensangre decordón22_.

Una revisión sistemática del a˜no 2009 determinó que laalimentacióncon lechematernacorrespondíaa un fac-tor protector para la infección por H. pylori, sobre todo en los países de más bajos ingresos23_{. En dicha}

publica-ción de los 14 estudios que cumplieron los criterios de inclusiónla ORglobal para infecciónpor H.pylori fuede 0,78(IC 95%: 0,61-0,99). Nueve delos 14 estudios repor-taron OR<1,0 y 6 deellos mostraron efectos protectores de la lactancia materna. No se encontró diferencia esta-dísticamente significativa en cuanto a dosis y duración dela lactancia materna. Sin embargo, el estudio chileno de O‘Ryan et al. de seguimiento de lactantes basado en muestras congeladas de deposiciones (estudio de rotavi-rus y norovirus) mostró mayor riesgo de infección por H. pylorienlactantesconlactanciamaterna(44%de pacien-tesconH.pylori persistenteenel tiemposealimentaban con lactancia materna exclusiva a los 6 meses de vida, versus 21% de lospacientes con H. pylori negativo)17_{. En}

dichoestudio nohubo información sobre la presencia de infección enla madre ni de la vía de parto. Con esto, si bien puede interpretarse el rol de la lactancia materna comocontroversial,debemosdestacarqueelprimer estu-diocorresponde aunarevisiónsistemática que incluyó14 estudios.

UnestudiorealizadoenNoruegamostróquelainfección porH.pylorienlactantesestáasociadasignificativamente al tipode parto: 59% en parto eutócico versus 10% parto cesárea (p=0,02). En tal investigación no hubo relación entrelainfecciónyotrosfactorescomoduracióndel emba-razo(término ypretérmino), consumo detabaco durante el embarazo, hipertensión, proteinuria, duración del trabajodeparto, tiempoderotura demembranas, antro-pometríadereciénnacidoypuntajedeApgar24_.

Sobrealcancesylimitaciones este estudiofueacotado a3mesesdeseguimiento.Lalactanciamaternapareciera tenerrolprotectoraestaedad,sinembargoestepuntoes materiadeevaluaciónenelfuturo.Otraslimitaciones pue-dencorresponderalabajaevaluacióndefactoresderiesgo en las madres, además de tratarse de un grupo de nivel socioeconómicohomogéneo,peroalto.Sinembargo,sería interesantecontinuarconelseguimientodeestospacientes ocompararesteestudioconungrupodenivel socioeconó-micodiferente,paraevaluardiferencias.

Enconclusión, a pesarde haber obtenido un alto por-centajedeinfecciónmaternaporH.pylori,nohuborecién nacidos/lactantesinfectadosaltercermesdevida.La lac-tancia materna, presente en un alto porcentaje en esta cohorte,puedetenerunrolprotectorsignificativo.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores hanobtenido el consentimientoinformadode lospacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

FinanciadoporGrantparaResidentesPUC2013(PG03/13) yFONDECYT(#1130387),Chile.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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