Modelo por simulación de eventos discretos del servicio de urgencias de un hospital

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(1)IEL2- I-06-26. MODELO POR SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. ADRIANA PAULÍN GUTIÉRREZ OSORIO. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA BOGOTA, D.C. 2005. I.

(2) IEL2- I-06-26. MODELO POR SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. ADRIANA PAULÍN GUTIÉRREZ OSORIO. Proyecto de grado para optar al título de Ingeniero Electrónico. Asesor JOSE FERNANDO JIMENEZ VARGAS Ingeniero Electrónico. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA BOGOTA, D.C. 2005 II.

(3) IEL2- I-06-26. A Dios, A mi familia, A mis amigos.. III.

(4) IEL2- I-06-26. AG RADECIMIENTO S. El autor expresa su agradecim iento:. Al Director del Servicio de Urgencias de la Fundación CardioInfantil, Doctor CARLOS ARTETA, al Ingeniero ARTURO QUINTERO, y a todo el personal médico del Servicio de Urgencias de la Fundación CardioInfantil por su colaboración y apoyo en el proceso de realización de esta tesis.. A los profesores JOSE FERNANDO JIMENEZ VARGAS y JOSÉ FIDEL TORRES DELGADO, por su asesoría y ayuda durante todo el proyecto de grado.. IV.

(5) IEL2- I-06-26. CO NTENIDO. Pág. INTRODUCCIÓN 1. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE URGENCIAS 1.1. FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL, INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA 1.2. INSTALACIONES Y PLANTA FÍSICA 2. MODELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS 2.1. PROCESOS 2.1.1 Atención Inicial de Urgencias 2.1.2 Atención de Urgencias Ambulatorias 2.1.3 Atención de Urgencias Hospitalarias 3. SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS 3.1. DEFINICIÓN 3.2. CONCEPTOS 3.2.1. Simulación 3.2.2. Conceptos de Modelaje 3.3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS 3.3.1. Ventajas 3.3.2. Desventajas 3.4. MODELOS DE SIMULACIÓN 3.4.1. Determinísticos 3.4.2. Estocásticos 3.5 ETAPAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO 3.5.1 Definición del Sistem a 3.5.2 Definición de los Objetivos 3.5.3 Planeación de la Construcción del Modelo 3.5.4 Recolección de Datos 3.5.5 Realizar Program a de Computador 3.5.6 Validación 3.5.7 Diseñar el Experimento 4. MODELAJE DEL ÁREA DE URGENCIAS 4.1. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 4.2. PLANEACIÓN DEL ESTUDIO 4.3. RECOLECCIÓN DE DATOS 4.4 DEFINICIÓN DEL MODELO 4.4.1. Entidades del sistema 4.4.2. Procesos. 1 3 3 5 6 6 6 8 14 17 17 17 17 17 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 21 21 22 22 23 23 23 24 26 26 28. V.

(6) IEL2- I-06-26. 5 VERIFICACIÓN Y VALIDACIÓN DEL MODELO 5.1 VERIFICACIÓN 5.2 VALIDACIÓN 6. CONCLUSIONES Y FUTUROS AVANCES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 33 33 34 36 38. VI.

(7) IEL2- I-06-26. LISTA DE TABLAS. Pag. Tabla 4.1 Distribuciones de probabilidad de las variables del sistema Tabla 4.2 Recursos disponibles en el servicio de urgencias Tabla 4.3 Decisiones que deben tomarse en cada proceso del servicio de urgencias Tabla 5.1 Comparación de los datos de clasificación obtenidos con el m odelo y los registrados en la base de datos del hospital. 28 29 31 35. VII.

(8) IEL2- I-06-26. LISTA DE FIGURAS. Pag. Figura 2.1 Diagrama de bloques del proceso de atención inicial de urgencias Figura 2.2 Diagrama de flujos del proceso de atención inicial de urgencias Figura 2.3 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias ambulatorias Figura 2.4 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias ambulatorias Figura 2.5 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias hospitalarias Figura 2.6 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias hospitalarias Figura 4.1 Cuadro de diálogo para crear una entidad Figura 4.2 Arribos por hora (pacientes m ayores y m enores de 18 años) Figura 4.3 Cuadro de diálogo para crear un proceso. 6 8 10 13 14 15 26 26 30. VIII.

(9) IEL2- I-06-26. INTRO DUC CIÓ N. En los últimos años, el sector salud ha afrontado cam bios institucionales muy im portantes, los cuales han tenido grandes repercusiones sobre la prestación de los servicios al público, las finanzas del sistema de salud y la estructura financiera de los hospitales.. Con la Ley 100 de 1993, los afiliados al sistem a de salud aum entaron de 6,5 millones en 1993 a 24,6 en 1998, más de un 60% de la población total, en Bogotá alcanzó una cobertura de 81% en 1998. Esto se reflejó en un aum ento de la demanda por servicios de salud tanto en el sector público com o en el privado, aunque este último es el que ha absorbido la gran dem anda.. Actualmente uno de los principales problemas en los hospitales colombianos es que los m étodos im perantes para realizar una distribución de recursos son em píricos y a m enudo los errores en dicha distribución se ven reflejados en una mala prestación del servicio. El área donde se presenta un mayor flujo de pacientes es el área de urgencias y defectos en el servicio puede llevar a graves com plicaciones porque la mayoría de los pacientes que ingresan por esta área requieren una atención inmediata.. El objetivo de este proyecto es construir un m odelo de simulación de eventos discretos del servicio de urgencias de un hospital con ayuda de un software especializado llam ado ARENA, el hospital. escogido. es. la Fundación. CardioInfantil (FCI) ya. que. anteriorm ente en esta institución se han desarrollado proyectos sim ilares. De este servicio de urgencias el Ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla1 obtuvo un modelo básico con redes de petri cuyos resultados revelaron ciertas falencias en distribución de 1. Ver Referencias Bibliográficas. 1.

(10) IEL2-I-06-26. recursos críticos (personal médico y espacio físico) del hospital. Aunque las redes de petri son una herramienta analítica muy poderosa, para sistemas complejos se obtienen estructuras inflexibles que hacen difícil la adaptación del modelo a cambios en infraestructura o en recursos humanos. Debido a esta desventaja el Ingeniero Fidel Torres planteó la posibilidad de obtener un nuevo modelo de este servicio de urgencias orientado al proceso y no al paciente, disminuyendo la complejidad del mismo haciéndolo así más flexible. El presente documento está dividido en capítulos, en el primer capítulo se hace una descripción del servicio de urgencias de la Fundación CardioInfantil (FCI),. en el segundo. capítulo se plantea un esquema del modelo del servicio de urgencias, en el tercer capítulo se exponen conceptos básicos de simulación de eventos discretos, en el cuarto capítulo se describen los procesos que fueron considerados para la elaboración del modelo y posteriormente se expone el modelo obtenido, en el quinto capítulo se listan los procesos realizados para la verificación y validación del modelo, y finalmente se presentan las conclusiones obtenidas del trabajo realizado y se exponen las etapas que deben ser desarrollas en trabajos futuros.. 2.

(11) IEL2-I-06-26. 1. DESC RIPC IÓ N DEL ÁREA DE URGENC IAS. 1.1. FUNDAC IÓ N C ARDIO INFANTIL, INSTITUTO DE C ARDIO LO GÍA. La Fundación CardioInfantil fue fundada en 1973 para diagnosticar y tratar las enfermedades cardiovasculares de los niños carentes de recursos. Aunque su ideal sigue siendo el mismo, la Fundación creó en octubre de 1993 el Instituto De Cardiología para atender también a los pacientes adultos.. Misión: Somos una fundación sin ánimo de lucro, destinada principalmente a la atención de niños con problemas cardiovasculares que por sus escasos recursos no pueden acceder a la calidad y a la tecnología de los servicios de salud que requieren.. Visión: La Fundación CardioInfantil, será reconocida, a nivel nacional, como la institución líder en la prestación de servicios asistenciales hospitalarios especializados en cardiología y cirugía cardiovascular para pacientes de todas las edades.. La Fundación CardioInfantil esta localizada en una zona residencial y comercial de estratos 3 y 4 principalmente. Recibe más de 88.000 pacientes al año para un promedio de más de 240 pacientes diarios, y es uno de los Servicios de Urgencias con más afluencia de Bogotá.. En general en el área de urgencias de un hospital se genera un ciclo de atención al paciente que consta de cuatro períodos, la llegada del paciente, la clasificación dada, la atención y la salida. Los pacientes pueden ser de diferente situación clínica, edad y sistema de pago.. 3.

(12) IEL2-I-06-26. El área de urgencias de la Fundación CardioInfantil fue remodelada, el servicio de urgencias se divide en dos zonas:. ZONA EXTERNA -Externamente a estas zonas existe una ventanilla de cobro y atención exclusiva para pacientes de prepago y otra para pacientes con POS, teléfonos y una cafetería.. -Al área pediátrica, entran los pacientes menores de 18 años, cuenta con el uso exclusivo de un Triage, dos consultorios, un área de procedimientos, un área de hidratación, un área de terapia respiratoria así como su propia sala de espera.. -El área de salud prepagada no tiene Triage ya que se atiende casi inmediatamente, esta cuenta con cuatro consultorios, dos salas de espera y una sala de observación exclusiva.. -El área POS cuenta con dos consultorios de Triage, cuatro consultorios, un área de terapia respiratoria, un área de administración de medicamentos y su respectiva sala de observación, además de una amplia sala de espera.. ZONA INTERNA -Encontramos una sala de observación para niños, una para hombres y una para mujeres, un área de reanimación, un área de suturas y yesos, un área para consulta interdisciplinaria y un quirófano, también hay una droguería interna y un espacio para preparación de medicamentos.. 1.2. INSTALAC IO NES Y PLANTA FÍSIC A. En la parte externa del Área de Urgencias encontramos -. Un cubículo de Orientación Inicial. -. Una sección de registro de pacientes 4.

(13) IEL2-I-06-26. Área pediátrica -. Un consultorio de Triage.. -. Tres consultorios Médicos.. -. Una sala de Procedimientos. -. Una sala de Terapia Respiratoria. -. Una sala de Hidratación.. -. Sala de Espera y baños exclusivos para pediatría. Área VIP -. Tres consultorios de Medicina General. -. Dos Salas de Espera exclusivas. -. Una Sala de Observación exclusiva. -. Una sección de registro. -. consultorios de Triage. Área POS -. Dos consultorios de Triage. -. Cuatro consultorios de Medicina General. -. Un consultorio para Medicina Interna. -. Sala de Espera. -. Una Sala de Administración de Medicamentos. -. Una Sala de Enfermería y observación de medicamentos. -. Una Sala de Terapia Respiratoria. Área de observación conjunta encontramos -. Una Sala de Reanimación. -. Una Sala de Observación para Hombres. -. Una Sala de Observación para Mujeres. -. Una Sala de Observación para Niños. -. Una Zona de Medicamentos. -. Una Sala para consulta interdisciplinaria. -. Una Sala para Suturas y Yesos. -. Una Sala de Rayos X. 5.

(14) IEL2-I-06-26. 2. 2.1. MO DELAJE DEL ÁREA DE URGENC IAS. PRO C ESO S. Los procesos por los cuales atraviesan los pacientes durante su estadía en el Servicio de Urgencias son muy variados y dependen en gran medida de los atributos propios del paciente. Sin embargo, el personal médico de la Fundación CardioInfantil ha logrado agruparlos en dos principales: el proceso de Atención Inicial de Urgencias (AIU) y el proceso de Atención de Urgencias Ambulatorias (AUA).. 2.1.1 Atención Inicial de Urgencias. El proceso de Atención Inicial de Urgencias (AIU) tiene como objetivo garantizar que los pacientes que ingresan al Servicio de Urgencias tengan una asignación de prioridad en su atención de acuerdo a su condición de llegada que permita agilizar la atención de los pacientes más gravemente enfermos.. En este proceso los pacientes pueden llegar por su cuenta o por medio de convenios con entidades privadas y públicas, los pacientes son recibidos por el proceso de atención a urgencias ambulatorias, a IPS externas o a la unidad de atención básica. Pacientes con Convenios Pacientes sin Convenios Documentos del paciente. Paciente derivado Paciente clasificado. AIU Figura 2.1 Diagrama de bloques del proceso de atención inicial de urgencias. 6.

(15) IEL2-I-06-26. Las entradas a este proceso son los pacientes con o sin convenios al igual que sus documentos y la salida del proceso es un paciente derivado o clasificado en el triage. Sus recursos son: consultorios de clasificación, computador de consultorios, monitor de signos vitales, dotación básica de consultorios.. Los pasos por los que atraviesa el paciente en este proceso son: I.. En el momento en el que un paciente entra al Área de Urgencias la enfermera de orientación determina si el paciente presenta una urgencia de tipo vital es decir, si llega en ambulancia o tiene sangrado externo o interno, es transportado directamente a la Sala de Reanimación, donde su condición médica es estabilizada y posteriormente es enviado a una Sala de Observación. Si no es una urgencia vital la enfermera toma sus datos básicos (Nombre, Edad, EPS). Dependiendo de la Edad se cataloga como niño, adulto o adulto mayor, en el caso de que no sea un niño, según su EPS pasará al área POS o al área VIP. En el caso de ser POS el paciente pasa a la Sala de Espera donde aguarda a ser atendido por un Médico de Triage.. II.. El paciente es atendido por un Médico de Triage en uno de los dos consultorios de Triage. En el Triage se hace la clasificación del estado de gravedad del paciente, el cual es dividido en cinco categorías: 2A, 2B, 3A, 3B y 4; la primera categoría indica que el paciente debe ser atendido en menos de 15 minutos, la segunda que el paciente debe ser atendido en menos de 30 minutos, la tercera indica la necesidad de una atención en un intervalo de 2 a 6 horas, la cuarta indica que el paciente puede esperar incluso un día para ser atendido, y la quinta indica que el paciente no presenta una urgencia y puede ser atendido en consulta externa.. III.. Se define si el paciente debe ser derivado o no, esto es, si la EPS del paciente le permite o no ingresar a atención médica en este Servicio de Urgencias. En caso negativo, el paciente es derivado a otro centro asistencial. De lo contrario, el paciente se dirige a la Sala de Espera.. 7.

(16) IEL2-I-06-26. PROCESO AIU Recepción del Paciente. Q1: Es urgencia vital, T1. P1: Estabili zaci ón del estado clínico. SI. Ir al proceso de Hospit alización y Observación:. NO. FIN. Q2: Tiene Medicina Prepagada. SI. Ir a proceso: PACIENTES V IP. FIN. NO. NO. P2a: Asignar t urno para at ención Inicial de Urgencias. Q3: Es Menor de 17 años. SI. P2b: Asi gnar turno para Atención Inicial de Urgencias Pediátricas. P 3: Valoración del Paciente. Q4: Es T3 o T4. Ir a proces o: Atención de Urgenci as Ambulat orias (AUA). NO. SI. P4: Análi sis de Cobertura del Servicio. FIN. NO. Q5: Hay Cobertura. Ir a proceso: AUA. SI. FIN. NO. P 5: Alternativas Atención. Q6: Aceptaci ón. SI. Ir a proceso: AUA. FIN. NO. P6: Derivación. FIN. Figura 2.2 Diagrama de flujos en el proceso de atención inicial de urgencias. 2.1.2 Atención de Urgencias Ambulatorias. Una vez el paciente supera el proceso de Atención Inicial de Urgencias y no es derivado, pasa al proceso de Atención de Urgencias 8.

(17) IEL2-I-06-26. Ambulatorias,. que tiene como objetivo garantizar que los pacientes reciban atención. asistencial de manera oportuna de acuerdo a su clasificación de prioridad. A este proceso entran los pacientes con sangrado, dolor agudo severo, los que llegan al Servicio de Urgencias en ambulancia, los que han sido remitidos por médicos adscritos o autorizados por el Servicio de Urgencias y a los que ya se les ha otorgado una clasificación de triage. Se describirá el proceso que siguen estos últimos, pues los demás son enviados a una Sala de Observación donde son atendidos por el personal encargado de ella. I.. El paciente se dirige a una ventanilla en la sala de Registro de Pacientes donde se lleva a cabo el proceso de autorización por parte de la EPS del paciente. Los pacientes con triage 2A o 2B no deben pasar por esta etapa. En caso de ser la autorización exitosa, el paciente se dirige a la Sala de Espera; en caso contrario el paciente es derivado, previa reevaluación de su estado médico (es decir, vuelve al paso II del proceso de Atención Inicial de Urgencias).. II.. El paciente es atendido por un Médico General en una de las cuatro salas de consulta, el cual evalúa su condición y determina el destino del paciente. El Médico General tiene cuatro opciones predefinidas al respecto: el paciente puede tomar exámenes (los pacientes con triage 2A, 2B y 3A deben hacerlo al menos una vez), puede salir del Servicio de Urgencias previa medicación, puede ser dirigido a una Sala de Observación donde recibirá la visita periódica de personal médico con el fin de observar la evolución del estado del paciente, o puede ser hospitalizado si su estado así lo amerita.. III.. En caso de que el paciente requiera de exámenes, se dirige a la Sala de Enfermería donde se le toman los exámenes y debe esperar a que los resultados de los mismos sean obtenidos. A continuación el paciente debe pasar de nuevo a consulta médica con el mismo Médico General que lo atendió la primera vez. Este ciclo se puede repetir cuantas veces sea necesario.. 9.

(18) IEL2-I-06-26. Este proceso tiene como entradas los pacientes clasificados, los Documentos del paciente (Cédula y carné EPS) y la autorización de la EPS, y como salidas al paciente atendido, la historia clínica de urgencias y las órdenes médicas. Sus recursos son: enfermera, auxiliar de enfermería, médico, convenios EPS, Terminal del laboratorio clínico, y áreas de examen y observación.. Paciente clasificado Documentos del paciente Autorización de la EPS. AUA. Paciente Atendido Historia clínica de urgencias Órdenes médicas. Figura 2.3 Diagrama de bloques del proceso de atención de urgencias ambulatorias. 1. Ingresan en este proceso los pacientes que: A) Provienen del proceso de atención inicial de urgencias. B) Los pacientes que llegan en ambulancia. C) Los pacientes provenientes del proceso de referencia. D) Los pacientes valorados por médicos adscritos que son enviados al servicio para valoración en urgencias.. 2. El paciente es trasladado rápidamente hacia el consultorio o reanimación según su condición de salud y riesgo vital.. 3. La auxiliar de admisiones solicita los documentos de identificación y afiliación, completa los registros de admisión del sistema ELITE e Hipócrates, prioriza las autorizaciones por clasificación de triage y según contratación.. Solicita. la autorización y asigna Historia. Clínica.. 4. Si el paciente no autorizado es triage 3 o 4 la auxiliar de admisiones le ofrece pago directo o particular. Si el paciente esta clasificado como triage 3B o 4 NO lo acepta, se da por terminada la atención y es orientado a continuar atención en otra IPS de forma ambulatoria. Si es triage es 3A le informa que debe ser revalorado por el medico asignado de consultorios para reconfirmar la clasificación de triage y asignar destino derivación o atención por urgencia triage 1 y 2.. 10.

(19) IEL2-I-06-26. 5. El medico de consultorio llama al paciente con icono de no autorización de su lista del sistema ELITE, lo revalora médicamente para confirmar la clasificación de triage. Si confirma o reclasifica como triage 3 o 4 lo deriva.. 6. Si reclasifica como triage 1 o 2 inicia el proceso de contrarreferencia.. 7. Derivación del paciente. 8. Sino hay derivación, el medico de consultorios llama y captura la información e inicia la valoración de consulta y completa el registro de historia de atención de urgencias en el sistema ELITE. El medico de observación continua la atención del paciente de acuerdo a sus necesidades y completa el registro de historia de atención de urgencias en el sistema ELITE.. 9. Si es necesario el medico genera la formula en el sistema, ordenes de servicio ambulatorio, incapacidad, recomendaciones, indicaciones y signos de alarma, según los requerimientos de cada paciente. Le indica que debe reclamar los documentos emitidos en la ventanilla de caja y continúa el proceso en el paso 12 de salida.. 10. Sino, el medico de consultorios solicita las ordenes medicas y/o de servicio diligenciando los formatos adecuados para cada uno y los archiva en una carpeta de acuerdo a la guía de código de colores según la. prioridad y deja en las cajillas de su. consultorio. El medico de observación solicita las ordenes medicas y/o de servicio diligenciando los formatos adecuados para cada uno y los. archiva en las tablas de. observación e informa a la enfermera y/o auxiliar e enfermería asignadas al área de observación, determinando la prioridad.. 11. En el área de consultorios la enfermera toma de las cajillas de consultorios las órdenes médicas y sus soportes. La enfermera de observación recibe directamente del medico las ordenes archivadas en las tablas según la camilla asignada a cada paciente, de acuerdo a la asignación diaria de urgencias establecida para enfermería. 11.

(20) IEL2-I-06-26. 12. El medico realiza la interpretación de los resultados generados de las ordenes medicas y reevalúa clínicamente al paciente.. 13. Si el paciente no mejora y no amerita hospitalización se define SI va a requerir permanencia en la sala de observación, si el paciente requiere observación realice una evaluación medica de su evolución clínica, entregue el paciente a la jefe de enfermería del área y avise al medico de observación. O SI el paciente NO requiere observación generar nueva solicitud de órdenes médicas y evaluación medica periódica de la evolución clínica y entregar a la enfermera jefe.. 14. Puede salir del sistema o seguir al proceso de urgencias hospitalarias.. 12.

(21) IEL2-I-06-26. P 1 . R e c ib i r p a c i e n t e. Q1 . T1 O T 2?. Q 2. T3 O T 4?. P 2 . A te n c i ó n m ed ica P 3 . A d m i s ió n U r ge n c i a s. SI NO. A u t o r iz a c i ó n E x it o s a. P 4. O fre c e p a g o di re c t o SI. A c e p ta c ió n. NO. IR A P 8. P 5 .R e v a l o r a c i ó n m e d ic a. NO. E s T3 ?. P 8 . C o n s u l ta M éd ica. SI. P 7 . D er iv a c i ó n SI. FIN. R e q u ie r e a yu da s d ia g n o s ti c a ? NO. P 1 0 . S o l ic i tu d O rd e ne s M é di c a s. P 9. S a l i da de p a c ie n te s T 3 y 4. P 1 1 . P r o c e s a m i e n to y re c e pc i ó n de ór de n e s m é di c a s. I R A P 1 4.. P 1 2 . R e va l or a c i ón M é d ic a. S e d e fi n e sa l i d a. NO. P 1 3 . E v a l ua c i ón M é di c a pe ri ód i c a. SI NO P 1 4 . S a li d a. R e q uie re H o s p it a l iz a c i ó n SI. FIN Ir a P 1 0. Ir a p r o ce s o A U H FIN. Figura 2.4 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias ambulatorias.. 13.

(22) IEL2-I-06-26. 2.1.3 Atención Urgencias Hospitalarias. En este proceso entran pacientes de urgencias ambulatorias, pacientes remitidos y los documentos del paciente y salen pacientes hospitalizados o historias clínicas de urgencias a médicos y enfermeras de pisos y servicios médicos designados.. Las entradas son suministradas por atención de urgencias ambulatorias, de la oficina de referencia de pacientes y de servicios externos de atención prehospitalaria. Sus recursos son: formatos de hospitalización, equipos médicos y de enfermería salas de procedimientos, observación, reanimación y personal de urgencias.. Pacientes de urgencias ambulatorias Documentos del paciente Pacientes remitidos. Pacientes hospitalizados Historias clínicas de urgencias. AUH. Figura 2.5 Diagrama de bloques del proceso de atención a urgencias hospitalarias. 1. Si el paciente requiere hospitalización, el médico informa al paciente los motivos de hospitalización.. 2. Si el paciente no acepta la hospitalización el medico debe definir frente a la familia el inicio de la remisión, realizando una impresión parcial de la historia clínica, si el paciente tampoco acepta la remisión y solicita la salida voluntaria se le explican los riesgos y se firma el formato correspondiente. Si el paciente solicita condiciones especiales de hospitalización la auxiliar de admisiones da la alternativa de pago, guiándose en el protocolo de admisión de pacientes por urgencias.. 3. Según el acuerdo con el medico ínter consultante y basados en los protocolos de hospitalización se asigna un servicio y medico tratante y se acuerda el plan de tratamiento y estudio.. 14.

(23) IEL2-I-06-26. 4. El médico elaborará las órdenes necesarias para tratar al paciente en tanto se entrega a piso, el paciente estará esperando y se adelantaran las dosis iniciales de tratamiento y los para clínicos requeridos según cada caso.. 5. Según el protocolo para la admisión del paciente hospitalizado por urgencias y con la ayuda de la matriz de convenio del sistema Hipócrates se siguen los pasos necesarios para la autorización. Se realiza la verificación de coberturas de pago con la entidad aseguradora que cobija la atención del paciente.. 6. Una vez autorizada la hospitalización, diríjase al protocolo de Admisión Hospitalaria por urgencias y al protocolo de entrega de pacientes a piso, informe a los familiares los requerimientos para la continuidad de atención. PROCESO AUH P 1 . R e c i be p a c ie n t e c o n re qu e rim ie nt o de h o sp it a li z a c ió n. Q 1 . Pa ci e n te a ce p t a h os pi ta li za ci ón SI P 3 . A s ig n a r S e r v i c io T ra t a nt e. NO. P 2 . A pl i qu e e l pro c es o de c on tr ar re fer e nc i a o e l pr ot oc ol o de sa l id a vo lu n ta ri a o a lt e rna t iv a d e p ag o.. F IN P 4. E l a bo ra r Ó rde n e s M é d ic a s. P 5 . A u to r iz a r e l T r a t a m ie n to. S e O b tu v o A u t o r i z a c ió n. NO IR A P 2.. SI P 6 . E n tr e g a a l p a c ie n t e a l á r e a d e h o s p i ta l iz a c ió n o c i r u g ía. FIN. F IN. Figura 2.6 Diagrama de flujos del proceso de atención de urgencias hospitalarias. 15.

(24) IEL2-I-06-26. Después de conocer a fondo el sistema podemos empezar a diseñar el modelo de simulación, basándonos en los diagramas de flujo creados con base a visitas y charlas en el hospital.. 16.

(25) IEL2-I-06-26. 3. SIMULAC IÓ N DE EVENTO S DISC RETO S. 3.1 DEFINIC IÓ N.. La simulación de un modelo de eventos discretos puede ser definida como una en la cual las variables de estado del sistema sólo cambian de valor cuando sucede un evento. Los eventos ocurren a causa de las actividades programadas y los retardos, y las entidades pueden competir por los recursos del sistema y posiblemente unirse a una cola mientras esperan por un recurso disponible.. 3.2 C O NC EPTO S. 3.2.1 Simulación. La simulación es la representación de la operación de un proceso real o sistema en el tiempo. En la simulación se genera una historia artificial del sistema con el fin de obtener conclusiones acerca de las características de operación del sistema real que es imitado. Esta técnica se utiliza para la solución de problemas reales difíciles de resolver por métodos analíticos, además con una simulación se puede inferir el comportamiento de un sistema al experimentar condiciones varias modeladas de forma computacional.. 3.2.2. C onceptos de modelaje.. A continuación se listan una serie de conceptos. relacionados con el proceso de modelaje que son necesarios para la construcción de un. 17.

(26) IEL2-I-06-26. modelo lo más cercano posible a la realidad (los siguientes conceptos fueron obtenidos de 2 Carson J.S. 1993 ):. − Modelo: un modelo en una representación de un. sistema real, los modelos. siempre son limitados, ya que la representación nos es absoluta. Un modelo en eventos discretos procura representar los componentes de un sistema y sus interacciones a tal punto que los objetivos de estudio se alcanzan. Los modelos en eventos discretos son dinámicos y esta característica resalta una ventaja ya que los modelos matemáticos y estadísticos suelen ser estáticos, es decir la representación se obtiene para un punto fijo en el tiempo. − Evento: acontecimiento que cambia el estado del sistema. − Variables de estado del sistema: son la colección de toda la información necesaria para inferir las características del sistema a un nivel suficiente y en un punto dado en el tiempo. En un modelo de eventos discretos las variables de estado del sistema son constantes durante intervalos de tiempo y solo cambian de valor en puntos bien definidos llamados eventos de tiempo. − Entidades: son objetos dinámicos que son creados, modificados y desechados. − Atributo: un atributo es una característica común en las entidades pero con un valor específico que cambia de una a otra. (valores locales). − Recurso: un recurso es una entidad estática que presta algún servicio a entidades dinámicas. Existen muchas posibilidades de estado para un recurso, este puede estar en servicio, desocupado, dañado o bloqueado. − Lista de procesos: las entidades se manejan asignándolas a un recurso relacionándolas con la notificación de un evento, así estas suspenden su actividad en el futuro o se ubican en una lista de espera que simula una cola. − Actividad: una actividad es un espacio de tiempo cuya duración es conocida antes de que esta comience, pudiendo así ser programada. La duración de una actividad puede ser constante, un valor aleatorio de una distribución estadística,. 2. BANKS, Jerry. CARSON II, John S. NELSON, Barry L. Discrete-Event System Simulation. 2nd Ed. Prentice-Hall. 548 pag. Upper Saddle River, New Jersey. 1996.. 18.

(27) IEL2-I-06-26. el resultado de una ecuación, una entrada proveniente de un archivo externo o calculada con base al estado de un evento. − Retardo: es un espacio de tiempo cuya duración es indefinida, causado por alguna combinación de las condiciones del sistema. Los retardos son modelados como entidades de espera.. 3.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS.. 3.3.1 Ventajas Cuanto más complejo es un sistema del mundo real con elementos dados por valores aleatorios, más difícil se vuelve describirlo con precisión por medio de un modelo matemático. La simulación nos permite estimar el desarrollo de un sistema existente sobre un conjunto proyectado de operaciones condicionadas. En una simulación podemos mantener el control sobre las condiciones experimentales que rigen el sistema, que si experimentáramos sobre el sistema real. La simulación puede ser usada pan experimentar con nuevas situaciones, sobre las cuales se tiene poca o ninguna información, con el fin de anticipar problemas no previstos.. 3.3.2 Desventajas Cada ejecución de una simulación basada en un modelo con elementos dados por valores aleatorios, produce solamente estimativos de un modelo verdadero característico para un conjunto particular de entradas. Los modelos de simulación son caros y consumen normalmente mucho tiempo de desarrollo y de perfeccionamiento. El hacer siempre simulación puede hacer olvidar, que en algunas ocasiones, los métodos analíticos pueden dar resultados muy satisfactorios.. 19.

(28) IEL2-I-06-26. 3.4 MO DELO S DE SIMULAC IÓ N 3.4.1 Determinísticos. Son aquellos modelos en los cuales no existen datos de entrada que surjan de forma aleatoria, estos sistemas están delimitados totalmente por las diferentes cantidades de sus variables y las relaciones que especifican el modelo.. 3.4.2 Estocásticos. Son modelos en los cuales algunas variables del sistema poseen datos de tipo aleatorio por ejemplo, que a su vez genera datos de salida aleatorios, por lo que los resultados sólo son un estimado de la realidad. Por lo anterior y ante la facilidad con que se generan datos al azar hacen que este modelo sea preferido al realizar una simulación.. 3.5 ETAPAS EN LA C O NSTRUC C IÓ N DE UN MO DELO. 3.5.1 Definición del Sistema. Para poder simular algún problema en particular, el primer paso que se debe realizar es definir de manera exacta el sistema sobre el que se desea trabajar. Para esto hay que hacer un análisis preliminar del mismo, con el fin de determinar la interacción del sistema con otros sistemas, las restricciones del sistema, las variables que interactúan dentro del sistema y sus interrelaciones. Uno de los primeros pasos en este tipo de estudios es comenzar con la formulación de un problema o con una declaración muy explicita de los objetivos del experimento, pues no tendría sentido realizar experimentos de simulación por el sólo hecho de usar la simulación misma.. 3.5.2 Definición de los O bjetivos. Los objetivos definirán e indicarán con precisión las preguntas que deberá responder la simulación una vez que haya sido realizada. En este punto se puede determinar si la simulación es la metodología más apropiada para resolver el problema planteado por el sistema.. 3.5.3. Planeación de construcción del Modelo. La formulación de cualquier modelo. basado en un sistema modelado, consiste básicamente en tres pasos: 20.

(29) IEL2-I-06-26. Especificación de los componentes o entidades que conforman el sistema que se va a estudiar, permitiendo identificar los objetos sobre los que trabajara en su totalidad la simulación. Especificación de las variables y de los parámetros que actúan al interior del sistema y que son los encargados de alterar el actual estado de un sistema para que pase a otro con respecto al tiempo. Especificación de las relaciones funcionales que abarcan todo el sistema y que permiten que las variables puedan interactuar con las entidades para reflejar los cambios del sistema en un estado en particular.. 3.5.4 Recolección de los Datos. Es muy importante hacer notar que la recolección de datos se debe realizar al mismo tiempo que la formulación del modelo, porque entre ellos se complementan. Es muy probable que la facilidad o a complejidad que surge al conseguir los datos pueda influenciar el desarrollo y la formulación del modelo. Así, al cambiar el modelo, es muy probable que se tengan que buscar nuevos datos por lo que es muy importarte definir con claridad y exactitud los datos que el modelo va a requerir para producir los resultados deseados.. 3.5.5. Realizar Programa de C omputador. Para la formulación de un programa de. simulación, es aconsejable seguir las acciones descritas a continuación: Diseñar el Diagrama de Flujo con la lógica que conllevan los diferentes pasos que utilizará el programa al ejecutar la simulación, para poder comprender mejor cómo funcionará cada ejecución del programa. Software (ARENA): Como herramienta de simulación se va a utilizar el software ARENA, el cual es un modelador en eventos discretos, el cual posee una interfase grafica basada en un poderoso lenguaje de programación, SIMAN, en donde se puede ver claramente la organización y el flujo del sistema, ayuda a analizar entradas y salidas del sistema, además permite de una forma sencilla la creación de nuevos escenarios para su posterior análisis.. 21.

(30) IEL2-I-06-26. 3.5.6. Validar. Es una de las partes más importantes dentro de este proceso, porque la. validación es la determinación de si un modelo es una representación real de un sistema. La validación del modelo se realiza a través de un proceso repetitivo que consiste en comparar el modelo con el actual comportamiento del sistema y encontrar las congruencias y las discrepancias. Si hay algo que no concuerda, entonces se debe regresar a la construcción del modelo y a la recolección de datos después de los ajustes necesarios. Este proceso se realiza hasta que el modelo quede lo más parecido al sistema y cumpla con los objetivos del proyecto. Al comparar los resultados obtenidos en los reportes que genera el simulador, también se pueden encontrar los diferentes problemas que se hayan generado al realizar la programación y esto permitirá corregir el código a tiempo.. 3.5.7 Diseñar el Experimento. Después de que el modelo ha sido evaluado y cumple con los requisitos del proyecto, se está en posibilidad de considerar las diferentes posibilidades que brindará la simulación. Para cada sistema que simula, se deben tomar decisiones en cuanto a cómo deben ser las condiciones iniciales para ejecutar la simulación, la longitud de los periodos de tiempo y el número de veces a ejecutar la simulación. Esto debe realizarse para cada alternativa a usar.. 22.

(31) IEL2-I-06-26. 4. MO DELAJE DEL ÁREA DE URGENC IAS. 4.1 DEFINIC IÓ N Y FO RMULAC IÓ N DEL PRO BLEMA. Después de haber hecho la investigación exhaustiva de los procesos en la atención al paciente y ver como este interactúa dentro del hospital. Vemos que el paciente fluye en el sistema el cual es un ciclo que consta de 3 procesos, Atención Inicial de Urgencias (AIU), Atención de Urgencias Ambulatorias (AUA) y Atención de Urgencias Hospitalarias; el paciente siempre debe empezar por el proceso de AIU y este puede salir del sistema antes de terminar el ciclo completo. Cada proceso tiene subprocesos al que cada paciente ingresa dependiendo de sus atributos, separándolos en ciertas partes del flujo y en otras partes no. Cada proceso y subproceso cuenta con restricciones tanto de espacio como de tiempo, en esta investigación veremos cómo si el manejo del tiempo en cada estación donde el paciente debe ser atendido crea mejoras al sistema, provocando que cada paciente esperar menos tiempo por el servicio. Objetivo: Estudiar y medir el desempeño de los recursos del hospital y ver su efecto en el servicio brindado a los pacientes.. 4.2 PLANEAC IÓ N DEL ESTUDIO Este estudio se va a enfocar en aquellos puntos en donde hay cuellos de botella, ya que no se puede afirmar que halla deficiencias por parte del personal, sino que es por falta de recursos del hospital.. 23.

(32) IEL2-I-06-26. Una de las principales fuentes de cuellos de botella se encuentra al principio del sistema, el Triage, al serle asignado un turno de espera a un paciente, este debe esperar para ser clasificado, como existen horas pico en donde la afluencia de pacientes es muy alta, el Triage será un punto fundamental en la investigación.. 4.3 REC O LEC C IÓ N DE DATO S. Después de conocer los procesos que se ejecutan en el área de urgencias se prosiguió a la recolección de datos. Los datos requeridos para la construcción del modelo son los siguientes: − Tiempo entre llegadas del paciente. − Tiempo en el proceso de orientación − Tiempo de consulta de triage. − Tiempo de consulta con el médico general. − Tiempo de toma de exámenes y porterior entrega de los resultados. − Tiempo en el proceso de reanimación. − Tiempo en el proceso de observación. − Porcentaje de pacientes que son una urgencia vital. − Porcentaje de pacientes que son reingresados antes de 24 horas. − Clasificación por Triage (1, 2A, 2B, 3A, 3B y 4). − Porcentaje de pacientes que son derivados (en el proceso de observación y el proceso de Triage) − Porcentaje de pacienes que tiene medicina prepagada − Porcentaje de pacientes que necesitan exámenes despues de la primera y la segunda valoración. − Porcentaje de pacientes que son hospitalizados despues de los procesos de observación y consulta. − Porcentaje de pacientes que son dados de alta.. 24.

(33) IEL2-I-06-26. La Fundación CardioInfantil (FCI) tiene un sistema de información (ELITE) en el que figuran los siguientes datos: − Tiempo de llegada del paciente. − Tiempo en el proceso de orientación. − Porcentaje de pacientes que son una urgencia vital. − Porcentaje de pacientes que son reingresados antes de 24 horas. − Clasificación por Triage (1, 2A, 2B, 3A, 3B y 4). − Porcentaje de pacientes que son derivados (en el proceso de observación y el proceso de Triage). − Porcentaje de pacientes que tiene medicina prepagada. − Porcentaje de pacientes que son hospitalizados despues de los procesos de observación y consulta. − Porcentaje de pacientes que son dados de alta.. En el modelo realizado se consideraron estadísticas de las anteriores medidas para los 34.412 pacientes que ingresaron al sistema entre junio 1 y octubre 31 de 2005.. Los tiempos en los procesos de toma de exámenes, reanimación y observación fueron estimados por un experto (Director del Servicio de Urgencias de la FCI).. Los tiempos de consulta en Triage, de valoración antes y después de exámenes por el médico general, el tiempo de espera de resultados, y el porcentaje de pacientes que necesitan exámenes después de la primera y segunda valoración fueron obtenidos mediante mediciones directas hechas desde el 9 de agosto hasta el 16 de septiembre de 2005 para el servicio de mayores de 18 años y desde el 1 hasta el 31 de octubre de 2005 para el servicio de menores de 18 años los días lunes, miércoles, viernes y domingos de 10AM a 1PM y de 6PM a 8PM (en el primer intervalo de tiempo se presenta el mayor ingreso de pacientes por hora y en el segundo intervalo el ingreso de pacientes se reduce en un 65%). El tamaño de la muestra es de 143 datos para consulta en Triage, 106 datos para consulta general, 73 datos para espera de resultados y 127 para determinar el porcentaje de pacientes que 25.

(34) IEL2-I-06-26. necesitan exámenes después de la primera y segunda valoración. Estas muestras aún no son significativas ya que en promedio llegan cerca de 240 pacientes en un día. Se espera que en futuros proyectos se realice una toma de datos mayor para hacer al modelo más fiable.. 4.4 DEFINIC IÓ N DEL MO DELO Se desarrollaron dos modelos independientes del SU ya que actualmente se presta por separado este servicio para mayores y menores de 18 años, aunque los procesos que se llevan a cabo son los mismos existen diferencias cuantitativas en los recursos y en las características de los pacientes que son atendidos. El modelo fue desarrollado en su totalidad con los bloques de procesos básicos de ARENA. Para cada modelo (mayores y menores de 18 años) hay. un bloque CREATE para simular la tasa de ingreso de los. pacientes, 9 bloques PROCESS, 14 bloques DECIDE, 2 bloques ASSIGN, 5 bloques RECORD y 5 bloques DISPOSE que representan los destinos de los pacientes que salen del sistema.. 4.4.1 Entidades del sistema.. Name. Entity Type Type Schedule Name. Pacientes que entran (Mayores y menores de 18 años) Paciente Schedule Llegada. Figura 4.1. Cuadro de diálogo para crear una entidad. 26.

(35) IEL2-I-06-26. Figura 4.2. Arribos por hora (pacientes mayores y menores de 18 años). La figura 4.1 muestra el cuadro de diálogo CREATE para las entidades de entrada que en este caso son los pacientes. La llegada de los pacientes se modela por cantidad de pacientes. 27.

(36) IEL2-I-06-26. que ingresan en una hora, las gráficas de la figura 4.2 muestran el comportamiento de los flujos por día. Esta información fue extraída de la base de datos del SU.. 4.4.2. Procesos. Los procesos que fueron modelados se describen en la tabla 4.1: Tabla 4.1 Distribuciones de probabilidad de las variables del sistema Variable Interna. Valor (min) Mayores de 18 a Menores de 18 a Gamm(0.0592,2.55) Beta (0.5,2.0,0.8) Uniform(7,9.2) Uniform(7,9.2) Tria(3.2, 4, 5.8) Tria(4, 5.33, 7) Tria(10, 15, 21.2) Tria(8.12, 15.6, 27.3). Tiempo de Orientación para pacientes con urgencia vital Tiempo de Orientación para pacientes con urgencia no vital Tiempo de Triage para pacientes derivados Tiempo de Triage para pacientes no derivados Tiempo de Evaluación para pacientes que entran por primera vez Tiempo de Evaluación para pacientes que entran por segunda Tria(7, 9, 13) Tria(10, 17.2, 23.5) vez Tiempo de Ejecución de Exámenes Tria(6, 8.6, 15.4) Tria(6, 8.6, 15.4) Tiempo de Espera de Exámenes Tria(90,120,150) Tria(90,120,150) Fuente: Resultados obtenidos de la toma de datos realizada y de la base de datos del hospital.. La etapa de autorización en la que se decide si el paciente puede ser atendido o debe ser remitido a otro centro asistencial no fue considerada en este modelo ya que los recursos utilizados en el proceso no hacen parte del SU y además el tiempo invertido en el mismo solo se ve reflejado en la consulta de triage, luego, a los pacientes que son derivados se les asignó un tiempo en consulta de triage distinto para modelar este retardo.. En la figura 4.3 se muestra el cuadro de diálogo para el bloque de PROCESS. En todos estos procesos se requiere el uso de un recurso para su ejecución, en el SU se utilizan una gran cantidad de recursos; pero solo los recursos críticos se tuvieron en cuenta para este modelo ya que estos son los que afectan de manera significativa el rendimiento del sistema. En la tabla 4.2 se encuentran los recursos que fueron considerados en el modelo. 28.

(37) IEL2-I-06-26. Tabla 4.2 Recursos disponibles en el servicio de urgencias Recurso. Enfermera de Orientación Médico de Triage Médico Experto Sala de Choque Médico General. Enfermera. Cantidad Menores de 18 Mayores de 18 años años 1 (24 Horas) 1 (24 Horas). 1 (24 Horas). Proceso. Orientación. 1 (24 Horas). 1 (12PM-8AM) 2 (8AM-6PM) 1 (6PM-12PM) 1 (24 Horas). Reanimación. 1 (24 Horas). 1 (24 Horas). Reanimación. 2 (12PM-8AM) 3 (8AM-8PM) 2 (8PM-12PM). 2 (12PM-7AM) 6 (7AM-8AM) 7 (8AM-4PM) 6 (4PM-7PM) 5 (7PM-8PM) 4 (8PM-9PM) 3 (9PM-10PM) 2 (10PM-12PM) 2 (12PM-7AM) 6 (7AM-8AM) 7 (8AM-4PM) 6 (4PM-7PM) 5 (7PM-8PM) 4 (8PM-9PM) 3 (9PM-10PM) 2 (10PM-12PM). Consulta 1 Consulta 2 Reanimación. 2 (24 Horas) 3 (8AM-8PM). Triage. Apoyos diagnósticos 1 Apoyos diagnósticos 2. 29.

(38) IEL2-I-06-26. Figura 4.3. Cuadro de diálogo para crear un proceso. Las transiciones en cada proceso están regidas por una serie de decisiones que se deben tomar de acuerdo a las características de cada paciente, es decir, que los pacientes siguen rutas distintas dentro del sistema según su condición, este comportamiento es modelado con el bloque de decisión de los procesos básicos de ARENA, a continuación en la tabla 4.3 se enuncian las diferentes rutas según la decisión para cada proceso. 30.

(39) IEL2-I-06-26. Tabla 4.3 Decisiones que deben tomarse en cada proceso del servicio de urgencias. Proceso Orientación Triage Consulta 1. Consulta 2. Observación. Se atienden en promedio. Decisión ¿Es una urgencia vital? ¿Tiene medicina prepagada? Clasificación por Triage (2, 3, 4) ¿El paciente es derivado? ¿El paciente necesita exámenes? ¿El paciente necesita ser hospitalizado? ¿El paciente puede ser dado de alta? ¿El paciente necesita exámenes? ¿El paciente necesita quedarse en observación? ¿El paciente puede ser dado de alta? Destino del paciente en observación (hospitalización, remisión o cirugía). 32.062% pediátrico. 67.938% adultos.. Reingresos. Adultos 1.5% Pediátrico 1.33%. Pacientes con salud prepagada. Adultos 1.638% Pediátrico 1.842%. Pacientes derivados. Adultos 28.073% Pediátrico 23.43%. En la etapa de Triage se clasifican los pacientes por estado de gravedad, se dispone de dos consultorios de triage para la sección de Adultos y de un consultorio para la sección de pediatría.. Para mayores 18 años de 225,55 pacientes que ingresaron en promedio al servicio de urgencias en el mes de octubre el 20% era 4, el 26% era 2, el 53,82% era 3 y el 0,18% era 1.. 31.

(40) IEL2-I-06-26. Para menores de 18 años de 110,55 pacientes que ingresaron en promedio al servicio de urgencias en el mes de octubre el 22% era 4, el 19,4% era 2, el 58,43% era 3 y el 0.17% era de clasificación 1. Los pacientes tienen 5 destinos al salir del sistema, pueden ser sometidos a una cirugía, ser hospitalizados, ser remitidos a otro centro asistencial, a consulta externa o pueden ser dados de alta.. Para mayores 18 años de 388 pacientes que ingresaron en total al área de observación en el mes de octubre al 40.45% de los pacientes 2 se les dio de alta, el 53% fueron hospitalizados, el 5.7% fueron remitidos a otro centro asistencial y el 0.85% fueron remitidos a cirugía. Al 43.24% de los pacientes 3 se les dio de alta y el 56.76% fueron hospitalizados.. Para menores de 18 años de 139 pacientes que estuvieron en observación durante el mes de octubre, el 53,24% de pacientes 2 y el 62,5% de 56 pacientes 3 fueron dados de alta, el 41% de pacientes 2 y el 37,5% de pacientes 3 fueron a hospitalización el 4.32% de pacientes 2 fue remitido y el 1,44% de pacientes 2 fue destinado a una cirugía.. 32.

(41) IEL2-I-06-26. 5. VERIFIC AC IÓ N Y VALIDAC IÓ N DEL MO DELO. 5.1 VERIFIC AC IÓ N. Para verificar un modelo es necesario probar que la representación computacional está construida de tal forma que no se produzcan resultados ilógicos al hacer simulaciones de eventos triviales o cuyos resultados sean conocidos por un experto. Para verificar el modelo se hicieron las siguientes pruebas, todas ellas arrojaron resultados satisfactorios: − Se acordó una reunión con el director de urgencias para revisar que las distribuciones de densidad de probabilidad con las que se habían modelado los tiempos que fueron medidos directamente y que los porcentajes que reflejan la condición de los pacientes en el sistema, sean coherentes con el comportamiento real de estas variables. − Se limitó la cantidad de pacientes que ingresaban al servicio durante un día para verificar que el número de pacientes que era atendido en cada proceso era el correcto de acuerdo a los procentajes establecidos en los bloques de decisión. − Se eliminó un recurso crítico en el sistema y luego se observó que el número de pacientes en cola fuera igual al número de pacientes dirigidos al proceso durante el tiempo de simulación. − Se comprobaron comportamientos tales como el aumento de la utilización instantánea de un recurso y el aumento a su vez del número de pacientes en cola para la disminución del tiempo entre llegadas de los pacientes que ingresan al sistema. − Se hicieron simulaciones con varias réplicas y se observó que los resultados obtenidos fueron de la misma naturaleza. 33.

(42) IEL2-I-06-26. 5.2 VALIDAC IÓ N En esta etapa es necesario comprobar que el modelo y el sistema real se comportan de manera similar para una misma entrada, en este proceso se obtuvieron medidas fiables para el tiempo total de espera promedio de un paciente, tiempo total promedio de un paciente en el sistema, porcentaje de pacientes que son dados de alta , número de pacientes en cola para el proceso de consulta general, porcentaje de pacientes derivados y pacientes con medicina prepagada . Es necesario realizar una recolección de datos más amplia para poder validar los procesos restantes, en el transcurso de este proyecto no fue posible realizar más mediciones debido a la gran cantidad de tiempo que demanda esta actividad. En la tabla 5.1 se muestran los datos obtenidos a partir de la simulación de la llegada de 112 pacientes al SU entre las 9AM y las 2PM, los datos obtenidos del sistema de información del SU para los 10.640 pacientes que ingresaron al sistema entre junio 1 y octubre 31 de 2005 entre las 9AM y las 2PM, y las mediciones directas efectuadas entre el 2 y el 16 de noviembre de 2005 los días lunes, miércoles y viernes. (se eligío este intervalo de tiempo ya que en este hay una alta tasa de ingresos por hora).. 34.

(43) IEL2-I-06-26. Tabla 5.1 Comparación de los datos de clasificación obtenidos con el modelo y los registrados en la base de datos del hospital Sistema real Mayores Menores 18 18 Pacientes con triage 2 Pacientes con triage 3 Pacientes con triage 4 Porcentaje de pacientes derivados Porcentaje de pacientes con salud prepapaga. Modelo Mayores Menores 18 18. Desviación% Mayores Menores 18 18. 26%. 19.4%. 24.86%. 17.9%. 1.14%. 1.5%. 53.82%. 58.43%. 54%. 60.2%. -0.18%. -1.77%. 20%. 22%. 21%. 20.3%. -1%. 1.7%. 27.15%. 28.85%. 26.85%. 28.6%. 0.3%. 0.25%. 1.786%. 2.82%. 2.3%. 3.3%. -0.514%. -0.48%. En general todas las desviaciones están dentro de los rangos aceptables, cabe anotar que para una validación rigurosa del modelo son necesarias un número mayor de pruebas que en este trabajo no se consideraron ya que los datos obtenidos en el último periodo del proyecto no fueron suficientes para validar los procesos restantes del modelo.. 35.

(44) IEL2-I-06-26. 6. C O NC LUSIO NES Y FUTURO S AVANC ES. Se ha desarrollado un modelo de simulación por eventos discretos utilizando datos obtenidos de mediciones directas y de la base de datos del SU de FCI, superando el nivel de detalle del modelo realizado por el ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla . Este modelo ha sido verificado por el director de urgencias del hospital y validado en aquellos aspectos en los que fue posible haciendo uso de mediciones efectuadas de forma directa. Este modelo se puede adaptar a cualquier cambio de infraestructura que sufra el hospital y debido a que los procesos llevados a cabo en los servicios de urgencias de los hospitales colombianos no difieren de forma considerable se puede decir que este modelo es aplicable a cualquier servicio de urgencias haciendo las respectivas variaciones de las variables internas del mismo. Según los datos de salida obtenidos con el modelo podemos concluir que el espacio externo del hospital es suficiente para el número de pacientes que tiene que esperar para acceder a la consulta de triage. Se ha observado también que aunque no se tuvo en cuenta las camillas del área interna como recurso crítico, existe un déficit en este recurso ya que en ocaciones se agotan las camas en la zona de hospitalización y por ende el paciente es obligado a recuperarse en una de estas camillas, el tiempo máximo que un paciente ha tardado en recuperarse, según datos de la FCI, es de 2 días y solo hay 4 cuatro camillas de reposo en el área de urgencias. Haciendo pruebas para la cantidad de recursos existentes en la época en que fue hecho el anterior modelo (2 consultorios generales) se advierte claramente el aumento sustancial de los pacientes en cola y el tiempo máximo en el sistema. Luego, según los resultados del modelo presentado anteriormente, con la modificación en la infraestructura de la FCI hecha recientemente, se corrigió la mayor falencia encontrada en el modelo del Ingeniero Juan Fernando Navas Mantilla cuyos resultados demostraron carencia de recursos en consulta general. 36.

(45) IEL2-I-06-26. Una de las etapas más congestionadas del SU de la FCI es la etapa de exámenes ya que aunque el tiempo de la toma de un examen es relativamente corto (de 4 a 9 minutos) la posterior espera de resultados varia entre 90 y 150 minutos, por esto se desea evitar al máximo que el paciente deba tomar una segunda sesión de exámenes complementarios y se hace necesario que se realice un estudio más detallado de esta etapa para determinar que pacientes se diagnostican despues de una sesión y después de dos sesiones de exámenes y qué tipo de exámenes son realizados. Durante la etapa de observación algunos pacientes tipo 2 se complican y deben ser llevados a una sala de choque para ser estabilizados. En la etapa de reanimación se utilizan muchos recursos del sistema y esto se ve reflejado en un aumento del tiempo en cola para el proceso de consulta. Este tipo de procesos aislados deben ser modelados para determinar cual es el impacto de un mal diagnóstico o una mala clasificación en la calidad del servicio.. 37.

(46) IEL2-I-06-26. REFERENC IAS BIBLIO GRÁFIC AS. BANKS, Jerry. CARSON II, John S. NELSON, Barry L. Discrete-Event System nd Simulation. 2 Ed. Prentice-Hall. 548 pag. Upper Saddle River, New Jersey. 1996. KELTON, David. SADOWSKI, Randall P. STURROCK, David T. Simulation with nd ARENA. 3 Ed. Mc Graw Hill. CLARCK, Thomas Jr. WARING, Craig. A Simulation Approach to Analysis of Emergency Systems and Trauma Center Management. Proceedings of the 1987 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1987. NAVAS, Juan Fernando. Construcción Y Simulación De Un Modelo Del Flujo De Pacientes En Un Servicio De Urgencias De Un Hospital Colombiano. Proyecto de grado, Universidad de los Andes, 2004. KLEIJNEN, Jack P.C. Validation of Models: Statistical Techniques and a Data Availability. Proceedings of the 1999 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1999. McGUIRE, Frank. Using Simulation to reduce length of stay in emergency departments. Proceedings of the 26th conference on Winter simulation. Pg 861-867. Orlando, Florida, United States. 1994. KIRTLAND, Anthony. LLOCKWOOD, Jacqueline. POISKER, Karen. STAMP, Linda. WOLFE, Patricia. Simulating an Emergency Department ‘Is as Fun as…’. Proceedings of the 1995 Winter Simulation Conference. Diciembre, 1995.. 38.

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