Adherencia al programa poblacional de detección precoz de cáncer colorrectal en Cataluña, 2000-2008

Original

Adherencia

al

programa

poblacional

de

detección

precoz

de

cáncer

colorrectal

en

Catalu ˜

na,

2000-2008

Núria

Milà

a,b

,

Montse

García

a,b,∗

,

Gemma

Binefa

a,b

,

Josep

Maria

Borràs

a,c,d

,

Josep

Alfons

Espinàs

a,c,d

_y

_Víctor

_Moreno

b,d,e

a_{GrupodePrevenciónyControldelCáncer,IDIBELL,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na} b_{InstitutoCatalándeOncología-ICO,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na}

c_{PlanDirectordeOncología,DepartamentodeSaluddelaGeneralitatdeCatalu˜na,Barcelona,Espa˜na} d_{DepartamentodeCienciasClínicas,UniversidaddeBarcelona,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na} e_{GrupodeCáncerColorrectal,IDIBELL,L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel18dejuliode2011 Aceptadoel19deoctubrede2011 On-lineel22defebrerode2012 Palabrasclave: Adherencia Participación Cáncercolorrectal Detecciónprecozdelcáncer Cribado

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Analizarbarrerasyfacilitadoresasociadosconlaadherenciaalprogramadecribadobienalde cáncercolorrectaldirigidoapoblaciónasintomáticade50a69a ˜nosdeedadbasadoenlapruebade deteccióndesangreocultaenheces.

Métodos:Estudiotransversalmedianteencuestatelefónica(n=1193)apersonasinvitadasendosomás rondassucesivasdecribadoenL’HospitaletdeLlobregat(Barcelona,Espa ˜na).Seclasificaronlossujetos segúnsuadherenciaalprogramadecribadodecáncercolorrectal(noadherentes,adherentes irregula-resyadherentestotales).Lasvariablesindependientesfueronsociodemográficas,desalud,actitudesy creenciassobrecáncercolorrectalyrealizacióndeactividadespreventivas.Serealizóunanálisis biva-riadoyseajustaronmodelosderegresiónlogísticabinariaypolitómicaparadeterminarlascaracterísticas asociadasconlaadherenciaalcribado.

Resultados: El14,4%delapoblacióninvitadaalprogramadecribadofueadherenteyel18,4%lofue deformairregular.Seencontrarondiferenciassignificativasentreadherentesynoadherentesenlas creenciasyactitudessobreelcáncercolorrectalysudetecciónprecoz.Compartirladecisióndeparticipar enelcribadoconlafamiliaaumentólaadherenciaentrenueveydoceveces.Lapercepciónpositivadel procesodecribadofueunfacilitadordelgradodeadherencia.

Conclusiones:Lascreenciasylaspercepcionessobreelcáncercolorrectalyelcribado,asícomola influen-ciadelentornofamiliar,sonfactoresrelacionadosconlatomadedecisióndeparticipar,noasíparael mantenimientodelcomportamientopreventivoeneltiempo.

©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Adherence

to

a

population-based

colorectal

cancer

screening

program

in

Catalonia

(Spain),

2000-2008

Keywords: Adherence Participation Colorectalcancer Earlydetection Screening

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toanalyzecorrelatesofadherencetocolorectalcancerscreeningwithbiennialfecaloccult bloodtestinginasymptomaticindividualsaged50to69years.

Methods:Across-sectionaltelephonesurveywasconductedamongpeople(n=1,193)invitedto par-ticipateinatleasttwosuccessiveroundsofapopulation-basedcolorectalcancerscreeningprogram inL’HospitaletdeLlobregat(Barcelona,Spain).Subjectswereclassifiedaccordingtotheiradherenceto colorectalcancerscreeningguidelines(non-adherent,irregularadherentandtotallyadherent). Indepen-dentvariablesweresociodemographicvariables,self-perceivedhealth,attitudesandbeliefsregarding colorectalcancerandpreventiveactivities.Binaryandpolitomouslogisticregressionmodelswere per-formed.

Results: Oftheindividualsinvitedtoparticipateinthescreeningprogram,14.4%wereadherentto screeningrecommendationsand18.4%wereoccasionallyadherent.Significantdifferenceswerefound inbeliefsandattitudesregardingcolorectalcanceranditsearlydetectionamongadherentand non-adherentindividuals.Sharingthedecisiontoparticipateinscreeningwithafamilymemberincreased adherencebynine-andtweve-fold.Apositiveperceptionofthescreeningprocesswasafacilitatorto adherence.

Conclusions:Attitudesandbeliefsregardingcolorectalcanceranditsearlydetection,aswellasfamilial support,areassociatedwithinitialparticipationincolorectalcancerscreeningbutdonotaffectthe persistenceofpreventivebehaviorovertime.

©2011SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

∗ _{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.García).

0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.10.020

Introducción

Elcáncercolorrectal representa un importanteproblema de saludpúblicadadasugranmorbimortalidad.Eselcáncermás fre-cuenteenEuropa,con436.000casosincidentes,yelsegundoen mortalidad,con212.000muertes1_{.EnEspa ˜na,teniendoencuenta} ambossexos,elcáncercolorrectalhapasadoaserelprimer cán-cerenfrecuencia,seguidodelosdemama,pulmónypróstata,con unatasadeincidenciasimilaralamediaeuropea(45,9por100.000 habitantes)2_.

Entrelasdiferentesestrategiaspreventivasdelcáncer colorrec-talseconsideraqueladetecciónprecozeslamásadecuada,yaque permitedetectarlesionesprecursorasdecáncerodetectarla enfer-medadenfasesiniciales,cuandoeltratamientoesmásefectivo.

Enela ˜no2000,enEuropa3,4_{yposteriormenteenEspa ˜na}5_,se recomendólaimplementacióndeprogramasdecribadodecáncer colorrectalmedianteeltestdesangreocultaenheces.Unelemento claveparagarantizareléxitodeestosprogramas(reduccióndela mortalidad)eslaparticipaciónregular,mantenidaeneltiempo.Los resultadosdelosensayosclínicosnosmuestranquelaadherencia delossujetosalcribadobienaldelcáncercolorrectalmediantetest desangreocultaenheces(realizacióndetodaslaspruebas soli-citadas)oscilóentreel60%delestudiodeMinnesotayel38%del estudiorealizadoenNottingham6-8_{.Apenashayestudioscondatos} longitudinalessobrelaadherenciaaprogramasdecribado.Hasta lafechasólosehapublicadounestudioenpoblación estadouni-dense,enelcualseobservóunaadherenciaalcribadoanualdel cáncercolorrectalconeltestdesangreocultaenhecesdel14,1% enloshombresydel13,7%enlasmujeresduranteunperiodode 5a ˜nos9_.

Entrelosmodelosteóricosquehansustentadolainvestigación enesteámbitocabe mencionarelmodelodecreenciassobre la salud,lateoríadelaacciónrazonada,lateoríadelaprendizajesocial, elmodelodeestadiosdelcambio,lateoríadelaperspectivayel modeloderepresentacióndelaenfermedad10_{.Estosmodelosse} hanagrupadobajolaetiquetageneralde«modeloscognitivos»,ya quesuponenquelaconductaestádeterminadabásicamentepor losconocimientos,lapercepciónyladecisiónracionalbasadaen estosconocimientosypercepciones. Sinembargo, esel modelo decreenciassobrelasaludelquehasidomásampliamente uti-lizado. Ésteseelaboró a partir delasteorías psicológicasydel comportamientoqueconsideranqueelcomportamientodepende básicamentededosvariables:elvalorqueunindividuootorgaaun determinadoobjetivoylaprobabilidadqueelindividuoatribuye aunadeterminadaacciónparaconseguirelobjetivoencuestión. Enelcontextodelcomportamientorelacionadoconlasalud,las equivalenciasseríaneldeseodeevitarundeterminadoproblema desaludylapercepcióndequeuncomportamientodeterminado loevitará11_{.Elmodelodecreenciassobrelasaludes,portanto,} unmodelo básicamente cognitivocuyo fundamento se basaen que la expectativa de sufrir un problema de salud o enferme-dadyeldeseodeevitarloocuantomenosdereducirsuimpacto creala motivación paraun comportamiento12_{.Eneste modelo,} laamenazaquerepresenta unproblemadesaludoenfermedad seconsideraentérminosdegravedadpercibidadelproblemade saludydelasusceptibilidadpercibida,esdecir,delapercepción que tienela personade la probabilidadde tener eseproblema desalud13_{.Laprobabilidaddequeestaamenazaorigineun} cam-bioo laadopción deuna conducta tambiénviene determinada porlaeficaciapercibidadel comportamientopreventivo (grado enqueelcomportamientopreventivopuedereducirlagravedad ola susceptibilidad) yporlasbarreras percibidas para el cam-bio(barrerasque puedenserpercibidas,comocostes, riesgosy dificultades)14_{.Lamotivaciónparaactuarsurgedelaexpectativa} deque laacción(el comportamientopreventivo)percibidacon mayoromenorgradodeeficaciapuedareducirlaprobabilidadola

gravedaddelaenfermedad15_{.Estebeneficioesperadose} contra-poneal“coste”esperadodelaadopcióndelcomportamiento.Por último,algúnestímulohadeiniciarelprocesodecambio.Estos estímulos,losdesencadenantesdelaacción,puedenserinternos(p. ej.,síntomas)oexternos(p.ej.,cartadeinvitaciónalcribado, reco-mendacióndelmédicodefamilia,enfermedaddealgúnfamiliaro conocido).

EnEspa ˜na,elprimerprogramadecribadodecáncercolorrectal mediantelapruebadesangreocultaenhecesseimplementóen Catalu ˜na,amododepruebapiloto,enela ˜no200016_.Enla actua-lidad,sólo sietedelas17comunidadesautónomasdisponende unprogramapoblacionaldecribadodecáncercolorrectal,aunque estáprevistasuextensióncomomínimoal50%delapoblación espa ˜nolade50a69a ˜nosdeedadenlospróximos5a ˜nos17_.Porello, esrelevanteestudiarlosdesencadenantesylasbarrerasdela adhe-rencia(participacióncontinuada)alprogramadecribadodelcáncer colorrectalparaintentarmejorarsuefectividad.Elobjetivodeeste estudiofueanalizarlasbarrerasylosfacilitadoresasociadoscon laadherenciaalprogramadecribadodecáncercolorrectalbasado enlapruebadedeteccióndesangreocultaenhecesenCatalu ˜na duranteelperiodo2000-2008.

Métodos

Se realizó un estudio transversal (entre octubre de 2008 y febrerode2009)paraevaluarlaadherenciaalprogramabienalde cribadodelcáncercolorrectalenL’HospitaletdeLlobregat (Barce-lona).Seutilizóunapruebadesangreocultaenhecesbioquímica. Seconsideraronconcluyenteslosresultadosnegativos(sin indi-ciosdesangreenheces)opositivos(deteccióndesangreenheces), ynoconcluyentescuandolapruebanopudoseranalizadaenel laboratorioosedetectóunrastromuypeque ˜nodesangre.Alas personasconunresultadonoconcluyenteselesrecomendó repe-tirlaprueba,yaaquellasconunresultadopositivoselesindicóla realizacióndeunacolonoscopiaconsedaciónparasuconfirmación diagnóstica.

Elperiododeestudioincluyólastresprimerasrondasdel pro-gramadecribado(a ˜nos2000-2008). Lapoblación deestudio(n =64.492)laformanpersonasinvitadas enalmenosdosrondas sucesivasdecribado.

Lavariabledependiente«adherenciaalprogramadecribadode cáncercolorrectal»secategorizóentresgrupossegúnlossiguientes criterios:1)noadherentes(NA):personas quenohabían parti-cipadoenningunadelasrondas;2)adherentesirregulares(AI): personas que participaron un número de veces inferior al que habíansidoinvitadas(participantesocasionales);y3)adherentes totales(AT): personasque participaron tantas veces como fue-roninvitadas(siguenlasrecomendacionesdelcribadodecáncer colorrectal).

Serealizóunmuestreoestratificadoporeltipodeadherenciaa lasrecomendacionesdelcribado.Eltama ˜nodelamuestrasecalculó paradetectardiferenciasdel10%entresgruposindependientescon unriesgo␣del0,05yunpoderestadísticodel0,80;seobtuvouna muestrafinalde1.200sujetos,distribuidosdeformaequilibrada porgrupodeadherencia.Lamuestraseextrajodemaneraque den-trodecadaestratohubieraunarepresentaciónsimilardesexosy gruposdeedad.

Sedise ˜nóuncuestionarioadhoc,deextensiónbreve,parasu administracióntelefónica.Serealizaronunmáximode15 llama-dasparacontactarconlossujetosysolicitarlessucolaboraciónen elestudio.Lasllamadassedistribuyeronendiferentesfranjas hora-riasydíasdelasemana.Sidespuésde15llamadasnoseobtenía respuestaolapersonarechazabacontestarlaencuesta,sesustituía porotradeigualescaracterísticas(sexo,grupodeedadytipode

Tabla1

Característicassociodemográficasdelapoblacióninvitadaalprogramadecribadodecáncercolorrectalsegúnelgradodeadherencia,2000-2008

Noadherentes Adherentesirregulares Adherentestotales Total

n % IC95% n % IC95% n % IC95% n % Sexo Hombre 21.382 49,4 (48,7-50,1) 5.427 45,7 (44,3-47,0) 4.237 45,5 (44,0-47,0) 31.046 48,1 Mujer 21.917 50,6 (50,0-51,3) 6.458 54,3 (53,1-55,6) 5.071 54,5 (53,1-55,9) 33.446 51,9 Total 43.299 11.885 9.308 64.492 Grupodeedada 50-59 37.353 86,3 (85,9-86,6) 10.654 89,6 (89,1-90,2) 7.702 82,7 (81,9-83,6) 55.709 86,4 60-69 5.946 13,7 (12,9-14,6) 1.231 10,4 (8,7-12,1) 1.606 17,3 (15,4-19,1) 8.783 13,6 Total 43.299 11.885 9.308 64.492

Niveldeestudiosb_{(variablecontextual)}

14-18% 20.583 47,5 (46,9-48,2) 6.507 54,8 (53,5-56,0) 5.465 58,7 (57,4-60,0) 32.555 50,5 19-21% 10.214 23,6 (22,8-24,4) 2.712 22,8 (21,2-24,4) 1.829 19,7 (17,8-21,5) 14.755 22,9 ≥22% 12.502 28,9 (28,1-29,7) 2.666 22,4 (20,8-24,0) 2.014 21,6 (19,8-23,4) 17.182 26,6

Total 43.299 11.885 9.308 64.492

a_Edadbasal.

b_{Proporcióndepersonassinestudiosenelvecindario.}

adherencia).Latasadecooperación(númerodeentrevistas reali-zadasentrepersonascontactadas)fuedel75,9%18_.

Comovariablesindependientesserecogieron:1)las caracterís-ticassociodemográficas(grupodeedad,sexoyniveldeestudios);

2)lasusceptibilidad percibida(posibilidaddedesarrollarcáncer colorrectal en el futuro); 3) las creencias y los conocimientos sobre elcáncercolorrectal (puededesarrollarsesin síntomasni molestias);4)percepcióndelos beneficiosdelosprogramasde cribado(esposible curarelcáncercolorrectal sisedetecta pre-cozmente,actividadespreventivas[mamografías,citologías,etc.]); y5)percepción de laorganizacióndel programaydelproceso decribadoenlos individuosque habíanparticipadoalguna vez (AI,AT).Porunladosecreólavariable«percepcióndelproceso decribado» como agregado decinco variables dicotómicas que abordabandiferentesaspectosdelprogramadecribadodel cán-cercolorrectal,talescomolavaloracióndelainformaciónrecibida, lasatisfacciónconelprocesodecribado,lapercepcióndelos bene-ficiosyriesgos, ylaintenciónde continuarenel cribado.Estas variablessóloserecogieronentrelosparticipantes(AIyAT)yse categorizaroncomo0y1paraindicarunavaloraciónnegativao positiva,respectivamente.Losvaloresdelavariableresultante osci-laronentre 0y5 (demenosa más), ypermitieronmedir cuán positiva esla visióndel individuorespectoal programade cri-badodelcáncercolorrectal.Porotrolado,seincluyóinformación sobrelaparticipacióninicialdelosparticipantes,concretamente la rapidezen laaceptación delcribado(respuesta a laprimera invitaciónfrente a recordatorio),número de pruebasdesangre ocultaenhecesyresultadofinaldelcribado(negativofrenteano concluyente).

Serealizóunanálisisdescriptivoybivariadodelas entrevis-tasparadeterminarlascaracterísticasasociadasconlaadherencia al cribado. Se calcularon modelos de regresión logística bina-riaypolitómica paraestimarlaasociación conla adherenciaal programadecribado.Enlosmodelosderegresiónlogística poli-tómicasetuvoencuentaatodoslossujetosdelamuestra(n= 1193),peroenlosmodelosderegresiónlogísticabinariase consi-deróúnicamenteaquellosquehabíanparticipadoenelprograma (AIyAT,n=595).

Resultados

Latabla1muestraladistribucióndelapoblacióninvitadaal programadecribadodelcáncercolorrectal(n=64.492)segúnel

gradodeadherenciaalprograma,elsexo,elgrupodeedadenla rondabasalyelniveldeestudios(variableagregada:porcentaje depersonassinestudiosenelvecindario).El67,1%dela pobla-ciónnohaparticipadoenelprogramadecribadopeseahabersido invitadaendosomásocasiones.Encambio,el14,4%dela pobla-ciónhaparticipadosiemprequehasidoinvitadayel18,4%loha hechoenalgunaocasión.Lasmujeres,elgrupodeedadde60a 69a ˜nos,ylosqueresidenenunvecindarioconunmejornivelde estudiostiendenaparticiparenelprogramadecribadodeforma continuada.

Enlatabla2seindicanlosresultadosdelanálisismultivariado referentesalaasociaciónentreelgradodeadherenciaalcribadoy lasvariablesdesaludobtenidasenlaencuesta(n=1193).Se obser-vandiferenciassignificativasenlaadherenciasegúnelestadode saludautopercibidoylarealizacióndeotrasactividades preven-tivasdecáncer(variablessólorecogidasenmujeres).Lasmujeres queserealizancitologíasperiódicaspresentanuna probabilidad 2,42vecesmayordeseguirlasrecomendacionesdelcribado.Por otraparte,hacersemamografíasperiódicastriplicatantola proba-bilidaddeadherenciairregular(oddsratio[OR]=3,69;intervalode confianzadel95%[IC95%]:1,52-8,93)comoladeadherenciatotal (OR=3,64;IC95%:1,50-8,82).

Latabla3muestralosresultadosdelanálisismultivariadode lasactitudes ycreencias sobre el cáncercolorrectal en función delaadherenciaalasrecomendacionesdelcribado.Entodaslas variablesexploradashaydiferenciasestadísticamente significati-vasentrelaspersonasNAylasAIyAT,siendodemayormagnitud enlasAT.

Laprobabilidaddeadherirsealcribadofrente anoadherirse eseldobleparalaspersonasquecreenqueesmejorsabersi tie-nenunaenfermedad(OR=1,98eIC95%:1,27-3,10enAI,yOR= 2,86eIC95%:1,75-4,70enAT),entornoaun50%superiorparalos sujetosquecreenqueelcáncercolorrectalpuedeserasintomático ymás deun 83%superior enlos que confían en que la detec-ciónprecozaumentalaposibilidaddecuración(83%paraAIy93% paraAT).

Cuantomayoreslapercepcióndelindividuodedesarrollar cán-cercolorrectalenunfuturo,mayoressuprobabilidaddeparticipar ocasionalmenteenelcribadodeestaenfermedadydemantenerel comportamientopreventivo.

Los individuos que saben que el cáncer colorrectal es una enfermedad bastante o muy frecuente tienen un 85% más de probabilidad de adherirse totalmente al cribado respecto a los que opinanque su frecuencia es escasa, y aquellos que saben

Tabla2

Variablesdesaludsegúnelgradodeadherenciaalprogramadecribadodecáncercolorrectal(n=1.193),2000-2008

RegresiónLogísticaPolitómicaa

Noadherentes Adherentes irregulares @Adherentes totales Noadherentesfrentea adh.irregulares Noadherentes frenteaadh.totales

Adherentesirregulares frenteaadh.totales

n (%) n (%) n (%) OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)

Estadodesaludautopercibido

Mala/muymala 23 (5,8) 20 (5,0) 11 (2,8) 1 1 1

Regular 113 (28,5) 118 (29,6) 126 (31,8) 1,22 (0,63-2,35) 2,37b _{(1,10-5,09) 1,95 (0,89-4,25)}

Buena/muybuena 261 (65,7) 261 (65,4) 259 (65,4) 1,14 (0,61-2,14) 1,98 (0,94-4,17) 1,74 (0,81-3,72)

¿Tieneunproblemadesaludenelcolonolosintestinos?

No 378 (95,7) 377 (94,5) 372 (93,9) 1 1 1

Sí 17 (4,3) 22 (5,5) 24 (6,1) 1,32 (0,69-2,53) 1,35 (0,70-2,59) 1,03 (0,56-1,89)

¿Realizacitologíasperiódicas(mujeres)?

No 45 (23,4) 48 (22,6) 24 (12,1) 1 1 1

Sí 147 (76,6) 164 (77,4) 174 (87,9) 1,00 (0,62-1,62) 2,42b _{(1,37-4,30) 2,42}b _(1,38-4,26) ¿Realizamamografíasperiódicas(mujeres)?

No 23 (11,5) 7 (3,1) 7 (3,2) 1 1 1

Sí 177 (88,5) 222 (96,9) 212 (96,8) 3,69b _{(1,52-8,93) 3,64}b _{(1,50-8,82) 0,99 (0,34-2,87)}

OR:oddsratio;IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

a_{OR:oddsratiocalculadamediantelaregresiónlogísticapolitómicadelaadherenciaajustadaporsexo,edadyniveldeestudios.Noadherenteeslacategoríadereferencia}

enlas2primerascolumnasderegresiónlogística,yadherenteirregulareslacategoriadereferenciaparalaúltimacolumna.

b _{Significaciónestadística.}

Tabla3

Actitudesycreenciassobreelcáncercolorrectalysudetecciónprecozsegúnelgradodeadherenciaalprogramadecribado(n=1.193),2000-2008 RegresiónLogísticaPolitómicaa

Noadherentes Adherentes irregulares Adherentes totales Noadherentes frenteaadh. irregulares Noadherentes frenteaadh.totales

Adherentes irregularesfrentea

adh.totales

n (%) n (%) n (%) OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)

Situvieraunaenfermedadimportante:

Creequeesmejornosaberlo 67 (18,1) 38 (9,9) 28 (7,2) 1 1 1

Creequeesmejorsaberlo 304 (81,9) 346 (90,1) 361 (92,8) 1,98e _{(1,27-3,10) 2,86}e _{(1,75-4,70) 1,44 (0,84-2,47)} ¿CreequeelCCResunaenfermedad?

Poco/nadafrecuente 62 (17,8) 48 (13,3) 36 (9,6) 1 1 1

Muy/bastantefrecuente 286 (82,2) 314 (86,7) 340 (90,4) 1,29 (0,84-1,97) 1,85e _{(1,18-2,92) 1,44 (0,90-2,31)} ¿CreequepuedetenerCCRsinsíntomasnimolestias?

Pocasveces/nunca 165 (69,9) 175 (61,2) 186 (62,2) 1 1 1

Casisiempre/bastantesveces 71 (30,1) 111 (38,8) 113 (37,8) 1,46e _{(1,00-2,13) 1,50}e _{(1,03-2,19) 1,03 (0,73-1,45)} ¿ElCCRsepuedecurar?

Pocasveces/nunca 174 (59,2) 176 (52,1) 169 (49,4) 1 1 1

Casisiempre/bastantesveces 120 (40,8) 162 (47,9) 173 (50,6) 1,25 (0,90-1,74) 1,42e _{(1,03-1,97) 1,13 (0,83-1,55)} ¿CreequeladetecciónprecozdeCCRaumentalaposibilidaddecuración?

Pocasveces/nunca 67 (19,0) 43 (11,9) 39 (10,5) 1 1 1

Casisiempre/bastantesveces 286 (81,0) 318 (88,1) 332 (89,5) 1,83e _{(1,19-2,81) 1,93}e _{(1,26-2,98) 1,06 (0,66-1,70)} ¿CreeposibletenerCCRenunfuturo?

No,enabsoluto 110 (35,4) 75 (22,9) 75 (21,6) 1 1 1

Pocoprobable 108 (34,7) 131 (40,1) 143 (41,2) 1,68e _{(1,12-2,52) 1,83}e _{(1,22-2,73) 1,09 (0,72-1,65)}

Seguro/bastanteprobable 93 (29,9) 121 (37,0) 129 (37,2) 1,94e _{(1,28-2,94) 1,90}e _{(1,25-2,87) 0,98 (0,64-1,49)} ¿Haconsultadoasufamiliarespectoasuparticipación?

No 56 (57,1) 51 (13,0) 42 (10,6) 1 1 1

Sí 42 (42,9) 341 (87,0) 354 (89,4) 9,89e _{(5,83-16,77) 12,55}e _{(7,32-21,51) 1,27 (0,81-1,99)} ¿Haconsultadoasumédicorespectoasuparticipación?

No 84 (85,7) 209 (54,4) 190 (48,7) 1 1 1

Sí 14 (14,3) 175 (45,6) 200 (51,3) 5,05e _{(2,70-9,44) 6,39}e _{(3,43-11,92) 1,27 (0,94-1,70)}

(SE) Mín Máx pc _{OR (IC95%)}d

Percepcióndelprocesodecribadob _{(0,5) 1 5 0,036 1,37}e _(1,01-1,84)

OR:oddsratio;IC95%:intervalodeconfianzadel95%;CCR:cáncercolorrectal.

a_{OR:oddsratiocalculadamediantelaregresiónlogísticapolitómicadelaadherenciaajustadaporsexo,edadyniveldeestudios.Noadherenteeslacategoríadereferencia}

enlas2primerascolumnasderegresiónlogísticayadherenteirregulareslacategoríadereferenciaparalaúltimacolumna.

b _{Percepcióndelprocesodecribadocalculadacomoelsumatoriodelaspreguntasexclusivasaparticipantes(adherentesirregularesyadherentestotales).} c _{TesttdeStudent.}

d _{OR:oddsratiocalculadamediantelaregresiónlogísticabinariadelaadherenciaajustadaporsexo,edadyniveldeestudios.} e_{Significaciónestadística.}

que el cáncer colorrectal puede curarse tienen un 42% más probabilidades de mantener la participación a lo largo del tiempo.

Consultarlaparticipaciónenelprogramadecribadoes deter-minante para la decisión final de participar (ya sea de forma ocasionalosiguiendolasrecomendacionesdelcribado),yeshasta seisvecesmayorenaquellosquepreguntanaunfacultativo(OR =6,39,IC95%:3,43-11,92)yhasta12enlosqueconsultanconla familia(OR=12,55;IC95%:7,32-21,51)enlosATrespectoalos NA.

Se encontró una mayor probabilidad de adherencia a las recomendaciones delcribadodel cáncercolorrectalen aquellas personasconunavaloraciónpositivadelprocesodecribado(OR =1,37,IC95%:1,01-1,84).Porúltimo,tambiénencontramos dife-renciasentreAI yATenvariables relativasa laexperiencia del cribadobasal(datosnopresentados).Laspersonasquenose demo-raronenparticiparlaprimeravezquefueroninvitadaspresentaron una probabilidaddemantener el comportamientopreventivo a lolargodeltiempoun91%superiora lasqueparticiparon des-pués de recibir uno o varios recordatorios en la ronda basal (OR= 1,91;IC95%:1,41-2,59).Los queobtuvieron unresultado negativo de la prueba de cribado mostraron una probabilidad 39 veces superior de adherirse a las recomendaciones del cri-bado respecto a los que tuvieron un resultado noconcluyente (OR=39,14;IC95%:18,77-81,63).

Discusión

Laproporcióndeadherenciaennuestrapoblaciónesbaja:sólo el14,43%delosindividuos(n=9.308)participaronenelcribadoen todaslasocasionesenquefueroninvitados,mientrasqueun18% adicionallohicierondeformairregular.

Noseobservóungradienterespectoalgradodeadherenciay característicassociodemográficas,factoresclavedesaludo creen-ciassobreelcáncercolorrectalysudetecciónprecoz.Sinembargo, síseobservarondiferenciassignificativasentrelosno participan-tes(NA)ylosparticipantes(AIyAT)enelprogramadecribadodel cáncercolorrectal. Estosresultados concuerdanconlaliteratura previasobrelosdeterminantesdelaparticipaciónenprogramas decribadodelcáncercolorrectal19,20_{.Lasvariablesindividualesde} conocimientoypercepcióndelcáncercolorrectal,asícomodesu cribado,ylainfluenciadelentornosocial,sonfactoresdetonantes paralatomadedecisionesenelmomentodeparticipar.Lafalta deconocimientossobrelaenfermedad(frecuencia,curación,etc.) ysobrelasindicacionesdelcribado,comoporejemplolacreencia dequenoesnecesariosinsíntomas,actúacomobarrera21_, mien-trasquetenermayorconocimientosobreelcáncercolorrectalysu detecciónprecozactúacomofacilitador22_{.Hastalafecha,debido} aqueelprogramanosehaimplantadoensutotalidad,tantoen elterritorionacionalcomoennuestracomunidadautónoma,ha habidopocadivulgaciónmediáticayexisteunaescasavisibilidad delcáncer colorrectal.Creemos que si se extendiera el conoci-mientosobreelcáncercolorrectalylasindicacionesdelaspruebas decribadoalapoblaciónpodríaaumentarseelcomportamiento preventivo.

Larealizacióndeotraspruebasdedetecciónprecozencáncer tambiénseasociaconunamayoradherenciaalcribadodel cán-cercolorrectalenlasmujeres.Cabedestacarquelainfluenciadela participaciónenelcribadodelcáncerdemamaesmuchomayor, debidoaqueesuncribadoorganizadopoblacional(frenteal cri-badooportunistadecáncerdecérvix)dirigidoalmismogrupode edad.

Porúltimo, la recomendación médicaodelentorno familiar influye en el seguimiento de las recomendaciones del cri-bado del cáncer colorrectal. Dada la influencia del médico de

familiacomodesencadenantedelaparticipación,deberíaformarse correctamente al personal de atención primaria respecto a la pruebadecribado,superiodicidad,etc.,paraquepuedan aseso-rardeformaadecuadaalapoblacióndiana23_{.Sorprendelagran} relevanciaquetieneelentornofamiliarenlatomadedecisiones sobreestaactividadpreventiva.Estudioscualitativosrealizadosen lamismapoblaciónsugierenquelosmiembrosdelafamiliaque másinfluyenenelprocesodedecisiónsonlos hijos,cuyonivel educativosuelesersuperioraldesusprogenitores(datosno publi-cados).

RespectoalasdiferenciasencontradasentreAIyAT,seobservó queunapercepciónpositivadelcribado,unarespuestatemprana alainvitacióninicialyunresultadoconcluyente(negativo)enla rondabasalsonvariablesasociadasconlaadherenciatotal (partici-pacióncontinuadaalolargodeltiempo)enelprogramadecribado. Teniendoencuentalafaltadetrabajospreviosqueevalúenla adhe-renciaalasrecomendacionesdelcribadodecáncercolorrectal,la realizacióndeunestudiodetipoexploratorioeselpuntodepartida paradescribirlasituaciónactualyplantearfuturaslíneasde inves-tigación.Sinembargo, hayciertasconsideracionesque debemos tenerpresentesalinterpretarlosresultados.Enprimerlugar, debe-mostomarconcautelalasrelacionesdecausalidaddelosdatos, dadoelcaráctertransversaldelestudio.Aunquelaencuestatuvo unagranaceptación(el75,9%delosindividuoscontactadosaccedió aresponderlaencuestatelefónica),nopodemosdescartarun posi-blesesgodenorespuesta.Laproporciónderechazosfuesuperior enelgrupoNAencomparaciónconlosAIyAT.Porotraparte,hubo tresítemsconunmayorporcentajedenorespuesta:percepción delriesgo,curacióndelcáncercolorrectalypresenciade enferme-dadsinsíntomas,aunquesóloelúltimodeellosexcedióel20%. Cabedestacarquelafaltaderespuestanospermiteadvertir aque-llosaspectosmásdesconocidosentrelapoblaciónquedebenser reforzadosparasumayorcomprensión.

Una de las posibles limitaciones del modelo teórico utili-zado(modelodecreenciassobre lasalud)esquesólo pretende estudiarlavariaciónen elcomportamiento quedepende delas actitudes y creencias, y que hayotros factores que claramente influyen en el comportamiento relacionadocon la saludy que no hemos tenido en cuenta en este estudio, como son cier-tosaspectospsicológicos(expectativadeautoeficacia,percepción de control sobre la salud, aspectos emocionales) y la influen-cia social (norma subjetiva, presión social)24,25_{. La interacción} de lasdimensionesdelmodelo de creencias sobre la salud, así como la importancia de incluir otros factores para explicar la adopción de comportamientos preventivos, requiere la imple-mentacióndeestudiosdecarácterprospectivoylanecesidadde complementaroampliarlainformaciónobtenidamediante técni-cascualitativas26,27_.

Como conclusión, la difusión de información sobre el cán-cer colorrectal y su detección precoz es un elemento esencial parafomentarlaparticipacióninicialdelapoblacióndiana. Pro-bablemente, la extensión del cribado porsí mismacontribuirá decisivamenteaestemayorconocimientodesuimportancia,junto conlasactividadesllevadasacaboporlassociedadescientíficasyel voluntariado,enelmarcodeladenominada«Alianzacontrael cán-cercolorrectal».Porotraparte,seríaconvenienterealizarnuevos estudioscentradosenlosparticipantes(AIyAT)paraidentificarlos determinantesespecíficosolosmecanismoscausalesquedistingan entreelcomportamientopreventivoinicialysumantenimientoalo largodeltiempo10_{.Finalmente,seríarecomendableestablecer} indi-cadoresdelaadherencia(participacióncontinuada)paraevaluarla efectividadyelimpactodelcribado.Cabeesperarquesiaumentara laadherenciaseproduciríaunamayorreduccióndelamortalidad, ylamonitorizacióndelaparticipaciónenunmomentoúnicodel tiemponospodríallevarasobrestimarelbeneficiopoblacionaldel cribado.

¿Quésesabesobreeltema?

La implementacióndel cribadode cáncer colorrectal es relativamenterecienteyaunquelosdeterminantesdela parti-cipaciónsehananalizadoendiversasocasiones,todavíahay pocosestudiosqueanalicenlaadherenciaalcribadodecáncer colorrectal(participacióncontinuadaalolargodeltiempo). ¿Quéaportaeltrabajorealizadoalaliteratura?

EsteeselprimerestudioenEspa ˜naquereporta facilitado-resybarrerasdelaadhesiónaunprogramadecribadode cáncercolorrectal.

Contribucionesdeautoría

M.Garcíadise ˜nóelestudio,enelcualtodoslosautores contri-buyeron.N.Milàpreparólabasededatosyrealizóladepuracióny elanálisisdeéstos.Todoslosautorescontribuyeronala interpreta-cióndelosresultadosyaladiscusión.M.GarcíayN.Milàescribieron elmanuscritodelartículo,quefuecríticamenterevisadoportodos losautores,quienesfinalmenteaprobaronlaversiónfinal.

Financiación

ElproyectoestáparcialmentefinanciadoporelFondode Cohe-sióndelMinisteriode Sanidady elInstituto deSaludCarlosIII (P00/0021-01,CIBERESP,RTICC,RD/06/0020/0089).

Conflictosdeintereses

Ninguno.

Agradecimientos

Losautoresquieren agradecer a ÁlexAmorós, Luisa Aliste y XiscaSureda susvaliosos comentarios sobre una versión ante-riordelmanuscrito,yaNatiValera,VirtuGuardiola,GlòriaBayot yEline Fensterseiferpor sucolaboración duranteel trabajode campo.

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