Metas de controle e seguimento para os estágios de doença renal crônica

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UNIDADE

1

METAS DE CONTROLE E SEGUIMENTO PARA OS ESTÁGIOS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

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UNIDADE

1

NEFROLOGIA

METAS DE CONTROLE E SEGUIMENTO PARA OS ESTÁGIOS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

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AUTOR

ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão -UFMA (2000) e mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde desta universidade (2010). Atualmente, é servidora pública da UFMA, coordenadora do Ambulatório de Prevenção de Doenças Renais, tutora da Liga de Hipertensão Arterial e responsável pelo Serviço de Diálise Peritoneal do Hospital Universitário Presidente Dutra.

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6

Coordenação Geral

Natalino Salgado Filho

Coordenação Adjunta

Christiana Leal Salgado

Coordenação Pedagógica

Patrícia Maria Abreu Machado

Coordenação de Tutoria

Maiara Monteiro Marques leite

Coordenação de Hipermídia

e Produção de Recursos

Educacionais

Eurides Florindo de Castro Júnior

Coordenação de EAD

Rômulo Martins França

NŸŸǋ_sŘYŸNÞsŘǼâʩO

Francisco das Chagas Monteiro Junior João Victor Leal Salgado

EQUIPE TÉCNICA DO CURSO

Coordenação Interinstitucional

Joyce Santos Lages

Coordenação de Conteúdo

Dyego J. de Araújo Brito

Supervisão de Conteúdo de

Enfermagem

Giselle Andrade dos Santos Silva

Supervisão de Avaliação,

Validação e Conteúdo Médico

Érika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Supervisão de Conteúdo

ōȖĶǼÞƼǋŸʩǣǣÞŸŘĶ

Raissa Bezerra Palhano

Supervisão de Produção

Priscila André Aquino

Secretaria Geral

Joseane de Oliveira Santos

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O Curso de Especialização em Nefrologia Multidisciplinar tem como

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atenção primária, visando o cuidado integral e ações de prevenção à doença renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competências clínicas/gerenciais na prevenção e no tratamento do usuário do SUS que utiliza a Rede Assistencial de Saúde.

rǣǼs OȖǋǣŸ ¯ʊ ƼǋǼs _Ÿ ƻǋŸĠsǼŸ _s ǆȖĶÞʩOYŸ sŎ ŗs¯ǋŸĶŸ¶Þ

Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) e o apoio do Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Essa iniciativa pioneira no Brasil contribuirá também para a produção de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde - ARES. Esse Acervo é um repositório digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminação de tecnologias educacionais interativas.

O modelo pedagógico enquadra-se na modalidade de educação a

_ÞǣǼŘOÞʹr^ʺʰǇȖsƼŸǣǣÞEÞĶÞǼŸOsǣǣŸŸOŸŘÌsOÞŎsŘǼŸʰŎsǣŎŸsŎĶŸOÞǣ ŎÞǣǋsŎŸǼŸǣ_ŸƼâǣʰsÞŘǼs¶ǋƼǋŸʩǣǣÞŸŘÞǣ_sŘâɚsĶǣȖƼsǋÞŸǋǇȖsǼȖŎŘŸǣ

diversos dispositivos de saúde. Estamos associando tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessários para disponibilizar a você, nosso

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8

Produção

Editor Geral

Christiana Leal Salgado

Eurides Florindo de Castro Júnior

Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos

Revisão Técnica

Christiana Leal Salgado Patrícia Maria Abreu Machado Dyego José de Araújo Brito

ǊsɚÞǣŸŷǋǼŸ¶ǋ ʩO

João Carlos Raposo Moreira

ƻǋŸĠsǼŸµǋ ʩOŸ

Marcio Henrique Sá Netto Costa

Colaboradores

Antonio Pedro Aragão Ferreira Antonio Paiva da Silva

Camila Santos de Castro e Lima Hanna Correa da Silva

João Gabriel Bezerra de Paiva Luan Passos Cardoso

Paola Trindade Garcia Priscila Aquino

Raissa Bezerra Palhano

Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. É permitida a reprodução parcial ou ǼŸǼĶ_sǣǼŸEǋʰ_sǣ_sǇȖsOÞǼ_¯ŸŘǼssǇȖsŘŸǣsĠƼǋɚsŘ_ŸȖƼǋǇȖĶǇȖsǋʩŎOŸŎsǋOÞĶʳ A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra é da UNA-SUS/UFMA.

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, nº 41, CEP: 65020-660. Centro, São Luís - MA.. Site: www.unasus.ufma.br

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ŗŸǋŎĶÞʊYŸ

Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13ª Região Nº Registro - 453

Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA

Metas de controle e seguimento para estágios de doença renal crônica/Érika Cristina Ribeiro de Lima Carneiro(Org.). - São Luís, 2015.

54f.: il.

1. Doença crônica. 2. Fatores de risco. 3. Prevenção - saúde pública. 4. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Brito, Dyego Jose de Araújo. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado,Patrícia Maria Abreu. VI. Título.

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APRESENTAÇÃO

Caro (a) aluno (a).

Nesta unidade, aprenderemos que a doença renal crônica é insidiosa e progressiva e que para a realização de um diagnóstico precoce e condução adequada do paciente com DRC é necessário o reconhecimento de alguns conceitos importantes.

ƻǋ ÞǣǣŸʰ ¯ǋsŎŸǣ ȖŎ ǋsɚÞǣŸ OsǋO _ _sʩŘÞYŸ _ _ŸsŘY renal crônica (DRC), estadiamento e progressão da doença. Diante deste OŸŘÌsOÞŎsŘǼŸʰÞ_sŘǼÞʩOǋsŎŸǣŸǣƼǋÞŘOÞƼÞǣ¯ǼŸǋsǣǇȖsĶsɚŎƼÞŸǋ_ doença renal crônica (progressão para estágios mais avançados).

Portanto, esta unidade está dividida em duas partes: inicialmente, ɚŎŸǣ ƼǋsǣsŘǼǋ _sʩŘÞYŸ _s ^ǊN s sǣǼ_ÞŎsŘǼŸ s OŸŎƼǋssŘ_sǋ o conceito de progressão da doença. Posteriormente, estudaremos os principais fatores de progressão da DRC e as prinicipais estratégias para retardar a doença; discutiremos também sobre alguns nefrotóxicos que, durante o seguimento do paciente com DRC, devem ser evitados.

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OBJETIVOS

˒Apresentar os principais fatores associados à progressão da DRC; ˒Conhecer as estratégias para retardar a progressão da DRC;

˒Apresentar as formas de controle nos diferentes estágios da doença;

˒Ý_sŘǼÞʩOǋŸǣŘs¯ǋŸǼżɮÞOŸǣǇȖs_sɚsŎǣsǋsɚÞǼ_ŸǣŸĶŸŘ¶Ÿ_Ÿǣ seguimentos do paciente com DRC.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Critérios para diagnóstico de doença renal crônica ...23

ǆȖ_ǋŸˡ NĶǣǣÞʩOYŸ_s^ǊNOŸŘ¯ŸǋŎsOÌ_ŸǣOǋžŘÞO ...29

Quadro 3 Fatores de risco para progressão da DRC... ...37 Quadro 4 Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC

(hipercolesterolemia) ...42 Quadro 5 Drogas comumente prescritas que podem necessitar de

redução de dose ou até suspensão em pacientes com DRC ..43 Quadro 6 Medicações comumente prescritas que podem afetar a função

renal em pacientes com DRC ...44 Quadro 7 Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso .44 Quadro 8 Estratégias de prevenção de lesão renal por contraste

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC ...30 Tabela 2 Categorias de albuminúria na DRC ...30

®Þ¶Ȗǋˠ ƻsǋ_ǣŘȖÞǣ_sǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ˚ŸŘŸǋŎĶsŸ

patológico ...31 Figura 2 Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG

e albuminúria ...32 Figura 3 Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no

RFG e albuminúria (individualizar conforme necessidade clínica do paciente) ...33

®Þ¶Ȗǋˣ ®ÞǣÞŸƼǼŸĶŸ¶Þ_ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_^ǊN˚ŎŸ_sĶŸǣÞŎƼĶÞʩO_Ÿ ...34

Figura 5 Desenho esquemático do glomérulo ...35 Figura 6 Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda de proteínas pelo glomérulo ...35 Figura 7 Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações ...36

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURA

ÝŗËǣ ŘǼÞ˚ÞŘʪŎǼżǋÞŸǣŘŸÌŸǋŎŸŘÞǣ

BRA Bloqueador do receptor de angiotensina CC Circunferência da cintura

CKD-EPI Chronic Kidney Disease- Epidemiology Collaboration

DM Diabetes Mellitus

DRC Doença Renal Crônica

Gpp Glicemia pós-prandial

Hbglic Hemoglobina glicosilada

IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina

IMC Índice de Massa Corpórea

MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

ō^Ǌ^ ōŸ_ÞʩOǼÞŸŘŸ¯^ÞsǼÞŘǊsŘĶ^ÞǣsǣsǢǼȖ_ɴ

MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial PAS Pressão Arterial Sistólica

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SUMÁRIO

ȕŗÝ^^rˠ ... 21 ˠ ^r®ÝŗÝXŷ^r^ŷrŗXǊrŗĵNǊŽŗÝN ... 23 ˠʳˠ ōǋO_Ÿǋsǣ_sĶsǣŸǋsŘĶ ... 23 ˠʳˡ ^ÞŎÞŘȖÞYŸ_ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʹǊ®µʺ ... 24 ˠʳˢ ^ȖǋYŸ_ǣĶǼsǋYƂsǣ ... 28 ˡ rǢǻ^Ýōrŗǻŷ ... 29 ˡʳˠ NȖǣ_s^ǊN ... 29 ˡʳˡ NǼs¶ŸǋÞ_sǊ®µ ... 29 ˡʳˢNǼs¶ŸǋÞ_sĶEȖŎÞŘȚǋÞ ... 30 ˢ ƻǊŷµǊrǢǢŷ^^ǊN ... 31 ˢʳˠ ®ÞǣÞŸƼǼŸĶŸ¶Þ_ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_^ǊN ... 34 ˢʳˡ rɚŸĶȖYŸ_^ǊN ... 36

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(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

Em 2013, foi publicado novo consenso internacional sobre DRC, no qual as diretrizes para seu diagnóstico e tratamento foram revistas, incluindo o estadiamento da doença baseado na diminuição

_Ÿ ǋÞǼŎŸ _s ʩĶǼǋYŸ ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ sǣǼÞŎ_Ÿ s Ƽsǋ_ _s ĶEȖŎÞŘ Ř ȖǋÞŘ

(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

_sʩŘÞYŸOĶ ǣǣÞO_s^ǊNǼsŎOŸŎŸOǋÞǼwǋÞŸǣʲ_ÞŎÞŘȖÞYŸ_ŸǋÞǼŎŸ_s ʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ˥˟ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫sˀŸȖƼǋsǣsŘY_sŎǋO_Ÿǋsǣ_s_ŘŸ

estrutural renal por um período superior a três meses (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). No quadro 1, você observa os critérios para diagnóstico de doença renal crônica.

Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de doença renal crônica.

Marcadores de lesão estrutural renal (um ou mais)

Albuminúria

Anormalidades do sedimento urinário Anormalidades eletrolíticas devido a desordens tubulares

Anormalidades detectadas por biópsia renal

Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem

História de transplante renal

^ÞŎÞŘȖÞYŸ_ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ

glomerular (RFG) Ǌ®µ̣˥˟ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫

Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. ħÞ_ŘsɴÝŘǼsǋŘǼÞŸŘĶǢȖƼƼĶsŎsŘǼǣ, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.

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24

Anormalidades no sedimento urinário são expressas por presença anormal de hemáceas, leucócitos, cilindros e microorganismos no sedimento urinário, ƼŸ_sŘ_ŸǣÞ¶ŘÞʩOǋ¶ĶŸŎsǋȖĶŸƼǼÞǣʰƼÞsĶŸŘs¯ǋÞǼsǣŸȖŘs¯ǋÞǼsÞŘǼsǋǣǼÞOÞĶʳ

Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem com ȖĶǼǋǣǣŸŘŸ¶ǋʩʰ ǼŸŎŸ¶ǋʩ OŸŎƼȖǼ_ŸǋÞʊ_ʰ ǋǼsǋÞŸ¶ǋʩ ǋsŘĶʰ ÞŘOĶȖsŎ doença renal policística, displasias renais, hidronefrose por obstrução, cicatrizes OŸǋǼÞOÞǣʹ_sɚÞ_ŸƼÞsĶŸŘs¯ǋÞǼsǣŸȖǋsʪȖɮŸɚwǣÞOŸ˚ȖǋsǼsǋĶʺʰsǣǼsŘŸǣs_sǋǼwǋÞ ǋsŘĶʰ Ŏǣǣǣ ǋsŘÞǣ ŸȖ ÞŘʩĶǼǋYŸ ǋsŘĶ ʹŗǻÝŷŗĵ ħÝ^ŗrɳ ®ŷȕŗ^ǻÝŷŗʰ 2013).

ˠʳˡ^ÞŎÞŘȖÞYŸ_ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʹǊ®µʺ

A avaliação isolada da creatinina sérica não deve ser utilizada para diagnóstico de disfunção renal, sendo necessária a aplicação de fórmulas para sǣǼÞŎǼÞɚ _ ʩĶǼǋYŸ ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʳ ^sǣǼs ŎŸ_Ÿʰ _ÞŎÞŘȖÞYŸ _Ÿ ǋÞǼŎŸ _s ʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋƼŸ_sǣsǋsǣǼEsĶsOÞ_ƼsĶŸOĶsǋsŘOs_sOǋsǼÞŘÞŘ_Ÿǣ_Ÿ em urina de 24 horas ou de preferência estimado por fórmulas desenvolvidas ŘŸǣsǣǼȖ_ŸǣōŸ_ÞʩOǼÞŸŘŸ¯^ÞsǼÞŘǊsŘĶ^ÞǣsǣsǢǼȖ_ɴʹō^Ǌ^ʺsNÌǋŸŘÞO Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Estas fórmulas estão disponíveis em sites da internet e podem ser acessadas através do link: http://goo.gl/1wtfLQ. Em geral, necessitam de dados como a creatinina, idade, sexo e etnia.

Foram desenvolvidas por um grupo de estudiosos brasileiros, tabelas coloridas nas quais são utilizadas creatinina, sexo e idade e estabelecido o ǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋƼsĶǣ¯żǋŎȖĶǣ_sǋÞɚ_ǣ_ŸǣsǣǼȖ_Ÿǣō^Ǌ^s CKD-EPI (BASTOS et al., 2005; MAGACHO, 2012). As tabelas supracitadas são descritas em seguida.

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26

ǻEsĶɚĶÞ__ƼǋÞ_sŘǼÞʩOYŸ_sǻ®µǼǋɚwǣ_¯żǋŎȖĶō^Ǌ^Ƽǋ

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ǻEsĶ ɚĶÞ__ Ƽǋ Þ_sŘǼÞʩOYŸ _s ǻ®µ Ǽǋɚwǣ _ ¯żǋŎȖĶ Nħ^˚rƻÝ

para mulheres (MAGACHO, 2012)

1.3 Duração das alterações

ƻǋ _sʩŘÞYŸ _s ^ǊNʰ ÞŘ_ w ŘsOsǣǣ ǋÞŸ ǇȖs Ÿ ǼsŎƼŸ sŎ ǇȖs ǣ ĶǼsǋYƂsǣ_ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʹǊ®µʺsˀŸȖƼǋsǣsŘY_sŎǋO_Ÿǋsǣ

de lesão renal estejam presentes seja superior a três meses, possibilitando a diferenciação de doenças renais agudas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

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2 ESTADIAMENTO

Inúmeros estudos estabelecem relação entre aumento de mortalidade cardiovascular e aumento de albuminúria relacionado à diminuição do

Ǌ®µʳŗsǣǼsOŸŘǼsɮǼŸʰ¯ŸÞƼǋŸƼŸǣǼŸƼsĶŸħ^ÝµŷȖŎŎŸ_sĶŸ_ssǣǼǋǼÞʩOYŸ

baseado no RFG e albuminúria (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; MATSUSHITA et al., 2010).

2.1 Causa de DRC

Devido ao grande número de patologias que podem acometer os rins, deve-se estabelecer a causa de DRC, se o acometimento é sistêmico ou isolado ao rim, e instituir o tratamento adequado, sendo estas medidas importantes para o prognóstico e tratamento da DRC. (Quadro 2)

ǆȖ_ǋŸˡ˚NĶǣǣÞʩOYŸ_s^ǊNOŸŘ¯ŸǋŎsOÌ_ŸǣʩǣÞŸƼǼŸĶż¶ÞOŸǣʳ

DOENÇAS EXEMPLOS

Doenças glomerulares Diabetes, doenças autoimunes, infecciosas, neoplasias, glomerulopatias Doenças túbulo-interticiais Sarcoidose, autoimunes, drogas, toxinas,

infeccões, obstruções, litíase Doenças vasculares Aterosclerose, hipertensão, isquemia,

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30

OsĶsǋ_ʰ ÞŘǣȖʩOÞyŘOÞ OŸǋŸŘǋÞŘʰ sǼOʳʺʰ sŘ_żOǋÞŘǣ ʹŘsŎÞ _sɚÞ_Ÿ _sʩOÞyŘOÞ _s sǋÞǼǋŸƼŸÞsǼÞŘʰ _ÞǣǼȚǋEÞŸ ŎsǼEŸĶÞǣŎŸ ŎÞŘsǋĶ s żǣǣsŸʰ sǼOʳʺʰ

desnutrição, neuropatia e piora da qualidade de vida (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

ÝōƻŷǊǻŗǻrʵ

Ressalta-se, no entanto, que nos estágios G1 e G2 sem alterações ǋsŘÞǣƼŸ_sŘŸǣÞ¶ŘÞʩOǋ^ǊNʰƼǋÞŘOÞƼĶŎsŘǼssŎÞŘ_Þɚâ_ȖŸǣŎÞǣÞ_ŸǣŸǣ ʹŗǻÝŷŗĵħÝ^ŗrɳ®ŷȕŗ^ǻÝŷŗʰˡ˟ˠˢʺʳōǣʰƼŸ_sǣÞ¶ŘÞʩOǋŎÞǣOȖǼsĶ com estes indivíduos (grifo nosso).

Tabela 1 - Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC-01.

Categoria RFG Ǌ®µʹŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫ʺ Termo

G1 ̦˨˟ Normal ou alto

G2 60-89 Levemente diminuído G3a 45-59 Leve a moderamente diminuído G3b 30-44 Moderado a severamente

diminuído G4 15-29 Severamente diminuído G5 <15 Falência renal

2.3 Categoria de albuminúria

Quanto maior a albuminúria, pior o risco cardiovascular e progressão da DRC, independente do RFG (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; MATSUSHITA et al., 2010).

Tabela 2- Categorias de albuminúria na DRC.

Categoria Taxa de excreção de

albumina( mg/24h) Razão albumina/ creatinina (mg/g) Termos A1 <30 <30 Normal ou levemente aumentado A2 30-300 30-300 Moderadamente aumentado A3 >300 >300 Severamente aumentado ǻrŗXŷʵ

Diante do exposto, recomenda-se que o estadiamento da DRC seja Eǣs_ŸŘOȖǣʹǆȖ_ǋŸˡʺʰŘOǼs¶ŸǋÞ_sǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ (Tabela 1) e na albuminúria (Tabela 2), como exposto no quadro e nas tabelas.

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ao longo da vida (por exemplo, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não OŸŘǼǋŸĶ_ŸǣʺʰsǣǣƼsǋ__sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋƼŸ_sǣsǋ_sˤˠ˟ŎĶˀŎÞŘˀ ano, o que levaria este indivíduo à DRC avançada com o decorrer dos anos ʹǢŗǻrĵĵŷʰˡ˟˟˦ʺʳNŸŎŸ_sŎŸŘǣǼǋ_ŸŘʩ¶ȖǋˠʰɚsŎŸǣŸ_sOĶâŘÞŸʩǣÞŸĶż¶ÞOŸ _ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋǋsƼǋsǣsŘǼ_ŸŘĶÞŘÌŎÞǣOÞŎŘʩ¶Ȗǋs as linhas mais abaixo, 2ml/min/ano a 5ml/min/ano, representando o declínio ŘŸ˚ʩǣÞŸĶż¶ÞOŸ_ŸǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʳ

®Þ¶Ȗǋˠ˛ƻsǋ_ǣŘȖÞǣ_sǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ˚ŸŘŸǋŎĶsŸƼǼŸĶż¶ÞOŸ

Fonte: Adaptado de: SANTELLO, J.L. Avalie o rim para proteger o coração. São Paulo: BBS, 2007. p. 37-48.

Um dos objetivos do diagnóstico e tratamento dos pacientes com doença renal crônica é tentar diminuir o ritmo de progressão da doença, pois sabe-se que quanto mais se avança nos estágios de DRC, maior a incidência

100 90 80 70 60 50 40 30 20 25 10 0 35 45 Idade (anos) Perda normal de TFG Perda patológica de TFG

Doença Renal Crônica

55 65 75 FG ml/min / 1,73m 1 ml/min/ano 2 ml/min/ano 3 ml/min/ano 5 ml/min/ano

(32)

32

Figura 2 - Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG e albuminúria.

Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. ħÞ_ŘsɴÝŘǼsǋŘǼÞŸŘĶǢȖƼƼĶsŎsŘǼǣ, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.

REFLITA COMIGO!

ŗŸǼsÞŎƼŸǋǼŘOÞ_ĶEȖŎÞŘȚǋÞŘŸsǣǼ_ÞŎsŘǼŸʰ ŸȖ ǣsĠʰ ŎsǣŎŸ sŎ ƼOÞsŘǼsǣ OŸŎ ǋÞǼŎŸ _s ʩĶǼǋYŸ glomerular normal, mas com albuminúria elevada, o risco de progressão da doença renal é de moderado a alto.

muito alto risco Moderado risco

Baixo risco alto risco

Vermelho

Amarelo

Verde Laranja

Prognóstico de DRC por TFG e Categorias de Albuminúria: KDIGO 2012

Categorias de albuminúria persistente. Descrição e alcance A1 A2 A3 Normal a ligeiramente aumentado Moderadamente aumentado Gravemente aumentado < 30 mg/g <3 mg/mmol 30-300 mg/g 3-30 mg/mmol >300 mg/g 30 mg/mmol C a tegorias TFG (ml/min/1,73 m²). Descrição e alcanc e G1 Normal ou alto ≥90 G2 Levemente diminuída 60-89 G3a Levemente a moderadamente diminuída 45-59 G3b Moderadamente a gravemente diminuída 30-44 G4 Gravemente diminuída 15-29 G5 Insuficiência renal <15

Verde: baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal, sem DRC); Amarelo: risco moderadamente aumentado; Laranja: alto risco; Vermelho: risco muito alto.

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de Albuminuria ligeiramente

aumentado aumentado aumentado < 30 mg/g <3 mg/mmol < 30 mg/g 3-30 mg/mmol < 300 mg/g 30 mg/mmol C a tegorias TFG (ml/min/1,73 m²). Descrição e alcanc e G1 Normal ou alto >90 1 if CKD 1 2 G2 Levemente diminuída 60-89 1 if CKD 1 2 G3a Levemente a moderadamente diminuída 45-56 1 2 3 G3b Moderadamente a gravemente diminuída 30-44 2 3 3 G4 Gravemente diminuída 15-29 3 3 4+ G5 Insuficiência renal <15 4+ 4+ 4+

Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.

Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/

ŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫ s ǋʊŸ ĶEȖŎÞŘˀOǋsǼÞŘÞŘ Ř ȖǋÞŘ ÞǣŸĶ_ ̤ˢ˟˟Ŏ¶ˀ¶ ǼsŎŸǣ

estadiamento provável de nefropatia diabética, G4, A3. Desta maneira, podemos estimar que este paciente tem risco muito alto de progressão da DRC e suas complicações e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento.

əōŷǢƻǊǻÝNǊʷ

Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de pro-gressão para DRC grave e a frequência mínima de monitoramento?

(34)

tomogra-34

ˢʳˠ®ÞǣÞŸƼǼŸĶŸ¶Þ_ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_^ǊN

ʩǣÞŸƼǼŸĶŸ¶Þ_ĶsǣŸǋsŘĶsƼǋŸ¶ǋsǣǣŸƼǋĶsǣŸOǋžŘÞOƼǣǣŸȖ

por diversos experimentos laboratoriais e clínicos que evidenciaram que a lesão inicial leva à redução do número de néfrons e hipertensão intraglomerular, aumento da permeabilidade glomerular a proteínas e proteinúria, com consequente liberação de uma série de mediadores químicos que

ƼsǋƼsǼȖǋÞŎĶsǣŸsĶsɚǋÞŎʩEǋŸ¶yŘsǣssOÞOǼǋÞʊsǣǋsŘÞǣʹǊrōȕʉʉÝʱ

PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Um resumo deste processo pode ser visualizado

Řʩ¶Ȗǋˣʳ

®Þ¶Ȗǋˣ˚®ÞǣÞŸƼǼŸĶŸ¶Þ_ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_^ǊN˚ŎŸ_sĶŸǣÞŎƼĶÞʩO_Ÿ

Fonte: Adaptado de: (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009).

Proteinúria

ƼǋŸǼsÞŘȚǋÞ w OŸŘǣsǇȖyŘOÞ _s ÌÞƼsǋʩĶǼǋYŸ ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ s ŎǋO_Ÿǋ

da integridade da barreira glomerular. Contribui para a progressão do dano do néfron por ter papel importante também na lesão túbulo-intersticial, levando a estimular reabsorção tubular e liberação de inúmeros mediadores

ÞŘʪŎǼżǋÞŸǣǇȖsĶsɚŎʩEǋŸǣsʹǊrōȕʉʉÝʱƻÝǢŷŗÝʱǢNËÝrƻƻǻÝʰˡ˟˟˨ʺʳəsĠ Řʩ¶ȖǋˤŸ_sǣsŘÌŸsǣǇȖsŎ ǼÞOŸ_Ÿ¶ĶŸŎwǋȖĶŸʳ Injúria real Redução do número de néfrons Hipertensão capilar intreagloerular Aumento da permeabilidade glomerular a macromoléculas Aumento da reabsorção tubular Liberação de mediadores químicos inflamatórios Fibrogênese Cicatrizes renais Aumento da filtração de proteínas plasmáticas PROTEÍNAS

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REFERÊNCIAS

Fonte: http://www.pond5.com/pt/illustration/23636932/estrutura-corpusculo-renal.html ƻǋŎƼĶÞǋǣsȖǣOŸŘÌsOÞŎsŘǼŸǣʰɚsĠŘʩ¶Ȗǋ˥Ÿ_sǣsŘÌŸsǣǇȖsŎ ǼÞOŸ que evidencia como ocorre o processo de proteinúria no capilar glomerular. Figura 6 - Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda de proteínas pelo glomérulo Arteríola eferente Arteríola aferente Túbulo contorcido proximal Um capilar glomerular normal mantém moléculas de proteínas no sangue Glóbulo vermelho Proteína

(36)

36

ˢʳˡrɚŸĶȖYŸ_^ǊN

NŸŎŸ _sǣOǋÞǼŸ ŘǼsǋÞŸǋŎsŘǼsʰ ^ǊN ǼsŎ ɚ ǋÞǣ sǼÞŸĶŸ¶Þǣ ǇȖs _sʪ

-gram o início da doença e apresenta, durante a evolução, vários fatores que favorecem a progressão. Um modelo conceitual desenvolvido pela K/DOQI 2002 demonstra de forma didática a história natural da DRC.

Figura 7 : Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações

Neste modelo, é possível visualizar que pacientes que já tenham lesão

sǣǼEsĶsOÞ__sɚsŎǼsǋOŸŎƼŘÌŎsŘǼŸOŸŎʩŘĶÞ__s_s_ÞŎÞŘȖÞǋƼǋŸ

-gressão da doença e tratar as complicações (NATIONAL KIDNEY FOUNDA-TION, 2002).

SAIBA MAIS!

Aprofunde seus conhecimentos, clicando no link http://www. facenf.uerj.br/v17n3/v17n3a16.pdf contendo um artigo que fala sobre a atuação do enfermeiro na prevenção e progressão da do-ença renal crônica.

ˢʳˢ®ǼŸǋsǣ¶ǋɚŘǼsǣŸȖǇȖsOsĶsǋŎƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ

Para que possamos atuar na diminuição da progressão da DRC, deve-mos saber quais fatores de risco levariam à progressão da doença (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). No quadro 3, são listados os principais fatores de risco para progressão (avanço) da doença renal crônica.

Normal

Risco

aumentado

Lesão

renal RFG FFR

Óbito

COMPLICAÇÕES

DRF = taxa de filtração glomerular; FFR= Falência funcional renal. RFG=ritmo de filtração glomerular

(37)

Obesidade Hiperlipidemia Tabagismo Dieta hiperproteica Retenção de fósforo Acidose metabólica

A seguir, discutiremos como podemos atuar em cada fator de risco para progressão da DRC.

^ÞŎÞŘȖÞǋƼǋŸǼsÞŘȚǋÞ

ƼǋŸǼsÞŘȚǋÞ w OŸŘǣsǇȖyŘOÞ _s ÌÞƼsǋʩĶǼǋYŸ ¶ĶŸŎsǋȖĶǋ s ŎǋO_Ÿǋ de perda da integridade da barreira glomerular e contribui para a progressão do dano do néfron por ter papel importante na lesão túbulo-interticial, levan-do ao estímulo de reabsorção tubular e liberação de inúmeros medialevan-dores ÞŘʪŎǼżǋÞŸǣǇȖsĶsɚŎʩEǋŸǣsʳ

®ÝɭrrǢǻrNŷŗNrÝǻŷʵ

A proteinúria é marcador de lesão renal e fa-tor de risco para progressão da DRC e morbimotali-dade cardiovascular (ISEKI, 2008; JAFAR et al., 2003).

(38)

38

ĶwŎ _sǣǼs s¯sÞǼŸ ÌsŎŸ_ÞŘŎÞOŸʰ Ÿ ǢǊ exerce papel central na modulação da resposta in-ʪŎǼżǋÞŘƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_^ǊNʳŷǢǊƼǋǼÞOÞƼ ativamente da regulação vasomotora e proliferação celular, podendo afetar a função e estrutura renal, bem como promover alterações cardiovasculares (VIANNA et al., 2011).

Foi demonstrado em vários estudos experimentais e clínicos que a inibi-ção do SRAA por meio de inibidor da enzima de conversão (IECA) ou bloque-ador do receptor da angiotensina (BRA) retardam a progressão da DRC, tanto ƼŸǋOŸŘǼǋŸĶs_ƼǋsǣǣŸǋǼsǋÞĶǇȖŘǼŸƼŸǋsɮsǋOsǋsŎs¯sÞǼŸǣŘǼÞ˚ÞŘʪŎǼż -rios, antiproliferativos e antioxidantes (VIANNA et al., 2011).

ATENÇÃO!

A principal ferramenta antiproteinúrica é o bloqueio do SRAA. Deve-se usar inibidores da enzima de conversão ou bloqueadores do receptor da angiotensina.

NŸŘǼǋŸĶs_ƼǋsǣǣŸǋǼsǋÞĶ

A hipertensão arterial está presente em cerca de 60-100% (de acordo com po-pulação estudada) dos pacientes com DRC (CAMPESE; MITRA; SANDEE, 2006; RITZ, 2007). Os principais mecanismos que le-vam à hipertensão nestes pacientes são a sobrecarga de volume e ativação do siste-ma renina angiotensina aldosterona (SRAA)

(RITZ, 2007; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012; MANCIA et al., 2007). A meta a ser atingida é de PA < 140x90mmHg, todas as classes são sʩOʊsǣʰŎǣÞŘ_ÞɚÞ_ȖĶÞʊǋŸǼǋǼŎsŘǼŸsŸEǣsǋɚǋǇȖsǣs_sɚsŘŸƼsŘǣ reduzir a PA, mas também a proteinúria. Portanto, em pacientes com algum grau de albuminúria, os inibidores do SRAA - inibidores da enzima de conver-são (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) - devem ser utilizados (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).

O uso preferencial de IECA/BRA é devido à sua ação em reduzir a pres-são arterial e intraglomerular, reduzindo a proteinúria. Quando a proteinúria estiver presente, valores abaixo de 130mmHg pressão arterial sistólica (PAS)

(39)

controle da PA. O controle da pressão arterial no paciente com disfunção renal deve ser uma meta obrigatória.

ATENÇÃO!

Deve-se, portanto, otimizar o uso de anti-hipertensivos, as mais diversas classes, lembrando que IECA e BRA têm comprova-da ação renoprotetora, principalmente em pacientes proteinúricos, lembrar o uso de anti-hipertensivos em doses ótimas (SICCA; CARL, 2005).

Não esquecer de acrescentar ao esquema anti-hipertensivo diuréticos (os tiazídicos para fases iniciais e os diuréticos de alça para fases avançadas __ŸsŘYʰƼǋÞŘOÞƼĶŎsŘǼsOŸŎǊ®µ̣ˢ˟ŎĵˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫ʺʹǢÝNNʱNǊĵʰˡ˟˟ˤʱ KHOSLA; BAKRIS, 2006; LEWIS et al., 2001).

Se necessário, utilizar-se de estratégias como a automedida da PA, mo-nitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou momo-nitorização resi-dencial da pressão arterial (MRPA), se possível, para acompanhamento dos níveis pressóricos e avaliação da resposta terapêutica. Especialmente MAPA para avaliar o real controle da pressão arterial (descartar hipertensão mascara-_ʺsȖǣyŘOÞ_s_sǣOsŘǣŸŘŸǼȖǋŘŸʩǣÞŸĶż¶ÞOŸ_ƼǋsǣǣŸǋǼsǋÞĶʰǣÞǼȖYŸ mais prevalente nos portadores de DRC (AGARWAL, 2006, 2009).

(40)

40

Deve-se ter cuidado com sulfanilureias e biguanidas, principalmente a ƼǋǼÞǋ_ŸsǣǼ ¶ÞŸˢ_^ǊNʰƼŸǋ_ÞŎÞŘȖÞYŸ_ŸOĶsǋsŘOs_sǣǼǣǣȖEǣǼŘOÞǣʰ favorecendo mais episódios de hipoglicemia e possibilidade de indução de acidose metabólica com biguanidas (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; ROCCO et al., 2012; BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).

ATENÇÃO!

Recomenda-se manter hemoglobina glicosilada (HbA1c) me-nor que 7% e glicemia pós-prandial (gpp) meme-nor que 140 (ROCCO et al., 2012).

NŸŎEǼssɮǼsŘǣÞɚŸŸǼE¶ÞǣŎŸ

O tabagismo tem associação forte com alto risco cardiovascular; isso ocorre por seu efeito vasoconstrictor, e tromboembólico direto no endotélio vascular, portanto deve ser pesquisado durante história clínica e desencora-jado (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

Dentre os potenciais mecanismos que induzem le-são renal, estão: ativação do sistema nervoso simpático ʹĶǼsǋYŸ_ÌsŎŸ_ÞŘŎÞOÞŘǼǋǋǋsŘĶ˚sǣǼâŎȖĶŸ_ŸǣÞǣ -tema renina angiotensina aldosterona) e efeitos endote-liais (causando diminuição de oxido nítrico e hiperplasia da camada íntima do endotélio) (ORTH, 2002).

Alguns estudos demonstram associação como fator de risco relacionado tanto ao início quanto com a progressão para DRC em diferentes modelos de nefropatias. (BURCHARLES, PECOITS-FILHO, 2009; PHISITKUL et al., 2008). Foi documentada associação positiva entre tabagismo e aumento da albuminúria em indivíduos sem diabetes mellitus ou hipertensão arterial (ORTH, 2002).

IMPORTANTE

Devido a estas evidências, o tabagismo deve ser fortemente desencorajado tanto para diminuir a progressão da doença renal crônica quanto para minimizar os efeitos cardiovasculares.

(41)

albuminúria, podendo ser reversível com a perda de peso. Entretanto, algumas lesões patológicas podem surgir, como expansão mesangial, lesão de podócitos, glomerulomegalia e glomeruloesclerose, favorecendo tanto o aparecimento de lesão renal quanto a progres-são da DRC. Deste modo, a presença de obesidade am-ƼĶÞʩOŸǋÞǣOŸsǣOŸŘǣsǇȖyŘOÞǣ_s^ǊNsŎƼOÞsŘǼsǣ diabéticos, hipertensos, com síndrome metabólica e doença cardiovascular (EKNOYAN, 2011).

Estudos experimentais e clínicos associam o papel dos adipócitos, es-ƼsOÞĶŎsŘǼsʰɚÞǣOsǋÞǣŘĶÞEsǋYŸ_sǣȖEǣǼŘOÞǣɚǣŸǼÞɚǣǇȖsĶsɚǋÞŎ lesão renal (HURLEY et al., 2010).

O papel da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona no in-divíduo obeso parece ser um dos mais importantes, favorecendo aumento de reabsorção tubular de sódio, prejuízo na natriurese pressórica e, conse-quentemente, expansão de volume intravascular e hipertensão arterial. Outro importante mecanismo seria a lipotoxicidade causada por ácidos graxos livres, favorecendo lesão túbulo-intersticial (THETHI; KAMIYAMA; KOBORI, 2012).

ATENÇÃO!

Deve ter por meta alcançar índice de massa corpórea (IMC) _sˠ˧ʰˤˡˣʰ˨Ĩ¶ˀŎ˫sOÞǋOȖŘ¯sǋyŘOÞ_OÞŘǼȖǋʹNNʺ̣ˠ˟ˡOŎƼǋ homens e <88cm para mulheres. Encorajar prática de exercícios por pelo menos 30 a 60 minutos, três a cinco vezes por semana, em pacientes sem contraindicações médicas (BASTOS et al., 2010; KIR-SZTAJN et al., 2011).

(42)

42

Baseado no KDOQI e no National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, recomenda-se que todo adulto com doença renal crôni-OǼsŘÌǣsȖƼsǋʩĶĶÞƼâ_ÞOŸŎŸŘÞǼŸǋÞʊ_ŸsǼsŘÌOŸŎŸŎsǼǣĵ^ĵOŸĶsǣǼsǋŸĶ <100mg/dl e triglicérides <150mg/dl (RIVERA; O’HARA; HARPER, 2012). O Quadro 4 mostra como proceder com o tratamento farmacológico da dislipi-demia (hipercolesterolemia) de acordo com a faixa etária (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

Quadro 4 -Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC (hipercolesterolemia).

RFG 18-49 anos Acima de 50 anos

RFG maior 60

ml/min Não tratar somente nas seguintes situações: doença coronariana conhecida/ diabetes mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco cardiovascular >10% em dez anos

Tratar com estatinas

RFG <60ml/min Não tratar somente nas seguintes situações: doença coronariana conhecida/ diabetes mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco cardiovascular >10% em dez anos

Tratar com estatinas ou estatinas associadas a ezetimibe

RFG <60ml/min

em diálise Não iniciar tratamento, mas manter, caso paciente já esteja usando Não iniciar tratamento, mas manter, caso paciente já esteja usando

Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. ħÞ_ŘsɴÝŘǼsǋŘǼÞŸŘĶǢȖƼƼĶsŎsŘǼǣ, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.

Não tratar a hipertrigliceridemia com medicações; deve-se tentar o tra-ǼŎsŘǼŸ ŘŸ ¯ǋŎOŸĶż¶ÞOŸ OŸŎ ŎŸ_ÞʩOYƂsǣ _s sǣǼÞĶŸ _s ɚÞ_ʳ Ƽżǣ ɚ -rios estudos, não houve benefício em reduzir risco cardiovascular ou risco de pancreatite com o tratamento farmacológico. O tratamento não farmacológi-co da hipertrigliceridemia inclui dieta farmacológi-com restrição de gorduras, redução de carboidratos e uso de óleo de peixe, sempre individualizando os casos pela frequência aumentada de desnutrição nesta população (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

ǊsǣǼǋÞYŸ_ÞŘ¶sǣǼƼǋŸǼsÞO

O efeito da restrição proteica tem sido foco de inúmeros estudos com resul-tados diversos. Em geral, recomenda-se restringir a ingesta de proteínas para 0,8g/ Kg/dia, principalmente para controle de hiperfosfatemia e acidose metabólica. O OŸŎƼŘÌŎsŘǼŸ_sƼǋŎsǼǋŸǣŘȖǼǋÞOÞŸ

-nais é necessário, periodicamente, para evitar desnutrição, complicação fre-quente nestes pacientes (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Outros fa-tores importantes na progressão da DRC, como anemia, acidose metabólica, metabolismo mineral e ósseo serão abordados em outras unidades.

(43)

ˢʳˣōs_ÞOYƂsǣŘ^ǊN

Muitas medicações têm excreção renal e ne-cessitam de correção de dose ou até não prescri-ção em pacientes com DRC. O último consenso internacional de tratamento de DRC recomenda aos médicos que atendem pacientes com DRC que saibam quais as principais drogas nefrotóxi-cas, além da correção de dose de algumas medi-cações (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Recomenda-se a suspensão temporária de diuréticos, metformina, IECA ou BRA se paciente

renal crônico apresentar intercorrências clínicas (como desidratação, diarreia, vômitos, hipotensão). Nestas situações, pode-se ter o volume sanguíneo di-ŎÞŘȖâ_Ÿʰ Ÿ ǇȖs OȖǣ ÌÞƼŸʪȖɮŸ ǋsŘĶ OŸŎ OŸŘǣsǇȖsŘǼs ƼÞŸǋ ¯ȖŘYŸ ǋsŘĶʳ (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

Lembrar que IECA e BRA podem causar diminuição da função renal re-versível no início do tratamento, mas se esta diminuição exceder 25% do RFG inicial, estes anti-hipertensivos devem ser suspensos e o paciente encami-nhado ao nefrologista para investigação (pela possibilidade de estenose de artérias renais). Não se deve prescrever IECA e BRA em associação pelo risco de elevação do potássio sérico (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

Explicar ao paciente com DRC sobre riscos ao usar medicações ou su-plementos nutricionais proteicos, além da cautela com o uso popular de ervas (chás). O quadro 5 mostra alguns medicamentos que devem ter sua dose re-duzida em pacientes com DRC e no quadro 6 são apresentadas algumas me-dicações que podem afetar a função renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE,2012).

(44)

44

Quadro 6 - Medicações comumente prescritas que podem afetar a função renal em pacientes com DRC.

ŘǼÞ˚ÞŘʪŎǼżǋÞŸǣŘŸÌŸǋŎŸŘÞǣʹÝŗËǣʺˀÞŘÞEÞ_Ÿǋsǣ_Nŷɭ˚ˡ

Inibidores do SRAA (IECA ou BRA) e diuréticos Contraste radiológico

Aminoglicosídeos Lítio

Inibidores da calcineurina (imunossupressor)

IMPORTANTE!

OŸŎEÞŘYŸ_sÝrNŸȖDǊʰ_ÞȖǋwǼÞOŸsŘǼÞ˚ÞŘʪŎǼżǋÞŸ não hormonal é considerada muito perigosa, principalmente se houver diminuição de volume sanguíneo ou se o paciente apresen-tar DRC. Portanto, deve-se buscar outras alternativas para analgesia no paciente com disfunção renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

ˢʳˤNŸŘǼǋǣǼssŘ_ŸɚsŘŸǣŸ

^sʩŘs˚ǣs ĶsǣŸ ǋsŘĶ ƼŸǋ uso de contraste endovenoso o aumento > 0,5mg/dl de cre-atinina e/ou aumento de 25% do valor basal da creatinina dentro de três dias após uso de contraste endovenoso. Como estratégia de prevenção deste tipo de lesão, agrupou-se

fato-res de risco descritos no quadro 7 (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Observe no quadro 7 abaixo os fatores de risco para lesão renal por contraste. Quadro 7 - Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso.

- RFG <60ml/min particularmente <30ml/min - Diabetes mellitus

- Desidratação

˚ÝŘǣȖʩOÞyŘOÞOǋ_âO

- Idade maior de 70 anos

- Uso concomitante de agentes nefrotóxicos como AINH - Uso de contraste hiperosmolar

- Uso de altas doses de contraste - Hiperuricemia

O mecanismo pelo qual o contraste endovenoso pode levar à lesão renal pode ter várias explicações, mas postula-se que possa causar citotoxicidade

1

2 3

(45)

Deve-se evitar contraste hiperosmolar Usar a menor dose possível

Evitar outros agentes possivelmente nefrotóxicos antes e após o procedimento Fazer adequada hidratação salina antes e após o procedimento

əsǋÞʩOǋŸǊ®µˣ˧˚˨˥ÌŸǋǣƼżǣŸƼǋŸOs_ÞŎsŘǼŸ Ý_sŘǼÞʩOǋ¯ǼŸǋsǣ_sǋÞǣOŸsOŸǋǋÞ¶Þǋ¯ǼŸǋsǣŎŸ_ÞʩO ɚsÞǣ

(46)

46

4 INTERVENÇÕES CLÍNICAS CONFORME

ESTADIAMENTO CLÍNICO

De forma didática e prática, um grupo australiano criou uma forma

_sOŸŎƼŘÌŎsŘǼŸ_ŸǣƼOÞsŘǼsǣǋsŘÞǣOǋžŘÞOŸǣsŎOĶǣǣÞʩOOŸ_sǋÞǣ

-co dividido em -cores, nas quais o verde seria o grupo de menor ris-co de progressão de DRC e grupo vermelho o de maior risco. Os grupos de inter-venção estão expostos abaixo. Para este grupo australiano, independente do RFG estar normal, mas se o paciente apresenta albuminúria acima de 300mg/24h ele é considerado de alto risco de progressão de DRC. (CHRO-NIC KIDNEY DISEASE, 2012).

No quadro em destaque verde, estão os pacientes

classi-ʩO_ŸǣOŸŎEÞɮŸǋÞǣOŸ_sƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_s^ǊNʰŸȖǣsĠʰǇȖsĶsǣ

que apresentam estágio 1 ou 2, mas sem albuminúria, podendo apresentar hematúria ou outros marcadores de lesão renal. No quadro a seguir, estão resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes.

µǋȖƼŸɚsǋ_sʲƼOÞsŘǼsǣOŸŎǊ®µ̤˥˟ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫OŸŎŎǋO_Ÿǋ_s ĶsǣŸǋsŘĶOŸŎÌsŎǼȚǋÞʰŎǣǣsŎĶEȖŎÞŘȚǋÞʹµˠŸȖµˡsˠʺʳ - monitoramento anual;

- orientação sobre mudanças de estilo de vida; - controle de fatores de risco;

- evitar nefrotóxicos;

- investigar e excluir causas tratáveis de DR.

No quadro em destaque amarelo, estão os pacientes

OĶǣǣÞʩO_Ÿǣ OŸŎ ǋÞǣOŸ ŎŸ_sǋ_Ÿ _s ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ _s ^ǊNʰ ŸȖ

seja, aqueles que apresentam estágio 1 ou 2, apresentando al-buminúria moderada (marcador de lesão renal) ou pacientes em estágio 3 (RFG <60ml/min) sem proteinúria. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes.

µǋȖƼŸŎǋsĶŸʲƼOÞsŘǼsǣOŸŎǊ®µ̤˥˟ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫OŸŎĶEȖŎÞŘȚǋÞ _sˢ˟˚ˢ˟˟Ŏ¶ˀ¶ʹµˠŸȖµˡsˡʺŸȖƼOÞsŘǼsǣOŸŎǊ®µsŘǼǋsˣˤ˚˥˟ŎĶˀ ŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫ǣsŎĶEȖŎÞŘȚǋÞʹµˢsˠʺ

- investigar para excluir causas tratáveis da doença renal; - monitoramento anual;

- orientação sobre mudança de estilo de vida; - controle dos fatores de progressão;

Baixo risco

Verde

Moderado risco

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ǣÞʩO_ŸǣOŸŎĶǼŸǋÞǣOŸ_sƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ_s^ǊNʰŸȖǣsĠʰǇȖs

-les que apresentam estágio 3a com albuminúria moderada ou pacientes em estágio 3b (RFG <45ml/min) sem proteinúria. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes.

µǋȖƼŸĵǋŘĠʲƼOÞsŘǼsǣOŸŎǊ®µˣˤ˚˥˟ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫OŸŎĶEȖŎÞŘȚǋÞ _s ˢ˟˚ˢ˟˟Ŏ¶ˀ¶ ʹµˢ ˡʺ ŸȖ ƼOÞsŘǼsǣ OŸŎ Ǌ®µ ˢ˟˚ˣˤ ŎĶˀŎÞŘˀˠʰ˦ˢŎ˫ ǣsŎĶEȖŎÞŘȚǋÞʹµˢEˠʺ

- monitoramento de 3 - 6 meses; - controle dos fatores de progressão;

- controle de fatores de risco cardiovascular; - detecção precoce e tratamento de complicações; - orientação sobre mudança de estilo de vida; - controle dos fatores de progressão;

- evitar nefrotóxicos;

- controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia; - detecção precoce e tratamento de complicações; - ajuste de medicações de acordo com a função renal;

- controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator-mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica;

- controle da anemia;

˚ɚsǋÞʩOǋɚOÞŘYŸÌsƼǼÞǼsDʰƼŘsȖŎŸOŸOŸʰÞŘʪȖsŘʊʹNËǊŷŗÝN

alto risco Laranja

(48)

48

No quadro em destaque vermelho, estão os

pacien-Ǽsǣ OĶǣǣÞʩO_Ÿǣ OŸŎ ǋÞǣOŸ ŎȖÞǼŸ ĶǼŸ _s ƼǋŸ¶ǋsǣǣŸ _s ^ǊNʰ

ou seja, são aqueles que apresentam albuminúria acima de 300mg/24h, independente do estágio de DRC, e aqueles em estágio 4 e 5. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes. Algumas destas medidas são direcionadas àqueles pacientes em estágio 4 e 5, como por exemplo, confecção de fístula-arteriovenosa.

µǋȖƼŸ əsǋŎsĶÌŸʲ ǋÞǣOŸ ŎȖÞǼŸ ĶǼŸ ˚ µˣ µˤ OŸŎ ǇȖĶǇȖsǋ ¶ǋȖ _s ĶEȖŎÞŘȚǋÞŸȖµˢµˢEOŸŎĶEȖŎÞŘȚǋÞ

- referenciar ao nefrologista;

- medidas para reduzir progressão da doença; - reduzir risco cardiovascular;

- detecção precoce e manejo de complicações; - evitar nefrotóxicos;

- ajustar doses de medicações para RFG estimado; - envolvimento de equipe interdisciplinar;

- monitorização clínica de 1-3 meses (pressão arterial, edema, peso, dispneia) (estágio 4 e 5)

- controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia;

- controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator-mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica; (estágio 4 e 5) - controle da anemia; (estágio 4 e 5)

˚ɚsǋÞʩOǋsǣǇȖsŎ_sɚOÞŘYŸʱ

- oferecer opções de terapia renal substitutiva (TRS): hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante pré-emptivo; (estágio 4 e 5) - confecção de fístula arteriovenosa com certa antecedência (1 a 4 meses para maturação); (estágio 4 e 5)

- providenciar acesso para diálise peritoneal assim que optado pelo paciente e ele estiver na iminência de usá-lo (estágio 4 e 5). (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

OBSERVAÇÃO!

ǻǋŘǣƼĶŘǼsƼǋssŎƼǼÞɚŸ˚ǣÞ¶ŘÞʩOǋsOsEsǋȖŎǋÞŎ_sȖŎ_Ÿ

-ador vivo antes do início da diálise. Deve ser oferecido como al-ternativa com antecedência para que se possa realizar os exames preparatórios. Pode ser uma alternativa quando RFG 8-15ml/min, mas o paciente ainda não tem urgência dialítica..

muito alto risco

(49)

Nesta unidade, revisamos acerca do estadiamento da doença renal

crô-ŘÞO s ÞŎƼŸǋǼŘOÞ _s Ķ¶ȖŘǣ OŸŘOsÞǼŸǣʰ OŸŎŸ ĶEȖŎÞŘȚǋÞʰ ƼǋŸǼsÞŘȚǋÞ s ǋÞǼŎŸ_sʩĶǼǋYŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋʹǊ®µʺʳ

˒ Aprendemos como ocorre a progressão da lesão renal desde a in-ĠȚǋÞÞŘÞOÞĶƼǣǣŘ_ŸƼsĶĶsǣŸ¶ĶŸŎsǋȖĶǋsʩŘĶŎsŘǼsĶsɚŘ_Ÿ

cicatrizes renais.

˒ Abordamos, também, os fatores clínicos mais associados à

progres-são da DRC, como por exemplo, o descontrole da presprogres-são arterial e da glicemia, e que medidas devemos tomar para diminuir a progres-são nestes pacientes.

˒ Aprendemos, ainda, que tanto o ajuste de medicações como o

cui-dado com o uso de contraste endovenoso são medidas importantes na assistência ao paciente com DRC.

Deste modo, esperamos que você tenha feito bom proveito e que possa aplicar esse conhecimento em usa prática diária.

Bons estudos!

(50)

(51)

µǊɟĵʰǊʳsǼĶʳŷȖǼ˚Ÿ¯˚Ÿ¯ʩOsEĶŸŸ_ƼǋsǣǣȖǋsŎŸŘÞǼŸǋÞŘ¶ÞŘOÌǋŸŘÞOĨÞ_Řsɴ

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1 INTRODUÇÃO

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como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, ǋsǣǼȖǋǋsŎŘǼsǋǣȚ_s _sȖŎƼŸƼȖĶYŸƼǋǣsǼÞŘ¶ÞǋŸǣǣs¶ȖÞŘǼsǣŸEĠsǼÞɚŸǣʲ

O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa;

A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos;

O acolhimento humanizado dos cidadãos, a provisão de serviços seguros;

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A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela diminuição progressiva da função dos rins e, por sua característica de cronicidade, acarreta limitações físicas, sociais e

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de DRC.

Tais intervenções devem ser focadas na abordagem global dessa população, por meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter melhor qualidade do atendimento prestado e, consequentemente, maior adesão dos pacientes ao tratamento.

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equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenções psicoeducacionais. Esses estudos têm como objetivo principal a divulgação de informações sobre a DRC, sua prevenção e seu tratamento para os pacientes e seus familiares. Os benefícios desse tipo de intervenção foram observados em um estudo no qual os pacientes que receberam cuidado interdisciplinar na pré-diálise tiveram sobrevida de oito meses a mais após entrarem em terapia dialítica, quando comparados aos pacientes que receberam apenas o cuidado médico tradicional (DEVINS et al., 2005).

Você sabe qual é a diferença entre os conceitos de multidisplinaridade e interdisplinaridade?

2 O PAPEL DA ENFERMAGEM

A atuação do enfermeiro na prevenção e diminuição da progressão da DRC se dá de uma forma ampla, a partir da necessidade do usuário.

É necessário que se conheça os fatores de risco, bem como o diagnóstico e a GOVERNO FEDERAL

Presidenta da República

Dilma Rousseff

Ministro da Saúde

Ademar Arthur Chioro dos Reis

Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)

Hêider Aurélio Pinto

Secretária de Atenção à Saúde (SAS)

Lumena Furtado

Diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES)

Alexandre Medeiros de Figueiredo

Secretário Executivo da UNA-SUS

Francisco Eduardo de Campos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitor

Natalino Salgado Filho

Vice-Reitor

Antônio José Silva Oliveira

Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação

Fernando Carvalho Silva

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA

Diretora - Nair Portela Silva Coutinho

COORDENAÇÃO GERAL DA UNA-SUS/UFMA