Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
U
NIVERSIDAD
P
ERUANA
C
AYETANO
H
EREDIA
“MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
KAREN ROSSY DEL VALLE RAMÍREZ
Lima – Perú 2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Oswaldo Huapaya Macavilca
SECRETARIA : Dra. Alison Chávez Alayo. ASESOR : Dr. Felipe Hernández Añaños.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 06 de Marzo del 2009
A Dios. A mi madre. A mis seres queridos.
AGRADECIMIENTOS
• A mi madre por su amor y apoyo absoluto que me brinda día tras día y por creer y confiar siempre en mi.
• A tía Marleny por ser un gran apoyo en nuestra familia
RESUMEN
La microbiología es la ciencia que estudia los microorganismos, comprendidos entre ellos a las bacterias, hongos, protozoarios, algas unicelulares o multicelulares, virus, entre otras entidades. La microbiota que colonia la cavidad oral, así como aquella presente en otras áreas del cuerpo humano se manifiesta a través de gran número y por prolongados periodos de tiempo, estableciendo una relación con su huésped.
Considerando los microorganismos orales, las bacterias poseen la mayor importancia entre los agentes patogénicos, participando en la etiología de enfermedades como caries, enfermedad periodontal y las patologías pulpar y periapical para citar aquellas que más exigen la atención y que más requieren la habilidad del profesional de la Odontología. La microbiología endodóncica como parte de la microbiología oral estudia el rol de los microorganismos en los procesos endodónticos, ya que, si bien se han cultivado más de 300 especies de bacterias en la cavidad oral, se han identificado tan solo de 3 a 12 especies en el conducto radicular infectado o en abscesos perirradiculares. Teniendo en consideración que la virulencia y la capacidad de expresarla son básicas en los procesos patológicos q encontramos en endodoncia.
El objetivo de la microbiología endodóncica es identificar las especies específicas, además de los mecanismos patológicos causados por estas bacterias de rápida adaptación genética que producen la caries dental y su extensión hacia los tejidos pulpares, periapicales y de sostén. Para ello, se complementan e innovan técnicas avanzadas de los métodos de reacción en cadena de la polimerasa, los sistemas de ELISA, los análisis de homología ADN-ADN y las técnicas de hibridación en tablero de ajedrez y el análisis de sondas de oligodesoxicleótidos específicos de especie, se están aclarando y codificando las relaciones específicas en las poblaciones microbianas de los estados patológicos pulpares y perirradiculares.
Palabras clave: Microbiología oral, microbiología endodóncica, Enterococcus faecalis, métodos de identificación, cultivo, PCR, análisis ADN-ADN.
INDICE DE FIGURAS
Pág. Figura 1. Tercer molar con caries extensa, corte histológico 07
Figura 2. Cambio de color de pieza dentaria por trauma 08 Figura 3. Pieza dentaria con enfermedad periodontal 09 Figura 4. Formaciones de biofilm en la raíz de las paredes de un 33 diente extraído con lesión de los tejidos periapicales adjuntos
Figura 5. Formación del biofim 34
Figura 6. Las condiciones ambientales en los biofilms podrían dar lugar
ÍNDICE DE CUADROS
Pág.
Cuadro 1: Bacterias aisladas en conductos radiculares 05 Cuadro 2: Géneros comunes en conductos radiculares infectados 11 Cuadro 3: Bacterias cultivadas e identificadas en los conductos 13 radiculares de dientes con radiolucidez apical
Cuadro 4: La microflora de la pulpa necrótica 19 Cuadro 5: Presencia de síntomas en casos de periodontitis apical de 45 bacterias aisladas del conducto radicular
Cuadro 6: Problemas en los cultivos de conductos radiculares 50 Cuadro 7: Principales patógenos endodóncicos putativos 53
INDICE DE ABREVIATURAS
Igs : Inmunoglobulinas
UFC : Unidades formadoras de colonias LPS : Lipopolisacárido
Eh : Potencial de oxidoreducción PCR : Reacción de cadena polimerasa PCR-CA: PCR con cebadores arbitrarios PMN : Polimorfonucleares
MTE : Microscopía Electrónica de Transmisión ADN : Ácido desoxirribonucleico
GUNA : Gingivitis ulcerosa necrosante
VIH : Virus de inmunodeficiencia adquirida CMVH: Citomegalovirus humano
VEB : Virus Epstein- Barr VHS : Virus Herpes simple ADN : Ácido desoxirribonucleico ARN : ácido ribonucleico
ARNr : ARN ribosómico ADNc : ADN complementario ARNm : ARN mensajero
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCION 01
II. MARCO TEÓRICO 03
II.1. MICROBIOLOGÍA ORAL 03
II.2 MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA 04
II.3 ENTRADA DE MICROORGANISMOS EN 06
CONDUCTO RADICULAR II.3.1. CARIES DENTAL 06
II.3.2. TRAUMA 07
II.3.3. ENFERMEDAD PERIODONTAL 08
II.3.4. ANACORESIS 09
II.4 INFECCIONES ENDODÓNCICAS 10
II.4.1. INFECCIONES PULPARES 13
II.4.2. INFECCIONES PERIRRADICULARES 14
II.4.3. INFECCIONES ENDODÓNCICAS 15
POLIMICROBIANAS II.5 ECOLOGÍA DE LA PULPA NECRÓTICA Y DEL 16
CONDUCTO RADICULAR II.5.1. DIVERSIDAD DE LOS ORGANISMOS 16
ENDODÓNCICOS II.5.2. DETERMINANTES ECOLÓGICOS 21
II.5.4. NUTRICIÓN DE LA MICROFLORA ENDODÓNCICA 23
II.5.5. SINERGISMO Y ANTAGONISMO MICROBIANO 25
II.6. ETIOLOGÍA MICROBIANA 25
II.6.1. COMPOSICIÓN DE LA MICROFLORA ENDDÓNCICA 25
II.6.2. INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS MOLECULARES 29
EN LA FLORA ENDODÓNCICA II.6.3. ECOMORFOLOGÍA DE LA FLORA ENDODÓNCICA 29
II.6.4. INTERACCIÓN MICROBIANA 30
II.6.5. INTERFERNCIA MICROBIANA 31
II.7. BIOFILM 31
II.7.1. DEFINICIÓN 31
II.7.2. HIPÓTESIS PARA LA FORMACIÓN DE BIOFILMS 32
EN CONDUTOS RADICULARES II.7.3.FORMACIÓN DE BIOFILM 33
II.7.4. CARACTERÍSTICAS 34
II.8. DEFENSA DEL ORGANISMO HOSPEDADOR 36
II.8.1. CÉLULAS 37
II.8.2. MEDIADORES MOLESCULARES 37
II.8.3.ANTICUERPOS 38
II.9. MECANISMOS MICROBIANOS DE AGRESIÓN 38
II.9.1. SUPERACIÓN DE LAS DEFENSAS DEL HUÉSPED 39
II.9.2. DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO 40
II.10. POTENCIÁL PATOGÉNICO DE LOS MICROORGANISMOS 41
ENDODÓNCICOS II.10.1 PATÓGENOS OPORTUNISTAS 41
II.11. FACTOR DE VIRULENCIA BACTERIANA 42
II.12. INFECCIONES ENDODÓNCICAS EXTRARADICULARES 44
II.13. ASOCIACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE BACTERIAS 44
ESPECÍFICAS II.14. MÉTODOS PARA ESTUDIAR LA MICROFLORA DEL 46
CONDUCTO RADICULAR II.14.1. TOMA DE MUESTRA MICROBIANA O MUESTREO 47
II.14.2. MICROSCOPÍA Y CULTIVO 49
II.15. MÉTODOS PARA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN 51
II.15.1. CULTIVO Y DIAGNÓSTICO MICROBIANO 51
MOLECULAR II.15.2. MÉTODOS DE HIBRIDACIÓN ADN-ADN 54
II.15.3. MÉTODO DE REACCIÓN EN CADENA DE LA 55
POLIMERASA (PCR) II.15.4. MÉTODOS MOLECULARES PARA LA DETECCIÓN 58
DE PATÓGENOS PUTATIVOS II.16. TIPOS DE MICROORGANISMOS DE ACUERDO AL ÁREA 59
GEOGRAFÍA II.16.1. INFLUENCIA GEOGRÁFICA EN LOS 59
MICROORGANISMOS ENDODÓNCICOS II.17. PACIENTES SITEMICAMENTE COMPROMETIDOS 60
III. CONCLUSIONES 61
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 63
I. INTRODUCCIÓN
La endodoncia es una disciplina que estudia las enfermedades de la pulpa dentaria y mantiene una estrecha relación con la microbiología.
Los microorganismos desempeñan un papel importante como iniciadores y contribuyentes significativos de la enfermedad inflamatoria de la pulpa dental y tejidos periapicales. Sin ellos no habría trastornos endodónticos. Su disminución o eliminación durante los procedimientos terapéuticos es decisiva para la reparación posterior al tratamiento y la evolución satisfactoria del caso.
En los últimos años numerosas investigaciones en microbiología endodóntica han establecido esta área científica como un pilar importante para el desarrollo de la ciencia odontológica en general. Los resultados obtenidos han tenido, prioritariamente, una aplicación clínica para beneficio del tratamiento de conductos radiculares y la prevención de infecciones endodónticas persistentes asociadas.
La microbiología endodóntica comprende el estudio de los microorganismos asociados a procesos de enfermedad pulpar y que tienen participación en las lesiones inflamatorias de los tejidos periapicales. La base de esta área científica está conformada por diversos tipos de análisis microbiológicos efectuados en microorganismos aislados de muestras de canales radiculares. Estos análisis son en conjunto de orden taxonómico, de patogenicidad y/o virulencia, de susceptibilidad antimicrobiana y de resistencia y/o adaptación a los cambios microambientales causados por el tratamiento de conductos. El mayor objetivo de la microbiología endodóntica es el de transferir los hallazgos obtenidos en el laboratorio para mejorar el manejo clínico de las infecciones pulpo-periapicales. Hace aproximadamente 40 años, en un gran número de investigaciones publicadas se demostraba axiomáticamente que la presencia de microorganismos en los canales radiculares estaba directamente relacionada con la manifestación de lesiones pulpares irreversibles y sus secuelas inflamatorias, agudas o crónicas, en los tejidos periapicales. A partir de entonces, ha habido un progreso gradual al punto de establecerse la siguiente inferencia: "la total eliminación de bacterias de los conductos radiculares es de crucial importancia para un exitoso tratamiento de conductos".
Numerosos estudios clínico-prospectivos efectuados posteriormente han demostrado la importancia de la eliminación bacteriana en el éxito del tratamiento de conductos. Sin embargo, en estos mismos estudios se ha manifestado, además, que la total eliminación de microorganismos de los canales radiculares es una tarea sumamente difícil, si no imposible de realizar. Los factores micro-biológicos son de suma importancia clínico - científico y son la base de la investigación endodóntica de hoy en día.
II. MARCO TEÓRICO
II.1. MICROBIOLOGÍA ORAL
La microbiología es la rama de la biología que estudia los microorganismos o microbios. Bajo esta denominación se incluyen seres de tamaño microscópico y organización muy simple. La parte de la microbiología que tiene un carácter general se ocupa del análisis de la morfología, estructura, fisiología. Genética, sensibilidad in vitro a diversos agentes, habitad de los microorganismos, etc. Mientras que la que tiene un carácter sistemático lo hace del estudio pormenorizado de los distintos grupos o taxones en los que se reúnen los microbios.
La microbiología oral, como parte de la microbiología médica y clínica, tendrá, tanto en los aspectos sistemáticos como generales, sus mismos contenidos, haciendo, como es lógico, hincapié en los microorganismos propios de la cavidad bucal y la respuesta a ésta frente a aquellos.
Igualmente, su estudio se extenderá a las relaciones que los microbios establecen entre sí y con los tejidos de la boca y el papel que desempeñan en las enfermedades infecciosas, tanto en las que tiene carácter localizado en dicha cavidad como las que, desde este origen, se extienden a otros puntos del organismo y las que secundariamente repercuten en ella. 1
Para definir los procesos involucrados en las patologías infecciosas orales, es necesario entender la ecología de la cavidad oral e identificar los factores responsables de la transición de una relación comensal a una patogénica en el huésped. El establecimiento de la causa microbiana de las enfermedades odontogénicas, caries dental, patologías infecciosas pulpares y periapicales, gingivitis y enfermedad periodontal, es compleja e íntimamente relacionada con los microbios de la zona. Se sabe por ejemplo que existe una asociación entre Streptococcus mutans y caries dental, que en los casos de gingivitis ulcerativa necrotizante aguda predominan las espiroquetas, Prevotella intermedia y subespecies de Fusobacterium nucleatum, que en las periodontitis del adulto parece claro el papel de Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium forsythus y Prevotella intermedia
y que en las periodontitis tempranas suele aislarse Actinobacillus actinomycetemcomitans. En procesos supurativos como abcesos periapicales y de otras localizaciones generalmente se encuentra una asociación polimicrobiana constituida por especies de los géneros Fusobacterium, Peptostreptococcus, Streptococcus, Prevotella, Actinomyces y otros microorganismos. 1,2
II.2. MICROBIOLOGÍA ENDODÓNCICA
La pulpa dental es un tejido conjuntivo que se encuentra en el interior de la cámara de la dentina y se relaciona con el área periapical a través del agujero apical. La integridad del esmalte y de la dentina protege la pulpa y constituye una barrera física que, no obstante, al estar encerrada en su interior, le impide la distensibilidad. Por otra parte, a través del agujero apical, la pulpa presenta una limitada comunicación vascular y nerviosa con el resto del organismo. 1
Hay que tener en cuenta, en condiciones normales, que la integridad de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina y cemento radicular) protege a la pulpa de la infección por microorganismos. Por otra parte, la microbiología es esencial para entender el tratamiento endodóntico, cuyos objetivos finales son eliminar los microorganismos de los conductos radiculares e impedir la contaminación de los tejidos periapicales mediante una obturación eficaz. 1,2
Una vez que ha ocurrido la invasión bacteriana de los tejidos de la pulpa, tanto la inflamación inespecífica como la respuesta inmunitaria específica del huésped ejercen un intenso efecto sobre el avance de la enfermedad. Las bacterias aisladas frecuentemente de pulpas necróticas infectadas son: Bacterias anaerobias estrictas y bacterias anaerobias facultativas. 3
El conocimiento de los microorganismos causantes de la enfermedades endodónticas es necesario para desarrollar una comprensión básica de los procesos patológicos y un fundamento lógico del tratamiento eficaz de los pacientes con infecciones endodóncicas. Si bien la mayor parte de nuestros conocimientos tiene que ver con las bacterias, en la actualidad se reconoce la posibilidad de que hongos y virus también produzcan enfermedades endodónticas. 2,3
Cuadro 1: Bacterias aisladas en conductos radiculares
Anaerobios Anaerobios facultativos Anaerobios obligados
Cocos grampositivos Cocos grampositivos Cocos grampositivos
Streptococcus salivaris Streptococcus milleri Streptococcus constetatus Streptococcus viridans Streptococcus mitis Streptococcus intermedius
Streptococcus mitior Streptococcus morbillorum Streptococcus mutans Peptostreptococcus anaerobius Streptococcus sanguis Peptostreptococcus micros Streptococcus faecalis Peptostreptococcus prevotii Streptococcus oralis Peptostreptococcus magnus Streptococcus intermedius Peptostreptococcus Enterococcus faecalis asaccharolyticus Enterococcus faecium Bacilos grampositivos Bacilos grampositivos Actinomyces naeslundii Actinomyces israelii Actinomyces viscosus Actinomyces meyeri Corynebacterium xerosis Actinomyces odontolyticus Lactobacilus salivarius Arachnis propionica Lactobacilus fermentum Eubacterium alactolyticum Eubacterium brachy Eubacterium lentum Eubacterium nodatum Eubacterium timidum Lactobacillus catenaforme Lactobacillus minutus Propionibacterium acnes Cocos gramnegativos Cocos gramnegativos Neisseria Veillonella parvula Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos Eikenella corrodens Porphyromonas gingivalis Capnocytophaga ochrancia Porphyromonas endodontalis Campylobacter sputorum Prevotella oralis Prevotella oris Prevotella buccae Prevotella intermedius Prevotella melaninogenicus Prevotella loeschei Fusobacterium nucleatum Fusobacterium necrophorum Selenomonas sputigena Wotinella recta Wotinella curva Treponema Mitsuokella dentalis
Cuadro tomado de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y texto de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
II.3. ENTRADA DE MICROORGANISMOS EN EL CONDUCTO RADICULAR La pulpa y los tejidos periapicales, al contrario de la cavidad oral, son áreas del huésped que, en condiciones sanas, son estériles bajo el aspecto microbiológico; así, la presencia de microorganismos en esos tejidos es un referencial sugestivo de enfermedad. 4
En algunos casos de la pulpa necrótica infectada se puede encontrar clínicamente una vía amplia de entrada en forma de exposición pulpar por caries o fracturas. Por otro lado, la infección y la periodontitis apical también se presentan en casos de necrosis cerrada, aún en dientes que aparentemente están intactos. Unas pocas bacterias que logren ingresar a una pulpa necrótica, tendrán condiciones excelentes para crecer ahí. En el caso que las bacterias ingresen a una pulpa vital, su supervivencia dependerá del número y virulencia para oponerse a los mecanismos de defensa del huésped. 5
Para lograr la colonización del sistema de los conductos radiculares, los microorganismos utilizan las siguientes vías de acceso:
II.3.1. Caries dental
Cuando una lesión cariosa profunda alcanza la pulpa, la invasión bacteriana masiva provocará inflamación pulpar, seguida de necrosis e inflamación periapical. En estos casos, las bacterias que ingresan serán de la microflora compleja de la caries profunda, dominadas por bacterias anaerobias grampositivas. 5
En algunos estudios realizados se han identificado bacterias en los túbulos dentinarios a partir de la expansión de la lesión cariosa en sentido centrípeto, o durante intervenciones odontológicas, los microorganismos pueden utilizar esta vía para llegar a la pulpa; es la vía más comúnmente utilizada, siendo la lesión de caries la fuente más frecuente de la infección. 4,5
De hecho, hasta en las pulpas vitales, de caries profundas no expuestas, pueden ingresar pequeñas cantidades de bacterias, pero por lo general, estas bacterias se eliminan por el sistema inmune de la pulpa. 5,6
Figura 1: Una muestra histológica extraída de un tercer molar con caries extensa, con compromiso pulpar. Descripción de (A) demuestra el sitio de penetración de bacterias y la
respuesta inflamatoria del tejido. En la sección (B) está manchada por la bacteria con una modificación de Taylor-Brown y método de tinción de Brenn. La sección (C) muestra los
filamentos de entrada en la pulpa. Cortesía del Dr. Domenico Ricucci.
Figura tomada de: Svensa G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections . Endodontic Topics. 2004, 9, 27–36
II.3.2. Trauma
La exposición pulpar directa, ya sea de origen traumático, como por ejemplo una fractura coronaria, o por iatrogenia causada por algún procedimiento operatorio, rompe la barrera física impuesta por las estructuras dentarias, proporcionado acceso de las bacterias orales. Poniendo a la pulpa en contacto con el ambiente séptico de la cavidad oral.4,5 Esto provocará una invasión bacteriana e inflamación pulpar, seguida por necrosis e inflamación periapical. 5
En el síndrome de diente fracturado como fractura incompleta inicial, las bacterias pueden ingresar a través de fracturas mínimas en el esmalte y la dentina. Los túbulos dentinarios expuestos por fractura dental durante la preparación de cavidades o coronas, o bajo restauraciones con filtración marginal, también son una vía potencial de acceso. Además si el periodonto se encuentra traumatizado, las bacterias del surco gingival o bolsa periodontal pueden alcanzar la pulpa a través de los vasos dañados. 4,5
Cabe recordar que las bacterias que logran ingresar a la pulpa por esta vía, dependen del estado de la pulpa para sobrevivir y multiplicarse. 5
Figura 2: Cambio de color de pieza dentaria por trauma
Figura tomada de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y texto de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
II.3.3. Enfermedad periodontal
A través de la membrana periodontal, los microorganismos del surco gingival, sus productos y la misma placa dentobacteriana pueden ingresar al conducto radicular y alcanzar la cámara pulpar, utilizando un conducto lateral, accesorio, en furcación o foramen apical. 4,5 Además durante la realización de una profilaxis dentaria, a consecuencia de una luxación, a partir de la migración de la inserción epitelial durante el
establecimiento de una bolsa periodontal4 o por remoción del cemento por resorción radicular o por raspado y alisado radicular, podrían ser una vía de entrada. 5
En presencia de las bolsas periodontales, parece haber diversas vías de entrada para la compleja microflora subgingival, la cual también es apta para el crecimiento en la pulpa necrótica. Esta microflora es predominantemente anaerobia, comprendidos en muchos bacilos gramnegativos diferentes, espiroquetas y diversos bacilos y cocos grampositivos, de los cuales todos son comunes en la pulpa necrótica. 7
Por lo general, mientras la pulpa está vital y funcionando, las bacterias serán eliminadas, seguido por la recuperación del complejo dentina-pulpa, pero si la pulpa se encuentra necrótica, podrán establecerse. 5,7
Figura 3: Pieza dentaria con enfermedad periodontal
Figura tomada de: Stock C, Walker R, Gulabivala K, Goodman J. Atlas en color y texto de Endodoncia. 2da ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
II.3.4. Anacoresis
La invasión microbiana a través de la corriente sanguínea depende de una bacteremia y septicemia.* La bacteremia consiste en la presencia de microorganismos viables en la vía hematogénica, es un fenómeno transitorio cuya duración no se prolonga por más de 30
minutos y, en principio, no representa complicación al paciente; septicemia es una manifestación patológica sistémica asociada a la presencia y multiplicación de microorganismos de la sangre. La colonización de la pulpa, cuando este acceso es utilizado, es favorecida por el fenómeno denominado anacoresis. 4
La anacoresis es un fenómeno, por medio del cual, las bacterias que crecen en la sangre u otros materiales se localizan de preferencias en áreas de inflamación.Dependiendo de la fuente de las bacterias, pueden llevar bacterias, orales o no, a los conductos radiculares. Las bacterias orales de la placa dentobacteriana o de los conductos radiculares infectados pueden recuperarse a partir de la sangre venosa, inmediatamente después de diversos procedimientos. 5
La anacoresis es una posible explicación para la infección en algunos casos clínicos de necrosis pulpar cerrada, a pesar de que normalmente las bacterias se alimentan de la sangre de manera rápida. 4,5
II.4. INFECCIONES ENDODÓNCICAS
Las infecciones odontogénicas son una patología frecuente en la consulta odontológica. Se definen como enfermedades de origen infeccioso que afectan las funciones del sistema estomatognático y que dependiendo de su gravedad, pueden inducir en el huésped el compromiso de órganos vitales por diseminación directa llevando a procesos crónicos e inclusive a la muerte.3
A pesar de la protección natural que posee la pulpa (por tejidos duros como el esmalte dental, la dentina, el cemento y los tejidos periodontales), algunas bacterias pueden invadirla. Normalmente son fácilmente fagocitadas y eliminadas por los sistemas de defensa de los tejidos mesenquimatosos sanos. Cuando la protección se rompe, la pulpa puede ser infectada. La infección pulpar se puede producir por varías vías: a través de los túbulos dentinarios (por una cavidad abierta expuesta por caries, grietas, por traumatismos o por intervenciones dentales), a través de una bolsa gingival profunda (por invasión de los canales laterales o accesorios o por el forámen apical), por propagación de una infección periapical de un diente adyacente infectado o por vía hematógena a través de la circulación sanguínea (anacoresis). 4
Las infecciones odontogénicas de origen endodóntico en la mayoría de los casos están asociadas a caries que degeneran en lesiones pulpares sépticas y que evolucionan al periápice y diseminarse a otros tejidos adyacentes. 3
Cuadro 2: Géneros comunes en conductos radiculares infectados Anaerobios obligados Anaerobios facultativos
Cocos grampositivos Cocos grampositivos
* Streptococcus * Streptococcus * Peptostreptococcus * Enterococcus
Bacilos grampositivos Bacilos grampositivos
* Actinomyces * Actinomyces * Lactobacillus * Lactobacillus * Bifidobacterium * Propionibacterium * Eubacterium
Cocos gramnegativos Cocos gramnegativos
* Veillionella * Neisseria
Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos
* Porphyromonas * Capnocytophaga * Prevotella * Eikenella * Fusobacterium * Senomonas * Campylobacter Espiroquetas Levaduras * Treponema * Candida
Tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico y tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.
Algunos estudios realizados en los últimos años han demostrado que la frecuencia y la magnitud de una bacteriemia guardan relación con el grado de hemorragia (traumatismo)
que produce un procedimiento dental. Los procedimientos endodóncicos no quirúrgicos producen una frecuencia relativamente baja de bacteriemia en comparación con la extracción dental.3
La frecuencia de bacteriemia relacionada con instrumentación no quirúrgica en el conducto radicular fluctuaba entre 31 y 54%. Si el instrumento endodóncico estaba confinado al interior del conducto radicular a un milímetro de distancia del agujero apical, la frecuencia de bacteriemia era de cuatro en 13 (31%). Si los instrumentos se utilizaban a un nivel de 2mm más allá del agujero apical, la frecuencia de bacteriemia era de siete en 13 (54%) 3,8
La colonización es el establecimiento de microorganismos en un huésped cuando las condiciones son apropiadas para su proliferación. Si bien los microorganismos de la flora oral normal participan en muchas reacciones beneficiosas, constituyen patógenos oportunistas cuando ganan acceso a una zona normalmente estéril del cuerpo, como podría ser la pulpa dentaria o lo tejidos perirradiculares y producen enfermedad. Los pasos en el desarrollo de una infección endodóncica incluyen invasión microbiana, multiplicación y actividad patogénica. La patogenicidad es la capacidad de un microorganismo de producir enfermedad, en cambio, la virulencia describe el grado de patogenicidad. 3.9
Los lipopolisacáridos que se encuentran en la superficie de las bacterias gramnegativas, tienen múltiples efectos biológicos cuando son liberados de la célula en forma de endotoxinas. El contenido de endotoxina en los conductos radiculares de dientes sintomáticos con rarefacciones apicales y exudado es mayor que en los dientes asintomáticos. Las endotoxinas se han relacionado con la inflamación periapical y activación de complemento.3,10
Las bacterias anaerobias producen ácidos grasos de cadena corta, los cuales afectan la quimiotaxis de neutrófilos, la desgranulación, la quimioluminiscencia y la fagocitosis. 3 Las poliaminas son sustancias químicas biológicamente activas que se encuentran en conductos infectados. La cantidad e poliaminas totales y de putrescina es más alta en las pulpas necróticas de dientes que son dolorosos a la percusión o que tienen dolor espontáneo. 3.8
II.4.1. Infecciones pulpares
Las interacciones polimicrobianas y los requerimientos nutricionales dificultan el cultivo y la identificación de todos los microorganismos de las infecciones endodónticas.3 La importancia de las bacterias anaerobias en la patosis pulpares y periapicales se han puesto de manifiesto con el advenimiento de los métodos de cultivo anaerobio y el uso de medios de cultivo tanto selectivo como no selectivo. La mayor parte de las bacterias en una infección endodóncica son anaerobios estrictos. 3,11
Cuadro 3: Bacterias cultivadas e identificadas en los conductos radiculares de dientes con radiolucidez apical
Bacterias Incidencia (%) Fusobacterium nucleatum 48 Especies de Streptococcus 40 Especies de Bacteroides 35 Prevotella intermedia 34 Peptostreptococcus micros 34 Eubacterium alactolyticum 34 Peptostreptococcus anaerobius 31 Especies de Lactobacillus 32 Eubacterium lentum 31 Especies de Fusobacterium 29 Especies de Campylobacter 25 Especies de Peptostreptococcus 15 Especies de Actinomyces 15 Eubacterium timidium 11 Capnocytophaga ochracea 11 Eubacterium brachy 9 Selenomonas sputigena 9 Veillonella parvula 9 Porphyromonas endodontalis 9 Prevotella buccae Prevotella oralis 9 Proprionibacterium propionicum 8 Prevotella dentiola 6 Prevotella loescheii 6 Eubacterium nodatum 6 Tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico y
La mayor parte de las especies presentes en las infecciones endodóncicas también se han aislado de infecciones periodontales. Al principio de una infección endodóncica predominan las bacterias facultativas; sin embargo a medida que avanza la infección, las bacterias facultativas son desplazadas por anaerobias. En muchos estudios realizados explican que ocurre un proceso selectivo que permite a las bacterias anaerobias una mayor capacidad de sobrevivir y multiplicarse. Al parecer se produce un ecosistema polimicrobiano que selecciona con el tiempo bacterias anaerobias. 3,11
Se han estudiado en monos la dinámica de las bacterias en conductos radiculares infectados. 3
Los estudios de dientes tratados endodónticamente que requirieron tratamiento por segunda ocasión han demostrado una prevalencia de bacterias facultativas, sobre todo
Streptococcus faecalis, en vez de anaerobios estrictos. La infección al momento de la
reobturación y el tamaño de la lesión periapical fueron factores que influyeron negativamente sobre el pronóstico para el tratamiento repetido.3,9
II.4.2. Infecciones perirradiculares
Las infecciones odontogénicas graves, más allá del alveolo dental, son mucho más comunes como resultado de infecciones endodónticas que a causa de enfermedad periodontal. La gravedad de una infección depende del número y de la virulencia de los microorganismos, la resistencia del huésped y las estructuras anatómicas afectadas por la infección. Una vez que se ha diseminado más allá del alvéolo dental, puede localizarse o continuar diseminándose a través del hueso y del tejido blando mediante un absceso difuso o celulitis. Un absceso es una cavidad que contiene pus (exudado purulento). Una celulitis es una infección difusa eritematosa de la mucosa cutánea, que rápidamente se disemina hacia los espacios faciales profundos y llega a poner en peligro la vida del paciente. Conforme madura una celulitis difusa, contiene focos de pus compatibles con un absceso. 3,4
Las infecciones endodóncicas se presentan cuando patógenos oportunistas logran acceso a la pulpa dental normalmente estéril y originan enfermedad. 3
En cultivo mixto con F. nucleatum, la BPB Prevotella intermedia y Porphyromonas
gingivalis fueron significativamente más formadoras de absceso que F. nucleatum en el
cultivo puro. Esto apoya el concepto de las relaciones sinérgicas entre bacterias en una infección endodóntica. 3,4,12
Desde el principio ha sido controvertible si las lesiones de la periodontitis apical crónica asintomática (granulomas periapicales) son estériles. Se considera que un granuloma no es una zona en la cual viven las bacterias, sino en la cual son destruidas.3
Dependiendo de la resistencia del huésped y la virulencia de las bacterias, de cuando en cuando hay invasión de tejidos perirradiculares. Tal vez las lesiones inflamatorias perirradiculares asintomáticas (granulomas) contengan bacterias invasoras e incluso abscesos (microabscesos) que no son clínicamente detectables. Si el microorganismo oportunista logra invadir y establecer una infección, sobrevendrá un absceso clínicamente manifiesto y tal vez una celulitis (absceso fénix). 3, 9
II.4.3. Infecciones endodóncicas polimicrobianas
La ausencia o presencia de bacterias son un factor determinante de la enfermedad pulpar y periapical. La infecciones endodóncicas son polimicrobianas. 2
Al mejorar los métodos de cultivo, el número de microorganismos detectados en las infecciones endodóncicas aumentó hasta entre 3 y 12 veces por conducto radicular infectado asociado a lesión apical. El número de Unidades formadoras de colonias (UFC) suele oscilare entre 102 y 108.Además, es posible que las técnicas de cultivo actuales sólo permitan detectar e identificar una parte de la población microbiana total. 3
En la actualidad, la gran mayoría de las bacterias aisladas de estas infecciones son anaerobias. Con el empleo de métodos de identificación se han podido comparar las bacterias aisladas del conducto radicular con las del surco gingival de una bolsa periodontal. El cultivo de bacterias de especies similares de dos zonas indica que el surco gingival puede ser fuente de origen de las bacterias presentes en las infecciones de los conductos radiculares. 2
Los anaerobios estrictos funcionan con un potencial de oxidación - reducción bajo, y solo crecen en ausencia de oxígeno, aunque su sensibilidad al oxígeno es variable.
La población de microflora de los conductos radiculares infectados no es estática sino que cambia con el tiempo.
El líquido tisular, la pulpa necrótica, la tensión baja de oxígeno y los productos colaterales bacterianos determinan las bacterias predominantes. Algunos metabolitos bacterianos pueden tener un efecto antagónico sobre otras bacterias. Además algunas bacterias producen bacteriocinas, que son proteínas capaces de inhibir el crecimiento de otras especies bacterianas. 2,12
Parece que el ecosistema polimicrobiano de un conducto radicular infectado conduce a la selección de gérmenes anaerobios. En realidad algunas especies tienden a asociarse con otras especies, lo que sugiere una relación de comensalidad aleatoria. 2
Es probable que haya una relación entre la naturaleza polimicrobiana de las infecciones endodóncicas, y con la relación sinérgica entre bacterias o factores de virulencia, que aumenten el efecto patogénico global. 2.13
Las infecciones polimicrobianas se extienden desde el conducto radicular hacia los tejidos perirradiculares contiguos. 2
II.5. ECOLOGÍA DE LA PULPA NECRÓTICA Y DEL CONDUCTO RADICULAR
II.5.1. Diversidad de los organismos endodónticos
Aunque las bacterias son los microorganismos más comunes en las infecciones endodóncicas, las recientes investigaciones han revelado un posible protagonismo de los hongos y, más recientemente, de los virus. 2
Estudios de muestras recogidas en infecciones primarias de conductos radiculares han demostrado resultados variados desde solo el 2% de las muestras con ADN fúngico hasta casi el 21% con ADN de Candida albicans. Candida albicans se ha registrado en el 9% de muestras recogidas en endodoncias fracasadas. 2,4
Los actuales métodos moleculares empleados en la detección del virus del herpes sugieren que algunos virus del herpes pueden participar en la etiología de las lesiones perirradiculares. Sabeti et al utilizaron el método de PCR –Ti para comparar la presencia de transcritos tardíos del CMVH (Citomegalovirus humano), VEB (Virus Epstein- Barr) Y VHS en las muestras de lesiones perirradiculares sintomáticas y asintomáticas en el momento de la cirugía perirradicullar. Estos datos indican que el CMVH y el VEB presentes en las infecciones activas, pueden participar en la patogénesis de las lesiones perirradiculares sintomáticas. Este estudio indica, así mismo, que la asociación entre el virus del herpes y los patógenos bacterianos endodóncicos pueden jugar un papel destacado en las lesiones perirradiculares sintomáticas. 2, 14
Con los métodos ERIC-PCR (Consenso enterobacterial repetitivos intergenico de Reacción de cadena polimerasa) Y PCR-CA (Reacción de cadena polimerasa con cebadores arbitrarios) se ha comprobado la presencia de distintos tipos clonales de F. nucleatum coexistiendo en los conductos radiculares infectados. 2,15
Una alta proporción de especies bacterianas que habitan en la cavidad oral es cultivable, y esta proporción incluye probablemente a patógenos desconocidos. Por ellos, estudios moleculares junto a los avances tecnológicos moleculares permitirán descubrir nuevos patógenos, estrechar las relaciones causales entre las bacterias específicas y ciertas enfermedades orales, y aclarar el papel que juegan los virus en la patogénesis de las enfermedades perirradiculares.
La PCR (reacción de cadena polimerasa) y otras técnicas de biología molecular nos brindan conocimientos sobre los procesos endodóncicos de forma que el diagnóstico rápido y el tratamiento antimicrobiano dirigido sean una realidad. 2
La patogenicidad de los anaerobios en infecciones primarias de la pulpa necrótica y su asociación con periodontitis apical, este episodio se asocia al E. faecalis. Sin embargo, diversos estudios realizados en la actualidad, nos dan a entender que existen otras bacterias de igual importancia para el fracaso de los tratamientos como por ejemplo los streptococcus, lactobacillus.
El streptococo es una especie Gram-positiva, colonizador temprano e iniciador del biofilm. Esta bacteria libera proteínas extracelulares para la adhesión a las superficies.
Tiene la habilidad para penetrar túbulos dentinarios sólo y en combinación con otras bacterias. En concentraciones más frecuentes se suele encontrar: S. mitis, S. anginosus, S.
gordonii, S. oralis.
Los lactobacilos son organismos gram- positivos que crecen en ambientes ácidos, encontrándose en la flora normal de la boca y faringe. Esta bacteria tiene singuar importancia, ya que produce toxinas fuertes para la destrucción de dentina. En concentraciones más frecuentes a encontrar son: L. uli, L. paracasei. 16
El enterococo es una especie gram- positivo alcalo- tolerante; es el más común en infecciones persistentes endodónticas; fue detectado Y aislado en hospitales y también, más importante en alimentos (leche, queso, carne). 17 Puede introducirse al canal radicular durante la endodoncia, caries expuesta, y en microfiltraciones de restauraciones en piezas endodónticamente tratadas. Muestra resistencia al CaOh, clindamicina, tetraciclina y eritromicina. Sus factores de virulencia lo hacen resistente, 16 siendo los siguientes de gran importancia: 17,18 - Sustancia de agregación - Adhesinas de la superficie - Feromonas sexuales - Ácido lipoteitoico - Superóxido extracelular - Gelatinasa - Hialuronidaza - Citolisina (hemolisina)
Además se adapta a condiciones letales de, hiperosmolaridad, calor, etanol, peróxido de hidrógeno, acidez y alcalinidad. Mantienen su viabilidad por periodos extensos (estado de latencia). 17
Cuadro 4: La microflora de la pulpa necrótica
Mayormente se encuentra combinación de especies bacterianas, dominadas por anaerobios obligados. Las especies encontradas con mayor frecuencia son:
* Peptostreptococcus * Eubacterium * Prevotella * Porphyromonas * Fusobacterium * Streptococcus
Las levaduras y las bacterias de origen extraoral, principalmente Enterococcus
faecalis, pueden presentarse al inicio, siendo más comunes en caso de retratamiento
de fracasos en las obturaciones radiculares.
Cuadro tomado de: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Endodoncia diagnóstico y tratamiento de la pulpa dental. 2da ed. México: Manual Moderno; 2007.
Sustancia de agregación (AS) es una adhesina que al unirse al E. faecalis, el px. peróxido produce la muerte de los neutrófilos.
Las adhesinas de la superficie promueven la unión primaria del E. faecalis en superficies abióticas adhiriéndose en las paredes de dentina del conducto radicular medicado con CaOH.
Feromonas sexuales son péptidos de señalización del E. faecalis. Dunny y cols. (1978) descubrieron que existía unión del E. faecalis con otras bacterias por inducción del AS. Ácido lipoteicóico (LTA) es frecuente encontrarlo en la superficie de las bacterias Gram- positiva. Activa el sistema de complemento, ya que se une a los PMN. Produce la apoptosis en varias líneas celulares. Eleva la permeabilidad vascular regulando a los macrófagos, producir angiogénesis, etc. 17
Superóxido extracelular, el anión de superóxido y otras radicales de oxígenos ejercen efectos destructivos de varios componentes biológicos como los lípidos, proteínas, colágeno y ácidos nucleídos. Produce lisis de los eritrocitos.
Gelatinasa estimula la hidrólisis del colágeno produciéndose la liberación de oxígeno destructivo para que afecte a los tejidos circundantes. Inhiben los efectos de los fagocitos por lo cual hace resistente al E.faecalis.
Hialuronidasa despolimeriza los mucopolisacáridos de los tejidos conectivos y ayuda a la invasión bacteriana. Es un suplemento de nutrientes de la bacteria. La producción de la hialuronidaza por el Estreptococo y por el E. faecalis juegan un papel importante para la destrucción de la dentina.
Citolisina, CyILl Y CylLs son péptidos que induce a la liberación de citolisina px. Lisis de las células. Entre las células blanco de la citolisina son los eritrocitos, PMNs y los macrófagos. Se cree que los efectos bactericidas de la citolisina del E. faecalis a favor de la colonización de los microorganismos Gram- negativas, ellos pueden ser una puerta a la flora bacteriana usualmente asociada a las enfermedades periodontales. 16
Entre la diversidad de bacterias, tenemos: 16
Bacterias de la colonización primaria como: Actinomices spp, que gracias a sus fimbrias se sujeta fuertemente a las superficies y a otros organismos. Tenemos a A. israelí y A.
meyerii, Propinobacterium propionicum bifidobacterias.
Bacterias productoras de hialuronidaza, que dañan los tejidos apicales. Tenemos a los
Peptoestreptococos.
Cabe mencionar la importancia que tuvo el trabajo de Love, el cual buscó identificar un mecanismo para la participación del E. feacalis en tratamientos endodóncicos fracasados. La investigación fue conducida, de modo comparativo, en relación con muestras de S.
gordonii y S. mutans. En sus cultivos observó que la presencia de colágena libre en la
mezcla inhibió significativamente la adherencia de las especies bacterianas probadas, mientras que el suero perjudicó la de las muestras de S. gordonii y S. mutans y potenció de modo importante la adherencia del E. feacalis. Por tanto, tomando como referencia los datos obtenidos, Love hace la especulación en el sentido de que la presencia del suero favorece la adherencia de las células de enterococo a la superficie del colágena, facilitando la invasión de la dentina y garantizando la viabilidad bacteriana en el interior de los conductos, lo que justificará paralelamente otros factores de patogenicidad, su relación con los fracasos terapéuticos; en la situación in vivo, la sustentación nutritiva estaría vinculada al fluido intersticial, oriundo del hueso alveolar y ligamento periodontal que parece tener composición semejante al suero. 4
II.5.2. Determinantes ecológicos
Actualmente se estima cerca de 300 especies microbianas que viven en la cavidad oral humana. No obstante, un número limitado, que varía en una media de entre una y cerca de 12 especies, son detectadas en los procesos infeccioso endodóncicos. 4
Se pueden encontrar determinantes ecológicos a nivel de la pulpa y el periápice, cuya presión selectiva va a acondicionar cuáles serán los microorganismos capaces de colonizar el área.4 Estudios sobre la dinámica de las infecciones endodóncicas soportan la consideración de los siguientes determinantes ecológicos: 4,5
‐ Adhesión a los tejidos del conducto radicular ‐ Coagregación de poblaciones
‐ Baja concentración de oxígeno ‐ Potencial de rédox disminuido
‐ Disponibilidad de nutrientes: Tejido pulpar necrótico, exudado y líquido tisular, cadenas alimenticias microbianas
‐ Interacciones microbianas: Sinergismo y antagonismo
‐ Tratamientos endodóncicos: desbridamiento mecánico, agentes antimicrobianos Uno de los principales mecanismos de defensa del huésped, ante las infecciones anaerobias está representado por el potencial de oxidoreducción (Eh) positivo de los tejidos. Antes de la instalación del proceso infeccioso, las condiciones de la cavidad pulpar favorecen a los microorganismos que toleran la presencia de oxígeno, que son, así los primeros colonizadores en la pulpa. La evolución del proceso infeccioso y la consecuente deficiencia en el suministro sanguíneo garantizan gradualmente la disminución del potencial Eh, en consecuencia del consumo de oxígeno y sus productos. La sucesión de esos hechos ocurridos garantiza el establecimiento de microorganismos gradualmente más exigentes de anaerobiosis, considerados, por eso, invasores secundarios de la pulpa y periápice. 4,19
II.5.3. Colonización del conducto radicular
Un momento crucial a la expresión de la patogenicidad de los microorganismos es su adherencia a superficies del huésped. En ese aspecto, las estructuras de la superficie, especialmente representadas por la pared celular, glicocáliz, pili y estructuras fibrilares, presentan importante papel biológico. Garantizada la adherencia, la etapa siguiente corresponde a la colonización. A partir de la colonización, el microorganismo podrá expresar su potencial patogénico, invadir los tejidos y, por lo tanto, garantizar la propagación de la infección. 4
Las comunidades bacterianas, que por lo general están formadas por varias especies, crecen como agregados densos en el tejido necrótico, y además se adhieren a las paredes dentinarias en masas densas, similares a la placa dentobacteriana, invaden los túbulos dentinarios y a veces, colonizan el cemento periapical. Las microfloras que ingresan al conducto radicular posen diferente origen: de caries dentinaria profunda, de bolsas periodontales, de la saliva y de la placa dentobacteriana supragingival. Las bacterias de origen extraoral también pueden ingresar por una bacteriemia originada por el tracto intestinal, por ejemplo. 5
Los determinantes ecológicos establecen el éxito o el fracaso del crecimiento de los microorganismos que ingresan al ambiente del conducto radicular.
El objetivo del tratamiento endodóncico es eliminar, o por lo menos alterar, esta comunidad con el desbridamiento mecánico y agentes antimicrobianos. 5, 19
En los conductos radiculares, los microorganismos están presentes no solo como agregados en el tejido necrótico, sino que también se adhieren a los tejidos duros como agregados densos y condensaciones de una o varias capas en las paredes de los conductos, en los túbulos dentinarios y en ocasiones, en el cemento periapical.
Este tipo de colonización produce comunidades microbianas, en donde los miembros se benefician unos de otros, al mismo tiempo que compiten entre ellos. También obstaculiza la eliminación química o mecánica de la microflora endodóncica. 4,20
La microflora anaerobia predominantemente obligada, con solo un pequeño porcentaje de anaerobios facultativos y la presencia rara de aerobios obligados, refleja la baja tensión de oxígeno y el potencial reducido de rédox en la microflora de los conductos radiculares y de la pulpa necrótica. Al igual que en la placa dental, cualquier ingreso de oxígeno, como con saliva, muy probablemente será consumido por los anaerobios facultativos, y éstos poseen enzimas para eliminar los productos tóxicos del oxígeno. En los agregados microbianos densos prevalecerán los niveles bajos de oxígeno y el potencial rédox bajo, apropiados para los microorganismos anaerobios obligados. 5
II.5.4. Nutrición de la microflora endodóncica
La nutrición es el proceso por el cual las sustancias químicas, denominadas nutrientes, son derivadas del ambiente, endógeno o exógeno y, utilizadas en actividades vitales, tales como procesos biosintéticos y funciones de los componentes celulares. El control de la entrada de esos nutrientes, está bajo la responsabilidad de la membrana citoplasmática, no obstante, el proceso de la utilización del hierro merece especial atención, ya que éste se encuentra en complejo con las proteínas presentes en la sangre y en diversos tejidos, y es esencial para el metabolismo microbiano. 2
Los nutrientes disponibles para la microflora endodóntica derivan de la degradación del tejido pulpar necrótico, y del líquido tisular y el exudado inflamatorio que entran desde los tejidos periapicales. Estas fuentes aportan los nutrientes necesarios. 2.5
A medida que el proceso endodóntico progresa, el potencial de oxidorreducción gradualmente disminuye, se crean condiciones de anaerobiosis y el hierro se torna soluble y es, entonces, utilizado igualmente que otros iones metálicos. 2
En este ambiente, el crecimiento de los microorganismos que requieren carbohidratos para obtener energía es limitado, en tanto que las bacterias asacarolíticas, degradadoras de proteínas y aminoácidos se ven favorecidas. Los nutrientes disponibles y el pH resultante, ligeramente alcalino, de la degradación de aminoácidos promueven el crecimiento de especies Peptostreptococcus, Eubacterium, Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium.5
La degradación de moléculas grandes, como las glucoproteínas, se llevan a cabo de forma extracelular, tal vez por la acción de las enzimas de diferentes especies en la comunidad polimicrobiana, y los aminoácidos y las pequeñas cantidades de azúcar liberadas pueden servir como nutrientes para todos. 5, 21
En resumen, se considera que en el conducto radicular ocurren 3 fases nutritivas: 4
‐ Primera fase: Los carbohidratos serían utilizados, generando ácidos láctico y fórmico.
‐ Segunda fase: Subsecuente a lo anterior, las proteínas sufrirán hidrólisis, algunos aminoácidos pasarían a ser fermentados y los carbohidratos restantes, derivados de glicoproteínas séricas, serían movilizados.
‐ Tercera fase: Ocurrirá la progresiva degradación proteica, con expresiva fermentación de aminoácidos péptidos.
En general, el aporte limitado de nutrientes, restringe el crecimiento, en especial en las capas más profundas de los agregados microbianos. 5
II.5.5. Sinergismo y antagonismo microbiano
Algunos productos metabólicos se pueden acumular en concentraciones que son inhibidoras o tóxicas para otras especies. Las bacteriocinas son compuestos bactericidas producidas por algunas especies que son activas contra otras especies u otras clones de la misma especie, de tal manera que los microorganismos competidores pueden ser eliminados. Estas interacciones microbianas de una población polimicrobiana son: 5, 21
‐ Sinergismo:
• Coagregación
• Mantenimiento del ambiente anaerobio
• Complementación enzimática para la degradación mutua de macromoléculas
• Cadenas alimenticias • Defensa mutua ‐ Antagonismo:
• Competencia por el espacio y los nutrientes • Productos metabólicos inhibidores
• Bacteriocinas
Estas interacciones de sinergismo y antagonismo entre los miembros desempeñan una función en el establecimiento y regulación de la comunidad clímax en un conducto radicular infectado. 5, 20
II.6. ETIOLOGÍA MICROBIANA
II.6.1. Composición de la microflora endodóncica
La microflora residente oral comprende más de 300 especies de bacterias cultivables y un número desconocido de especies que no se pueden cultivar con los métodos actuales. Probablemente la mayoría de éstas pueden estar presentes en la pulpa necrótica, en donde
también se pueden encontrar levaduras y diversas bacterias de origen extraoral. Sin embargo, el ambiente especial en el conducto radicular selecciona ciertas especies como más frecuentes. 5, 22
Los conocimientos actuales de la taxonomía de la flora del conducto infectado se basan en las modernas técnicas de cultivo. El empleo de las técnicas genéticas moleculares en microbiología endodóncica clarifica y amplía estas interpretaciones.2
En los primeros estudios que trataron de aislar microorganismos endodóncicos, se encontró dificultar para prevenir la contaminación de la muestra y por no disponer de métodos anaerobios apropiados para las muestras de los conductos radiculares. Posteriormente, con los avances en las técnicas para toma de muestras y cultivo de microorganismos endodóncicos, sobre todos los de tipo anaerobio, con el uso de una innovadora caja enguantada en la que las bacterias permanecen protegidas frente al oxígeno durante los procedimientos de aislamiento de cultivo; adicional a esto, el desarrollo de medios de cultivo prerreducidos y esterilizados en condiciones de anaerobios para el transporte y crecimiento; los cuales, no solo han permitido el aislamiento y la caracterización de anaerobios obligados proceden procedentes de los conductos radiculares de dientes con afección periapical, sino que también han contribuido al estudio de sus propiedades patógenas.2,22
La característica notable de la flora endodóncica es el pequeño número de especies que se aíslan consistentemente en tales conductos radiculares. Técnicas anaerobias avanzadas ayudaron a demostrar que la flora del conducto radicular de los dientes con corona clínicamente intactas, pero con pulpas necróticas y periápices enfermos, estaba dominada por anaerobios obligados (>90%), en general pertenecientes a los géneros Fusobacterium,
Porphyromonas, Prevotella, Eubacterium y Peptostreptococcus. 2, 23
Tenemos que la composición microbiana en el tercio apical del conducto radicular de dientes con afección periapical y conductos pulpares expuestos a la cavidad oral por caries, no solo es diferente sino que está menos dominada por los anaerobios estrictos (<70%).2
II.6.1.1. Bacterias orales en la pulpa necrótica
En el campo de la microbiología oral, continuamente se describen nuevas especies, los cuales provocan cambios de la clasificación y en los nombres.
Los microorganismos en las muestras de conductos radiculares, de dientes deciduos y permanentes, son casi las mismas bacterias que se encuentran en la placa dentobacteriana, las bolsas periodontales y las lesiones cariosas. La mayor parte de aislamientos en cultivos iniciales son bacterias anaerobias obligadas. Éstas constituyen el 91% de los aislamientos de necrosis cerradas, el 90% de los aislamientos de pulpas necróticas de dientes deciduos y 68% de la parte apical de las pulpas necróticas en dientes cariados. 5 Todos los géneros y especies identificados actualmente en las muestras de conductos radiculares, contienen bacterias orales anaerobias facultativas y obligadas. Se ha sugerido que S. sanguis y S. salivarius a menudo están presentes en los cultivos de conductos radiculares debido a contaminación con saliva o por la invasión a través de las obturaciones temporales con filtración.
Se han hallado espiroquetas en conductos radiculares necróticos utilizando métodos microbiológicos, microscopía de campo oscuro, MET y técnicas moleculares. La espiroquetas son patógenos móviles, invasivos, relacionados con ciertas periodontitis marginales y probables agentes causales de GUNA. Sin embargo, sigue sin estar claro su papel en la periodontitis apical. 2,13
Actinomyces israelii, así como otras especies de Actinomyces, pueden estar presentes, y
en ocasiones se desarrollan lesiones periapicales actinomicóticas.5
Las bacterias con pigmento negro del género Porphyromonas y Prevotella, han atraído la atención como patógenos potenciales en la microbiología endodóncica, así como en la periodontal. Estos bacilos gramnegativos anaerobios son muy comunes en las pulpas necróticas antes del tratamiento, en especial las especies Prevotella, Pr. nigrescens, Pr.
intermedia, Pr. tannerae, Pr. melaninogenica, Pr. denticola y Pr. buccae, así como las
II.6.1.2. Levaduras orales en la pulpa necrótica
Los estudios de cultivos, luz correlativa y MET y el microscopio electrónico de barrido han revelado la presencia de hongos en los conductos de los dientes con periodontitis apical primaria. 2
Las levaduras del género Candida y en ocasiones otros hongos, son miembros de la microflora oral residente. Las levaduras se han observado a través de microscopia electrónica y en biopsias de dientes con raíces obturadas, con lesiones periapicales resistentes al tratamiento. 5
La mayor parte de los aislamientos fueron Candida albicans y el resto fueron identificados como C. glabrata, C. guilliermondii, C. inospicua y Geotrichum candidum. Una prevalencia sorprendentemente alta (40%) de levaduras se demostró en el pus de los abscesos dentoalveolares de los dientes deciduos, en niños con síndrome de biberón, una condición conocida por favorecer el crecimiento de levaduras en la boca. 5,26
II.6.1.3. Bacterias de origen extraoral en la pulpa necrótica
Con frecuencia las bacterias entéricas anaerobias facultativas se encuentran en los conductos radiculares, principalmente en el caso de respuesta pobre o durante el tratamiento de obturaciones radiculares fracasadas. 5,23
La especie más común en el grupo es Enterococcus faecalis. Otras bacterias entéricas aisladas comprenden especies de Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. Las especies de Staphylococcus también se encuentran entre las bacterias que se presentan en ocasiones en cultivos de conductos radiculares, en algunos casos probablemente como un contaminante de la piel.5
Cabe también hacer mención que la presencia de virus intrarradiculares, hasta ahora se ha observado en pulpas dentales inflamadas de pacientes infectados por el VIH. Como quiera que los virus no pueden sobrevivir en conductos radiculares necróticos sin células vivas que les sirvan de anfitrión, no pueden desempeñar ningún protagonismo etiológico en la periodontitis apical primaria.2
II.6.2. Influencia de la técnicas moleculares de la flora endodóncica
El estado microbiano de los conductos radiculares infectados se puede determinar por varios métodos, como la histomicroscopía, cultivo microbiano y análisis bioquímicos y moleculares; teniendo estos métodos diversas limitaciones con respecto a la sensibilidad, especificidad y relevancia etiológica. La técnica de PCR y su aplicación en microbiología han posibilitado la detección de microbios por amplificación de su ácido desoxirribonucleico (ADN) cuando la PCR se ha dirigido contra las secuencias del gen ribonucleico ribosomal 16s para identificación taxonómica. 2,14
Estos métodos moleculares han facilitado la identificación de organismos endodóncicos difíciles de cultivar y su agrupación taxonómica.
Los datos obtenidos con las técnicas moleculares se deben interpretar con mucha cautela, teniendo en cuenta sus numerosas ventajas y sus abundantes limitaciones.
Actualmente, no existen pruebas de que los organismos difíciles de cultivar descubiertos con los métodos moleculares de alta sensibilidad sean patógenos viables de los conductos radiculares. Los cultivos microbianos son una excelente combinación de sensibilidad, especificidad y total relevancia etiológica. 2,3
II.6.3. Ecomorfología de la flora endodóncica
Un sistema de conductos infectado actúa como un habitad selectivo para los organismos causales. Morfológicamente la flora consiste en una mezcla de población microbiana de cocos, bacilos, espiroquetas y organismos filamentosos largos.2
Mediante la MTE se puede identificar numerosas divisiones de cocos, bacilos, levaduras, estas formas son signos de vitalidad de los microorganismos en el momento de la fijación. Sin embargo, estos microorganismos no están uniformemente distribuidos en el conducto. Los microbios pueden existir como agregados de un tipo microbiano coagregado de varias formas y células planctónicas suspendidas en la fase fluida del conducto radicular necrótico e infectado. Podemos concluir que la periodontitis apical es causada por una acumulación intrarradicular de varios de varios microorganismos que están organizados en biofilms sésiles protegidos compuestos de células embebidas en un complejo exopolisacárido hidratado que no puede erradicar por las defensas del organismo hospedero.2,29
II.6.4. Interacción microbiana
Al lado de los factores físicos y químicos, impuestos directa o indirectamente por el ambiente, existen datos convincentes para sugerir que la interacción microbiana desempeña un papel significativo en la composición de la microbiota, regulación ecológica y el desarrollo eventual de una flora polimicrobiana adaptada al habitad endodóntico.2,4
Las interacciones microbianas que influyen en la ecología de la flora pueden ser positivas (sinérgicas) o de cooperación, que comprenden aquellas de una cadena de reacciones en que los microorganismos, a través del metabolismo, garantizan la fuente de un nutriente esencial que es requerido, pero no sintetizado. También estas interacciones pueden ser negativas, debido a que determinados microorganismos modifican el medio ambiente respiratorio y nutritivo de toda la flora del conducto radicular.2,4 Estas interacciones negativas o de antagonismo microbiano dependen de la producción de sustancias oriundas del catabolismo de un microorganismo, inactivadoras, por mecanismo cida o stático, de otro microorganismo presente en el mismo habitad. Ese potencial le confiere una ventaja ecológica.4
Otro importante y reconocido grupo de determinante antimicrobiano con reflejo en la ecología del conducto radicular comprende las bacteriocinas o sustancias semejantes a las bacteriocinas. Las bacteriocinas poseen toxicidad selectiva evidenciando potencial antimicrobiano sobre otras muestras de la misma especie o ante aquellas filogenéticamente cercanas a la bacteria productora, pero algunas bacteriocinas expresan amplio espectro de acción, inhibiendo una gama variada de microorganismos. Las bacteriocinas, por lo menos hasta el presente momento, pierden su efecto terapéutico, pero son consideradas importantes determinantes ecológicos.4,21
Los microorganismos típicos con elevado predominio en las infecciones endodónticas son bacteriocinas – positivos, y, por lo tanto, potencialmente capaces de suprimir el crecimiento y la multiplicación de microorganismos que compiten por el mismo nicho ecológico.4
II.6.5. Interferencia microbiana
Dentro del mecanismo de defensa del organismo reviste particular importancia la
interferencia microbiana; fenómeno que ocurre cuando dos o más agentes biológicos
establecen relación, de manera que uno de ellos actúa como dominante y el otro como suprimido o dominado. Muchas superficies corporales expuestas al medio externo son colonizadas por microorganismos no patógenos o débilmente patógenos, que constituyen la flora normal, los cuales “compiten” con los agresores por los sitios de fijación y los nutrientes, además de elaborar sustancias antimicrobianas como el plicin y anticuerpos (Ig A secretoria) en las superficies mucosas.
La capacidad de ciertos microorganismos para esquivar las defensas del hospedero e interferir con ellas ha sido estudiada en los últimos años. Se ha encontrado que
Porphyromonas gingivalis, el cual es un patógeno endodóntico y periodontal importante y
su LPS inducen a las células endoteliales para que expresen E – Selectina; por lo tanto, el
P. gingivalis tiene la capacidad de bloquear el primer paso importante de la respuesta
inflamatoria, “ocultarse” del hospedero y multiplicarse.2, 30, 31
Los microorganismos gramnegativos liberan partículas de membrana (burbujas) y antígenos solubles, que pueden captar los anticuerpos efectivos e impedir así que actúen contra el mismo microorganismo. En un estudios realizados anteriormente se encontró que lo gérmenes individuales de la especie Actinomyces israelii, patógeno periapical recalcitrante, son destruidos con facilidad por los leucocitos PMN in vitro. Sin embargo, en los tejidos de A. israelii se agrega para formar grandes colonias cohesivas, que no pueden ser destruidas por los fagocitos del huésped.2
II.7. BIOFILM II.7.1. Definición
El término de biofilms se introdujo para designar condensaciones de microbios en películas delgadas (ej. Hongos, bacterias, protozoos) que pueden ocurrir en cualquier superficie en la naturaleza, ya sea que el sustrato es orgánico o inorgánico donde los microorganismos planctónicos sobreviven en soluciones acuosas. 32
En la actualidad, la placa dental se define como una comunidad microbiana que se encuentra sobre la superficie dental, formando una biopelícula o biofilm embebida en una matriz de polímeros de origen bacteriana y salival, presente en la boca de individuos sanos y enfermos. 33
En el plano dental la estructura del biofilm es bien conocida y extensamente estudiada, en el cual se establece durante la adhesión de bacterias en la formación de la placa dental. Aquí las bacterias que se encuentran libres en la saliva (organismos planctónicos) sirven como fuente primaria para la organización de este biofilm específico. 34, 35
La excreción de sustancias adhesivas tales como polisacáridos y proteínas, son cruciales para la unión inicial de los organismos tan bien como para mantener a las bacterias juntas en el biofilm. Esta estructura, proveerá protección y puede permitir a una mejor resistencia para influencias externas peligrosas de otros organismos.34
Fenotípicamente los organismos pueden también tomar diferentes formas. Además el crecimiento de estas bacterias sugiere que los organismos en el biofilm asumen potenciales patogénicos que en los que solo están en estado planctónicos.
II.7.2. Hipótesis para la formación de biofilms en conductos radiculares
Para la formación de los biofilms, depende del tipo de infección que se tuvo en el conducto ya sea por lesión isquémica por trauma, necrosis pulpar o exposición de la pulpa ayuda al ingreso de los microorganismos a la pulpa y así ellos puedan atacar a las paredes del conducto. 34
Los procesos siguientes la formación del biofilm no se saben con exactitud, pero el potencial para destruir los tejidos pulpares adyacentes se aumentan. 36
Luego estas bacterias se mantienen y sobreviven a los mecanismos de defensa debido a su capacidad de latencia. Los lugares por los que frecuentemente desfogan las bacterias son, el ápice, los conductos laterales y adyacentes, en donde se pueden encontrar PMN´s en fagocitosis. 35
