CASO CLÍNICO pielonefritis

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Maribel del Rocío Cuzco Julcamoro

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CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

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Nombre : Vallejos Saldaña Eucebia Bedila

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Edad : 31 años

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Sexo : Femenino

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Grado de Instrucción : Primaria

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Ocupación : Ama de casa

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E. Civil : Casada

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Procedencia : Cajamarca

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Religión : Adventista

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Fecha de ingreso : 15 de setiembre de 2010

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Servicio : Medicina

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Nº cama : 79

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Diagnóstico Médico : Pielonefritis Aguda II. VALORACIÓN

A. Causa de consulta y hospitalización (Anamnesis)

Paciente refiere que siete días inicia cuadro con dolor en la región lumbar tipo urente, el cual aumentaba al miccionar; se asocia además disuria y polaquiuria. Paciente refiere que al tener sensación de alza térmica, malestar general por lo cual acude a la farmacia donde le indican “pastillas” que alivian por unas horas el dolor.

Hace cuatro días presenta vómitos en varias oportunidades de contenido mucoso, por lo que continúa con tratamiento indicado en la farmacia.

Hace tres días presenta abdominal tipo urente en hemiabdomen inferior que se irradia a la zona lumbar, el dolor era intenso por lo cual acude al centro de salud y es referida al Hospital Regional de Cajamarca.

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Examen Físico

Signos vitales: PA:80/90; P:92x’; T:37ºC; R:20x’

Apariencia general: paciente adulta, con catéter venoso en el brazo derecho como vía, tranquila, quejumbrosa.

Piel: normotérmica, hidratada, pálida (++/+++), no cianosis, no ictericia.

Cabeza: Normocéfalo, no dolor a la digitopresión, no se palpan masas. Cabello negro de buena cantidad y buena implantación.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, no lesiones, movilización conservada. Ojos: conjuntivas pálidas (+/+++), pupilas isocóricas, fotoreactivas. Oídos: no lesiones, no secreciones, audición conservada.

Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones.

Boca Y Garganta: mucosa oral seca, lengua móvil, piezas dentarias incompletas. Tórax: simétrico.

Abdomen: no globuloso, RHA aumentados en frecuencia, blando depresible, leve dolor a la palpación. No se palpan masas.

Extremidades: Miembros superiores con movilidad conservada. Extremidad inferior izquierda con tono muscular disminuido.

Sistema Nervioso: tranquila, quejumbrosa.

B. Resultados de exámenes de laboratorio: HEMOGRAMA:

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Hto. : 40 %

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Hb. : 13.3 g /dl.

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Hematíes : 4 600 000 x mm3

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Leucocitos : 11 000 x mm3

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Grupo y Factor : O+

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Glucosa : 110 mg/dl

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Creatinina : 2.8 mg/dl

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Úrea : 28 mg/dl

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EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN FÍSICO EXAMEN BIOQUÍMICO SEDIMENTO (x campo de 40x) Color: amarillo citrino Aspecto: turbio Densidad: 1015 Ph: ácido Proteínas + Glucosa: --- C. Cattónicos: --- Nitratos: --- Bilirrubina: --- Urobilinógeno: --- c. epiteliales: 6 Leucocitos: 30 - 35 P.U.S. : +++ Hematíes: --- Sangre: --- Gérmenes: +++

UROCULTIVO: Negativo (a las 24 y 48 horas) recuento de colonias menos de 10 3_UFC/ml

C. Terapéutica médica: 15 - 09 – 10

1. Control de Funciones Vitales c/d 2h 2. NaCl 9% 60 gts.

3. Ranitidina 50 mg EV c/8h 4. Ceftriaxona 2g EV c/ 24h

5. Lisalgil 2g ½ amp. EV PRN Tº > 38.5º 6. Dimenhidrinato 50mg PRN Vómito

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1. Dolor r/c inflamación del tracto urinario.

2. Alteración de la eliminación urinaria r/c irritación del tracto urinario. 3. Alteración del bienestar r/c los escalofríos y fiebre.

4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c vómitos 5. Ansiedad r/c proceso de salud enfermedad y futuro incierto.

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4 Diagnóstico de

Enfermería. Objetivo. Intervención de Enfermería. Base Científica.

1. Dolor r/c inflamació n del tracto urinario. Paciente referirá sentir disminución de dolor después de las intervencion es de enfermería

Control de signos vitales c/ 2h

Tº, P, R, PA

Valorar la naturaleza del dolor utilizando la Escala Visual del Dolor (leve, moderado, o grave).

Verificar la permeabilidad de la vía endovenosa. Administrar analgésico prescrito por el médico:

Lisalgil 2g ½ amp.

Enseñar al paciente medidas de control del dolor (relajación, respiración profunda) Brindar comodidad y confort.

Las anomalías de los signos vitales tienen gran importancia para el diagnóstico de ciertas enfermedades y su modificación se utiliza para evaluar la evolución del paciente. (Diccionario de medicina Mosby Pág.1165)

La escala análoga visual del dolor (EVA). Va de 1 a 10. Nos permite evaluar el dolor y sus formas de tratamiento para aliviar las molestias dolorosas al paciente que ha sido sometido a un acto quirúrgico. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000500010

Una vía permeable permite administrar la medicación correspondiente. Diccionario de medicina Mosby Pág.1288

Los analgésicos son fármacos que atenúa el dolor. El metamizol actúa sobre el dolor reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. El metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm

De esta forma se lograra disminuir la intensidad del dolor pudiendo disminuir el umbral del dolor a nivel del hipotálamo y la sensibilidad del dolor y sin uso de analgésicos.

www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm

La comodidad es una necesidad que al ser satisfecha le permite descansar plenamente. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería III. PLANEAMIENTO

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Enfermería. Objetivo. Intervención de Enfermería. Base Científica. 2. Alteración de la eliminació n urinaria r/c irritación del tracto urinario. Paciente irá restablecien do su patrón de eliminación urinaria durante la hospitalizaci ón. Administración de líquidos y electrolitos EV, según

prescripción médica. NaCl 9% 60 gts. Administración de antibióticos:

Ceftriaxona 2g EV c/ 24h Aumentar la ingesta de agua para favorecer la eliminación de gérmenes.

Realizar balance hídrico por el aumento de la ingesta de líquidos.

La cantidad total de solutos así como sus concentraciones se mantiene relativamente constantes en condiciones de equilibrio dinámico, como exige la homeostasis. Esta constancia llama la atención porque normalmente existe un intercambio continuo de líquidos y de solutos entre el organismo y el medio externo, y también entre los distintos compartimentos del cuerpo. http://html.rincondelvago.com/liquidos-y-electrolitos.html

La ceftriaxona es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. http://es.wikipedia.org/wiki/Ceftriaxona El agua es fundamental para ayudar al riñón a expulsar los residuos metabólicos mediante la orina. http://www.botanical-online.com/agua.htm

El ingreso de líquidos en el organismo es extremadamente variable y debe igualarse cuidadosamente con unas pérdidas análogas de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen total de los líquidos corporales. http://html.rincondelvago.com/liquidos-y-electrolitos.html 3. Alteración del bienestar r/c los escalofríos y fiebre. Paciente sentirá mejora en su bienestar durante la práctica. Controlar la Tº cada 30’ Administrar antipirético prescrito por el médico:

Lisalgil 2g ½ amp. Brindar comodidad y confort.

Las bacterias que generan toxinas, que afectan al hipotálamo, aumentando el termo estado. http://es.wikipedia.org/wiki/Termorregulaci%C3%B3n

Los Antipiréticos son un Conjunto de sustancias con capacidad de bajar la fiebre; secundariamente, también poseen efecto analgésico. http://es.mimi.hu/medicina/antipiretico.html

La comodidad es una necesidad que al ser satisfecha le permite descansar plenamente. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería

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Enfermería. Objetivo. Intervención de Enfermería. Base Científica. 4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c vómitos. Paciente disminuirá riesgo de déficit hdroelectrolíti co luego de las intervencione s de enfermería. Administración de líquidos y electrolitos EV, según

prescripción médica.

2. Controlar el goteo de la vía a 60 gts x.

Administrar Dimenhidrinato 50mg PRN Vómito

3. Enseñar a la paciente sobre el cuidado de la vía para mantener la permeabilidad. Asegurar frecuentemente la permeabilidad de la vía y goteo correcto para certificar una rehidratación.

Realizar balance hídrico

La pérdida de excesivas de agua de los tejidos corporales, que se acompaña de un trastorno en el equilibrio de los electrolitos esenciales, particularmente, sodio, potasio y cloro, se produce después de periodos de fiebre prolongada diarrea, vómitos y en cualquier trastorno que produzca una rápida depleción de los líquidso corporales.

(Diccionario de Medicina Mosby)

El proceso de rehidratación, se debe controlar frecuentemente para corregir los posibles errores cometidos en los cálculos y asegurar el éxito de nuestro tratamiento.

(https://www.ucursos.cl/medicina/2008/0/INTERMED00/1/material_ docente/objeto)

Los antieméticos son fármacos o sustancias que evitan o alivian las náuseas y vómitos.(Diccionario de Medicina Mosby)

De esta manera, el paciente participará y colaborará en su tratamiento y recuperación. MCJ

La cateterización venosa es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. http://roldelaenfermera.blogspot.com/2008/02/tcnica-de-colocacin-de-va-perifrica.html

Esto permite controlar todos los ingresos y egresos de líquidos de la paciente y de esta forma controlar el equilibrio hídrico de forma estricta. (Manual De Enfermería )

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Enfermería. Objetivo. Intervención de Enfermería. Base Científica. 5. Ansiedad r/c proceso de salud enfermedad y futuro incierto. Paciente irá disminuyendo nivel de ansiedad de forma paulatina. Dialogar, proporcionar apoyo emocional, escuchar y entender la posición del paciente. Informar al paciente sobre el proceso de su enfermedad, factores de riesgo, tratamiento y cuidados para evitar complicaciones.

Explicar a la paciente y familiares el horario de visita.

Brindar consejería sobre los cuidados que debe tener en su hogar.

El apoyo psicológico favorece a aumentar la actitud positiva del paciente y su pronta recuperación por consecuencia.

El conocimiento sobre su estado de evolución permite al paciente colaborar en los procedimientos y alivia su preocupación.

El proceso de enfermería y la práctica preprofesional.

Las relaciones interpersonales fortalece la seguridad de la persona aumentando la confianza y disminuyendo el temor.

(http://web.usal.es/~acardoso/temas/cuidadosAlzh.htm)

Muchos son los problemas que pueden generarse en el sistema urinario, complicaciones ( infecciones ), para ello es fundamental tener en cuenta ciertos cuidados preventivos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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DICCIONARIO DE MEDICINA OCÉANO MOSBY OCÉANO. Grupo Editorial. 4º Edición. España 2000

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EL MANUAL MERCK DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA. Doyma Libros. 9º Edición. España 1994

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http://www.tuotromedico.com/temas/pielonefritis.htm

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http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Pielonefritis_ aguda.pdf

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PIELONEFRITIS AGUDA

I. DEFINICIÓN

La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentación clínica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico.

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.

PIELONEFRITIS COMPLICADA

Se considera pielonefritis complicada todo cuadro infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congénitas, quistes, neoplasias, estenosis, catéteres ureterales. También están incluidas otras condiciones como diabetes, insuficiencia renal crónica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de inmunosupresión farmacológica. Los pacientes con tales características tienen mayor riesgo de infección, falla del tratamiento y resistencia a los antibióticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.

II. EPIDEMIOLOGÍA

La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock séptico.

III. FACTORES DE RIESGO

Diabetes: El número de infecciones es más elevado en las mujeres diabéticas, pero no en los hombres. Sin embargo, cuando un diabético tiene infección suele ser más agresiva. Las infecciones más graves del riñón (necrosis papilar, abceso perinefrítico, infecciones fúngicas y pielonefritis enfisematosas) tienen una relación directa con la diabetes.

Embarazo: Incluye un riesgo mayor de bacteriuria asintomática que, si no se trata, puede provocar pielonefritis en el último trimestre. Es necesario hacer controles de orina mediante cultivo y tratar la bacteriuria si se produce.

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Infección en niños y reflujo vésicorenal: Los menores de 2 años con infección urinaria asocian reflujo vésico-renal en el 46 por ciento de los casos y los que tienen entre 2-5 años, en el 9 por ciento. Además, el 50-60 por ciento de los pacientes con reflujo padecen infección renal. El riesgo de aparición de lesiones renales se asocia a reflujo como factor más importante y es mayor en los menores de 5 años. En los niños menores de 5 años con infección debe descartarse reflujo vésico-renal.

Litiasis infecciosa: Los cálculos de Estruvita son consecuencia de infección. La infección no desaparecerá mientras los cálculos no se eliminen. La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no sólo por el efecto obstructivo y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias.

Obstrucción: El factor de riesgo más importante. Permite un mayor crecimiento y penetración intrarenal de los gérmenes y es decisivo en la destrucción renal. En el modelo experimental y la observación clínica la incidencia de pielonefritis se incrementa con la obstrucción.

Otros factores de riesgo importantes son las alteraciones neurológicas como la vejiga neurogénica, los efectos nocivos del embarazo sobre el peristaltismo, así como patologías subyacentes como la diabetes. La presencia de un catéter uretral aumenta el riesgo de infección de las vías urinarias en 5% por día, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parénquima del riñón.

IV. ETIOLOGÍA

La PA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritogénica o uropatógena, caracterizada por tener determinantes específicos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los últimos años se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado.

En general la etiología de la PA puede variar de acuerdo a las características de los pacientes y sus factores de riesgo. Los pacientes con antecedente de antibióticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp. Los pacientes con antecedente de cirugía o de instrumentación de la vía urinaria están predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,

Morganella spp., Providencia spp. Y bacilos Gramnegativos no fermentadores

diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas

maltophilia. Enterococcus spp se aíslan especialmente en ancianos con hipertrofia

prostática, pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos que han recibido profilaxis o tratamiento con cefalosporinas.

La infección por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes

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con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por cálculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico (estruvita) y fosfato cálcico (apatita).

V. FISIOPATOLOGÍA

La infeccción puede originarse a través de tres vías:

Vía hematógena: Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemáticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematógena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

Vía linfática: La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.

Vía ascendente: Esta vía es la más frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación bacteriana al urotelio, explican la más frecuente aparición de la enfermedad en las mujeres que en los hombres.

La infección ascendente es posible a partir de la próstata y las glándulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crónicas particularmente difíciles de tratar.

El riñón es un órgano sensible a la infección puesto que, a pesar de su alto débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias. La médula renal es la zona más propicia para la instalación de la infección; la inoculación de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagación. La hiperosmolaridad, y

accesoriamente, la gran concentración en iones NH4+ explican por qué la

fagocitosis y la fijación del complemento están disminuidas en la zona medular. El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el ascenso de los microrganismos

desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

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1. FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED

Una vez alcanzado el riñón, los microorganismos producen infección de la médula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles debido al pH ácido, elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea.

Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y favorecen la invasión tisular por los uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección medular, mientras que es preciso un número de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.

2. RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIÓN

Los estudios fisiopatológicos aportan evidencia indirecta de una respuesta inmune inespecífica, local y sistémica, así como de una respuesta de tipo celular ante la colonización e invasión bacterianas, pero hasta el momento no se ha podido dilucidar su función en la prevención de la infección de las vías urinarias (IVU). Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral sérica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las células inmunoreactivas en este último proceso.

VI. SIGNOS Y SÍNTOMAS

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Escalofrío, Fiebre, dolor lumbar, bacteriuria y piuria, nauseas, vómito y diarrea, frecuente dolor en flancos, diaforesis, orina turbia y olor fétido, malestar general, orina hematúrica, síntomas urinario bajos: polaquiuria, disuria, urgencia urinaria y tenesmo vesical.

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Dolor de localización epigástrica subcostal o hacia la base del hemitórax lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis, pancreatitis o proceso neumónico.

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Hematuria en la fase aguda.

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Las manifestaciones suelen remitir con el tratamiento en 48 a 72 horas. Casos severos: shock séptico y falla renal.

Examen Físico: paciente sudoroso, taquicárdico, dolor a la percusión en uno o ambos ángulos costovertebrales, con desviación de la columna y esto produce espasmo lumbar.

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Valoración abdominal: resistencia muscular, se palpa riñón crecido y doloroso, distensión abdominal y disminución de los ruidos peristálticos.

En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clínico para sospechar su instauración. Las claves clínicas más relevantes son la alteración del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

VII. DIAGNÓSTICO

UROANÁLISIS. Las siguientes son las características más relevantes en el examen

de orina:

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Piuria. Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de más de 10 leucocitos por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de más de 5 leucocitos por campo (x40). Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropatía obstructiva o neutropenia.

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Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentración de microorganismos es menor de 10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.

TINCIÓN DE GRAM DE MUESTRA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR

Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU, principalmente cuando el cuadro clínico no es florido y se intenta hacer diagnóstico diferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus sp.

UROCULTIVO

Se realiza a partir de una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, de una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos por 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción, previo lavado de los genitales. En las mujeres es especialmente importante dar instrucciones precisas sobre cómo tomar la muestra, separando los labios vulvares para evitar contaminación externa. La muestra de orina tomada por sonda debe limitarse al máximo. Es necesario prestar particular precaución en pacientes con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la punción suprapúbica.

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En la mayoría de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un único patógeno, pero puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 90-95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido antibióticos recientemente, presenta obstrucción ureteral o la infección es causada por microorganismos de crecimiento lento.

HEMOCULTIVOS

Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que requieran hospitalización. Los hemocultivos son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo más frecuentes en pacientes diabéticos, renales crónicos, ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario.

ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS

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Ecografía abdominal. Estudio indoloro del abdomen con ultrasonidos. Muestra signos característicos de pielonefritis.

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Radiografía. Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.

VIII. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infección y la reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Se van a utilizar:

1. Antibióticos. Para controlar la infección bacteriana. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibióticos se suministrarán via intravenosa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo.

2. Analgésico-antitérmicos. Fármacos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar.

3. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento, para hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los riñones.

Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos, medicación para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. Las causas fundamentales deben ser tratadas. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

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IX. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

CUIDADOS PARA EL HOGAR

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Explicar al paciente la necesidad de completar el tratamiento prescrito, tomar exactamente las dosis indicadas y volver para realizarse un análisis.

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Dieta en horarios adecuados.

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Recomendar al paciente que beba gran cantidad de agua. Aproximadamente 8 vasos diarios.

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Evitar el desodorante vaginal, baños de burbujas u otras sustancias irritantes como jabones fuertes o perfumados en la zona perineal y si utilizan diafragmas para evitar embarazo, es recomendable cambiar a otro método anticonceptivo.

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Después de defecar las mujeres se deben limpiar de adelante hacia atrás para no contaminar la entrada de la uretra con restos fecales.

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Miccionar al primer signo de necesidad y no demorar la micción y orinar como mínimo cada 3 horas.

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Explicar al paciente cuales son los síntomas de infección urinaria: disuria, orina mal oliente, poliuria, urgencia, escozor al orinar y buscar asistencia médica inmediata.

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Explicar al paciente la forma correcta de recoger la muestra de orina y asegurarse de que haya comprendido.

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Orinar antes y después de la relación sexual.

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No usar ropa apretada.

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Usar papel higiénico blanco.

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Evitar el té, café, bebidas bicarbonatadas, alcohol, que irritan la vejiga.

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Evitar la ropa interior de nylon y utilizar solo prendas de algodón para impedir que se forme un entorno húmedo y caliente.

X. PRONÓSTICO

La mayoría de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones después del tratamiento. A veces el tratamiento puede resultar largo y agresivo. En cualquier caso, el objetivo es evitar complicaciones como:

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La recurrencia.

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La sepsis o infección diseminada por todo el cuerpo, y

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CEFTRIAXONA

Sinónimos. Cefatriaxona.

Acción terapéutica. Cefalosporina de tercera generación.

Propiedades. Su acción bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas. Las cefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilación de las transpeptidasas unidas a la membrana. Además, inhiben la división y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongación de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rápida son las más sensibles a las acción de las cefalosporinas. Su absorción es completa por vía IM e IV y se elimina por vía renal. Su unión a las proteínas es muy alta, se metaboliza en el hígado y no se elimina por diálisis. Indicaciones. Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones óseas producidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infecciones

del tracto genitourinario producidas por especies de Clostridium, Escherichia coli,

Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorrea, neumonía,

septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos.

Dosificación. En pacientes con disfunción hepática y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas. Infecciones gonocócicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis única. Profilaxis perioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la cirugía. Dosis pediátricas: IM o IV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. La terapéutica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella.

Reacciones adversas. Son de incidencia rara calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, náuseas, vómitos, pérdida de peso no habitual, rash cutáneo, prurito, edema (por hipersensibilidad). Precauciones y advertencias. En los pacientes diabéticos pueden producirse reacciones falso positivas para los análisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos adversos en el feto. También se excreta en la leche materna, normalmente en bajas concentraciones.

Interacciones. El probenecid disminuye la secreción tubular renal, lo que da como resultado un aumento y prolongación de las concentraciones séricas de ceftriaxona.

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Contraindicaciones. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfunción renal.

LISALGIL

Indicaciones. Analgésico-antipirético. Para el tratamiento sintomático de los procesos que cursen con dolor y/o fiebre. LISALGIL está indicado en el dolor agudo o crónico y en algunos casos de dolor visceral.

Dolor del pre y postoperatorio, dolor en traumatología y quemaduras, dolor del glaucoma, neuritis; neuralgia del trigémino; herpes zoster. Cefalea, otalgias y odontalgias.

Como coadyuvante en el tratamiento del dolor en los casos de gota y de dismenorrea. Dolor tumoral. Fiebre elevada, la cual no responde a las medidas terapéuticas generales.

Dosis Y Vía De Administración

SOLUCIÓN INYECTABLE: 1 a 4 ampolletas por vía intramuscular o intravenosa por día. No deberá administrarse en solución mezclada con otros medicamentos.

Advertencia: La aplicación intravenosa inadecuada puede causar hipotensión severa y choque.

Instrucciones de uso intravenoso: Diluir la ampolleta de 4 ml en un mínimo de 50 ml (relación 1:12.5) de una solución inyectable y administrar por venoclisis a una velocidad de 1 ml por minuto (20 gotas o 60 microgotas por minuto).

Precauciones:

1. El paciente debe estar hemodinámicamente estable con una tensión arterial mínima de 100/60 mm/Hg.

2. Colocar al paciente en decúbito.

3. Vigilar la presión arterial durante la aplicación.

Contraindicaciones. Úlcera duodenal activa, insuficiencia hepática, hepatitis, nefritis, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardiaca y oliguria, agranulocitosis, hipersensibilidad al principio activo. El medicamento no deberá ser administrado en caso de colapso, porfiria hepática o carencia innata de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

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Reacciones Secundarias Y Adversas. Las reacciones secundarias consisten esencialmente en reacciones de hipersensibilidad como son el choque y la agranulocitosis, reacciones raras pero graves. La agranulocitosis se manifiesta por fiebre elevada, escalofríos, dolor cervical, molestias distópicas, inflamación oral y nasofaríngea, así como genital y anal.

La tumefacción de los ganglios linfáticos y del bazo, es escasa o inexistente. La sedimentación globular se encuentra aumentada y los granulocitos pueden estar muy reducidos o faltar en su totalidad, al tiempo que los valores de la hemoglobina, eritrocitos y trombocitos son en su mayoría normales. En caso de sospecha es necesario un control del hematograma.

Tras la suspensión inmediata del medicamento, bajo el tratamiento protector, es de esperarse una regeneración de los leucocitos. Ocasionalmente se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad en piel, mucosas oculares y de la región nasofaríngea. Si tras la administración del medicamento se presentan reacciones de hipersensibilidad de cualquier tipo, deberá advertirse al paciente a fin de prevenirlo contra futuros tratamientos a base de LISALGIL. Se ha reportado que durante el tratamiento con metamizol, principio activo de LISALGIL, pueden ocurrir, aunque raramente, reacciones de tipo ampuloso en piel y mucosas (síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell). Si tales reacciones llegaran a ocurrir, deberá suspenderse el tratamiento con LISALGIL.

Interacciones Medicamentosas y de Otro Género. En el tratamiento simultáneo con ciclosporinas puede descender el nivel de éstas por lo que se precisa un control. Es recomendable evitar las bebidas alcohólicas en tanto se esté recibiendo la medicación con LISALGIL, porque puede incrementar el efecto de aquellas.

DIMENHIDRINATO

Descripción: El dimenhidrinato es un fármaco antihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y antiemético activo por vía oral y parenteral. Químicamente, el dimenhidrinato es un derivado de la difenhidramina (contiene un 55% de difenhidramina) y de la 8-cloroteofilina, siendo la parte activa la que corresponde a la difenhidramina. El dimenhidrinato se utiliza sobre todo como antiemético para prevenir y tratar las nauseas y vómitos asociadas a los viajes en avión o en barco y la hiperemesis gravídica. El dimenhidrinato no es eficaz en la prevención y tratamiento de las naúseas y vómitos producidas por la quimioterapia.

Mecanismo de acción: la difenhidramina, la parte activa de la molécula de dimenhidrinato, tiene propiedades antihistamínicas, anticolinérgicas, antimuscarínicas, antieméticas y anestésicas locales.

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También muestra efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinérgicos inhiben la estimulación vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en el vértigo. Los efectos antimuscarínicos son los responsables de la sedación, con la particularidad que se reducen progresivamente cuando el fármaco se administra repetidamente, desarrollándose tolerancia. El mecanismo de los efectos antieméticos del dimenhidrato no es conocido, aunque se sabe que el dimenhidrinato antagoniza la respuesta emética a la apomorfina.

Farmacocinética: el dimenhidrinato se administra por vía oral y parenteral, siendo muy bien absorbido. Los efectos antieméticos aparecen a los 15-30 minutos de su administración oral, a las 20-30 minutos después de su administración intramuscular y casi inmediatamente después de su administración intravenosa. La duración del efecto es de 3 a 6 horas. En un estudio en voluntarios sanos que masticaron durante 1 hora chicle con 25 mg de dimenhidrinato, las máximas concentraciones en plasma se observaron a las 2,6 horas. La semi-vida plasmática fué de 10 horas y el aclaramiento plasmático de: 9.0 ml x min(-1) x kg(-1).

Se desconoce como se distribuye en el organismo, aunque la difenhidramina, la parte activa de la molécula, se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central. La difenhidramina es metabolizada extensamente en el hígado, eliminándose en forma de metabolitos en la orina de 24 horas. La semi-vida de eliminación de la difenhidramina es de 3.5 horas

INDICACIONES

Administración intramuscular o intravenosa

 Adultos: 50 mg por vía intramuscular o intravenosa cada 4 horas, sin exceder los 300 mg/day.

 Ancianos: comenzar con dosis menores que las de los adultos. Los ancianos son mas sensibles a los efectos anticolinérgicos del dimenhidrinato

 Adolescentes: las dosis deben calcularse a partir de las de los adultos, en funcíon de la edad y del peso.

 Niños de 2—12 años: 1.25 mg/kg o 37.5 mg/m2 cada 6 horas, sin exceder 300 mg/día

 Infantes y neonatos: no se han establecido la seguridad y eficacia del dimenhidrinato

Dosis máximas

 Adultos: 400 mg/día por vía oral, o 300 mg/día por vía intramuscular o intravenosa

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 Ancianos: 400 mg/día por vía oral, o 300 mg/día por vía intramuscular o intravenosa. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos del dimenhidrinato. Evitar su uso crónico

 Adolescentes: no existe información a este respecto. Calcular la dosis en comparación con las de los adultos y niños, en función de la edad y peso

 Niños de 6 a 12 años: 150 mg/día por vía oral o 300 mg/día por vía intramuscular o intravenosa

 Niños de 2 a 5 años: 75 mg/día por vía oral o 300 mg/day por vía intramuscular o intravenosa.

Contraindicaciones: El dimenhidrinato está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco, a la difenhidramina y a la 8-cloroteofilina.

El dimenhidrinato puede producir somnolencia y debe ser utilizado con precaución en pacientes que deben conducir o manejar maquinaria. Además, las bebidas alcohólicas y otros fármacos que deprimen el SNC pueden incrementar la somnolencia. En casos de traumas en la cabeza, el dimenhidrinato puede interferir con los exámenes neurológicos. En los pacientes con epilepsia, el dimenhidrinato puede desencadenar una crisis, por lo que se recomienda precaución al administrar el fármaco a estos pacientes.

En los pacientes con enfisema, enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC), bronquitis crónica o asma, el dimenhidrinato puede empeorar la situación al aumentar la viscosidad de las secreciones bronquiales.

Debido a sus efectos anticolinérgicos, el dimenhidrinato puede producir constipación y empeorar las enfermedades obstructivas de ileon o píloro (p.ej. la estenosis pilórica). También puede afectar negativamente las obstrucciones de vejiga urinaria, la hipertrofia de próstata y el glaucoma de ángulo cerrado.

El dimenhidrinato es extensamente metabolizado en el hígado por lo que los pacientes con disfunción hepática pueden requerir una disminución de la dosis. Sin embargo, no se han publicado pautas de tratamiento para los enfermos hepáticos. El dimenhidrinato hace difícil el diagnóstico de un ataque de apendicitis

El dimenhidrato se debe utilizar con precaución en enfermos cardíacos o con arritmias. Sus efectos anticolinérgicos pueden ocasionar reacciones adversas en estos pacientes, incluyendo taquicardia, arritmias, hipotensión y alteraciones electrocardiográficas.

El dimenhidrato puede enmascarar los efectos ototóxicos de algunos fármacos como la furosemina, la vancomicina o los antibióticos aminoglucósidos que pueden llegar entonces a ser irreversibles.

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El dimenhidrato de clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Aunque no existen estudios bien controlados que aseguren su inocuidad, muchos estudios han puesto de manifiesto que la administración de dimenhidrinato durante el embarazo para tratar las naúsea y vómitos, no ha estado asociada a un riesgo de anormalidades fetales. Por lo tanto, el riesgo de la utilización de este fármaco durante el embarazo parece ser pequeño.

El dimenhidrinato se excreta en la leche humana en pequeñas cantidades, pudiendo ocasionar reacciones adversas en el lactante. Se deberá valorar el riesgo potencial de estas reacciones frente a la conveniencia de suprimir la lactancia. En un estudio prospectivo en 838 lactantes cuyas madres recibieron el dimenhidrinato, la incidencia de efectos secundarios en los niños fué muy baja. Ocasionalmente, el dimenhidrinato puede ocasionar paradójicamente un estado de hiperexcitabilidad en los niños, sobre todo en neonatos, aunque este efecto también ha sido observado en algún caso en el adulto.

Reacciones Adversas: Debido a sus efectos antimuscarínicos, el dimenhidrinato produce somnolencia, cansancio o letargia. Estos efectos son incrementados cuando el fármaco es utilizado concomitantemente con bebidas alcohólicas o fármacos que deprimen el sistema nervioso central. Otros efectos adversos comunes sobre el sistema nervioso central debidos a los efectos anticolinérgicos de este fármaco con cefaleas, visión borrosa, tinnitus, sequedad de boca, mareos y ataxia. Los pacientes geriátricos son más susceptibles a estas reacciones adversas debido a que la actividad colinérgica endógena disminuye con la edad.

RANITIDINA

(Antagonista H2, inhibidor de la secreción ácida gástrica)

Mecanismo de acción: Antagonista del receptor de la histamina de 5 a 12 veces más potente que la cimetidina y con menor afinidad por el sistema microsomal hepático. Inhibe de forma competitiva la unión de la histamina con el receptor H2 de la célula parietal gástrica. No altera la motilidad gástrica, ni la secreción biliar y pancreática. A dosis EV elevadas aumenta los niveles de prolactina e inhibir la secreción de vasopresina.

Farmacocinética: Biodisponibilidad oral 50 % por importante efecto de primer paso, su absorción no se altera por la presencia de alimentos. Distribución amplia, eliminación por leche materna. Duración de su acción 12h. Vida media 1,7-3,2 hs. Metabolismo hepático. Eliminación renal por filtración glomerular y secreción tubular de los metabolitos y fármaco inalterado. Eliminación por heces.

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Indicaciones: Tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Reflujo gastroesofágico. Síndrome de Zollinger-Ellison. Profilaxis de la úlcera de estrés.

Presentación: Ranitidina clorhidrato comprimidos de 150 y 300 mg. Ranitidina clorhidrato ampollas de 5 ml con 50 mg.

Posología y vía de administración: Tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Ranitidina 150 mg VO/12 h. ó 300 mg en una sola toma por la noche. durante 4-6 semanas. Reflujo gastroesofágico. Ranitidina 150 mg VO / 6-12 h. Síndrome de Zollinger-Ellison. Ranitidina 150 mg VO / 12 h. incrementar dosis según respuesta hasta un máximo de 900 mg/día. -Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. Profilaxis úlceras de estrés en pacientes críticos. Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. Ranitidina 150 mg en 250 ml de SF en perfusión EV continua a dosis de 6,25 mg/h. Efectos secundarios: Poco frecuentes y leves pueden aparecer: cefalea, vértigo, diarrea, constipación, elevación moderada de las transaminasas y g-glutamil-transferasa, erupción cutánea. bradicardia taquicardia (EV) Raramente se han comunicado casos de leucopenia y trombopenia , así como reacciones anafilácticas. Contraindicaciones. Precauciones: En la utilización EV rápida posibles transtornos del ritmo. Usar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas e insuficiencia renal dado el riesgo de acumulación. La dosis debe de disminuirse para aclaramientos de creatinina inferiores a 50 ml /min. Disminuir la dosis en caso de hepatopatía.

Interacciones: A dosis normales apenas interfiere con los metabolizados por el sistema microsomal hepático, aunque debe de tenerse en cuenta cuando se utilizan dosis altas. Algunos fármacos pueden requerir ajustes de dosificación (ej. teofilina, procainamida). La propantelina aumenta su biodisponibilidad en un 23 % cuando se administra por VO. El ketokonazol requiere un medio ácido para absorberse por lo que no debería utilizarse concomitantemente con la ranitidina. Puede aumentar la biodisponibilidad de la nifedipina. La administración conjunta con antiácidos tópicos puede disminuir la absorción de la ranitidina. El uso concomitante con cefuroxima-axetilo disminuye la biodisponibilidad de esta última. Aumenta los efectos de: benzodiazepinas, á bloqueantes, calcioantagonistas, procaina, opiáceos y teofilina.

Intoxicación. Sobredosificación: Baja toxicidad. En caso de intoxicación accidental se procederá al lavado gástrico y tratamiento sintomático, sobre todo de las arrítmias. Se elimina por hemodiálisis.