VA A SER ASMÁTICO MI HIJO?

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¿ VA A SER ASMÁTICO MI HIJO ?

FACTORES PRONÓSTICOS DE PERSISTENCIA DE ASMA EN EL TIEMPO.

Jorge Urrutigoity

Profesor Titular de Pediatría Facultad de Ciencias Médicas, UNCuyo

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6° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica

Buenos Aires - Noviembre /12

MESA REDONDA:

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OBJETIVO GENERAL

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

¿cuál es la historia natural?

¿como hacer el diagnóstico?

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1° OBJETIVO ESPECÍFICO

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ASTHMA IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

Susan C. Dees, M.D., Durham, N.C. JAMA, Feb 4, 1961

• En una cohorte de 403 niños sanos, 43 presentaron sibilancias durante los 2 primeros años de vida.

• Prevalencia del 11%

• Dificultades en la alimentación, cólicos, diarreas, irritabilidad, trastornos del sueño, procesos catarrales recurrentes y exantemas se vieron en los

primeros años de vida de los niños que presentaron problemas crónicos.

• Patología genética, nutricional, crecimiento, digestiva, infecciosa, sueño

• El tratamiento consiste en el uso combinado de broncodilatadores,

hidratación, expectorantes y juiciosa sedación. Corticoides y antibióticos son necesarios para superar ataques agudos.

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• 1961 Meeting AAP • 1964 Melbourne • 1968 Tasmania

• 1970 Brithis Cohort Study • 1988 Tucson

Dees, JAMA 1961 Kelly, J Allergy Clin Inmunol 1990 Jenkins, BMJ 1994 Parks, Arch Dis Child 1986 Martínez, NEJM 1995

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

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• 1999 Braun • 2000 Tucson • 2001 Australia • 2004 Londres • 2005 Australia

Braun, Int Arch Allergy Inmunol 1999 Castro Rodríguez, AJRCCN 2000 Palmer, AJRCCM 2001 Wilson, Pediatr Pulmonol 2004 Turner, AJRCCM 2005

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

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• FACTORES DE RIESGO – Mujer – Eczema – FP baja – Asma parental – Mayores de 2 años • CONCLUSIONES

– Grado y severidad del asma cambia poco – Eventos fisiopatológicos establecidos

– Terapia controladora

MELBOURNE / TASMANIA / BRITIHS COHORT STUDY

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• Por prevalencia temporal de síntomas - Sibilantes transitorios tempranos

- Sibilantes tardíos

- Sibilantes persistentes - Nunca sibilancias

• Describe heterogeneidad fenotípica de sibilantes - Transitorios

- Persistentes

TUCSON

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SIBILANTE TRANSITORIO

• Menor calibre de vía aérea

• No tiene historia personal de atopía • No tiene historia familiar de atopía

• Solo sibilancias en infecciones respiratorias • Períodos intercríticos asintomáticos

• No están relacionadas con inflamación crónica de VA

C O N O C I M I E N T O

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SIBILANTE PERSISTENTE

• Calibre normal de vía aérea • Historia personal de atopía • Historia familiar de atopía

• Sibilancias no solo en infecciones respiratorias • Períodos intercríticos sintomáticos

• Están relacionadas con inflamación crónica de VA

C O N O C I M I E N T O

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UNA PRESENTACIÓN ÚNICA / UNA CAUSALIDAD MÚLTIPLE

• TOS

• SIBILANCIAS

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Inflamación de VA

HRVA Obstrucción al

flujo aéreo FISIOPATOGENIA

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Asma Bronquial

Sibilante transitorio _{Otros diagnósticos}

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OTROS DIAGNÓSTICOS Síndromes Aspirativos DBP EPOC posinfecciosa Malformaciones cardiopulmonares Fibrosis Quística • DCP • Anillos Vasculares • Cuerpo Extraño • TBC • Inmunodeficiencias 1º

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DIAGNÓSTICO ? SIBILANTE SIBILANTE TRANSITORIO TRANSITORIO ASMA ASMA BRONQUIAL BRONQUIAL

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SIBILANCIAS RECURRENTES

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APROXIMACIÓN AL ESCENARIO DIAGNÓSTICO

• No todo lactante que tiene síntomas respiratorios tiene broncoespasmo.

• No todo lactante que tiene broncoespasmo tiene asma bronquial.

• Solo un pequeño porcentaje de lactantes que presentan broncoespasmo serán asmáticos en edad escolar.

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APROXIMACIÓN AL ESCENARIO DIAGNÓSTICO

• Hay evidentes limitaciones en la posibilidad diagnóstica de asma en lactantes y preescolares.

• No existe un “gold-standard” en menores de 4 años para el diagnóstico.

• Hay coincidencia creciente, que el diagnóstico de asma no debería ser usado en este grupo etario.

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Mayores (1/2 o 2/3) Menores Sens. Espec . V.P.P. V.P.N. Escasas Frecuentes 41,6 % 84,7 % 59,1 % 73,2 % 15,7 % 97,4 % 76,6 % 68,3 %

Castro - Rodriguez J, “A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing” AJRCCM 2000, 162: 1403 - 1406.

Padres con asma

Dermatitis atópica

Rinitis atópica Eosinofília > 4% Sibilancias sin virosis

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FENOTIPOS

SIBILANCIAS EPISÓDICAS (virales)

SIBILANCIAS POR DISPARADORES MÚLTIPLES

ERS Task Force. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110

DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO DE SIBILANTES PREESCOLARES: UNA APROXIMACIÓN BASADA EN EVIDENCIAS

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NIVELES DE EVIDENCIA

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NIVELES DE RECOMENDACIÓN

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EVIDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO

• Edad de inicio.

• Sexo.

• Severidad y frecuencia de los episodios.

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• Enfermedad atópica coexistente.

• Historia familiar de atopia.

• Mejoría con terapéutica adecuada.

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• Agravamiento nocturno y al despertar. • Síntomas con la risa y el llanto.

• Síntomas al ejercicio y juego

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• Función pulmonar anormal.

– Nivel basal persistentemente bajo.

– Hiperreactividad de VA.

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Sibilante transitorio

Sibilantes persistente

Sibilancias episódicas (virales)

Sibilancias por disparadores múltiples

TUCSON ERS

Sensibilización alérgica temprana Sibilancias sin virosis

FACTORES DE RIESGO

Inflamación crónica de VA HRB entre episodios

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VALIDACIÓN DE API vs EVENTOS SIBILANTES

LEONARDI. JACI 2011; 127 (6) 1466-1472

LEICESTER RIESGO DE ASMA A LOS 6 Y 10 AÑOS

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VALIDACIÓN DE API vs EVENTOS SIBILANTES

LEONARDI. JACI 2011; 127 (6) 1466-1472

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EFICACIA DE ÍNDICES PREDICTIVOS DE ASMA

Castro-Rodríguez JA. JACI 2010; 126 (2) 212-216 TUCSON

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Oostveen E. Eur Respir J 2010; 35: 865-872

LOS NIÑOS DE 4 AÑOS DE EDAD DE DIVERSOS FENOTIPOS POSEEN

DIFERENTES FP BASALES

TECNICA DE OSCILACIÓN FORZADA

IMPEDANCIA RESPIRATORIA BASAL Y TEST BD

SIBILANTES PERSISTENTES

SIBILANTES TRANSITORIOS

NUNCA SIBILANCIAS

ELEVADA RESISTENCIA RESPIRATORIA BASAL MAYOR RESPUESTA BRONCODILATADORA

vs

ANTWERP

FUNCIÓN PULMONAR Y RESPUESTA BD EN NIÑOS MENORES DE 4 AÑOS CON DIFERENTES FENOTIPOS SIBILANTES

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MOELLER A. J ACI 2008; 121 (3) 705-709

LAS MEDICIONES DE FeNO PERMITEN DIFERENCIAR SUBGRUPOS DE

PREESCOLARES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

1- TOS CRÓNICA

2 - API BAJO

3 - API ALTO

PERTH

FeNO DISTINGUE SUBGRUPOS DE PREESCOLARES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS - CONCLUSIONES

¿cuál es la historia natural?

¿como hacer el diagnóstico?

¿podemos predecir cronicidad?