D’Arbonne Woods
Charter School
2011-2012
Paquete de Registro
Este paquete de información tiene que completarse y regresarlo a D’Arbonne Woods Charter
School para proseguir con la aplicación del estudiante. Una aplicación que no tenga una copia de
del certificado de nacimiento, tarjeta social, y un registro de inyección corriente del estudiante va
hacer considerado incompleta. La aplicación se puede entregar personalmente a la escuela antes
de las 3:00 del tarde el 18 de marzo, 2011 o estampado por el correo antes de media noche el 17
de marzo, 2011.
Por favor llene completamente cada forma en el paquete.
Si usted tiene preguntas, nos daría
gusto asistirle en cualquier manera posible.
Cartas de notificación se enviaran por correo a los padres/custodios acerca de la aceptación de su
niño/a ó su estatus en la lista de espera. Estas cartas se mandaran después de la reunión del
comité de admisiones en Abril. (La fecha de esta reunión no se ha determinado. Por favor visite
nuestro sitio Web para más información.) Si los alumnos son aceptados para el año escolar
2011-2012, todas las formas y registros se deben presentar en totalidad
antes
del primer día de
escuela.
D’Arbonne Woods Charter School
1002 Sterlington Hwy.
Farmerville, Louisiana 71241
318.368.8051 phone
DWCS Formulario de Registro del Estudiante
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
(por favor escriba claramente)
Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Dirección de Casa (incluya número de apto.) Cuidad Estado Código Postal
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Genero Grado entrante 2010-2011 Teléfono de Casa Idioma que hablan en casa Código Étnico 1 = Indio Americano/
Nativo de Alaska 2 = Negro/Afro Americano 3 = Asiático/Nativo del Pacífico 4 = Hispano/Latino 5 = Blanco Correo Electrónico del Estudiante País Natal del Estudiante (Si no nació en
Estados unidos.)
Fecha de entrada a los Estados Unidos Número de Celular del Estudiante:
Escriba cualquier servicios de educación especiales que aplican:
Escuela previamente asistida Año
Parish / Condado de Sistema
Información de los Padres/Encargados
(por favor escriba claramente)
Custodio 1 Hombre/ Mujer Apellido Primer Nombre
Relación con el Estudiante
Dirección de Casa (incluya número de apto.) Cuidad Estado Código Postal Teléfono de casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular
Correo Electrónico
Custodio 1 Hombre/ Mujer Apellido Primer Nombre
Relación con el Estudiante
Dirección de Casa (incluya número de apto.) Cuidad Estado Código Postal Teléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular
Correo Electrónico
FOR OFFICE USE ONLY
______________ Entry Date
______________ Exit Date
Información Médica del Estudiante
Alerta Médica
Circule todo lo que aplique a su estudiante
NINGUNA Asma Diabetes Epilepsia Ataques Otra: ______________________________
ALERGIAS Comida Medicina/Droga Insectos Otra: _________________________
Por favor escriba cosas especificas:
Hermano/as
(Escriba nombres, fecha de nacimiento y grado de los otros niños en la familia)Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Nombre Fecha de nacimiento Grado entrante
(si aplicable)
Contactos de Emergencia: (Además de los padres mencionados arriba)
NOMBRE RELACION NÚMERO DE TELEFONO
Autorización para sacar a los niños de la escuela (Además de los padres
mencionados arriba)
Solo a estos individuos se les permitirá sacar a su estudiante de la escuela en caso de
enfermedad ó emergencia.
PERSONAS NO
autorizadas para recoger al estudiante de la escuela
A estos individuos no se les permiten bajo ninguna circunstancia recoger a mi niño/a.
NOMBRE
Transporte del estudiante
Autobús - # - Nombre de chofer
1
raTanda 2
daTanda
Por la mañana (Transporte personal)
Por la tarde (Transporte personal)
Servicios de apoyo al estudiante
Toda esta información es confidencial.
Circule todo lo que aplica a su estudiante.
Clases Avanzadas Migrante Recurso Expresión Idioma 504 Educación Física Adaptada ESL
Terapia Física Terapia de Ocupación Otro: ______________________________
La información indicada arriba es correcta hasta donde yo sé.
_____________________________________ _________________
Formulario de permiso de los padres y autorización medica
Nombre del participante: ________________________________________Fecha de nacimiento: _______________ Yo doy permiso para que mi hijo/a asista a eventos, excursiones y proyectos de servicios asociados con D’Arbonne Woods Charter School (DWCS). Además doy mi permiso para que mi niño/a sea transportado de ida y vuelta por medio de choferes empleados y voluntarios autorizados por D’Arbonne Woods Charter School.
Autorización Médica
Yo también autorizo a la administración de DWCS y/o su personal, hospitales, proveedores dentales ó médicos licenciados, y sus agentes y sus empleados a tener acceso a información contenida en este formulario y a proveer cuidado médico, dental, exámenes de rutina, tratamiento y transportación necesaria aconsejado para la salud y seguridad de mi niño/a. Esta autorización incluye la autoridad a consentir a exámenes de rayos x, anestesia, tratamiento ó procedimiento médico y cuidado en hospital bajo la supervisión y por medio del consejo ó ejecutado por un doctor ó cirujano licenciado bajo el Acto de Practica Médica ó dentista licenciado bajo el Acto de Practica Dental para mi niño/a.
Autorización de Custodia
Yo además autorizo a la administración y/o personal de DWCS a recibir custodio física de mi hijo/a después de completar cualquier tratamiento y específicamente instruyo a la institución de salud que haya provisto tratamiento que entregue custodia de mi niño/a al adulto mencionado arriba hasta que un padre ó encargado llegue a la escena. (Esto no es un cambio permanente de custodia de mi niño/a. Esto solo permite que la institución de Salud entregue su niño/a al personal de DWCS mientras esperan la llegada de un padre o custodio.
Autorización de Participación en Actividades
Yo además doy permiso para que mi hijo/a participe en todas las actividades supervisadas excepto como indicado:
______________________________ ______________________________ ______________
Firma de Padre/Encargado Nombre de padre/encargado en letra de molde FechaInformación de Contactos de Emergencia Padre(s)/Custodio(s)
Números de Teléfono
Tipo de Teléfono (Casa, Mobil, etc.)
Nombre(s)
Dirección de Casa
Cuidad Estado Código Postal
Correo Electrónico
Correo Electrónico
Número de Teléfono
Tipo de Teléfono (Casa, Mobil, etc.)
Otros Contacto(s) de Emergencia
Información de cuidado de salud
Nombre del participante: ________________________________________________________
Doctor Dentista
Nombre Nombre
Numero de Teléfono Pone
Compañía de Seguro Medico Compañía de Seguro Dental
Numero de póliza/grupo Numero de póliza/grupo
Nombre del principal de la póliza Nombre del principal de la póliza
Por favor escriba cualquier alergia a medicina (droga), comidas, plantas, insectos, etc.:
Por favor escriba cualquier medicina de receta que tome el participante (incluya la razón para
tomarla, cuando se toma, información de dosis y cualquier procedimiento especial)
Por favor escriba cualquier medicina (sin receta) que usted no desea que se le dé a su nino/a:
Por favor escriba cualquier información adicional pertinente a la participación de su niño/a en
actividades de DWCS (necesidades dietéticas, operaciones ó lesiones serias, enfermedades crónicas
ó recurrentes, condiciones médicas como epilepsia ó diabetes, indicaciones ó consejeria
psiquiátrica, etc.):
D’Arbonne Woods Charter School
Estimado Padre/Encargado
1.
¿Necesito llenar una aplicación por cada niño?
No. Llene la aplicación para recibir comidas gratis ó a
precio reducido. Use solo una aplicación para todos los estudiantes en su hogar. Nosotros no podemos
aprobar una aplicación que no esté completa así que asegúrese de llenar toda la información requerida.
Entregue la aplicación llenada completamente a :
D’Arbonne Woods Charter School
1002 Sterlington Hwy., Farmerville, LA 71241
2. ¿Quién puede recibir comidas gratis?
Niños en hogares que reciben estampillas de comida ó TANF y la mayoría de
los niños en cuidado adoptivo pueden recibir comidas gratis sin importar sus ingresos. También sus niños pueden recibir
comidas gratis si caen dentro de las guías federales de ingresos.
3. ¿Pueden los niños sin hogar, escapados de su casa ó migrantes recibir comidas gratis?
Por favor
llame a 368-8051 para ver si su niño califica si no se le ha informado si recibirán comidas gratis.
4. ¿Quién puede recibir comidas de precio reducido?
Sus hijos pueden recibir comidas de bajo costo si sus ingresos
caen dentro de los límites de precio reducido que se encuentran en el Cuadro Federal de Ingresos que se encuentra en esta
aplicación.
5. ¿Debo llenar la aplicación si yo recibí una carta en este año escolar que indicaba que mis niños eran aprobados
para recibir comidas gratis o a precio reducido?
Por favor lea con cuidado la carta que usted recibió y siga las
instrucciones. Llame a la escuela al 368-8051 si usted tiene preguntas.
6. Yo recibo WIC. ¿Pueden mis hijos recibir comidas gratis?
Niños en hogares que participan en WIC posiblemente
califican para comidas gratis ó a precio reducido. Por favor llene una aplicación.
7. ¿Será verificada la información que yo provea?
Si, es posible que le pidamos prueba escrita.
8. ¿Si yo no califico ahora, puedo aplicar después?
Usted puede aplicar en cualquier momento del año
Escolar si el tamaño de su hogar aumenta ó si sus ingresos bajan ó si usted empieza a recibir estampillas de
comida, TANF ó algún otro beneficio. Si usted pierde su trabajo, es posible que sus hijos califiquen para
recibir comidas gratis ó a precio reducido.
9. ¿Qué pasa si yo no estoy de acuerdo con la decisión de la escuela acerca de mi aplicación?
Usted
debe comunicarse con los oficiales de la escuela. Usted también puede pedir una audiencia por teléfono ó
por correo a: Corie Williams, Executive Director DWCS
,
1002 Sterlington Hwy., Farmerville, LA, 71241.
10. ¿Puedo calificar si alguien en mi hogar no es ciudadano americano?
Si, usted ó sus hijos no tienen
que ser ciudadanos para calificar para comidas gratis ó a precio reducido.
11. ¿A quién puedo incluir como miembros de mi hogar?
Usted debe incluir a todas las personas que
viven en su hogar ya sean pariente ó no (como abuelos, otros parientes, ó amigos). Usted debe incluirse y
sus hijos que viven con usted.
12. ¿Qué pasa si mis ingresos no siempre son iguales?
Escriba la cantidad que normalmente recibe. Por
ejemplo, si usted normalmente recibe $1000 por mes pero trabajo menos en este mes y solo recibió $900,
apunte que usted recibe $1000 por mes. Si usted normalmente trabaja tiempo extra debe incluirlo pero no si
solo lo trabaja de vez en cuando
.
13. ¿Nosotros estamos en el servicio militar, incluimos nuestra asignación de gastos de casa como
ingresos?
Si los gastos de su casa son parte del Iniciativa de la Privatización de Vivienda Militar
no lo
incluya como ingresos. Todas las demás asignaciones se deben incluir como ingresos.
Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono:
__318-368-8051__.
Sinceramente,
D’Arbonne Woods Charter School
Corie Williams, Executive Director
INSTRUCCIONES PARA APLICAR
UN MIEMBRO DEL HOGAR ES CUALQUIER NIÑO/A O ADULTO QUE VIVA CON USTED
Si su hogar recibe beneficios de SNAP (Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria) que
previamente era el programa de estampillas de comida. FITAP o FDPIR (Programa de distribución de
alimentos en reservaciones indias), siga estas instrucciones:
Parte 1:
Anote el nombre o los nombres de todos los miembros del hogar, el nombre de la escuela de cada
niño/a, y el número de caso de cada miembro del hogar (incluyendo adultos) que reciban beneficios
de SNAP, FITAP, o FDPIR.
Parte 2:
Ignore esta parte.
Parte 3:
Ignore esta parte.
Parte 4:
Ignore esta parte.
Parte 5:
Firme la forma. No es necesario proporcionar un número de Seguro Social.
Parte 6:
Conteste a esta pregunta si desea hacerlo.
Si ninguno en su hogar recibe beneficios de SNAP o FITAP y si algún niño/a en su hogar no tiene casa,
es migrante o es un escapado de su casa, siga estas instrucciones:
Parte 1:
Anote todos los miembros del hogar y el nombre de la escuela de cada niño/a.
Parte 2:
Marque la casilla apropiada si la hubiera.
Parte 3:
Ignore esta parte.
Parte 4:
Complete solamente si el niño/a en su hogar no es elegible bajo la parte 2. Vea instrucciones para el
resto de los hogares.
Parte 5:
Firme la forma. No es necesario proporcionar un número de Seguro Social.
Parte 6:
Conteste esta pregunta si desea hacerlo.
Si usted está aplicando para un niño/a en cuidado adoptivo o FOSTER CHILD, siga estas instrucciones:
Parte 1:
Use una aplicación separada para cada niño/a. Anote el nombre del menor, escuela, y si el menor no
recibe ingresos, marque la casilla “no ingreso”.
Parte 2:
Ignore esta parte.
Parte 3:
Marque la casilla y liste los gastos personales del menor si los hubiera.
Parte 4:
Ignore esta parte.
Parte 5:
Firme la forma. No es necesario proporcionar un número de Seguro Social.
TODOS LOS OTROS HOGARES, incluyendo hogares con WIC seguir las instrucciones siguientes:
Parte 1:
Anote todos los miembros del hogar y el nombre de la escuela y grado de cada niño/a. Para cualquier
persona, incluyendo niños, que no tengan ingresos, usted deberá marcar la casilla de “No Ingresos”.
Parte 2:
Marque la casilla apropiada si aplica.
Parte 3:
Ignore esta parte.
Parte 4:
Siga estas instrucciones para reportar el total de ingresos por familia del mes anterior.
Columna 1–Nombre:
Liste el primer nombre y el apellido de cada una de las personas que viven en su hogar,
familiares o no familiares (abuelos, otros parientes y amigos). Deberá incluirse usted mismo y todos los niños
viviendo con usted. Adjunte otra hoja de papel si lo necesita.
Columna 2
–
Ingreso grueso del mes anterior y cuantas veces fue recibido.
A la par del nombre de cada persona
liste el tipo de ingreso recibido el mes anterior y cuantas veces fue recibido. Por ejemplo: Ingresos por empleo:
Liste los ingresos por empleo que cada uno de los miembros de la familia recibió. Esto es diferente del pago que
lleva a la casa. El ingreso grueso es la cantidad que la persona gana antes de impuestos y otras deducciones. La
cantidad debe aparecer en su hoja de pago o su jefe le puede decir. A la par de la cantidad escriba la frecuencia de
los pagos (semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual). Otros ingresos: Liste los ingresos que cada
persona obtuvo el mes pasado en concepto de beneficencia (welfare), manutención para los niños, alimentación,
pensiones (segunda columna), retiro, Seguro Social (tercera columna) y OTRAS FUENTES DE INGRESO (cuarta
columna). En todas las demás columnas incluir compensaciones para trabajadores (Worker’s Compensation),
desempleo, beneficios por huelga, Ingreso Suplementario (SSI), beneficios para Veteranos (VA benefits),
beneficios por incapacidad, contribuciones regulares por parte de personas que no viven en su hogar, y
CUALQUIER OTRO INGRESO. Reporte el ingreso neto por negocios propios, granja o ingresos por renta. A la
par de la cantidad, escriba la frecuencia con la que fue obtenido. Si se encuentra dentro de la Iniciativa de la
Privatización de Vivienda Militar no incluya el subsidio que recibe para vivienda.
Columna 3–Indique sino tiene ingresos:
Si la persona no tiene ningún ingreso, señale esta casilla.
Parte 5:
La forma deberá ser firmada por un miembro adulto del grupo familiar y poner su número de Seguro Social, o
marque la casilla sino posee uno.
Sus niños podrían calificar para
alimentación gratis
ó
comidas
reducidas de precio si sus ingresos
familiares están dentro de los límites
indicados en este cuadro.
Declaración del acta de Privacidad: Explica como utilizaremos la información proporcionada por usted. El Acta de Comidas para Escuelas Públicas Richard B. Russel requiere toda la información en esta aplicación. Usted no tiene que dar la información, pero si usted no lo hace, no podemos aprobar a su hijo para las comidas gratis ó reducidas del precio. Usted debe incluir el número de Seguro Social del adulto miembro del hogar que firma la aplicación. El número de Seguro Social no se requiere cuando usted aplica en nombre de un niño en acogida ó está en el programa del estampillas, Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF), Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR) u otro identificador de FDPIR para su hijo ó cuando usted indica que el miembro del hogar que firma la aplicación no tiene un número de la Seguro Social. Utilizaremos su información para determinar si su hijo es elegible para las comidas gratis ó reducidas de precio, y para la administración y la aplicación de los programas de almuerzo y de desayuno. PODREMOS compartir su información de elegibilidad con los programas de educación, salud, y programas de nutrición para ayudarles a evaluar, financiar ó para determinar las ventajas para sus programas, los auditores para las revisiones del programa, y a los agentes policiales para ayudarles a revisar las violaciones de las reglas del programa.
Privacy Act Statement: This explains how we will use the information you give us.
The Richard B. Russell National School Lunch Act requires the information on this application. You do not have to give the information, but if you do not, we cannot approve your child for free or reduced price meals. You must include the social security number of the adult household member who signs the application. The social security number is not required when you apply on behalf of a foster child or you list a Food Stamp Program, Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number or other FDPIR identifier for your child or when you indicate that the adult household member signing the application does not have a social security number. We will use your information to determine if your child is eligible for free or reduced price meals, and for administration and
enforcement of the lunch and breakfast programs. We MAY share your eligibility information with education, health, and nutrition programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs, auditors for program reviews, and law enforcement officials to help them look into violations of program rules.
Declaración de No-Discriminación: Explica que hacer si usted cree que ha sido tratado injustamente. De acuerdo a la Ley Federal y a las Políticas del Departamento de Agricultura, está prohibido a esta institución discriminar en base a raza, color, nacionalidad, origen, sexo, edad o incapacidad. Para quejarse por haber sido discriminado, escriba al Director de USDA, Oficina de Derechos Civiles, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410 o llame (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). El USDA es proveedor y empleador de oportunidades iguales.
Non-discrimination Statement: This explains what to do if you believe you have been treated unfairly. In accordance with Federal law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. To file a complaint of discrimination, write to USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410 or call (800) 795-3272 or (202) 720-6382 (TTY). USDA is an equal opportunity provider and employer.
CUADRO DE INGRESO FEDERAL
Para el año escolar 2008-2009
Tamaño del hogar
Anual
Mensual Semanal
1
19,240
1,604
370
2
25,900 2,159
4993
32,560
2,714
627
4
39,220
3,269
755
5
45,880
3,824
883
6
52,540
4,379
1,011
7
59,200
4,934
1,139
8
65,860
5,489
1,267
APLICACION PARA COMIDAS FAMILIARES GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO
Parte 1. Niños en la Escuela (Use una aplicación separada para cada niño en acogida)
Nombre de todos los niños en la escuela
(Primero, Inicial del Segundo
nombre y Apellido) Nombre de la Escuela
# de Caso de Estampillas para comida ó # de Caso SNAP, FITAP, o FDPIR (si lo hubiera).
Pase a la Parte 5 si usted lista un caso de Estampillas para comida o TANF.
MARQUE SI NO TIENE INGRESO.
Parte 2. Si el niño para el que usted está aplicando es un niño sin hogar, migrante ó escapado de su casa, señale la casilla indicada y llame (a su escuela, enlace, coordinador de migrantes al # telefónico
Migrante
Escapado
Sin hogar
Parte 3. Niño/a en cuidado adoptivo.Si esta aplicación es para un niño responsabilidad de una agencia de beneficencia
ó
corte, señale la
y luego liste la cantidad del
ingreso para el uso personal del niño.
$__________. Pase a la Parte 5.Parte 4. Ingreso Grueso del Hogar—Deberá decirnos la cantidad y la frecuencia.
1. Nombre
(Liste a todos en el hogar)
2. Ingreso grueso y la frecuencia con la que fue recibido
Ejemplo: $100/mensuales $100/dos veces al mes $100/semanal 3. Indique
si NO tiene ningún ingreso Ingresos de trabajo antes de deducciones. Bienestar, manutención
del menor, alimentos Pensiones, retiro, Seguro Social
Todos los demás ingresos
(Ejemplo)
Jane Smith $200/semanal____ $150/semanal_____ $100/al mes____ $______/________
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
$______/________ $______/________ $______/________ $______/_______
Parte 5. Firma y Número de Seguro Social (Se requiere la firma de un adulto)
Un miembro adulto del hogar deberá firmar la aplicación. Si la parte 4 es completada, el adulto que firme la forma deberá poner su Número de Seguro Social o marcar la caja que dice “No tengo Número de Seguro Social”. (Ver la Declaración del Acto de Privacidad al reverso de esta hoja.)
Yo certifico (juro) que toda la información en esta aplicación es verdadera y todos los ingresos reportados. Entiendo que la escuela recibirá fondos Federales basados en la información que yo proporcioné. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos podrían perder el beneficio para alimentos y yo podría ser procesado(a).
Firme aquí: X______________________________Nombre:_____________________________Fecha: ______________
Dirección:_______________________________________________________Teléfono:______________________
Número de Seguro Social:
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __
No tengo un número de Seguro Social Parte 6. Identidad racial y étnica de los niños (opcional)Marque una ó más identidades raciales: Marque una identidad étnica:
Asiático
Indio Americano o Nativo de Alaska
Hispano o Latino
Blanco
Nativo de Hawái o otra Isla del Pacífico
No Hispano o LatinoLaCHIP (Louisiana-Children Health Insurance Program)
Programa Gratis de Seguro de Salud para niños de Louisiana: La mayoría de los niños que reciben comidas gratis o a precio
reducido que no tienen seguro de salud pueden obtener cobertura de salud gratis del programa LaCHIP. Al sistema escolar
se le permite compartir información de esta aplicación con la administración de LaCHIP. Si usted NO desea que se
comparta esta información de su aplicación para comidas gratis y de precio reducido con LaCHIP, deberá marcar la casilla y
firmar abajo. Su decisión no afectara la elegibilidad de su niño/a para el programa de comidas gratis o a precio reducido.
_____NO deseo que los oficiales escolares compartan información de la aplicación para comidas gratis y de precio
reducido con la administración de LaCHIP.
Por favor, firme aquí:_______________________ Nombre:_________________Fecha:_______________________
SNAP: (Supplemental Nutrition Assistance Program) (formerly the Food Stamp Program)
Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (previamente el Programa de Estampillas de Comida)
No complete esta parte. Es para uso exclusive de la escuela solamente. Don’t fill out this part. This is for school use only.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12
Total Income: ____________ Per:
Week,
Every 2 Weeks,
Twice A Month,
Month,
Year Household size: ________ Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Reason: _______________________ Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ___________ (expires after _____ days)Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________
FORMA DE AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR EXPEDIENTES DE LA
ESCUELA
Nosotros, la autoridad infrascrita, concedemos permiso a los oficiales de la escuela
D’Arbonne
Woods Charter
para obtener los archivos escolares y médicos de mi hijo (hijos). Entendemos
que la información es confidencial y es para ser guardada en carpetas privadas acumulativas en
la Escuela
D’Arbonne Woods Charter School.
Por favor indique si su hijo es un estudiante regular o requiere de Educación Especial.
Nombre del Niño
Grado
A cursar
Escuela que transfiere
Educación
Regular
Educación
Especial
Ed
Firma del Padre/Encargado:
_____________________
Firma del padre/encargado Fecha
Los Expedientes deberán ser enviados a la siguiente dirección:
D’Arbonne Woods Charter School
1002 Sterlington Hwy.
Farmerville, LA 71241
Teléfono: 318-368-8051
Fax: 318-368-8053
Por favor tomar nota: Si su hijo/a ha sido clasificado como Estudiante con necesidades especiales
y ha recibido servicios de Educación Especial, la escuela no proporcionara los expedientes sino
es a un Supervisor de Educación Especial. Una carta se adjuntará a esta forma solicitando su
permiso para que los expedientes de Educación Especial de su hijo/a sean proporcionados.
Forma de Autorización para proporcionar Información del Estudiante
Nombre del Estudiante ___________________________________
Nombre del Profesor/Grado ___________________________________
Doy autorización para que el nombre completo, fotografía y trabajos (arte, documentos escritos,
voz, declaraciones verbales, etc.) del estudiante arriba mencionado sean mostradas en el sitio de
Internet, boletín, anuario ó carteleras. También autorizo para que el nombre completo del
estudiante, fotografía y/o trabajos aparezcan en el Gazette, Bernice Banner y/o News Star copias
impresas y periódicos digitales.
Padre/Encargado Legal (nombre) ______________________________________
Firma _________________________________________
Dirección __________________________________________
__________________________________________
Teléfono __________________________
Encuesta sobre el Idioma Casero
Para que DWCS proporcione los programas apropiados de instrucción educacional del idioma
para todos sus estudiantes, solicitamos que todos los padres completen la encuesta. Si
necesita ayuda adicional para completar esta encuesta por favor contacte al profesor de su
niño/a y con gusto le ayudaremos.
Nombre del Estudiante: ____________________________________________________
1. ¿Cuál es/fue la primera lengua del estudiante? ____________________________
2. ¿Habla el estudiante otro idioma además del inglés?
Si
No
Si contesta que si, especifique que idioma(s):
____________________________________
3. ¿Qué idioma(s) se habla en su hogar? ________________________
4.
¿Ha asistido el estudiante a alguna escuela de los Estados Unidos durante 3 años en su vida?
Nombre de la Escuela
Estado
Fechas
_______________________________ _________ _________________________ _______________________________ _________ _________________________ _______________________________ _________ _________________________
Persona completando esta forma (si es diferente del padre/encargado):
____________________
Firma del Padre/Encargado: ______________________________________________
*La escuela tiene la responsabilidad bajo ley federal de servir a los estudiantes que tienen limitaciones con el idioma Inglés y necesitan servicios de instrucción. Dada esta responsabilidad la escuela tiene el derecho de preguntar por la información que se necesite para identificar a los aprendices del Idioma Inglés (English Language Learners (ELLs). Como parte de la responsabilidad para localizar e identificar a estos aprendices, la escuela puede investigar ó pedir la información relacionada acerca de los estudiantes quienes se han inscrito a la escuela así como también de estudiantes que se inscriban en el futuro.
*The school has the responsibility under federal law to serve students who are limited English proficient and need English instructional services. Given this responsibility, the school has the right to ask for the information it needs to identify English Language Learners (ELLs). As part of the responsibility to locate and identify ELLs, the school may conduct screenings or ask for related information about students who are already enrolled in the school as well as from students who enroll in the school in the future.
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE FOR OFFICE USE ONLY
Grade: ____________
Teacher: __________
