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1 Concept Note
21 de abril 2014 Salud, género y adolescencia
Iniciativa 10 x 10
Abordaje de las diez principales desigualdades, en particular de género, e inequidades que sufren los y las adolescentes en países de América del Sur para generar diez oportunidades para avanzar en materia de salud. Se trata de una estrategia para favorecer el análisis participativo de la situación de salud en adolescentes, con enfoque de derechos y de género, que da prioridad a intervenciones que resultan en disminución de brechas de desigualdad e inequidad para los adolescentes. Los problemas priorizados y sus soluciones son el insumo para diálogos deliberativos entre los tomadores de decisiones, los líderes de opinión y los propios adolescentes definiendo la agenda para la movilización y participación social. La priorización de 10 desigualdades e inequidades conlleva la identificación y análisis así como el llegar a un consenso sobre cuáles son las intervenciones necesarias para mejorar la situación y disminuir estas brechas. Se parte del supuesto que todos podemos contribuir y que se necesita consensuar una agenda y establecer mecanismos de monitoreo para rendir cuentas sobre los avances en el logro de los objetivos propuestos.
Introducción
En los últimos tres años se han revitalizado las políticas, planes y estrategias (PPE) de UNICEF que enfatizan sobre aspectos de igualdad de género1-2 y de equidad para contribuir a la realización plena de los derechos de niños, niñas y adolescentes sin discriminación de ninguna clase, incluido el apoyo a las recomendaciones de los distintos mecanismos de tratados internacionales.3 Los avances en la implementación de estas PPE ponen nuevos desafíos en las áreas programáticas, que cada vez son más responsables de una rendición de cuentas en base a los determinantes y cuellos de botellas que explican la NO realización de los derechos en distintos niveles jurisdiccionales (nacional, provincial, departamental, municipal).4-5
A diferencia de lo que ocurre con los niños y niñas, el diagnóstico de la situación de salud de los adolescentes no cuenta con indicadores universales como la mortalidad infantil.6 La salud de los adolescentes está determinada por diferencias que no sólo se explican por cuestiones biológicas sino por construcciones sociales y culturales ligadas a las dimensiones de género que inciden en desigualdades e inequidades.
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2 Se sabe, sin embargo, que en Latinoamérica y el Caribe, los y las adolescentes confrontan diversos obstáculos que les impiden ejercer plenamente su derecho a la salud, incluidos aquellos que tienen que ver directamente con discriminaciones por razón de género, culturales, etnia, raza, VIH/Sida y pobreza. De acuerdo al documento titulado “Guía Regional sobre Adolescentes” elaborado por la Oficina Regional de UNICEF LAC, la mayoría de los problemas relacionados con la salud de los adolescentes en la región se relacionan de manera directa o indirecta con la exposición a situaciones de violencia o con la sexualidad. 7
La región tiene las tasas más altas del mundo de la iniciación sexual temprana (con más del 22 por ciento de las niñas que experimentan relaciones sexuales antes de los 15 años) y la segundas más altas de embarazos de adolescentes (lo que se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad y morbilidades maternas y neonatal). Los estereotipos de género y las normas sociales y actitudes machistas prevalentes en esta región hacen que las adolescentes así como las personas con diversas orientaciones sexuales o una identidad de género diferente sean más
vulnerables a todo tipo de violencia, incluida la violencia sexual, los embarazos prematuros y el
VIH. A pesar de tasas relativamente bajas de VIH en la región, las tasas de iniciación sexual temprana junto con tasas bajas de conocimiento sobre la transmisión de VIH y la discriminación de que en general son víctimas los jóvenes y adolescentes del colectivo LGBTI (lesbian, gay, bisexual, transgender and intersex people) pueden ser un signo de alarma. Detrás de esto, hay una combinación de leyes restrictivas (en muchos países los adolescentes no pueden acceder a servicios de salud sexual y reproductiva sin la autorización de sus padres) y tabúes que impiden que los adolescentes tengan acceso a la información, a los servicios de prevención y a la atención de su salud. Otros problemas de salud que afectan a los adolescentes son la mala nutrición entre los grupos más pobres y excluidos, la obesidad (problema más reciente y creciente), los problemas de salud mental (como la depresión), los suicidios y las lesiones y muertes por violencia y accidentes.
Este diagnóstico de situación, sin embargo, requeriría ser profundizado y sistematizado a nivel subregional con distintos instrumentos, incluidos los Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), estudios regionales y otras encuestas nacionales así como –y tal vez esto sea más importante- investigaciones cualitativas que tengan en cuenta la voz de los adolescentes, las necesidades expresadas por ellos mismos, sus preocupaciones, sus prioridades. La sola elección de un indicador y el nivel de agregación de indicadores a su vez combinados, pueden llevar a mostrar una ‘realidad mal concebida’. Los agregados y promedios son útiles y ayudan a entender realidades complejas, pero siempre representan una abstracción de la realidad – y a veces, pueden distorsionarla. Por lo tanto, es equivocado pensar que, a través de estimaciones numéricas uno puede describir realidades concretas cuando en realidad, lo que uno hace es observar el mundo con un alto grado de abstracción.
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3 Un análisis de situación de salud en adolescentes con información detallada y participativa – humana- con enfoque de derechos y perspectiva de género puede ayudar a identificar problemas, obstáculos y cuellos de botella, que impiden el disfrute del derecho a la salud, así como servir de insumo para desarrollar de manera conjunta con los adolescentes estrategias de abogacía con los panificadores de políticas y tomadores de decisión. Estos análisis de situación deberían verse reflejados en formatos que resulten amigables a cualquier adolescente y/o decidor político para concientizarlos y generar una acción. En otras palabras se trataría de obtener una evidencia que movilice a los usuarios y logre involucrarlos como parte fundamental de la resolución de los problemas. Si bien existen algunos ejemplos a nivel global8 es necesario promover la producción de estos diálogos y su uso a otros niveles jurisdiccionales con participación activa de los adolescentes y con promoción del debate en los niveles más altos de gestión.
Si las prioridades surgen de procesos participativos, explícitos, transparentes, inclusivos y con enfoque de equidad son más aceptados y factibles de ser implementados que aquellas donde las decisiones quedan en manos de unos pocos, más aún si no están legitimados. 9
Propósito
Dentro del marco de la cooperación Sur-Sur y bajo el liderazgo de UNICEF Argentina con la asesoría y acompañamiento de la Oficina Regional de UNICEF para América Latina y el Caribe, se pretende hacer alianzas con otras Oficinas de país de UNICEF, para generar iniciativas entre países que estén interesados (Cono Sur y otros) en apoyar estrategias sub-regionales y sinergias entre países con preocupaciones, problemáticas y necesidades similares.
La iniciativa 10 x 10 tiene como propósito definir y abogar por intervenciones prioritarias que mejoren la situación de salud de los y las adolescentes que sufran las mayores brechas de desigualdad de género e inequidad a nivel nacional y sub-nacional.
Objetivos
La iniciativa tiene 3 objetivos estratégicos o líneas de acción consecutivas:
A. Análisis de situación : Identificación y priorización de los problemas de salud que afectan a los y las adolescentes con énfasis en los determinantes sociales, ambientales y enfoque de derecho, de género y equidad a un determinado nivel jurisdiccional
B. Implementación de Diálogos Deliberativos, en los que participen actores claves que representan los ámbitos gubernamentales, académicos, de la sociedad civil, el sector
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4 privado y los adolescentes. Dichos diálogos deberían generar y conducir a un debate estructurado sobre políticas, planes y programas a nivel nacional sobre cómo disminuir las brechas de desigualdad e inequidad en la salud de los adolescentes y que indicadores se deben considerar para el monitoreo.
C. Construcción de agenda de política pública con intervenciones para reducir las brechas de desigualdad e inequidad, con roles y responsabilidades que favorezcan la rendición de cuentas y la construcción de ciudadanía
A. Identificación y priorización de los problemas de salud que afectan a los y las
adolescentes con énfasis en los determinantes sociales, ambientales con enfoque de derecho, género y equidad
En base a la evidencia disponible y teniendo en cuenta la perspectiva de los adolescentes se analizarán los cuellos de botellas que generan situaciones de inequidad para priorizar los problemas de salud atravesados por desigualdades que podrían ser evitadas o reducidas con intervenciones que han demostrado ser efectivas. Es importante entender esta evidencia en el marco de los numerosos factores del contexto (por ejemplo, tener en cuenta, entre otros, la organización de los sistemas de salud o educación, los grupos de interés, la cultura, las normas sociales, la situación económica y social, la legislación, las oportunidades, los recursos y los valores) que pueden influir en la relevancia de esta evidencia.10
Aunque parezca contradictorio, si se pretende garantizar el derecho a la salud, la fijación de prioridades puede contribuir en gran medida dado que regidos por el principio de realización progresiva de los derechos humanos se impone la obligación de obrar de la manera más diligente y eficaz posible para alcanzar ese objetivo. Conceptualmente este principio implica reconocer las limitaciones relacionadas con los recursos disponibles, pero exige que todos los países traten de hacer progresos de forma constante con miras a lograr la plena efectividad de los derechos pertinentes. En este sentido, se han de respetar, proteger y garantizar los derechos al máximo nivel posible en cada situación.11
De esta forma, la priorización es paulatinamente considerada como una combinación de evaluaciones objetivas de los costos y efectos con evaluaciones más subjetivas de las preferencias de las personas. Pero, dado que existen múltiples valores contrapuestos, el proceso de priorización en salud debe ser inevitablemente un proceso de debate. Más aún, este debate no puede resolverse mediante la ciencia o diseñando una fórmula o estableciendo reglas. El punto crucial es generar la configuración institucional del debate correctamente.9
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5 B. Implementación de Diálogos Deliberativos
Una vez definida la lista de problemas priorizados se organizarán diálogos deliberativos con decidores políticos, autoridades de salud y de educación, entre otros, actores sociales, líderes de adolescentes y de jóvenes de todos los sectores para plantear posibles soluciones en base a consensos. Se parte del supuesto que la toma de decisiones basada en la evidencia disponible ayuda a mejorar la efectividad, eficiencia y equidad de las políticas.12 Sin embargo, pretender que se pueda sacar la política del proceso de formulación de políticas es utópico. La formulación de políticas siempre tiene sus raíces en los diálogos y como afirma la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, ‘Los datos científicos no son más que uno de los elementos que influyen en las decisiones políticas: ...’ (OMS, 2009). En vez de practicar la formulación de políticas basada en evidencia, algunos analistas no temen hacer lo que se puede describir como ‘creación de evidencia basada en políticas.13
El diálogo deliberativo se define como una técnica que permite reunir la evidencia con las visiones, experiencias y conocimientos (teórico, empírico y vivencial) de todos los involucrados para el tema en discusión.14 Esto se logra por medio de:
a. Utilizar la evidencia como un insumo de la discusión;
b. Crear oportunidades para que los tomadores de decisiones y los propios adolescentes discutan, contextualicen y determinen qué significa la evidencia a la luz del conocimiento y las experiencias del mundo real;
c. Equipar a los tomadores de decisiones con una base fuerte para decisiones basadas en conocimientos, relevantes y disponibles a tiempo y de forma tal que puedan utilizarse
El desarrollo de los diálogos tiene como objetivo final fortalecer las capacidades del sistema para construir políticas públicas de manera participativa, explícita, transparente, basadas en la mejor evidencia disponible; que arranca en un proceso secuencial que comienza con el enriquecimiento de las capacidades individuales y organizacionales para abordar los temas y acciones con una perspectiva que involucra el conocimiento con la acción.15
C. Construcción y difusión de agenda de política pública con intervenciones para reducir las brechas de desigualdad e inequidad, con roles y responsabilidades que favorezcan la rendición de cuentas y la construcción de ciudadanía
Entendiendo que las tecnologías de la información y la comunicación son instrumentos que pueden contribuir en hacer avanzar la causa de la libertad y la democracia, y constituirse en los
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6 medios necesarios para propagar los conocimientos y facilitar la comprensión mutua16; la instalación de la agenda, se valdrá de todas las tecnologías disponibles que a su vez promuevan la participación de los adolescentes hasta su transformación en activistas por las causas que ellos mismos definieron.
Metodología
Para la concreción de los objetivos estratégicos es necesario distinguir entre el proceso de construcción de la agenda y las técnicas análisis y de priorización. El proceso se refiere al mecanismo por el cual se decide la agenda de política pública (Figura 1), mientras que la técnica hace referencia al instrumento que permite organizar y presentar el amplio cuerpo de información que identifique las áreas problemas, intervenciones o investigaciones para la salud según el interés de priorización, así como también la que permite el monitoreo y evaluación. Los instrumentos o técnicas que se utilizarán son de carácter cuali y cuantitativo (análisis de situación de salud, encuestas, entrevistas, grupos focales y síntesis de la evidencia). Para la identificación de cuellos de botellas en los determinantes con foco en equidad se utilizará MoRES.17 (Figura 2) (Tabla 1)
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7 Próximos pasos y cronograma
PASOS FECHA RESPONSABLE COMENTARIOS
1. Convocatoria a las Oficinas de País de UNICEF (CO) Cono Sur
2. Recepción de cartas con expresión de interés de los Representantes y confirmación de quien/quiénes participarán
Una vez identificado los actores interesados en sumarse a esta propuesta se realizará una primera reunión para profundizar en los pasos a seguir, con base en la experiencia de la oficina de UNICEF Argentina.
3. Organización del I Encuentro CO Argentina
4. I Encuentro Iniciativa 10x10 con CO y contrapartes argentinas en Buenos Aires
18 y 19 de junio de 2014
CO Argentina El objetivo de la reunión es la revisión de propuestas (objetivos, metodologías, presupuesto, plan de implementación). En esta reunión se incorporarán nuevos aportes que surjan de la revisión de la propuesta y definirá la agenda de trabajo. El financiamiento será otro punto de la agenda de trabajo que a priori prevé subsidio cruzado de diferentes fuentes existentes o las que se aplicará.
5. Seguimiento de los acuerdos 6. Lanzamiento de la Iniciativa 10x01
tag 8 Mapear información Diseñar perfil Evaluar desempeño Evaluar el contexto Alcance de la FP Definir los estándares éticos
Comprometer a las partes Puesta en marcha
Identificar métodos para FP Ranking de prioridades Elegir el mejor
método
Especificar componentes del plan de trabajo Preparar el plan de trabajo Planificar la fijación
de prioridades
Implementar la estrategia de FP Plan de comunicación Plan de evaluación y monitoreo Fijar las prioridades
Mecanismos de apoyo Evaluar el proceso Nuevo ciclo de FP Implementar las prioridades 1 2 3 4 5 6 Fuente: http://www.cohred.org/downloads/Priority_Setting_COHRED_approach_August_2010.pdf
Figura 2: Pasos para implementar un proceso de monitoreo con foco en equidad
Figura 1: Pasos para implementar un proceso de fijación de prioridades
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9 Tabla 1. Marco de Determinantes (MoRES)
Dominio Determinantes Entorno
apropiado
1. Normas y determinantes sociales 2. Legislación / políticas publicas 3. Presupuesto/Gasto
4. Manejo y Coordinación
Oferta 5. Disponibilidad de material y recursos esenciales
6. Acceso de la población objetivo a la información adecuada y a servicios y facilidades adecuadamente equipados (en recursos humanos y materiales)
Demanda 7. Acceso financiero de la población objetivo 8. Cultura y creencias
9. Continuidad de uso
Calidad 10. Cumplimiento de mínimos estándares de calidad (nacionales o internacionales) que garanticen una cobertura efectiva de los servicios o practicas
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10 Referencias
1) UNICEF. Report on the progress of gender equality work in UNICEF. E/ICEF/2012/11. Disponible
en:
http://www.unicef.org/about/execboard/files/2012-11--Report_on_progress_of_gender_equality--FINAL--2Apr12--SENT_to_UN--correction--16Apr12.pdf
2) UNICEF. Promoting Gender Equality through UNICEF-Supported Programming in Young Child Survival and Development. Operational Guidance. 2011. Disponible en:
http://www.unicef.org/gender/files/Survival_Layout_Web.pdf
3) Committee on the Rights of the Child. Adolescent health and development in the context of the
Convention on the Rights of the Child. 33rd session. 19 May – 6 June 2003. Disponible en:
http://www.unicef.org/adolescence/files/CRCCommitAdolesc.doc and CEDAW Committee, General Recommendation No. 24 (20th session, 1999), (article 12 : Women and health). Disponible en
http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/recommendations/recomm.htm#recom24 4) Estado Mundial de la Infancia. La adolescencia. Una época de oportunidades. Disponible en: http://www.unicef.org/spanish/sowc2011/
5) UNICEF. Thematic discussion on results and lessons learned in the medium-term strategic plan focus area 5: Policy advocacy and partnerships for children’s rights. E/ICEF/2012/CRP.15.April 2012 6) Patton GC, Coffey C, Cappa C, Currie D, Riley L, Gore F, Degenhardt L, Richardson D, Astone N, Sangowawa AO, Mokdad A, Ferguson J. Health of the world's adolescents: a synthesis of
internationally comparable data. Lancet. 2012 Apr 28;379(9826):1665-75. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60203-7. Epub 2012 Apr 25.
7) UNICEF. Document interno en etapa de revisión.
8) UNICEF. Progress for Children. A report card on adolescents. Number 10, April 2012. Disponible en: http://www.unicef.org/media/files/PFC2012_A_report_card_on_adolescents.pdf
9) Lomas J. On being a good listener: setting priorities for applied health services research. The Milbank Quarterly. 2003. Volume 81, Number 3.
10) Lavis JN, Røttingen J-A, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, et al. Guidance for
Evidence-Informed Policies about Health Systems: Linking Guidance Development to Policy Development. PLoS Med 9(3):e1001186. 2012.Disponible en:
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001186
11) OMS. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Serie de publicaciones
sobre salud y derechos humanos, Nº 1, julio 2002. Disponible en:
http://www.who.int/hhr/activities/Q&AfinalversionSpanish.pdf
12) Bosch-Capblanch X, Lavis Jn, Lewin S, et al. Guidance for Evidence- Informed Policies about Health
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11 PLoS Med 9(3): e1001186. doi:10.1371/journal.pmed.1001186. Disponible en Internet:
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13) Jan Vandemoortele. La equidad comienza con la infancia. Disponible en http://www.equidadparalainfancia.org/la-equidad-comienza-con-la-infancia/
14) Lavis JN, Boyko JA, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14: Organising and using policy dialogues to support evidence-informed
policymaking. Health Research Policy and Systems 2009, 7(Suppl 1):S14. Disponible en: http://www.health-policy-systems.com/content/7/S1/S14
15) Boyko, J. A., et al., Deliberative dialogues as a mechanism for knowledge translation and exchange in health systems decision-making. Social Science & Medicine 2012:1-8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.06.016
16) Cumbre Mundial sobre la Sociedad de la Información. Discurso inaugural de Kofi Annan,
Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas. Ginebra 2003. Disponible en
http://www.itu.int/wsis/geneva/newsroom/newsletters.asp?lang=es&new=t
17) UNICEF. Guidance on Conducting a Situation Analysis of Children’s and Women’s Rights. Taking a rights-based, equity-focused approach to Situation Analysis. Division of Policy and Strategy, March 2012. Available in (last accesed: 26/02/14):
http://www.unicefinemergencies.com/downloads/eresource/docs/Rights%20based%20equity%20fo cused%20Situation%20Analysis%20guidance.pdf.
