Protocolo de Referencia y Contrarreferencia de Síndrome Túnel Carpiano
Versión: 1.0 Páginas: 13 Elaboración : Noviembre 2011 Vigencia: 3 años
Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia
“ Síndrome Túnel Carpiano “
Autores de la Elaboración Subcomisión de Neurocirugía :
• Dr. Patricio Hernández • Médico Neurocirujano Hospital Base
Osorno
• Dr. Oberto Sosa • Médico Cesfam Ovejería, Osorno
• Q.F. Fernando Román • Químico-Farmaceútico Subdepto.
Atención Sanitaria, Servicio Salud Osorno
INDICE 1. Objetivo 3 2. Alcance 3 3. Documentación de Referencia 3 4. Responsables de la ejecución 4 5. Definiciones 4 5. Distribución 4
6. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 5
7. Introducción 5
8. Diagnóstico y Clínica de Síndrome Túnel Carpiano 6
9. Manejo Clínico de Síndrome Túnel Carpiano 7
10. Manejo de Síndrome Túnel Carpiano en Atención Primaria (APS) 8
10. Criterios de Derivación a Especialidad 8
11. Manejo de Síndrome Túnel Carpiano en Atención Secundaria 9
12. Contrarreferencia 9
13. Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Síndrome Túnel Carpiano
10 14. Flujograma de Proceso de Atención Secundaria de Síndrome Túnel
Carpiano
11
15. Indicador de Pertinencia en la Referencia 12
OBJETIVO
Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes con sospecha de Síndrome Túnel Carpiano.
Sus objetivos son:
• Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes con sospecha de Síndrome Túnel Carpiano.
• Realizar un Diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología.
• Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia. • Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red
Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.
• Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda.
ALCANCE
• Este documento aborda la atención de todo paciente con sospecha de Síndrome Túnel
Carpiano en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial.
• Establece recomendaciones para el manejo del Síndrome Túnel Carpiano
• Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales , Médicos de Familia o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
• Carlos Rodríguez PagoM. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Ambulatorio Alcover -Tarragona. Médico de Urgencias- Pius Hospital de Valls -Tarragona- España. Guías Clínicas de Síndrome Túnel Carpiano.
Disponible en : http//www.fisterra.com/guias-clinicas/sindrome-tunel-carpiano/
• Alvayay CS, Arce A. Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia para el síndrome de túnel carpiano. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008;vol 15,n.7:475-480.
• D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7. Review. Erratum in: JAMA 2000 Sep 20;284(11):1384. PubMed PMID: 10865306.
• Verdugo Renato J, Salinas Rodrigo A, Castillo José L, Cea José G Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com/
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
DEFINICIONES
Glosario de Términos :
APS Atención Primaria de Salud
CAE Centros Ambulatorios de Especialidades
Cesfam Centro de Salud Familiar
Cecosf Centro Comunitario de Salud Familiar
EMG Electromiografía
FR Factor Reumatoideo
HBO Hospital Base Osorno
RNM Resonancia Nuclear Magnética
Rx Radiografía
SAPU Servicio Atención Primaria de Salud
SIC Solicitud de Interconsulta
STC Síndrome Túnel Carpiano
SUR Servicio de Urgencia Rural
TAC Tomografia Axial Computarizada
TTO Tratamiento
TSH Hormona Estimulante de la Tiroides
VHS Velocidad de Eritrosedimentación
DISTRIBUCIÓN
Nivel Primario
• Dirección de Departamentos Salud Municipal
• Dirección de Hospitales comunales
• Dirección de Establecimientos APS( Cesfam, Cecof, Postas de Salud Rural y
Estaciones Médico Rurales)
• Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos
• Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR)
Nivel Secundario
• Servicio de Neurocirugía Hospital Base Osorno
• Servicio de Traumatología Hospital Base Osorno
• Dirección de Hospital Base Osorno
RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS
• Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud • Servicio de Neurocirugía Hospital Base Osorno
• Servicio de Traumatología Hospital Base Osorno
• Dirección Hospital Base Osorno
• Dirección de Servicio de Salud Osorno
INTRODUCCIÓN
Definición
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino 2:1, entre los 40 y 60 años con otro pico alrededor de los 75 y con claro componente ocupacional . Los síntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.
Puede estar causado por:
1. Causa idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento anular no específica), hasta un 50% de casos.
2. Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosidades, obreros de máquinas neumáticas, amas de casa, entre otras)
3. Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus
4. Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis
5. Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia
6. Tenosinovitis de los flexores.
7. Embarazo.
8. Anticonceptivos.
9. Enfermedades de depósito: amiloidosis, mucopolasacaridosis
10. Artropatía del hemodializado.
11. Mieloma múltiple.
12. Gangliones.
13. Tumores: lipoma, hemangioma
14. Infecciones: enfermedad de Lyme, artritis séptica
15. Obesidad.
16. Un estudio de casos control encontró una serie de factores de riesgo en la población general, en los que se incluía la flexo-extensión repetida de la muñeca, dietas rápidas, bajo peso, histerectomía con oforectomía y menopausia reciente.
Aunque la patología del túnel carpiano presenta una serie de etiologías ya descritas, podríamos diferenciarla en aguda y crónica. La forma aguda suele ser poco frecuente y es debida a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnel carpiano, suele asociarse a fractura de radio. También puede asociarse a quemaduras, coagulopatía, infecciones locales y a las inyecciones. La forma crónica es mucho más común y los síntomas pueden persistir durante meses o años.
Diagnóstico Diferencial :
Hernia discal cervical, síndrome del opérculo torácico, Compresión del nervio mediano a otro nivel, Tendinitis crepitante de extensores , Tenosinovitis de Quervain , Enfermedad de Dupuytren , Esguince de Muñeca, Síndrome de Raynaud.
DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE SÍNDROME TÚNEL CARPIANO
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano.
Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.
La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por desequilibrio vasomotor.
Al examen físico :
En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo.
El signo de Flick es el de mayor valor predictivo : es positivo cuando el paciente al ser preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro.
También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrón clásico o probable).
Menos útiles aunque más utilizados son el signo de Phalen (la flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias) y el signo de Tinel (la percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral muñeca- produce sensación de descarga eléctrica sobre 2º y 3º dedos) (D’Arcy CA, 2000).
Estos Test no son concluyentes , pero su presencia sugiere fuertemente un síndrome del túnel carpiano
La evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza).
En resumen , podríamos citar como síntomas más frecuentes del STC los siguientes: 1.- Cosquilleo en los dedos.
2.- Adormecimiento de los dedos.
3.- Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello. 4.- Ardor desde la muñeca hasta los dedos.
5.- Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura. 6.- Entorpecimiento de las manos.
7.- Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos. 8.- Inflamación de la mano y el antebrazo.
Estudios diagnósticos:
• Electromiografía ( EMG ): detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la
compresión. Valores normales: Latencia sensitiva >3,7 milisegundos. Diferencia de 0,4 miliseg ó + entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora >4 miliseg.
Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del Túnel carpiano.
• Radiografía de muñeca : preferible en casos postraumáticos. Anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias.
• Radiografía de la región cervical : si existe sospecha de radiculopatía cervical.
• Radiografía de tórax : sugerencia del Síndrome del opérculo torácico.
• Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.
: hemograma, VHS, glicemia, creatinina, uricemia, FR, TSH .
Otras pruebas complementarias que pueden utilizarse para el diagnóstico: el TAC, la RNM y la ecografía, más utilizadas para el diagnóstico diferencial que para su diagnóstico etiológico.
MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME TÚNEL CARPIANO
Los síntomas frecuentemente pueden ser aliviados sin cirugía. Identificando y tratando
enfermedades asociadas, cambiando las costumbres de usar la mano, manteniendo la muñeca en posición recta con una férula, puede ayudar a reducir la presión en el nervio. Usar una férula en la noche puede aliviar los síntomas que interfieren con el sueño. Medicamentos
antiinflamatorios tomados por boca o inyectados en el túnel carpiano pueden aliviar los síntomas.
Cuando los síntomas son severos o no mejoran, es posible necesitar cirugía para generar más espacio para el nervio. La presión en el nervio es disminuida cortando el ligamento que forma el techo (arriba) del túnel en el lado palmar de la mano.
1. Tratamiento etiológico :
Controlar y tratar el problema específico del origen : Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo , Artritis Reumatoidea.
2. Tratamiento conservador :
Indicado en casos leves, sin atrofia de la eminencia tenar o embarazo. Puede
recomendarse reposo de la mano , AINES y/o una férula dorsal nocturna en extensión, que abarque mano y antebrazo.
En casos crónicos : rehabilitación ocupacional y utilización de ultrasonido como tratamiento fisioterapéutico ha demostrado ser de utilidad.
3. Tratamiento Quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico es más eficaz que el entablillado para aliviar los síntomas del STC (Verdugo Renato J, 2008). Se planteará en los casos de:
• Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio electrofisiológico muy patológico.
• Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos. • Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.
• Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses.
MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME TÚNEL CARPIANO EN APS
Paciente consulta en APS por Clínica compatible con Síndrome Túnel Carpiano ( STC ). Al ser evaluado por Médico de APS con clínica y examen físico sugerente de STC , se inicia tratamiento sintomático con Analgésicos y Kinesioterapia para control posterior.
• Si hay respuesta a tratamiento, continúa control y tratamiento en APS.
• Si no hay respuesta a tratamiento, se solicitarán exámenes para diagnóstico diferencial que son los siguientes:
Hemograma-VHS TSH
Factor Reumatoideo Uricemia
Radiografía de Columna cervical
Radiografía de mano ( Post –traumático ) De acuerdo a los resultados de los exámenes:
• Si exámenes están normales , pero persiste con clínica compatible: se deriva a
Neurocirujano o Traumatólogo ,a través de una SIC ( Solicitud de Interconsulta ), donde será evaluado por Especialista quien solicitará Electromiografía.
• Si exámenes están alterados:
Si la enfermedad causal es de resorte de nivel secundario ,se derivará a la Especialidad que corresponda.
Si la enfermedad causal es de resorte de nivel primario , se tratará en APS . - Si hay respuesta a tratamiento , mantener control y tratamiento en APS. - Si no hay respuesta a tto , derivar a Neurocirujano o Traumatólogo ,a
través de una SIC ( Solicitud de Interconsulta ), donde será evaluado por Especialista quien solicitará Electromiografía.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD
Se derivará con Solicitud de Interconsulta a todo paciente en las siguientes situaciones :
• Casos severos demostrados por Electromiografía.
MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME TÚNEL CARPIANO EN ATENCIÓN SECUNDARIA
En Atención Secundaria el paciente es evaluado por Especialista ( Neurocirujano o Traumatólogo ) quien solicitará Electromiografía ( EMG ).
Según resultado de Electromiografía :
• Si EMG es negativa , se derivará a Especialidad según corresponda • Si EMG es positiva , severo : tiene Indicación Quirúrgica.
Si paciente rechaza o no acepta Cirugía , se derivará con documento escrito (SIC de Contrarreferencia ) , con toda la información pertinente , tratamiento sintomático y control a APS.
Si paciente acepta Cirugía , Atención Secundaria gestionará la Resolución Quirúrgica y controles postoperatorios , para ser contrarreferido a nivel Primario una vez dado de Alta.
• Si EMG es positiva , no severo : se realiza en nivel secundario tratamiento sintomático y kinesioterapia .
Si hay respuesta se mantiene en control y tratamiento en nivel secundario. Si no hay respuesta , tiene Indicación Quirúrgica.
- Si paciente rechaza o no acepta Cirugía , se derivará con documento escrito (SIC de Contrarreferencia ) , con toda la información pertinente , tratamiento sintomático y control a APS.
- Si paciente acepta Cirugía , Atención Secundaria gestionará la Resolución Quirúrgica y controles postoperatorios , para ser contrarreferido a nivel Primario una vez dado de Alta.
CONTRARREFERENCIA
Los pacientes serán contrarreferidos a Atención Primaria luego de el o los controles
ambulatorios postoperatorios necesarios, con documento escrito ( Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia ) en donde se indique fecha de atención , estudio realizado , diagnóstico , tratamiento e indicaciones.
Si paciente rechaza o no acepta cirugía , se derivará con documento escrito ( SIC
Contrarreferencia ) , con toda la información pertinente , tratamiento sintomático y control a APS.
Flujograma de Proceso de Atención Primaria del Síndrome Túnel Carpiano ( STC )
AINES en APS : Ibuprofeno 400 mg CM, Diclofenaco 50 mg CM , Diclofenaco 75 mg AMP
Pac. consulta en APS por clínica compatible
de STC ¿Clínica y examen físico sugerente de STC? SI NO SI NO Tratamiento sintomático Kinesioterapia Control en APS Exámenes Normales Clínica compatible STC Exámenes Alterados Tratamiento de Enf. Causal en APS Electromiografía Derivación a Neurocirujano o Traumatólogo SIC SIC Resultado Exámenes ¿Respuesta a Tto? Solicitud de Exámenes para Dg. Diferencial ( ** ) Control y Tratamiento en APS ( ** ) TSH , Factor Reumatoideo, Uricemia, Rx Columna Cervical , Rx Mano ( Post-Traumático ) , Hemograma- VHS SI NO Control y Tratamiento en APS ¿Respues ta a Tto? Derivación especialidad según corresponda
Flujograma de proceso de Atención Secundaria del Síndrome Túnel Carpiano ( STC ) SI NO NO Electromiografía ELM ( - ) ELM ( + ) SEVERO NO SEVERO Indicación Quirúrgica Tratamiento sintomático KNT ¿Respues ta a Tto? Control y Tratamiento en APS SI Derivación Especialidad según corresponda Evaluación Neurocirujano o Traumatólogo Control y Tratamiento en Nivel Secundario Acepta Cirugía Resolución Quirúrgica Controles Postoperatorios SIC Contrarrefer encia APS SIC Contrarrefer encia
Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno
Denominación del Indicador
Pertinencia en la Referencia Responsable Directores de los Establecimientos de la Red Asistencial Servicio Salud Osorno
Objetivo Medir la pertinencia en la Referencia para evaluar la efectividad de la funcionalidad de la Red Asistencial.
Descripción Esta pertinencia estará orientada a determinar si la referencia fue efectuada de acuerdo a los protocolos validados y consensuados en el CIRA.
Excepciones No hay Fórmula
Nº SIC que cumplen con derivación de acuerdo a Protocolo de Patología seleccionada en período determinado
X 100
Nº total SIC enviadas de Patología seleccionada en el mismo período
Rango de Desempeño Rango Máx = 100 % Rango Mín = 80% Valores de Análisis Excelente: 100 a 90% Aceptable: 89 a 80 % Deficiente: Menos de 80 % Fuente de Datos - SIC para evaluar
pertinencia de derivación de acuerdo a Protocolos - Ficha Clínica
Frecuencia Semestral
Niveles de Aplicación Red Asistencial Atención Abierta y Cerrada del Servicio Salud Osorno
Usuarios Direcciones de los
Establecimientos de la Red Asistencial
Dirección del Servicio Salud Osorno
Autorización del Documento
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Subcomisión de Neurocirugía Comisión Continuidad
Asistencial Médico Neurocirujano Hospital Base Osorno Dr. Patricio Hernández
Jefe Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno
Dr. Sergio Bornscheuer
Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha
23.11.2011 Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo Calderón
